Introduction: Les incertitudes des pronostics cliniques et les dilemmes moraux associés aux technologies des tests prénataux affectent les expériences et les processus décisionnels des femmes et des couples. D’une part, la validité des normes relatives au ‘consentement autonome’ et au conseil ‘non directif’ est remise en question. D’autre part, les aides à la décision sont prônées pour rehausser la prise de décision éclairée. L’objectif de ce mémoire est de construire un modèle de l’expérience des femmes et des couples qui font face aux tests prénataux afin d’identifier les facteurs qui amélioreraient les expériences, la prise de décision et le rôle des aides à la décision et informeraient le modèle de soin. Méthodologie: La modélisation et l’analyse des expériences des femmes et des couples qui affrontent les tests prénataux reposent sur une méta-ethnographie des études qualitatives et sur une analyse narrative thématique des études quantitatives. La critique d’un outil (PT) en matière de tests prénataux est également effectuée en ayant recours aux critères de qualité de l’International Patient Decision Aid Standards (IPDAS). Résultats: Un cadre conceptuel décrivant les expériences vécues est construit et l’analyse thématique le complète en soulignant que la prise de décision n’est que rarement éclairée. Les normes d’une ‘décision autonome’ et d’un ‘conseil non directif’ sont problématiques pour les femmes. Les aides à la décision amélioraient les scores de connaissances, sans pour autant modifier la perception du risque, ni les niveaux d'anxiété. L’outil PT favorise une prise de décision basée sur les préférences, mais les critères IPDAS sont difficilement applicables et leur rôle dans une décision de qualité est incertain. Discussion et conclusion: Les résultats éclairent les facteurs macro, méso et micro pouvant améliorer les expériences vécues des femmes et des couples et affecter la prise de décision et l’utilisation des aides à la décision. Un changement de paradigme préconisant le concept d’autonomie relationnelle dans le modèle de soins est suggéré. Dans le contexte des avancées en matière de test prénataux, une réévaluation des normes de pratique et de modèles de soin est requise. Le rôle des aides à la décision devra être élucidé. / Introduction: The clinical prognostic uncertainties and moral dilemmas associated with technological advances of prenatal testing impact the experiences and decision-making of women and couples. While the validity of the norms of ‘autonomous consent’ and ‘non-directive’ counseling is being questioned, decision aids are promoted to enhance informed decision-making. The goals of this thesis are to develop a model of the experiences of women and couples in prenatal testing so as to identify factors that may improve experiences, decision-making, the role of decision aids and inform the care model. Methods: A model of the experiences of prenatal testing is developed through a meta-ethnography of qualitative studies and a narrative synthesis of the themes explored in quantitative studies. A prenatal testing (PT) decision tool is critically assessed using the International Patient Decision Aids Standards (IPDAS) quality criteria for decision aids. Results: A conceptual framework of the experiences of women and couples in prenatal diagnosis is constructed and complemented by a narrative thematic analysis showing that decision-making is rarely informed and that the norms of an ‘autonomous decision’ and a ‘non-directive’ counselling are problematic for women. Decision aids improve knowledge scores, but do no modify risk perception or anxiety levels. A PT tool increases preference based informed decision-making, but quality criteria are not always applicable and their role in quality decision-making is unclear. Discussion and conclusion: The results highlight macro, meso and micro-level factors that may improve the experiences of women and couples and inform decision-making processes as well as the use of decision aids. A paradigm shift towards the concept of relational autonomy in the prenatal diagnosis model of care is suggested. Advances in prenatal testing require a re-evaluation of the norms of practice and care model. The role of decision aids requires further elucidation.

L'évaluation des produits phytopharmaceutiques, leur mise sur le marché et la surveillance des résidus de pesticides dans les aliments sont harmonisés au niveau européen. Les estimations des expositions alimentaires a posteriori réalisées en Europe sont cependant incomplètes au regard du nombre de denrées et de pesticides évalués, et les données de consommation utilisées sont souvent anciennes. L’amélioration des connaissances sur les risques alimentaires liés aux pesticides constitue l’un des enjeux majeurs de santé publique. L’objectif de cette thèse est de construire un système national de surveillance a posteriori des expositions et des risques alimentaires afin de guider (1) d’une part les gestionnaires du risque dans le cadre de l’élaboration de leurs programmes de surveillance et des mesures préventives et correctives ; (2) d’autre part les évaluateurs du risque dans l’orientation des travaux de recherche et d’expertise en métrologie, expologie et toxicologie. Ce système de surveillance comprend deux outils complémentaires : (1) une méthode d’appréciation quantitative du risque dite « globale » basée sur quatre indicateurs chroniques et aigus actualisés annuellement à partir des résultats des derniers plans de surveillance et des limites maximales de résidus ; (2) des études pluriannuelles dites études de l’alimentation totale (EAT) dont la première EAT française sur les pesticides. Ces deux approches sont basées sur les données de l’étude individuelle et nationale des consommations alimentaires Inca 2 de l’Anses. La méthode globale annuelle intègre une échelle de priorités ayant permis de hiérarchiser les risques pour 519 pesticides. Les niveaux d’exposition estimés dans l’EAT2 sont globalement plus réalistes que ceux issus de la méthode annuelle. Cependant, les deux outils n’ont pas permis initialement d’affiner suffisamment l’évaluation pour certains pesticides. Par conséquent, la méthode a été ajustée afin de mieux gérer les résultats d’analyse censurés. Après ajustement, 14% des pesticides sont identifiés comme prioritaires en termes d’évaluation et/ou de gestion du risque (niveaux 2 à 6), compte tenu de dépassements des valeurs toxicologiques de référence. A partir des couples prioritaires pesticide/denrée, un plan d’échantillonnage est défini pour les prochains plans de surveillance. Des mesures de gestion correctives et une intensification des contrôles à la production et à la distribution sont recommandés pour 11 pesticides de niveau de risque maximal (niveau 6) en lien avec 16 couples pesticide/denrée. Au final, ce système national est plus complet et plus adapté à la population française que l’évaluation communautaire annuelle. Les résultats obtenus sont par ailleurs cohérents avec ceux de la première étude nationale de biosurveillance sur les pesticides. Enfin, la méthode globale annuelle intégrera les évolutions méthodologiques communautaires récentes pour l’évaluation des risques cumulés. / The evaluation of plant protection products, their marketing and the monitoring of pesticide residues in food are harmonized in the European Union. Nevertheless, the assessment of dietary exposure at post-regulation level is incomplete due to the small number of foods and pesticides taken into account. In addition, consumption data are often obsolete. Improving knowledge on the dietary risk of pesticide residues is one of the major challenges to public health. The aim of this thesis is to build a national system for the ex post monitoring of dietary exposure and risk to the general population in order to guide (1) risk managers in the development of their monitoring programmes and preventive and corrective measures; (2) risk assessors in guiding research and expertise in metrology, exposure assessment and toxicology. This monitoring system includes two complementary tools: (1) an annual method of quantitative risk assessment based on four chronic and acute indicators updated each year and based on the results of the latest monitoring plans and maximum residue levels; (2) multi-year total diet studies (TDS), including the first TDS on pesticide residues (TDS2). These two approaches are based on the results of ANSES’s INCA2 individual and national consumption survey. This annual method includes a 6-level risk scale that enables the prioritization of risk for 519 pesticides. The exposure levels estimated in TDS2 are in general more realistic than those of the annual method. However, for certain pesticides it was not possible to sufficiently refine exposure levels using these two tools. Consequently, the annual method was adjusted to improve management of left-censored analytical results. After adjustment, 14% of pesticides were identified as a priority in terms of risk assessment and/or risk management (levels 2 to 6), given that they exceeded the toxicological reference values. Based on priority pesticide/foodstuff pairs, a sampling plan has been established for subsequent monitoring programmes. Corrective management measures and intensified controls of production and distribution are recommended for 11 pesticides scored at maximal risk level (level 6) in association with 16 pesticide/foodstuff pairs. In the end, this national system is more comprehensive and better suited to the French population than the annual EU assessment. The results are also consistent with those of the first national biomonitoring study on pesticides. The annual method will also incorporate recent European methodological developments for cumulative risk assessment.

La découverte de nouveaux médicaments est un processus complexe qui implique de gros investissements et de longues phases de développement. Le coût des échecs est phénoménal et le taux de succès diminue depuis deux décennies, suggérant que le processus d'innovation-développement tel qu'il est pratiqué aujourd'hui n'est plus adapté aux défis actuels. Dans ce travail de thèse, nous proposons une nouvelle approche, dite descendante « Top-down » qui consiste à inverser le procédé traditionnel. Elle reposera essentiellement sur la conception et l'optimisation de modèles de prédiction, afin de mieux orienter les phases successives du développement et de prédire les résultats de chaque étape avec le maximum de précision. Cette démarche s'appuie sur la conception du modèle d'innovation thérapeutique et de toutes ses composantes, notamment le modèle physiopathologique (modèle simulant l'organisme et l'évolution naturelle de la maladie) le modèle thérapeutique (modèle simulant l'effet du médicament sur la maladie), et le modèle d'effet (modèle qui peut être prédit à partir des modèles précédents et qui permet de simuler l'impact du médicament sur la population traitée à partir de son effet sur chaque individu de la population. Le processus complet de notre stratégie comprend dix étapes : élaboration du modèle physiopathologique, calibration, validation, identification des cibles potentielles, activation du logiciel de modifications séquentielles des cibles, construction de la population virtuelle (réaliste ou non), obtention du modèle d'effet nécessaire pour calculer le nombre d'événements évités (NEE), calcul du NEE par cible, comparaison et choix de la “meilleure” cible / New drug discovery and development is a complex process which requires massive investments over protracted horizons. The cost of failed programs is significant in absolute dollar terms. Decreasing R&D productivity over the past 2 decades suggests that the traditional innovation model needs a radical rethink. The central purpose of this thesis work is to lay the theoretical foundations for a new "topdown" approach to new target identification construed as an alternative to the current bottomup approach based on high throughput screening. In essence, it will consist in the design and optimization of in silico models in order to guide the development of a new drug candidate by predicting the outcomes of each successive phase of the development process. This in silico framework brings together a physiopathological model (to simulate the natural evolution of the disease) with a therapeutic model (to simulate the effects of a drug candidate on disease evolution) and the effect model (to predict the impact of the drug candidate on a population of patients)

L'évaluation de la qualité de vie des patients a une place centrale en santé, en particulier dans les recherches et les politiques de santé publique. De nombreux instruments de mesure sont développés et les discours sur la qualité de vie en santé se multiplient. Diverses approches du concept cohabitent. Mais ce développement et cette diversité s'accompagnent de doutes persistants sur la validité des concepts de qualité de vie en santé. Pour comprendre et peut-être réduire cette confusion, il faut d'abord s'accorder sur un niveau d'analyse commun du concept de qualité de vie en santé. Or, à notre connaissance, un tel niveau d'analyse n'existe pas. Ce niveau d'analyse est pourtant nécessaire pour expliciter, comparer et examiner les choix théoriques qui déterminent la conception de la qualité de vie, et surtout de la bonne qualité de vie, sous-jacente aux instruments de mesure. C'est la conceptualisation de la valeur, de ce qu'il y a de bon dans une vie qui est d'abord en jeu. Or ceci est occulté. En effet, l'approche de la qualité de vie en santé est conçue généralement, mais à tort, comme neutre par rapport à la valeur. Cette occultation de la valeur explique probablement pourquoi un cadre d'analyse commun des concepts en usage de qualité de vie liée à la santé fait défaut. A partir d'une compréhension de la logique de la valeur spécifique à la qualité de vie, nous tentons de développer ici ce cadre d'analyse conceptuelle. / The evaluation of quality of the patients' life is central in health, especially in Public Health research programs and policies. Many instruments are developed and discourses on health related quality of life grow in number and diversity. Several approaches and accounts of the concept coexist. However, this growth and diversity is synonymous with enduring doubts about the validity of the existing concepts of health related quality of life. In order to understand and maybe dissolve the confusion, we have first to agree on a common framework of analysis for the concept of quality of life. But, to our knowledge, this framework of analysis is not available. And yet this framework is necessary in order to explicit, compare and test the theoretical choices that determine the concept of quality of life, and most of all of the good quality of life, underlying the measuring instruments. It is indeed the conceptualization of value, of what is good in life, which is at stake. But this aspect is concealed: the approach of quality of life in health is generally but mistakenly conceived as value free or neutral. This concealment probably explains why a common framework of analysis of the existing concepts of health related quality of life is not available. From an understanding of the logic of value specific to quality of life, we try to develop such a framework of conceptual analysis.

Cette thèse s’intéresse à la protection de la vie privée informationnelle dans le contexte de la biosécurité. La biosécurité se définit comme le processus qui vise à prendre en charge, dans une optique de sécurité nationale, les menaces et dangers que représentent les épidémies de maladies infectieuses pour la santé des populations humaines et la sécurité de l’État. Notre projet remet en question l’idée selon laquelle la conduite des activités de surveillance de la santé publique implique nécessairement une diminution de la protection offerte aux renseignements personnels sur la santé. Nos recherches tendent à démontrer que la conciliation de la surveillance de la santé et la protection de la vie privée est non seulement possible, mais qu’elle est surtout nécessaire. Nous portons plus précisément notre attention sur le cas de la collecte et de l’utilisation de renseignements dépersonnalisés sur la santé par les systèmes de surveillance syndromique. Bien calibrée et soigneusement réglementée, cette forme novatrice et particulière de surveillance offrirait le double avantage de réduire les risques d’atteintes à la vie privée des individus et d’augmenter de manière considérable l’efficacité des capacités étatiques en matière de détection des épidémies. / This thesis focuses on the protection of privacy in the context of biosecurity. Biosecurity is concerned with the threats that epidemics of infectious diseases present to public health and national security. The main goal of my thesis is to challenge the idea that conducting meaningful public health surveillance necessarily implies that the scope of the legal protection given to personal health information has to be reduced. My research demonstrates that, given certain conditions, a public health surveillance conducted with carefully configured syndromic surveillance systems operating with de-identified health data would increase both the efficiency of surveillance in terms of its capacity to detect emerging epidemics and the level of informational privacy of the patients.

Thèse de doctorat de l’Université de Montréal en cotutelle avec l’Université Paris-Diderot. Présentée et soutenue publiquement à Paris le 3 juillet 2019. / Problématique : Le caractère polycentrique de la gouvernance de santé mondiale fait émerger depuis une vingtaine d’années des pôles d’influence politique de différents niveaux. Depuis la fin des années 2000, des acteurs influents appuient la mise en œuvre d’une réforme de financement de la santé : le financement basé sur la performance (FBP). Le FBP repose sur le transfert de ressources financières conditionnelles à la performance des prestataires de santé. En dépit d’une absence d’unanimité sur les preuves scientifiques de son efficacité, la politique a été expérimentée dans plus de 70% des 46 pays d’Afrique subsaharienne. Les projets de FBP sont promus par des réseaux d’experts transnationaux (nouveaux acteurs de la gouvernance polycentrique), financés par des bailleurs de fonds, et appuyés par des assistants techniques provenant le plus souvent d’Europe et d’Amérique du Nord. Au-delà du pouvoir financier, ces acteurs exercent d’autres formes de pouvoir moins visibles pour stimuler la diffusion de cette politique. Introduisant le concept d’“entrepreneurs de la diffusion”, nous utilisons une approche d’économie politique pour comprendre les interactions sociales en jeu dans le processus de diffusion entre les acteurs agissant aux niveaux global, continental et national, ainsi que les relations de pouvoir asymétriques inhérentes à ces interactions. Pour cela, nous réalisons une étude interprétative à niveaux d’analyse imbriqués (global, continental, national). Cadre conceptuel : Nous utilisons un cadre conceptuel interdisciplinaire empruntant aux champs des politiques publiques, des relations internationales, et de la santé mondiale. Nous analysons les caractéristiques des entrepreneurs de la diffusion – leurs systèmes de représentation (leur perception du monde et présupposés sous-jacents), ressources, types d’autorité, et motivations – et les stratégies qu’ils utilisent pour favoriser la diffusion du FBP. Ces stratégies incluent : l’ancrage idéationnel de la politique (policy framing), la stimulation de l’émulation par la constitution de réseaux (policy emulation), la conduite de l’agenda d’apprentissage sur le FBP (policy learning), et la fixation de standards et cadres de collaboration pour assurer une expérimentation réussie du FBP (policy experimentation). Méthodologie : L’objet principal de la thèse est la diffusion du FBP en Afrique subsaharienne, qui s’articule autour d’influents « entrepreneurs de la diffusion » (cinq organisations, trois réseaux transnationaux, et plus d’une vingtaine d’individus). Trois études ont été réalisées à trois niveaux différents : niveau global (arènes politiques de santé mondiale et instituts de recherche européens), niveau continental (Afrique subsaharienne), et niveau national (cas du Mali). L’approche d’analyse est principalement qualitative : nous avons collecté des données d’entretiens approfondis (N=57), d’observations participantes (N=13) et de documents (N=41). Dans l’étude à échelle continentale, ces données qualitatives sont complétées par des analyses de réseaux sociaux et des analyses sémantiques à partir de 1 346 messages de forum. Ces données quantitatives complètent la caractérisation de l’un des réseaux transnationaux et son influence sur la diffusion du FBP. Valeur de la recherche : Cette recherche constitue la première analyse d’économie politique détaillant des processus multiniveaux et protéiformes (discours, constitution en réseaux, et production et dissémination de multiples formes de savoirs) conduits par des acteurs influents – les entrepreneurs de la diffusion – afin de faciliter la diffusion d’une innovation politique (le FBP) dans le contexte particulier de la gouvernance polycentrique. Cette étude apporte d’importantes contributions théoriques et empiriques à la littérature. Premièrement, elle offre un cadre conceptuel novateur adapté au contexte de la santé mondiale et de la gouvernance polycentrique, qui peut être appliqué à divers types de recherche. Deuxièmement, elle fournit des analyses empiriques utiles sur les processus de gouvernance polycentrique, qui ont été jusqu’ici peu étudiés. Mettant en lumière l’exercice du pouvoir d’acteurs européens et nord-américains dans leur interaction avec des consultants et décideurs africains, cette étude ouvre également la voie à d’autres recherches, notamment sur le phénomène de fabrique d’une expertise africaine. / Background: Over the past 20 years, the polycentric nature of global health governance has shaped the emergence of autonomous actors with political influence at different levels. Since the late 2000s, influential policy actors have been supporting the implementation of a health financing reform: Performance-based financing (PBF). PBF relies on the transfer of financial resources conditional on the performance of health providers. In contrast to input financing systems, this mechanism focuses on achieving results based on performance targets. Despite a lack of consensus on the scientific evidence of its effectiveness, the policy has been tested in more than 70% of 46 sub-Saharan African countries. PBF projects are promoted by transnational expert networks (i.e., autonomous actors of polycentric governance), funded by donors, and supported by technical assistants, mostly coming from Europe and North America. Beyond their financial power, these actors exert other less visible forms of power to stimulate the diffusion of PBF. Introducing the concept of diffusion entrepreneurs, we use a political economy approach to explore the social interactions at play in the diffusion process between actors across global/continental/national levels, and the asymmetrical power relations embedded within those interactions. To do so, we carry out an interpretative study with nested analysis levels (global, continental, national). Conceptual Framework: We use an interdisciplinary conceptual framework borrowing from the fields of public policy, international relations, and global health. We analyse the characteristics of diffusion entrepreneurs — their representation systems (their underlying assumptions about the world), resources, types of authority, and motivations — and the strategies they use to promote the diffusion of PBF. These strategies include: policy framing, stimulating emulation through policy emulation, driving the learning agenda on policy learning (FBP), and the setting of standards and frameworks of collaboration to ensure a successful experimentation of the FBP (policy experimentation). Methods: The thesis research object is the diffusion of PBF in sub-Saharan Africa, which involves influential diffusion entrepreneurs (five organisations, three transnational networks, and about two dozen individuals). Three studies were conducted at three different levels: global level (global health policy arenas and European research institutes), continental level (sub-Saharan Africa), and national level (Mali case). The analysis approach is mainly qualitative: we collected data from in-depth interviews (N = 57), participant observations (N = 13) and documents (N = 41). In the study on continental-level diffusion, qualitative data are supplemented by social network analyses and semantic discourse analyses based on 1,346 forum posts. These quantitative data complement the characterisation of a transnational network’s structure and how it influences policy diffusion. Research value: This research is the first political economy analysis detailing multilevel and multifaceted processes (discourse, networks, and production and dissemination of multiple forms of knowledge) led by influential policy actors — diffusion entrepreneurs — to foster the expansion of a policy innovation (PBF) in the specific context of polycentric governance. This study makes important theoretical and empirical contributions to the literature. First, it offers an innovative conceptual framework adapted to the contexts of global health and polycentric governance. The framework can be applied to a variety of research designs. Second, it provides useful insights on the processes of policy diffusion in polycentric governance, thereby filling a research gap on the phenomenon of polycentrism. By highlighting European and North American actors’ exercise of power in their interaction with African consultants and policymakers, this study also paves the way for future research — particularly on the phenomenon of the making of an African expertise.

Cette thèse a démontré que les athlètes élites vivent en moyenne 7 ans de plus que la population générale, notamment en raison d’une réduction de 35 à 45% de la mortalité par maladies cardiovasculaires et par cancers. Ces résultats s’appuient sur l’analyse de l’ensemble des sportifs français (n= 3.600) ayant participé aux Jeux Olympiques depuis 1912 et au Tour de France depuis 1947. Des nouvelles méthodes en analyse de survie ont été mises au point pour investiguer ces cohortes qui ont la particularité de survivre mieux que leurs référents. A ces démonstrations s’ajoute le ralentissement de la progression de la longévité maximale humaine. Ce constat résulte de la comparaison des tendances de durée de vie de tous les olympiens depuis 1896 (n= 19.012) et des doyens de l’humanité (n= 1.205). Ces travaux répondent au besoin de mieux comprendre la relation dose-réponse de l’activité physique, médicament du 21ème siècle, en raison de son impact majeur sur la longévité des populations, ainsi qu’à l’intérêt d’explorer les marges d’augmentation possibles de cette longévité. / Background and objectives: along their careers, elite athletes are subjected to specific constraints that distinguish them from the general population. Such constraints, related to the high intensity of their physical activity, their overexposure to injuries or particular lifestyle, may have long-term consequences on the athletes' health, and ultimately on their longevity. Thus, the main goals of the present study are the following: 1) to describe and analyze elite athletes’ longevity and specific causes of mortality in comparison with the general population and according to the type of effort they performed; and 2) to investigate their lifespan trends in comparison with the longest-lived humans in order to apprehend the current scenario of human longevity trends. Methods: we collected data on the biography and the athletic performances of all the French athletes who participated in the Olympic Games (OG) from 1912 to 2012 (n = 4708), and all the French cyclists who participated in the Tour de France (TDF) from 1947 to 2012 (n=786). Then, we verified their vital statuses through the National Registry of Identification of Physical Persons (RNIPP). For the deceased athletes, we obtained the causes of their deaths through the Centre for epidemiology on medical causes of death (CépiDc). We compared the athletes’ overall and specific mortality (according to the main chapters of the International Classification of Disease) with the French civilian life tables using Standardized Mortality Ratio (SMR) and the Kaplan-Meier methods. We adapted and applied the life years-lost method under the competing risk model to quantify differences on longevity due to major causes of death according to the athletes’ type of effort. Furthermore, we collected data on worldwide deceased Olympians participating in the OG from 1896 to 2012 (n=19 012) and on worldwide supercentenarians (>110 years) deceased between 1900 and 2013 (n= 1 205) in order to analyze their lifespan trends using a density analysis tool (total number of life durations per birth date). Findings and conclusion: French elite athletes show consistently lower mortality (≈40-50% lower) in comparison with their compatriots, whether female or male Olympians, or professional cyclists, mostly related with a lower cardiovascular (≈ 40-60% lower) and cancer mortality (≈ 45% lower). No excess mortality was observed in elite athletes for any of the specific causes of death we studied. French Olympians’ lower mortality results in an average of seven years of life saved in relation to the general population. This gain partitioned according to specific causes of deaths shows that cardiovascular longevity benefit is associated with the type of sports practiced during the Olympic career, favoring combined type of effort over very short- or very long-duration effort. In relation to cancer mortality, all types of effort studied were associated with better longevity. Despite their survival advantage, no Olympian in the world, up to date, has ever reached the status of a supercentenarian, as the longest-lived was 106 years old. The common lifespan trends between Olympians and supercentenarians indicate similar mortality pressures over both populations that increase with age, a scenario that is better explained by a biological “barrier” limiting further progression. The supercentenarians’ density trends show a current stagnation of the human longevity.

Un des défis de la promotion de la santé est de concevoir des outils théoriques et des interventions qui prennent en compte la façon dont les structures influencent le parcours de vie des individus tout en reconnaissant la capacité des individus à déterminer leur vie et à façonner, en retour, le monde dans lequel ils vivent. Le cadre d’analyse des mécanismes d’exclusion permet une telle intégration, particulièrement autour de la notion d’accès (Adam et Potvin, 2016). Ce cadre d’analyse conçoit les mécanismes d’exclusion comme un ensemble d’éléments de différents niveaux qui, en interaction, limitent l’accès aux droits, ressources et capacités pour vivre une vie en santé et mènent à des situations de vulnérabilité. Il propose de regarder les questions d’accès comme une fenêtre pertinente pour s’intéresser à l’interaction entre les individus et les structures. Partant de ce cadre d’analyse, le but de cette thèse est de comprendre comment les limites d’accès aux droits, aux ressources et aux possibilités de développer des capacités interagissent avec l’action des individus et le contexte dans lequel ils déploient cette action. Afin d’être en mesure d’examiner des contextes influencés par des mécanismes d’exclusion et d’étudier le déploiement de l’action des individus, cette recherche a pris appui sur deux postulats : 1) l’insécurité alimentaire est une manifestation de mécanismes d’exclusion limitant l’accès aux ressources financières nécessaires permettant de se nourrir en quantité et en qualité suffisante ou générant la peur de ne pas avoir la possibilité de se nourrir en quantité et en qualité suffisante; et 2) se rendre dans un organisme communautaire est une manifestation des individus de leur capacité à déployer des actions pour faire face aux obstacles qu’ils rencontrent. Partant de ces postulats, nous avons étudié, par voie d’entretiens de type récit de vie, le parcours de 12 individus en lien avec la fréquentation d’un organisme communautaire en sécurité alimentaire. Sur la base de l’analyse qualitative des récits de vie recueillis, le concept d’agir-en-contexte a été élaboré. Celui-ci comporte un système de cinq composantes : l’agentivité, les ressources, les capacités, les menaces et les opportunités. Ces composantes permettent de comprendre comment les mécanismes d’exclusion façonnent le contexte et interagissent avec la façon dont se déploie l’action des individus. En particulier, le concept d’agir-en-contexte suggère que les mécanismes d’exclusion modifient la configuration du contexte en augmentant les menaces, en diminuant les opportunités et en agissant sur les capacités et les ressources des individus et, par extension, leur agentivité. Partant de ce concept, trois types d’agir-en-contexte ont été élaborés : 1) l’agir-en-contexte motivé : les individus agissent en fonction de leurs désirs, souhaits, aspirations, valeurs et principes et font face à peu de menaces et beaucoup d’opportunités; 2) l’agir-en-contexte contraint : l’action est essentiellement orientée vers la gestion des menaces, laissant peu ou pas de place pour l’actualisation des désirs, souhaits, aspirations, valeurs et principes; et 3) l’agir-en-contexte synchronique : les individus tentent d’agir en fonction de leurs désirs, souhaits, aspirations, valeurs et principes, mais doivent déployer des actions pour faire face aux menaces qui limitent l’actualisation de leurs désirs, souhaits, aspirations, valeurs et principes. Cette thèse propose donc une nouvelle conceptualisation du contexte et donne de nouvelles clés analytiques pour comprendre l’action des individus. À terme, nos résultats suggèrent que l’intervention de promotion de la santé ayant pour finalité de renforcer la capacité d’agir des individus nécessite une analyse de la configuration de l’agir-en-contexte afin de réduire la densité des menaces et ainsi favoriser l’apparition d’opportunités, l’augmentation des capacités et de ressources et ultimement, permettre aux individus de déployer leurs actions en fonction de leurs désirs, souhaits, aspirations, valeurs et principes. / One of the challenges in health promotion is to design theoretical tools and interventions that take into consideration the way structures influence individuals’ life paths, while also recognizing individuals’ ability to make choices that shape their life and, in turn, have an effect on the world in which they live. The exclusionary mechanisms framework makes it possible to assimilate these two occurrences, particularly with regards to the notion of access (Adam & Potvin, 2016). This analytical framework conceives of exclusion mechanisms as a set of elements at various levels that, during interaction, limit access to rights, resources, and capacities for a healthy life and lead to situations of vulnerability. The framework proposes to look at issues of access as a relevant opportunity for addressing the interaction between individuals and structures. With this analytical framework as a starting point, the goal of this thesis is to understand how limited access to rights, resources, and possibilities for developing capacities interact with the context in which individuals evolve and their ability to act. In order to examine certain contexts that have been influenced by exclusionary mechanisms, as well as how individuals carry out their actions within these contexts, we postulated that: 1) Food insecurity is the result of exclusionary mechanisms that limit access to the financial resources necessary to feed oneself in sufficient quantity and quality, or that provoke anxiety that one will not be able to feed oneself in sufficient quantity and quality; and 2) Going to a community organization reflects individuals’ ability to act in the face of such adversities. Based on these postulates, and using life story interviews, we studied the paths of 12 individuals participating in a food insecurity community organization. The concept of acting-in-context has been developed based on the qualitative analysis of the life stories collected. This concept is composed of a five-part system: agency, resources, capacities, threats, and opportunities. These components make it possible to understand how exclusion mechanisms shape context and adjust individuals’ ability to act. More particularly, the concept of “acting-in-context” suggests that exclusionary mechanisms modify the context’s configuration by increasing threats, decreasing opportunities, and acting on individuals’ capacities, resources, and, by extension, agency. Based on this concept, three types of “acting-in-context” were developed: 1) motivated “acting-in-context”, in which individuals act according to their wishes, desires, aspirations, values, and principles while being faced with few threats, but many opportunities; 2) constrained “acting-in-context”, in which acting is essentially turned toward managing threats, leaving little or no room for wishes, desires, aspirations, values, and principles; and 3) synchronic “acting-in-context,” in which individuals attempt to act according to their wishes, desires, aspirations, values, and principles, but must also act otherwise in the face of threats limiting the possibility for them to realize their desires, hopes, aspirations, values and principles. This thesis therefore provides a new way of conceptualizing context and new analytical tools to understand individuals’ actions. In the end, our results suggest that a health promotion intervention that tries to strengthen individuals’ capacities needs to analyze the configuration of “acting-in-context” in order to reduce the density of threats. In this way, the intervention will increase opportunities, capacities, and resources, as well as enable individuals to act according to their wishes, desires, aspirations, values, and principles.

Partout dans le monde, l’identification des personnes ou ménages bénéficiaires d’interventions sociales demeure un défi. Dans les pays où la majorité de la population travaille dans le secteur informel, vit d’une agriculture de subsistance et/ou vit sous le seuil de la pauvreté, le ciblage des personnes devant bénéficier d’une intervention fait appel à des méthodes différentes dont la vérification du revenu et la classification de la pauvreté sur base monétaire. En 2014, un projet-pilote intitulé Cadre commun des filets sociaux au Nord Mali (CCFS) a été mis en place au Mali. L’objectif de ce projet est d’identifier les populations en insécurité alimentaire et nutritionnelle et leur fournir une assistance (transferts monétaires, assistance alimentaire et prévention de la malnutrition pour les femmes enceintes et les enfants), particulièrement en périodes de soudure pastorale et agricole. La méthode de ciblage Household Economy Approach (HEA) est une des méthodes utilisées pour sélectionner les ménages bénéficiaires des transferts monétaires au Nord Mali. L’objectif de cette recherche est d’identifier les facteurs et le contexte qui influencent la mise en œuvre de la méthode HEA. Deux villages dans une commune agricole et deux sites de fraction dans une commune pastorale ont été choisis comme sites. Des entretiens (48 entretiens (12 effectués par l’étudiante et 36 par l’ONG de recherche)) et une collecte de 15 documents ont été réalisés. À l’aide des 23 facteurs du cadre d’analyse de la mise en œuvre de Durlak et Dupré (2008), une analyse thématique a été effectuée à l’aide du logiciel © QDA Miner. Les résultats démontrent que l’identification des ménages bénéficiaires des transferts monétaires au Nord Mali repose essentiellement sur le ciblage géographique et communautaire. Les facteurs qui influencent le processus de ciblage sont liés à la faible connaissance de la méthode HEA, à la lassitude et la faible motivation des personnes impliquées, à la gestion top down et au manque de transparence dans les processus décisionnels au niveau des structures organisationnelles, aux logiques de domination et relations de pouvoir au sein des communautés ainsi qu’aux enjeux liés au financement et aux rapports hégémoniques existants dans le monde de l’aide humanitaire et de l’aide publique au développement. La difficile coordination multisectorielle des acteurs de la protection sociale vient appuyer le besoin en recherches nouvelles sur la mise en place du régime social unifié (RSU) au Mali. / Around the world, the identification of people or households benefiting from social interventions remains a challenge. In countries where the majority of the population works in the informal sector, lives on subsistence agriculture and/or lives below the poverty line, targeting people who have to benefit from an intervention requires methods that are different from income verification and from the classification of poverty on a monetary basis. In 2014, an experimental project entitled Cadre commun des filets sociaux au Nord Mali (CCFS) was implemented in Mali. The objective of this project is to identify the populations who suffer from food and nutritional insecurity and provide them with assistance (cash transfers, food assistance and prevention of malnutrition for pregnant women and children), particularly during pastoral and agricultural lean periods. The Household Economy Approach (HEA) targeting method is one of the methods used to select beneficiary households for cash transfers in Northern Mali. The purpose of this research is to identify the factors and the context that influence the implementation of the HEA method. Two villages in an agricultural commune and two fractional sites in a pastoral commune were chosen as sites. Interviews (48 interviews (12 carried out by the student and 36 by research NGOs)) and a collection of 15 documents were conducted. Using the 23 factors in the Durlak and Dupré Implementation Analysis Framework (2008), a thematic analysis was conducted using the software © QDA Miner. The results show that the identification of households receiving cash transfers in Northern Mali is mainly based on geographical and community targeting. The factors that influence the targeting process are related to the low knowledge of the HEA method, to the weariness and low motivation of the people involved, to top down management and lack of transparency in the decision-making processes at the level of organizational structures, to the logic of domination and power relations within communities, and finally to the issues of funding and hegemonic relationships in the world of humanitarian aid and development cooperation. The difficult multisectoral coordination of social protection actors comes to support the need for new research on the establishment of a household registration system in Mali.

Montréal est une Métropole où des populations de toutes origines, de tous niveaux de vie et d’éducation cohabitent. En tant qu’acteur de santé publique notre objectif est de faire en sorte que chacun ait droit à l’égalité des chances aussi bien sociales que sanitaires. Dans la Métropole, il est possible d’observer des inégalités dans différents domaines, tels : l’éducation, le travail, le logement, l’alimentation et bien d’autres encore. Ce mémoire est une étude de Cas portant sur le plaidoyer de la Coalition Montréalaise des Tables de Quartier (CMTQ) entre le 1er janvier 2011 et le 1er juin 2016 en faveur de la lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale et ayant pour but d’explorer comment est exercé cedit plaidoyer par les acteurs de la CMTQ. La CMTQ qui est un Organisme à But Non Lucratif (OBNL) positionne la population au centre de ses préoccupations, milite de sorte que Montréal soit une métropole juste et égalitaire et place la pauvreté et l’exclusion sociale dans ces objectifs sur lesquels il est important d’agir pour le bien-être de la communauté. L’Initiative Montréalaise de Soutien au Développement social local (IM) qui est un programme de la Direction de Santé Publique (DSP), de Centraide du Grand Montréal et de la CMTQ, permet d’offrir un soutien financier à des institutions telles que les Tables de concertation locales dans le but d’améliorer la qualité et les conditions de vie des Montréalais. La CMTQ agit en partenariat avec les tables de quartier en travaillant sur des enjeux soulevés par le développement social local, l’amélioration de la qualité et des conditions de vie des citoyens et la lutte contre la pauvreté et l’exclusion sociale. Cette étude a utilisé des données majoritairement qualitatives issues d’analyses de contenus d’entretiens semi-dirigés, de prises de position, de mémoires, d’apparitions dans les médias traditionnels (La Presse) ainsi qu’une analyse de contenus quantitatifs des réseaux sociaux, plus particulièrement Twitter. Les résultats de cette recherche ont permis d’identifier les porte-parole de la CMTQ sur la place publique et mettent en lumière les stratégies et les moyens utilisés par la CMTQ pour exercer leur plaidoyer ainsi que les messages contenus dans ces stratégies et la façon dont les acteurs s’y prennent. / Montreal is a metropolis where people of all origins, socio-economic background and education live. As public health advocates, our goal is to ensure that each person is afforded equal rights to both social opportunities and the benefits which make for a healthy life. In Montreal, it is possible to observe inequalities in areas such as education, work, housing, and food security, amongst many others. This thesis is a case study of CMTQ’s advocacy methods between january 1st 2011 and june 1st 2016 as well as their approach to fighting poverty and social exclusion (in the public debate). In addition this thesis will specifically explores how CMTQ activists apply their methods of advocacy in order to eliminate poverty and social exclusion. The Montreal Coalition of Neighborhood Round Tables (CMTQ) is a Non-Profit Organization (NPO) that places the population at the center of its campaigns and works to ensure that Montreal is a fair and egalitarian city that prioritizes issues of poverty and social exclusion. The Montreal Initiative of Support for Local Social Development (IM), a program of the Montreal Public Health Department (DSP), the Centraide of Greater Montreal and of the CMTQ, provides financial support to institutions such as local round tables with the purpose of improving the quality and living conditions of Montrealers. The CMTQ works in partnership with neighbourhood councils by working on issues raised by local social development and also by working on ways to eradicate poverty and social exclusion in order to better the quality and living conditions of citizens. This study uses primarily qualitative data derived from the analysis of semi-structured interviews, the examination of official positions held by the organizations, thesis publications and discussions in traditional media (The Press), as well as a quantitative content analysis found on social medias especially Twitter. The results of this research permitted the identification of the CMTQ’s advocates and also shed light on the strategies and tools used by the CMTQ as well as the contents of theses strategies and message and the way activists apply these tools.