La fin des années 1980 a été, dans les pays ouest-africains, synonyme de crise socioéconomique et politique sans précédent, mais elle y a aussi ouvert la voie, non sans contrainte, à des réformes sur la gouvernance et les options de développement. Le multipartisme, la démocratie et la décentralisation furent alors adoptés pour une meilleure gouvernance et un développement plus équilibré à partir des nouveaux territoires mis en place par la décentralisation. Cette dernière devait alors contribuer à améliorer sensiblement les conditions de vie des populations. Mais pratiquement plus de trente ans après le début de l'aventure décentralisation, quel bilan peut-on faire de la mise en œuvre de cette réforme? Le développement local escompté est-il au rendez-vous? Mieux, dans un contexte désormais rythmé par les effets récurrents des changements climatiques, comment l'expérience de gouvernance décentralisée telle qu'elle est comprise et qu'elle fonctionne influence-t-elle la capacité adaptative des populations locales aux CC? Partant d'abord d'une analyse comparée des processus de décentralisation dans plusieurs pays de la sous-région francophones ouest-africaine (chapitre 1), la thèse s'est ensuite intéressée aux innovations territoriales des acteurs locaux des CT pour combler les insuffisances que colporte encore cette réforme (chapitre 2), avant de vérifier, par une comparaison dans deux communes au sud du Bénin (Aguégués et Sô-Ava), l'efficacité de ces innovations, surtout celles institutionnelles, dans les projets d'ACC (chapitre 3). Les résultats révèlent que, malgré la diversité dans la mise en œuvre de la décentralisation au Bénin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Guinée, Mali, Sénégal et Togo, le processus recèle toujours, au sein de ces pays, des insuffisances similaires : compétences attribuées aux collectivités par les lois, mais non transférées réellement; manque d'autonomie de décision et de gestion des collectivités (prévues par les lois) du fait des contrôles massifs et de la mainmise des gouvernements centraux sur les ressources financières que la fiscalité locale inadaptée ne permet pas de facilement recouvrer; capacité réduite des CT à réellement influencer les décisions des pouvoirs centraux à cause du caractère toujours inachevé ou en perpétuelle reconstruction du processus. Toutefois, la thèse note la présence, au sein de ces pays, des dynamiques portées par les OSC s'investissant aujourd'hui là où les pouvoirs publics sont défaillants. Dans cette logique, d'autres résultats démontrent le poids des innovations des acteurs locaux, surtout celles institutionnelles, en réponse aux défaillances constatées de la décentralisation sur le développement d'un ou de plusieurs territoires. L'exemple de la commune de Sô-Ava et de sa proximité avec les villes économiques de Cotonou et d'Abomey-Calavi (au Bénin), met en exergue comment la mobilisation des OSC locales et leur implication dans des projets de développement, les structures de gouvernance (comme le CCEC, le COSC, et l'UCP) créées par l'ensemble des acteurs locaux ont contribué à installer un climat de concertation servant de socle aux projets de développement comme Climat'Eau. S'appuyant sur ces dynamiques préexistantes, Climat'Eau s'est ancré dans la continuité des innovations, mettant aussi en place d'autres, technologiques, organisationnelles et institutionnelles dont les effets, en termes de production agricole et d'écosystème d'affaires, entre autres, favorisent le développement de la commune et des villes environnantes. La thèse montre aussi que ces innovations n'auraient pu advenir sans une perspective de gouvernance collaborative où autorités locales, nationales, OSC, secteurs privés, chercheurs, partenaires techniques et financiers, populations locales, etc. participent ensemble à la définition et mise en œuvre de projets communs d'ACC. Par ces résultats, cette thèse démontre que malgré les insuffisances de la gouvernance dans les pays décentralisés africains, il existe encore des dynamiques portées par les acteurs et qui témoignent toujours de la présence d'une démocratie locale. Elle permet aussi de voir, sous cet angle, l'influence positive des innovations initiées par les acteurs locaux, surtout celles institutionnelles, sur le développement des collectivités et leur ACC. Globalement, cette thèse a permis de relever et de mettre en relief des approches bottom up de développement et de la gouvernance décentralisée dans un contexte de décentralisation avec des innovations institutionnelles. / The end of the 1980s was synonymous with an unprecedented socioeconomic and political crisis in West African countries, but it also paved the way, not without constraints, for reforms in governance and development options. Multipartyism, democracy and decentralisation were adopted for better governance and more balanced development based on the new territories established by decentralisation. Decentralisation was supposed to contribute to a significant improvement in the living conditions of the population. But almost thirty years after the start of the decentralisation adventure, what assessment can be made of the implementation of this reform? Has the expected local development been achieved? Better yet, in a context now punctuated by the recurrent effects of climate change, how does the experience of decentralised governance, as it is understood and as it functions, influence the adaptive capacity of local populations to CC? Starting with a comparative analysis of decentralisation processes in several countries of the West African francophone sub-region (Chapter 1), the thesis then focused on territorial innovations by local TC actors to address the shortcomings that this reform still carries (Chapter 2), before verifying, through a comparison of two communes in southern Benin (Aguégués and Sô-Ava), the effectiveness of these innovations, especially institutional ones, in CCA projects (Chapter 3). The results reveal that, despite the diversity in the implementation of decentralisation in Benin, Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Guinea, Mali, Senegal and Togo, the process still has similar shortcomings in these countries: competencies attributed to communities by law but actually transferred; lack of decision-making and management autonomy of communities (provided for by law) due to massive controls and control by central governments over financial resources that inadequate local taxation does not allow for easy collection; reduced capacity of TCs to really influence the decisions of central authorities due to the still unfinished or perpetually reconstructed nature of the process. However, the thesis notes the presence, within these countries, of dynamics carried by CSOs investing today where public authorities are failing. In this logic, other results demonstrate the importance of innovations by local actors, especially institutional ones, in response to the observed failures of decentralisation in the development of one or more territories. The example of the commune of Sô-Ava and its proximity to the economic cities of Cotonou and Abomey-Calavi (in Benin), highlights how the mobilisation of local CSOs and their involvement in development projects, the governance structures (such as the CCEC, COSC, and UCP) created by all local actors have helped to install a climate of consultation that serves as a foundation for development projects such as Climat'Eau. Building on these pre-existing dynamics, Climat'Eau has anchored itself in the continuity of innovations, putting in place other technological, organisational and institutional innovations whose effects, in terms of agricultural production and business ecosystems, among others, favour the development of the commune and the surrounding towns. The thesis also shows that these innovations could not have occurred without a collaborative governance perspective where local and national authorities, CSOs, private sectors, researchers, technical and financial partners, local populations, etc. participate together in the definition and implementation of common CCA projects. Through these results, this thesis demonstrates that despite the inadequacies of governance in decentralised African countries, there are still dynamics carried by the actors and which still testify to the presence of local democracy. It also allows us to see, from this angle, the positive influence of innovations initiated by local actors, especially institutional ones, on the development of communities and their CCA. The research approach of the thesis also revealed the importance of collaborative research involving professional researchers and practitioners without the latter being directly involved in the research itself. This serves as an example and reinforces the collaborative approach between practitioners and research professionals who have long lived in two parallel worlds. Overall, this thesis has allowed bottom-up approaches to development and decentralised governance to emerge in a context of decentralisation with institutional innovations.

Afin de répondre à l’augmentation des besoins au niveau des ressources hospitalières causées par pandémie de la maladie à coronavirus de 2019 (COVID-19), différents sites non traditionnels (SNT) ont été déployés au Québec et mondialement. Le SNT de la Place Bell a été déployé à Laval durant la première vague de la pandémie et avait comme fonctions de libérer des lits en milieu hospitalier en accueillant des usagers atteints de la COVID-19. Le but de cette étude de cas était d’examiner la capacité du SNT de la Place Bell à remplir ces fonctions. Un devis mixte convergent a été utilisé, incluant une analyse descriptive des données quantitatives ainsi que des entrevues semi-dirigées auprès de sept participants, incluant des professionnels, des non professionnels et un gestionnaire. Malgré un faible taux d’occupation et une ouverture tardive, le SNT a permis de libérer 29% des lits occupés par des usagers atteints de la COVID-19 à l’hôpital. Le cout par nuit au site était plus élevé qu’en centre d’hébergement et de soins de longue durée et que pour un autre SNT dans la province, mais moins élevé qu’en milieu hospitalier. En considérant le risque de transmission de la maladie dans les milieux de vie et qu’une des options alternatives était de garder les usagers en milieu hospitalier, le SNT semble avoir été un choix financier efficient. Le SNT a été un environnement favorable au déploiement d’une plus grande étendue de pratique infirmière, en raison du haut ratio de personnel-patient, l’absence de médecin sur place et l’autoorganisation du travail au site. En conclusion, plusieurs éléments contribuent à l’efficience d’un SNT, dont son déploiement rapide, la composition des équipes, le soutien offert aux employés et l’autonomie et l’indépendance du site. / In order to respond to the rapidly increasing needs in hospital resources caused by the coronavirus disease of 2019 (COVID-19) pandemic, different alternate care sites (ACS) were deployed in Quebec and worldwide. The Place Bell ACS was deployed in Laval during the first wave of the pandemic with the aim of offloading the volume of patients in the hospital by admitting patients with COVID-19. The aim of this case study was to examine the capacity of the Place Bell ACS in achieving these functions. A mixed convergent design was used, including a descriptive analysis of the quantitative data and semi-structured interviews with seven participants including professionals, non-professionals and a manager. Despite the low occupancy rate and the late opening, the ACS was able to free up 29% of the beds occupied by COVID-19 patients at the hospital. The cost per night at the site was greater than that of a residential and long-term care center and of another ACS in the province, but lower than the cost per night in the affiliated hospital. In considering the risk of propagating the virus in certain home environments and an alternative option of keeping the patients in the hospital, the ACS seems to have been an efficient financial option. The high staff-to-patient ratios, the absence of doctors on site and the self-organization of the team’s work contributed to making the ACS a favorable environment to a larger scope of practice for nurses. In conclusion, several elements contribute to the efficiency of an ACS, including its rapid deployment, the team compositions, the support offered to the employees as well as the site’s autonomy and independence.

Ce mémoire illustre l'évolution de la stratégie du syndicat des TCA-Québec, unité locale 728 représentant les employés de l'usine Kenworth de Sainte-Thérèse, de la fermeture de l'usine en 1996 jusqu'à sa réouverture en 1999. La littérature démontre que la mondialisation des marchés économiques oblige les syndicats à revoir leur stratégie lors de négociations collectives. Parfois, leur survie en dépend. Les résultats de notre étude de cas permettent de déterminer cinq événements clés où le syndicat local revoit sa stratégie pendant ce conflit de travail médiatisé : la négociation collective, l'échec de la négociation menant à une grève générale, la fermeture de l'usine, l'annonce de la réouverture de l'usine ainsi que sa réouverture. L'ensemble des résultats présentés en corrélation avec le modèle d’analyse de David Weil (1994) présente la planification stratégique de ces cinq événements à partir d’un processus intégré qui peut être décomposé en trois principales étapes : la formulation de la stratégie, sa mise en œuvre et son évaluation. Les faits sont colligés chronologiquement en exposant les transformations de la stratégie du syndicat local par l'identification d'indicateurs conçus à partir des facteurs externes évoqués dans le modèle de Weil (1994), à savoir l'analyse de l'environnement technologique, législatif et social, les priorités dictées par les membres, l'allocation des ressources du syndicat, ainsi que l'analyse de l'évaluation avantage coûts versus bénéfices. / This thesis illustrates the evolution of the strategy used by the TCA-Québec Union, local unit 728 representing the employees of Kenworth in Sainte-Thérèse, from the plant shutdown in 1996 to its reopening in 1999. The literature shows that the economic market globalisation has forced the trade unions to reconsider their strategic approach in the collective bargaining process. In some cases, their survival depends on it. The case study presented in this work identifies five key events when strategic adjustments were made by the trade union during this highly mediatised conflict: the collective bargaining, the failure of these negotiations which led to a general strike, the plant shutdown, the announcement of the plant’s reopening as well as its actual reopening. The results presented in correlation to the David Weil Model (1994) detail the strategic planning of these five key events using an integrated process which is composed of three major steps: formulating, implementing and evaluating the strategy. The facts are assembled chronologically while exposing the modifications to the local union`s strategy using indicators developed with Weil’s model external factors (1994) such as the technological, legal and social environments, the member-led priorities, the distribution of the union’s resources as well as the cost-benefit advantages.

L’atrophie corticale postérieure (ACP) est un syndrome clinique assez rare d’apparition insidieuse et d’évolution progressive amenant des difficultés visuelles complexes, associées à une atrophie prédominant dans les régions corticales postérieures, en dépit d’une relative préservation des autres sphères de la cognition. Cependant, cette forme atypique de démence demeure encore mal caractérisée en début d’évolution. L’objectif principal de ce projet est de mieux caractériser sur le plan neuropsychologique l’ACP en début d’évolution. Une étude de cas neuropsychologique approfondie a été réalisée chez un patient de 63 ans atteint d’une ACP débutante (M.T.) présentant initialement des plaintes au niveau de la perception visuelle. Une batterie exhaustive de tests neuropsychologiques a été administrée afin d’évaluer l’ensemble des fonctions cognitives. Une évaluation fonctionnelle en ergothérapie a également été réalisée afin d’évaluer l’ampleur des difficultés dans les activités de la vie quotidienne, ainsi qu’une IRM anatomique haute résolution (3 Teslas). Les résultats de l’évaluation neuropsychologique ont mis en évidence des difficultés relativement sélectives à traiter de l’information visuelle spatiale tridimensionnelle, suggérant sur le plan clinique une atteinte de la voie dorsale. Les résultats de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) ont mis en évidence une atrophie prédominant dans la région pariétale, surtout dans l’hémisphère droit, corroborant ainsi les atteintes sur le plan neuropsychologique. Cette étude dans son ensemble contribue à mieux documenter la nature des atteintes cognitives, fonctionnelles et cérébrales dans un syndrome progressif rare. / Posterior cortical atrophy (PCA) is an insidious, rare and progressive clinic syndrome which causes complex visual difficulties, associated with atrophy predominating in posterior cortical areas, despite a relative preservation in other cognitive domains. This unusual type of dementia has been poorly characterized in the very early stage of the disease from a neuropsychological standpoint. The main goal of this project is to better characterize PCA from a neuropsychological and functional perspective in the very early stage of the disease, through a very detailed single case study of a 63 years old patient who presented with slowly progressive difficulties in visual perception. A detailed neuropsychological assessment of patient M.T. was carried out in order to assess his abilities in different cognitive domains. A functional evaluation of his activities of daily living was also carried out. The results of the neuropsychological assessment revealed specific difficulties in processing three-dimensional, visuospatial information, suggesting lesions to the occipitoparietal pathway (dorsal stream). M.T. carried out a high-resolution 3T anatomical MRI, which revealed bi-parietal atrophy, predominating in the right hemisphere. This study helps better documenting the nature of neuropsychological, functional, and neuroanatomical deficits in the very early stage of PCA.

Dans le domaine des relations industrielles, on a vu apparaître, ces dernières années, différents changements au niveau des relations du travail, notamment en matière de négociation collective. En effet, de nouvelles formes de négociation ont vu le jour en réponse aux changements qui se sont produits sur le marché du travail. De façon plus précise, les théoriciens se sont penchés, d’une part, sur des méthodes de négociation moins conflictuelles et les acteurs concernés par la négociation collective ont su les mettre en pratique, d’autre part. Cependant, bien que certains aient tenté de substituer ces méthodes plus coopératives à la négociation traditionnelle de façon intégrale, les théoriciens et praticiens se sont aperçus qu’il était plutôt difficile de les adopter à l’état pur et ce, de façon alternative à la négociation traditionnelle. Afin d’optimiser les gains mutuels lors de la négociation d’une entente, les négociateurs vont plutôt opter pour un usage combiné des méthodes plus traditionnelles et des nouvelles formes dites plus coopératives; on parle alors de négociation mixte. Toutefois, peu d’études portant sur la négociation mixte ont été conduites. Nous croyons néanmoins que cette forme de négociation est plus appropriée, notamment en raison de la nature des enjeux traités à l’occasion d’une négociation collective. S’insérant dans ce contexte, l’objet de notre recherche est donc l’étude, par l’entremise d’un cas particulier, de la négociation mixte. De façon plus précise, nous cherchons à évaluer la méthode de négociation adoptée lors de la négociation collective ayant eu lieu entre le Centre de la petite enfance Pomme Soleil (CPE) et le Syndicat des intervenantes en petite enfance de Montréal (SIPEM) – CSQ en 2005. Afin d’y parvenir, nous avons vérifié les propositions et hypothèses suivantes : (1) la nature du climat des négociations précédentes a une influence sur la méthode de négociation de type mixte adoptée par les parties au cours de la négociation de la convention collective, (2) la nature du climat des relations industrielles a une influence sur la méthode de négociation de type mixte adoptée par les parties au cours de la négociation de la convention collective, (3) le passage du temps a un effet de transition sur la méthode de négociation de type mixte qui manifeste une dominante intégrative dans les étapes initiales de la négociation et une dominante distributive dans les étapes finales, (4) les négociateurs ayant reçu une formation à la négociation basée sur la résolution de problèmes ou basée sur les intérêts adoptent une méthode de négociation de type mixte à dominante intégrative, (5) l’expérience des négociateurs patronal et syndical a une influence sur la méthode de négociation de type mixte adoptée par les parties au cours de la négociation de la convention collective, (6) la stratégie de négociation initiale adoptée par les parties a une influence sur la méthode de négociation de type mixte au cours de la négociation de la convention collective et (7) la négociation des clauses à incidence pécuniaire donne lieu à une méthode de négociation de type mixte à dominante distributive. Grâce aux résultats que nous avons recueillis par l’entremise de l’observation de la négociation collective entre le CPE Pomme Soleil et le SIPEM, mais principalement par le biais des entrevues, nous sommes en mesure d’affirmer que, conformément à notre question de recherche, la négociation fut mixte, à dominante intégrative. Cependant, la question salariale, bien qu’elle ne fut pas abordée à la table de négociation mais avec le gouvernement provincial, prit une tangente distributive. En ce sens, nous pouvons dire que la négociation fut mixte et ce, de façon séquentielle. / In the field of industrial relations, we saw appearing, these last years, various changes in work relations, particularly in collective bargaining. Indeed, new forms of negotiation were born in answer to the changes which occurred in the labor market. In a more precise way, the theorists bent, on one hand, over less conflicting methods of negotiation and the actors concerned by the collective bargaining knew how to put them into practice, on the other hand. However, although some tried to substitute these more cooperative methods for the traditional negotiation, the theorists and the practitioners noticed that it was rather difficult to adopt them in a pure state, in an alternative way to the traditional negotiation. To optimize the mutual earnings during the negotiation of an agreement, the negotiators will rather opt for a combined use of the more traditional methods and the new cooperative forms; we speak then about mixed negotiation. However, few studies concerning the mixed negotiation were driven. We believe nevertheless that this kind of negotiation is more suited, in particular because of the nature of the stakes handled on the occasion of a collective bargaining. Fitting into this context, the object of our research is thus the study, by the observation of a particular case, of mixed negotiation. In a more precise way, we try to evaluate the method of negotiation adopted during the collective bargaining that took place between the Centre de la petite enfance Pomme Soleil (CPE) and the Syndicat des intervenantes en petite enfance de Montréal (SIPEM) – CSQ in 2005. To reach there, we verified the propositions and the following hypotheses: (1) the nature of the climate of the previous negotiations has an influence on the method of mixed negotiation adopted by the parties during the negotiation of the collective agreement, (2) the nature of the climate of the industrial relations has an influence on the method of negotiation of mixed type adopted by the parties during the negotiation of the collective agreement, (3) the passage of time has an effect of transition on the method of mixed negotiation which shows an integrative dominant in the initial stages of the negotiation and a distributive dominant in the final stages, (4) the negotiators who have received a training in interest-based negotiation adopt a method of mixed negotiation with an integrative dominant, (5) the experience of the employer’s and labor-union’s negotiators has an influence on the method of mixed negotiation adopted by the parties during the negotiation of the collective agreement, (6) the initial strategy of negotiation adopted by the parties has an influence on the method of mixed negotiation during the negotiation of the collective agreement and (7) the negotiation of clauses with pecuniary incidence give place to a method of mixed negotiation with distributive dominant. Thanks to the results which we collected by the intervention of the observation of the collective bargaining between the CPE Pomme Soleil and the SIPEM, but mainly by means of the interviews, we are capable of asserting that, according to our research question, the negotiation was mixed, with an integrative dominant. However, the wage question, although it was not approached at the table of negotiation but with the provincial government, took a distributive tangent. In this way, we can say that the negotiation was mixed in a sequential way.

Cette thèse s’intéresse à la gouvernance de changements en contextes pluralistes. Nous souhaitons mieux comprendre l’exercice de gouvernance déployé pour développer et implanter un changement par le biais d’une politique publique visant la transformation d’organisations pluralistes. Pour ce faire, nous étudions l’émergence et l’implantation de la politique encadrant la création de groupes de médecine de famille (GMF) à l’aide d’études de cas correspondant à cinq GMF. Les cas sont informés par plus de cents entrevues réalisées en deux vagues ainsi que par une analyse documentaire et des questionnaires portant sur l’organisation du GMF. Trois articles constituent le cœur de la thèse. Dans le premier article, nous proposons une analyse de l’émergence et de l’implantation de la politique GMF à l’aide d’une perspective processuelle et contextuelle développée à partir du champ du changement organisationnel, tel qu’étudié en théorie des organisations. Les résultats démontrent que la gestion du changement en contexte pluraliste est liée à de multiples processus prescrits et construits. Nous avons qualifié ce phénomène de régulation de l’action social (regulation of collective action). La conceptualisation développée et les résultats de l’analyse permettent de mieux comprendre les interactions entre les processus, le contexte et la nature du changement. Le deuxième article propose une conceptualisation de la gouvernance permettant l’étude de la gouvernance en contextes pluralistes. La conceptualisation de la gouvernance proposée tire profit de plusieurs courants des sciences politiques et de l’administration publique. Elle considère la gouvernance comme un ensemble de processus auxquels participent plusieurs acteurs détenant des capacités variables de gouvernance. Ces processus émergent des actions des acteurs et des instruments qu’ils mobilisent. Ils permettent la réalisation des fonctions de la gouvernance (la prospective, la prise de décisions ainsi que la régulation) assurant la coordination de l’action collective. Le troisième article propose, comme le premier, une analyse de l’émergence et de l’implantation de la politique mais cette fois à l’aide de la conceptualisation de la gouvernance développée dans l’article précédent. Nos résultats permettent des apprentissages particuliers concernant les différentes fonctions de la gouvernance et les processus permettant leur réalisation. Ils révèlent l’influence du pluralisme sur les différentes fonctions de gouvernance. Dans un tel contexte, la fonction de régulation s’exerce de façon indirecte et est étroitement liée aux fonctions de prospective et de prise de décisions. Ces fonctions rendent possibles les apprentissages et le développement de consensus nécessaires à l’action collective. L’analyse des actions et des instruments a permis de mieux comprendre les multiples formes qu’ils prennent, en lien avec les contextes dans lesquels ils sont mobilisés. Les instruments indirects permettent les interactions (p. ex. commission d’étude, comité ou réunion) et la formalisation d’ententes entre acteurs (p. ex. des contrats ou des protocoles de soins). Ils se sont révélés fondamentaux pour coordonner les différents acteurs participant à la gouvernance, et ce tant aux niveaux organisationnel qu’inter organisationnel. Les résultats démontrent que les deux conceptualisations contribuent à l’étude de la gouvernance du changement. Nous avons développé deux perspectives inspirées par les sciences politiques, l’administration publique et la théorie des organisations et les analyses qu’elles ont permises ont révélé leur complémentarité. Les résultats permettent de mieux comprendre les processus impliqués dans un tel changement ainsi que leur lien avec les efforts déployés aux différents niveaux par les acteurs mobilisant leurs capacités de gouvernance pour influencer et construire la politique GMF. / This thesis is concerned with the governance of change in pluralistic contexts. We wanted to gain a better understanding of the governance processes utilised to develop and implement a public policy aimed at transforming pluralistic organisations. To this end, we conducted a multiple-case study of the emergence and implementation of a policy supporting the creation of family medicine groups (FMG) as it unfolded in five FMGs. The case studies were informed by over 100 interviews conducted in two periods in time as well as from an analysis of documents and questionnaires relating to the organisation of the FMGs. This thesis is essentially composed of three articles. In the first article, we propose an analysis of the emergence and implementation of the FMG policy based on a combined processual-contextual perspective, which has its roots in the field of organisational change, as studied in organisational theory. The results demonstrated that the management of change in a pluralistic context is associated with multiple prescribed and constructed processes. We termed this phenomenon a regulation of collective action. The conceptual framework we developed enabled an analysis which in turn fostered a more enlightened understanding of the interactions that take place between processes, the context and the nature of change. The second article proposes a conceptualisation of governance that enables it to be studied in pluralistic contexts. This framework draws from several branches of political science and public administration. It considers governance as the set of processes involving the participation of many actors, who possess varying degrees of governance capacities. These governance processes are manifested in actors’ actions and the instruments they mobilise. Furthermore, the governance processes consist of three types of functions—avenue-prospecting, decision-making and regulation—which together serve to coordinate collective action. Like the first article, the third proposes an analysis of the emergence and implementation of a policy; however this article incorporates the framework of governance developed in the preceding article. Our analyses yielded some novel findings about the various functions of governance and the processes that lead to their realisation. Specifically, they revealed how the pluralistic context influences and shapes governance functions. In such contexts, the regulation function was found to be carried out in an indirect manner and to be closely tied to the functions of avenue-prospectings and decision making. These functions fostered the knowledge gathering and the consensus building needed to mobilise collective action and were manifested in the use of governance instruments. An analysis of actors’ actions and the instruments they used gave us insight into the many forms that such actions and instruments can take as well as the contexts in which they may be mobilised. Indirect instruments allowed for interactions (e.g. task force, committee or meeting) and the formalisation of agreements between actors (e.g. contracts, care protocols). These instruments proved to be fundamental to the coordination of the various actors participating in governance, both within organisations and between them. Our results demonstrate that the two frameworks contribute significantly to the study of change governance. We developed two conceptualisations inspired from political science, public administration and organisational theory, and the analyses they enabled revealed how the two frameworks complement each other. These results have given us a more clarified understanding of the processes involved in such a systemic change as well as the relationship between these processes and the efforts deployed at various levels of governance by actors exercising their capacity to influence or shape a far-reaching public policy.

Thèse numérisée par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

La reconnaissance du pluralisme du système de santé, et donc des interdépendances unissant l’État aux acteurs participant à l’offre des services de santé, pose non seulement la question de la capacité de l’État à gouverner selon ses objectifs, mais aussi celle de la forme des interventions entreprises à cette fin. Cette thèse vise à comprendre comment se développe la participation de l’État à la gouverne d’un secteur de services de santé, et plus particulièrement comment ses interactions avec les acteurs impliqués dans l’offre des services affectent, au fil du temps, les possibilités d’actions étatiques sous-jacentes à la sélection d’instruments de gouverne spécifiques. Elle propose pour ce faire un modèle théorique qui s’inspire de la littérature traitant des instruments de gouverne ainsi que de la théorie de la pratique (Bourdieu). La participation de l’État à la gouverne y est conçue comme le résultat d’un processus historique évolutif, marqué alternativement par des périodes de stabilité et de changement en regard des instruments mobilisés, qui se succèdent selon l’articulation des interactions et des contextes affectant les possibilités d’action que les acteurs perçoivent avoir. Ce modèle a été appliqué dans le cadre d’une étude de cas portant sur le secteur génétique québécois (1969-2010). Cette étude a impliqué l’analyse processuelle et interprétative de données provenant de sources documentaires et d’entrevues réalisées auprès de représentants du ministère de la Santé et des Services sociaux ainsi que de médecins et chercheurs œuvrant dans le secteur de la génétique. Ces analyses font émerger quatre périodes de stabilité en regard des instruments de gouverne mobilisés, entrecoupées de périodes de transition au cours desquelles le Ministère opère une hybridation entre les instruments jusque là employés et les nouvelles modalités d’intervention envisagées. Ces résultats révèlent également que l’efficacité de ces instruments - c’est-à-dire la convergence entre les résultats attendus et produits par ceux-ci - perçue par le Ministère constitue un facteur de première importance au regard de la stabilisation et du changement des modalités de sa participation à la gouverne de ce secteur. En effet, lorsque les instruments mobilisés conduisent les médecins et chercheurs composant le secteur de la génétique à agir et interagir de manière à répondre aux attentes du Ministère, les interventions ministérielles tendent à se stabiliser autour de certains patterns de gouverne. À l’inverse, le Ministère tend à modifier ses modes d’intervention lorsque ses interactions avec ces médecins et chercheurs le conduisent à remettre en cause l’efficacité de ces patterns. On note cependant que ces changements sont étroitement liés à une évolution particulière du contexte, amenant une modification des possibilités d’action dont disposent les acteurs. Ces résultats révèlent enfin certaines conditions permettant au Ministère de rencontrer ses objectifs concernant la gouverne du secteur de la génétique. Les instruments qui impliquent fortement les médecins et chercheurs et qui s’appuient sur des expertises qu’ils considèrent légitimes semblent plus susceptibles d’amener ces derniers à agir dans le sens des objectifs ministériels. L’utilisation de tels instruments suppose néanmoins que le Ministère reconnaisse sa propre dépendance vis-à-vis de ces médecins et chercheurs. / The recognition of a pluralistic healthcare system based on the interdependency between the State and other healthcare providers raises the question on how the State can manage according its own goals and what are the necessary actions to achieve those. The current thesis aims at understanding how can the State participate in governing the healthcare sector. More precisely, it intends to accurately look at how the State’s interaction with several health care providers impacts over time its action capacities to select specific governance instruments. To achieve these objectives, the thesis uses a theoretical framework based on literature about governance instruments as well as Bourdieu’s practice theory. The State’s participation in governance is conceived as an evolving historical process with periods of stability and change over instruments in use. They alternate according the interaction dynamic and the context influencing an actor’s perception of action possibilities. This framework is applied on a case study: Quebec’s genetic sector (1969-2010). This study involves processes and interpretative analysis of data originating from bibliographical sources and interviews conducted amongst representatives of the Ministère de la Santé et des Services Sociaux (hereafter: the ministry), as well as physicians and researchers working in genetics. The analysis outlines four periods of stability in regards to the mobilization of governance instruments, intertwined by periods of transition during which the ministry operates hybridization between instruments used and new intervention modes considered. These results show that the efficiency of these instruments – meaning the convergence between expected results and actual outcomes – perceived by the ministry is a prime factor in terms of stabilization and change in its participation in the governance of the field. Thus, when used instruments lead physicians and researchers in genetics to act and interact in a way responding to the ministry expectations, its interventions tend to gravitate towards a certain governance pattern. On the other hand, the ministry tends to modify its methods of intervention when its interactions with the physicians and researchers shed doubts on the efficiency of those patterns. It was noticed that these changes are closely linked to a particular evolution of the context, bringing a modification to possible actions available to actors. Finally, results show certain factors allowing the ministry to achieve its objectives in regards to the governance of the genetics sector. The instruments strongly involving physicians and researchers and based on expertise considered to be legitimate appear more likely to bring a favorable action from those specialists in the view of the ministry’s objectives. Nevertheless, using such instruments supposes that the ministry recognizes its own dependence towards these physicians and researchers.

L’intégration des soins et des services de santé est vue autant, par les décideurs, par les professionnels que par les usagers, comme une nécessité pour assurer une meilleure accessibilité, pour favoriser la continuité et la coordination et pour améliorer la qualité des soins et services tout en contrôlant les coûts. Depuis près de deux décennies, des réseaux intégrés de soins et de services de santé se développent dans les pays de l’OCDE. Ce phénomène a généré une littérature plutôt abondante sur les conditions organisationnelles supportant l’intégration des soins et plus récemment, sur l’importance du rôle et de la place des professionnels dans ces structures. Les données empiriques et les écrits mettent en évidence que les infirmières ont joué un rôle important dans la mise en place des réseaux intégrés de services depuis leurs débuts. Cette étude vise à identifier les pratiques stratégiques des infirmières qui sont impliquées dans des réseaux intégrés de services de santé et de comprendre comment ces pratiques favorisent des apprentissages organisationnels permettant l’ajustement des pratiques de l’ensemble des intervenants dans le sens de l’intégration clinique. Elle vise aussi à mettre en évidence les facteurs individuels et organisationnels impliqués dans le développement de ces pratiques et dans le processus d’apprentissage organisationnel. Une revue des écrits sur les réseaux de services intégrés et sur l’intégration clinique, ainsi que sur l’apprentissage organisationnel et sur l’analyse stratégique a confirmé que ces écrits, tout en étant complémentaires, soutenaient les objectifs de cette étude. En effet, les écrits sur l’intégration présentent des déterminants de l’intégration sans aborder les pratiques stratégiques et sont discrets sur l’apprentissage organisationnel. Les écrits sur l’apprentissage organisationnel abordent le processus d’apprentissage, mais ne décrivent pas les pratiques favorisant l’apprentissage organisationnel et sont peu loquaces sur les facteurs influençant l’apprentissage organisationnel. Enfin, les écrits sur l’analyse stratégique discutent des systèmes et des processus dynamiques en incluant les conditions individuelles et organisationnelles, mais ne font pas allusion à l’apprentissage organisationnel. Afin de découvrir les pratiques stratégiques ainsi que les apprentissages organisationnels, et de comprendre le processus d’apprentissage et les facteurs impliqués dans celui-ci, nous avons eu recours à un devis d’étude de cas multiples où nous nous sommes attardés à étudier les pratiques d’infirmières évoluant dans quatre situations visant l’intégration clinique. Ces situations faisaient partie de trois réseaux intégrés de services de santé impliquant des professionnels de différentes disciplines rattachés soit, à un centre hospitalier ou à un centre local de services communautaires. Trois études de cas ont été rédigées à partir des informations émanant des différentes sources de données. Dans le cadre de cette étude, quatre sources de données ont été utilisées soit : des entrevues individuelles avec des infirmières, d’autres professionnels et des gestionnaires (n=60), des entrevues de groupe (n=3), des séances d’observations (n=12) et l’étude de documents d’archives (n=96). À l’aide des données empiriques recueillies, il a été possible de découvrir quinze pratiques stratégiques et de préciser la nature des apprentissages qu'elles généraient. L’analyse des cas a également permis de mieux comprendre le rapport entre les pratiques stratégiques et les apprentissages organisationnels et d’apporter des précisions sur le processus d’apprentissage organisationnel. Cette étude contribue à la pratique et à la recherche, car en plus d’offrir un modèle d’apprentissage organisationnel intégré, elle précise que le processus d’apprentissage organisationnel est propulsé grâce à des boucles d’apprentissages stimulées par des pratiques stratégiques, que ces pratiques stratégiques s’actualisent grâce aux ressources individuelles des infirmières et aux facteurs organisationnels et enfin, que ces apprentissages organisationnels favorisent des changements de pratiques soutenant l’intégration clinique. / The integration of healthcare and services is perceived equally by the decision makers, by the professionals and by the users, as a necessity to ensure a better accessibility, to promote continuity and coordination and to improve the quality of these care and services, while controlling the costs. About two decades ago, the integrated healthcare and services networks have been developing in the countries of the OECD. This phenomenon has generated a broad quantity of literature concerning the organizational conditions supporting the integration of healthcare and more recently, on the importance of the role and the position of the professionals within these structures. The empirical data and the writings have been highlighting that the nurses have played an important part in the setting of the integrated healthcare and services networks since their beginning. This study’s goal is to identify the strategic practices of nurses that are involved in the integrated healthcare and services networks and to understand how those practices promote the organizational learning that allow adjustments of practices of all the contributors in the integration of services. It also aims to put forward the individual and organizational factors involved in the development of those practices and in the organizational learning process. Literature reviews on integrated services networks, clinical integration, organizational learning and strategic analysis confirmed that these writings, while being complementary, supported the objectives of this study. Indeed, the writings on the integration present determinants of the integration without approaching the strategic practices and while being discrete on the organizational learning. Literature on organizational learning fails to describe the practices that promote the organizational learning and are not talkative on the factors that influence the organizational learning. Finally, literature on the strategic analysis discusses the systems and the dynamic processes including the individual and organizational conditions, but they don’t refer to organizational learning. To discover the strategic practices and the organizational learning and to understand the learning process and its factors, we used multiple case studies as our research strategy. We studied the practices of nurses evolving in four situations aiming the clinical integration. Those situations were taking part of three healthcare and services networks involving professionals from different disciplines attached to either a hospital or to a local community services center. Three case studies have been written from the information arising from different data bases. Through this study, four data bases were used: individual interviews with nurses, other professionals and managers (n=60), group interviews (n=3), observation sessions (n=12) and the study of archive documents (n=96). With the empirical data collected we were able to discover fifteen strategic practices and to precise the nature of the learning they generated. The analysis of the cases also allowed us to better understand the link between the strategic practices and the organizational learning and to bring precisions on the organizational learning process. This study is concluded by a discussion on the integrated organizational learning model and on its applications in research as well as in practice. This study contributes to practice and to research by offering an integrated organizational learning model on top of specifying that the organizational learning process is propelled by learning cycles which are stimulated by strategic practices. It also clarifies that strategic practices take place because of the nurses’ individual resources and the organizational factors. Finally, the study demonstrates that organizational learning encourages a change in the practices supporting clinical integration.

Une équipe multidisciplinaire et intersectorielle a implanté en 2009 une recherche-intervention novatrice : Spot, un service de dépistage rapide du VIH en milieu communautaire offert aux hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes de Montréal. Une étude de cas a été menée afin de décrire le processus d’implantation de Spot et les facteurs contextuels qui l’ont affecté. L’analyse par théorisation ancrée des entrevues, l’observation participante et l’analyse documentaire ont permis d’identifier un processus d’implantation dynamique en plusieurs phases. Elles sont modulées par des facteurs liés aux motivations des acteurs à s’engager dans le projet, à la complexité des dynamiques partenariales et aux défis de la coordination en contexte d’équipe multidisciplinaire et intersectorielle et à d’autres facteurs ayant affecté l’organisation de l’équipe terrain et leurs pratiques au quotidien. Des motivations telles l’occasion unique de contribuer à la mise en place d’un projet de prévention novateur et pertinent, ont eu une influence favorable constante, ralliant les acteurs autour du projet et maintenant leur implication malgré les difficultés rencontrées. Sur le plan des dynamiques partenariales, une définition floue des rôles et tâches a ralenti l’implantation du projet, alors qu’une fois clarifiée, chacun a pu se sentir légitime et participer activement à la réussite de l’implantation. Des difficultés à la coordination du projet, entre autres concernant la gestion des fonds interinstitutionnels, sont un facteur ayant ralenti le processus d’implantation. Cette étude a permis de tirer des leçons sur l’implantation et la pérennisation d’un service de dépistage rapide du VIH en milieu communautaire gai. / In 2009, a multidisciplinary and intersectoral team implemented an innovative research-intervention project: Spot, a community-based rapid HIV testing service for men who have sex with men in Montreal. A case study was undertaken to describe the implementation process of Spot and the contextual factors that affected it. Grounded theory analysis of interviews, participant-observer, and a document analysis allowed the identification of a multistage dynamic implementation process. These stages were influenced by stakeholders’ motivations, the complexity of partnership dynamics, the challenges surrounding coordination and organization of staff members, as well as factors influencing staff members’ daily practices. Motivations like the unique opportunity to contribute to the implementation of an innovative and relevant prevention project, had a constant and positive influence, which united stakeholders in the project and maintained their involvement despite the difficulties. In terms of partnership dynamics, vague definitions of roles and tasks delayed the implementation of the project, although once clarified, everyone felt legitimate and actively participated in the success of the implantation. The management of interinstitutional funds was mentioned as one of the difficulties of coordinating the project and a factor that caused delays in the implementation process. This study allowed learning about the implementation and sustainability of a gay community-based rapid HIV testing service.