INTRODUÇÃO: A prevalência da fibrilação atrial, os gastos com o sistema de saúde e a elevada morbidade e mortalidade associados a ela, têm justificado a procura por um melhor entendimento de suas bases fisiopatológicas e por novas abordagens terapêuticas. O objetivo deste manuscrito é avaliar a exeqüibilidade, a segurança e os resultados em três meses da cirurgia vídeo-assistida para a ablação da fibrilação atrial com radiofreqüência bipolar. MÉTODOS: Dez pacientes (90% homens) com fibrilação atrial sintomática e refratária à terapia medicamentosa foram submetidos ao procedimento cirúrgico proposto no Instituto Nacional de Cardiologia, Rio de Janeiro, no período de Maio 2007 a Maio de 2008. Foram analisadas variáveis de peri e pós-operatório. Além da avaliação clínica dos sintomas, todos os pacientes foram submetidos a um ecocardiograma e Holter de 24horas antes e três meses após a cirurgia. Realizou-se também uma angiotomografia de veias pulmonares no terceiro mês de seguimento pós-operatório. RESULTADOS: O procedimento foi realizado conforme planejado em todos os pacientes. Cem por cento das veias pulmonares direitas e 90% das esquerdas tiveram o isolamento elétrico confirmado. Não houve lesão iatrogênica de estruturas intra-torácicas ou óbitos. Dois pacientes apresentaram pneumonia pós-operatória e longo tempo de permanência hospitalar no início da experiência clínica. Nove dos dez pacientes saíram do centro cirúrgico em ritmo sinusal. Houve uma recorrência da fibrilação atrial em três meses (11,1%). No total, 80% dos pacientes estão livres de fibrilação atrial em três meses. Houve melhora significativa da função diastólica avaliada ecocardiograficamente pela relação E/E após a cirurgia (9,0 ± 2,23 para 7,7 ± 1,07; p=0,042) que se associa a uma melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca classe funcional da New York Heart Association (2,4 ± 0,5 para 1,6 ± 0,7; p=0,011). Não houve evidência de estenose de veias pulmonares à angiotomografia nesta série. CONCLUSÃO: A cirurgia torácica vídeo-assistida para o tratamento da fibrilação atrial é exeqüível e segura mas a incorporação desta nova técnica à prática clínica requer uma curva de aprendizado da equipe envolvida. A melhora dos sintomas de insuficiência cardíaca está relacionada à melhora da função diastólica do ventrículo esquerdo / BACKGROUND: Atrial fibrillation prevalence, its health system cost and the high morbidity and mortality associated with it have justified the search for a better understanding of its pathophysiology and new therapeutic management. The objective of this study was to assess the feasibility, the safety and the three months results of the video-assisted thoracoscopic surgery for the ablation of atrial fibrillation using bipolar radiofrequency. METHODS: Ten patients (90% male) with symptomatic and refractory atrial fibrillation underwent the proposed surgical procedure at the National Institute of Cardiology, Rio de Janeiro, Brazil, from May 2007 to May 2008. Peri and post-operative data were collected for analysis. Besides clinical evaluation, all patients have been submitted to an echocardiogram and a 24h Holter monitoring before and three months after the procedure. A pulmonary veins angiotomography was also performed three months after surgery. RESULTS: The surgical procedure was done as planned in all patients and 100% of the right pulmonary veins were isolated. Ninety per cent of the left pulmonary veins were confirmed to be electrically isolated. There was no surgical injury to any intra thoracic organ or death in this series. Two patients had post-operative pneumonia that required prolonged in hospital stay early in the experience. Nine of ten patients were in sinus rhythm just after surgery. There was one recurrence of atrial fibrillation within the three months follow up (11,1%). In general, eighty per cent (80%) of the patients are free of atrial fibrillation three months after surgery. There was a significant improvement in diastolic function measured by the relation E/E on the echocardiogram before and after the procedure (9,0 ± 2,23 to 7,7 ± 1,07; p=0,042). This was associated to an improvement of heart failure symptoms of New York Heart Association (2,4 ± 0,5 to 1,6 ± 0,7; p=0,011). There was no pulmonary vein stenosis in this cohort. CONCLUSIONS: Video-assisted thoracoscopic surgery for the treatment of atrial fibrillation is feasible and safe although it requires a learning curve to incorporate this new technique to clinical practice. The improvement on heart failure symptoms is associated to an improvement on diastolic left ventricular function

Estima-se que mais de 800.000 cirurgias cardíacas de revascularização do miocárdio por ano são realizadas no mundo. Nesta intervenção terapêutica uma das complicações mais comuns é a fibrilação atrial, que esta intimamente relacionada com aumento de risco de morbidade e mortalidade pós-operatória. Os fatores determinantes desta manifestação podem ser pré, intra e pós-operatórios que possivelmente se relaciona com as proteínas pró-inflamatórias, canais iônicos e sistema renina-angiotensina. Portanto, os polimorfismos nos genes que codificam essas proteínas podem ter importante papel no desenvolvimento da FAPo. O objetivo deste trabalho foi de avaliar a associação entre os polimorfismos dos genes IL6 (G-174C), KCNE5 (C97T) e AGT (A-217G) e a incidência da FAPo e seus efeitos na expressão de RNAm, em apêndice atrial direito e em sangue periférico. Para o estudo foram selecionados 76 indivíduos portadores de insuficiência coronariana obstrutiva com indicação de intervenção cirúrgica de revascularização do miocárdio. Desses, 16 com FAPo, 52 sem FAPo e 8 pacientes foram excluídos por motivo de óbito. Amostras de sangue periférico foram obtidas para análise de parâmetros bioquímicos e para extração de DNA genômico e RNA total, antes e 48 horas após a cirurgia cardíaca. Os polimorfismos de nucleotídeo único (SNP) dos genes da IL-6, KCNE5 e do AGT foram detectados pela PCR-RFLP e confirmados por sequenciamento de DNA. A expressão de RNAm em leucócitos totais de sangue periférico e de tecido foi analisada pela PCR em tempo real, utilizando o gene GAPDH como referência endógena. A freqüência do alelo -174G foi de 75 % no GFA e 69,2% no GC e não foi associada ao desenvolvimento de FAPo. A freqüência do alelo 97T foi de 0% no GFA e 10,8% no GC e não foi associada a menor incidência de FAPo. A freqüência do alelo -217A foi de 12,5% no GFA e 15,9% no GC e também não foi associado ao desenvolvimento de FAPo. A expressão de RNAm da IL-6 em LTSP foi reduzida do pré para o pós-operatório de cirurgia de RM em ambos os grupos e não houve correlação entre a expressão de RNAm da IL-6 em LTSP e apêndice auricular direito. A expressão de RNAm do KCNE5 em LTSP foi reduzida do pré para o pós-operatório de cirurgia de RM, exceto em indivíduos do gênero masculino do GC, sugerindo a influência do gênero na expressão desse gene. Não houve correlação entre a expressão de RNAm do KCNE5 em LTSP e apêndice auricular direito. Não se detectou expressão de RNAm do AGT em LTSP e sua expressão em apêndice auricular direito foi extremamente baixa, portanto não está associada ao desenvolvimento de FAPo. / It is estimated that more than 800,000 heart surgery coronary artery bypass grafting are performed annually in the world. This therapeutic intervention of the most common complication was atrial fibrillation, which is closely related to increased risk of morbidity and postoperative mortality. The determining factors of this event can be pre, intra and postoperative possibly relates to the pro-inflammatory proteins, ion channels and renin-angiotensin system. Therefore, polymorphisms in the genes encoding these proteins may play an important role in the development of PoAF. The objective of this study was to evaluate the association between polymorphisms of IL6 gene (G-174C), KCNE5 (C97T) and AGT (A-217G) and the incidence of PoAF and its effects on mRNA expression in right atrial appendage and peripheral blood. For the study we selected 76 individuals with obstructive coronary artery disease with indication for surgical myocardial revascularization. Of these, 16 with PoAF, 52 without PoAF and 8 patients were excluded because of death. Blood samples were obtained for biochemical analysis and extraction of genomic DNA and total RNA before and 48 hours after cardiac surgery. The single nucleotide polymorphisms (SNPs) of IL-6, KCNE5 and AGT were detected by PCR-RFLP and confirmed by DNA sequencing. mRNA expression in total leukocytes in peripheral blood and tissue were analyzed by real-time PCR, using GAPDH gene as endogenous reference. The frequency of-174G allele was 75% in the GFA and 69.2% in GC and was not associated with the development of FAPO. The 97T allele frequency was 0% in GFA and 10.8% in GC and was not associated with a lower incidence of PoAF. The frequency of allele-217A was 12.5% in the GFA and 15.9% in GC and was not associated with the development of PoAF. The mRNA expression of IL-6 on LTSP was reduced from preoperative to the postoperative period of CABG in both groups and no correlation between mRNA expression of IL-6 on LTSP and right atrial appendage. The mRNA expression of KCNE5 LTSP was reduced in the pre and postoperative CABG, except among males in the CG, suggesting the influence of gender on expression of this gene. There was no correlation between the expression of mRNA KCNE5 in LTSP and right auricular appendage. There was no mRNA expression of AGT in LTSP and its expression in right atrial appendage was extremely low, so it is associated with the development of PoFA.

Introdução: A Insuficiência Cardíaca (IC) e a Fibrilação Atrial (FA) são patologias frequentes na população idosa e estão associadas a alterações da esfera cognitiva. No entanto, suas consequências sobre as funções executivas, responsáveis pela resolução de problemas, ainda não estão totalmente esclarecidas. Objetivo: investigar as características do funcionamento executivo em pacientes com FA e/ou IC e identificar se tal funcionamento é equiparável ao de um grupo controle. Método: Estudo observacional, de coorte transversal, realizado em hospital de atenção terciária em cardiologia que avaliou 191 sujeitos, com uma média de 69,1 anos de idade (mín.: 60; Max.: 82) distribuídos em cinco grupos distintos: com FA, com IC associada à FA, com IC e controles (com e sem marca-passo artificial MP). Os grupos foram pareados por faixa etária e variáveis sócio-demográficas, submetidos à avaliação neuropsicológica e a análise estatística envolveu testes não paramétricos (Kruskall-Wallys e Mann-Whitney), qui-quadrado de Pearson e teste exato de Fisher. Resultados: Nos indivíduos com FA comparados aos controles sem MP, observamos diferenças estatisticamente significativas relacionadas a memória operacional (p = 0,034), a memória tardia (p = 0,015), a memória semântica e fluência verbal (p < 0,001), a compreensão (p < 0,001), ao planejamento e a habilidade visuoespacial (p < 0,001), a percepção visual e a linguagem (p< 0,001) e ao controle inibitório e a velocidade de processamento, nas três fases do instrumento (p < 0,008; p < 0,004; p < 0,002). Já nos indivíduos com FA associada à IC, as diferenças observadas envolveram: a memória semântica e a fluência verbal (p = 0,05), o planejamento e a habilidade visuoespacial (p < 0,001), a percepção visual e a linguagem (p < 0,001) e o controle inibitório e a velocidade de processamento (p = 0,002; p < 0,001; p = 0,145, respectivamente). Os sujeitos com IC demonstraram o mesmo desempenho do grupo de indivíduos com FA e IC, com diferenças relacionadas às mesmas funções, exceto na primeira fase do instrumento que avaliou controle inibitório e a velocidade de processamento (p < 0,001). Quanto à funcionalidade, não observamos diferença estatisticamente significativa entre os grupos. Conclusões: O funcionamento executivo de indivíduos com FA ou IC não é equiparável ao de indivíduos sem essas doenças. A FA, de uma perspectiva neuropsicológica, intensifica o prejuízo das FE e também da memória / Introduction: Heart Failure (HF) and Atrial Fibrillation (AF) are frequent pathologies in the elderly population and are associated with cognitive disorders. However, its consequences on executive functions, which are responsible for solving problems, have not yet been fully clarified. Objective: to investigate the characteristics of executive functioning in patients with AF and/or HF and to identify if such functioning is comparable to that of a control group. Methods: A cross-sectional observational study performed in a tertiary care hospital in cardiology, which evaluated 191 subjects with a mean age of 69.1 years (min.: 60, Max.: 82) distributed in five different groups: AF, with HF associated with AF, with HF and controls (with and without pacemaker). The groups were matched by age group and socio-demographic variables, submitted to neuropsychological evaluation and statistical analysis involved non-parametric tests (Kruskall-Wallys and Mann-Whitney), Pearson\'s chi-square and Fisher\'s exact test. Results: In subjects with AF compared to non-pacemaker controls, we observed statistically significant differences related to operational memory (p = 0.034), late memory (p = 0.015), semantic memory and verbal fluency (p < 0.001), comprehension P < 0.001), visuospatial planning and ability (p < 0.001), visual perception and language (p < 0.001) and inhibitory control and processing speed in the three phases of the instrument (p < 0.008; p < 0.004, p < 0.002). In subjects with HF associated with HF, the observed differences involved: semantic memory and verbal fluency (p = 0.05), planning and visuospatial ability (p < 0.001), visual perception and language (p < 0.001) and inhibitory control and processing speed (p = 0.002, p < 0.001, p = 0.145, respectively). Subjects with HF demonstrated the same performance of the group of individuals with AF and HF, with differences related to the same functions, except in the first phase of the instrument that evaluated inhibitory control and processing speed (p < 0.001). Regarding functionality, we did not observe a statistically significant difference between groups. Conclusions: The executive functioning of individuals with AF or IC is not comparable to that of individuals without these diseases. AF, from a neuropsychological perspective, intensifies the damage of FE and memory

La fibrillation auriculaire (FA) est la forme la plus fréquente d'arythmie cardiaque chez l’Homme. L'isolement des veines pulmonaires (VP) par radiofréquence (RF) est le traitement de référence pour les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique (FAP) réfractaire symptomatique malgré le traitement médicamenteux. L’isolation des VP fonctionne très bien pour traiter les FA paroxystiques mais elle a un rôle limité dans le traitement des patients atteints de FA persistante (FAPs). La FA persistante est en effet plus complexe, en raison du développement dans l'oreillette gauche (OG) d’un substrat arythmogène résultant d’un remodelage électrique et anatomique. Ce substrat maintient la FA et nécessite donc des ablations supplémentaires dans l’OG (en dehors des veines pulmonaires). Les récidives de fibrillation auriculaire sont principalement dues à la reconnexion électrique des veines pulmonaires. C’est un phénomène fréquent, qui limite le succès de la procédure à long terme. Certaines séries rapportent de 20 à 50% de récidive, avec un impact important pour le patient, et pour le système de santé puisque générant des hospitalisations et des procédures répétées. L'ablation point par point utilisant un cathéter d’ablation à électrode unique peut être techniquement complexe. De ce fait, les lésions transmurales, contiguës et pérennes sont parfois difficiles et longues à réaliser, expliquant pour une part les taux élevés de reconnexion. Par conséquent, de nouveaux types de cathéters d’ablation ont été développés. On citera par exemple : les cathéters ballons de cryoablation, les cathéters d’ablation circulaire à électrodes multiples (PVAC et nMARQ), sont maintenant disponibles et ont pour but la création de lésions complètes et continues. Cependant, le ballon de cryoablation a des limites, notamment dans sa capacité à s'adapter à la variabilité anatomique des VP et pour l'ablation des sites extra-veineux. La conséquence est qu’un cathéter d’ablation supplémentaire doit être utilisé pour l’ablation des sites extra-veineux ce qui rend la procédure plus complexe et coûteuse. L’absence d'irrigation du cathéter PVAC augmente sans doute le risque de complications thromboemboliques. Le cathéter nMARQ en revanche est un cathéter circulaire irrigué qui, en plus de son rôle dans l’isolation des VP, permet l'ablation de substrat en dehors des veines pulmonaires. Par ailleurs, les outils de cartographie et d'imagerie cardiaques sont de plus en plus couramment utilisés pour planifier et guider l'ablation de FA. On citera la cartographie électroanatomique invasive (Carto®3) et non invasive (ECVUETM), la tomodensitométrie (TDM) et l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Nous avons émis l'hypothèse que différentes stratégies et technologies pourraient améliorer la procédure et les résultats de l’isolation des VP en produisant de meilleures lésions et en permettant une visualisation directe des lésions. Nous avons donc évalué le rôle du cathéter circulaire irriguée pour la cartographie et l’ablation (nMARQ) dans la FAP et la FAPs avec ou sans guidage non invasif par ECGi. Nous nous sommes également intéressés à l’analyse en IRM des lésions produites par ce cathéter lors de l’isolation des veines pulmonaires. À cette fin, les données de l’isolation des VP ont été obtenues et traitées de manière aiguë et à 3 mois. Le suivi clinique a été évalué à 1 an. La thèse se compose de 3 parties : Partie 1 : Comment améliorer l'isolation des veines pulmonaires chez les patients atteints de fibrillation auriculaire paroxystique ? Partie 2 : Cathéter circulaire multiélectrodes et ablation de fibrillation auriculaire persistante. Partie 3 : Rôle de l'imagerie par résonance magnétique dans l'évaluation de la reconnexion des veines pulmonaires après l'isolement des veines pulmonaires ? / Atrial fibrillation (AF) is the most common form of cardiac arrhythmia in Humans. Pulmonary vein isolation (PVI) by radiofrequency (RF) ablation is the mainstay treatment for patients with symptomatic and drug refractory paroxysmal atrial fibrillation (PAF) as ectopic beats (triggers) from pulmonary veins (PVs) initiate AF, however PVI alone had limited role in treating patients with persistent atrial fibrillation (PsAF), due to additional involvement in left atrium (LA) by electrical and anatomical remodeling, creating more complex substrate (fibrosis) that maintain AF and therefore necessitate non-PV sites ablation to modify the arhythmogenic substrate. Atrial fibrillation recurrence mainly due to pulmonary vein (PV) electrical reconnection is common and remains the current issue that limits long term procedural success and generates extra costs due to repeated hospital admissions and repeated procedures. Point by point ablation using single tip catheter can be challenging, complex and time consuming, enhancing electrical reconnection as stable lesions are difficult to achieve. To overcome these limitations, new type of catheters such as balloon (cryoablation) and multi-electrode circular ablation catheters like PVAC and nMARQ, are now available. However, cryoablation balloon is limited by inability to adapt to anatomic PV variability and to ablate non-PV sites. This means that an additional ablation catheter has to be used for non-PV targets, and it certainly adds to the costs. The PVAC catheter lacks of irrigation increases the risk of thromboembolic complications. On contrary, nMARQ is an irrigated circular ablation catheter which in addition to its role in PVI, allows for non-PV/LA substrate ablation. Cardiac mapping and imaging tools are now commonly used to plan and guide AF ablation, such as invasive (Carto 3) and noninvasive (ECVUE) electroanatomic mapping (EAM), computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI), respectively. We hypothesized that different strategies and technologies could improve PVI procedure and outcome by producing better lesions and by allowing for direct visualization of lesions. We therefore, assessed the role of circular, irrigated mapping and ablation catheter (nMARQ) in PAF and PsAF with or without noninvasive ECGi guidance, and advanced imaging technologies (MRI) after PVI. For that purpose, PVI data were obtained and processed acutely and at 3 months. Clinical follow up was evaluated at 1 year. The thesis consists of 3 parts: Part 1: How to improve pulmonary vein isolation lesion formation in patients with paroxysmal atrial fibrillation? Part 2: Circular catheter and persistant atrial fibrillation ablation. Part 3: The role for magnetic resonance imaging in assessing pulmonary vein reconnection after pulmonary vein isolation?

A fibrilação atrial (FA) é a arritmia cardíaca mais comum na prática clínica e que apresenta a maior morbidade, principalmente com o avançar da idade. O sistema nervoso autonômico, particularmente o balanço adrenérgico/colinérgico, tem profunda influência na ocorrência de fibrilação atrial. A FA pode ser gerada e mantida por uma variedade de mecanismos eletrofisiológicos e uma mudança na atividade autonômica poderá afetar cada um deles de forma diferente. Além do sistema nervoso autônomo, simpático e parassimpático, envolvidos na gênese e manutenção da FA, já é sabido que existem vários outros fatores envolvidos e, dentre eles, as células intersticiais tipo-Cajal (CITC), semelhantes às células intersticiais que contribuem para a atividade motora peristáltica do trato gastrointestinal. Essas células foram encontradas no miocárdio atrial e ventricular, e poderiam ser a origem da atividade deflagradora de focos elétricos ectópicos geradores de FA. O presente estudo teve como objetivos analisar possíveis alterações na expressão miocárdica dos receptores beta-adrenérgicos e quantificar as células intersticiais tipo-Cajal nos átrios de corações humanos, em particular, no esquerdo, e sua relação com a fibrilação atrial permanente (FAP). Para o primeiro objetivo, foram estudados 19 casos de corações de autópsias de portadores de FAP e cardiopatia crônica definida (grupo I), e 19 corações pareados com as mesmas cardiopatias, porém sem evidências de qualquer arritmia supraventricular (grupo II). Foram ressecadas uma amostra no teto do átrio direito, duas no átrio esquerdo, e uma em terminação nervosa envolvida em tecido gorduroso no epicárdio do átrio esquerdo (fat-pad). A expressão miocárdica dos receptores beta-adrenérgicos 1 a 3 e da quinase-5 do receptor adrenérgico acoplado à proteína G (GRK5) foi avaliada pela proporção positiva no miocárdio nos cortes citados. Não houve diferença estatisticamente significante entre os dois grupos quando analisamos a expressão dos receptores adrenérgicos (beta-1, beta-2, beta-3 e GRK5), independentemente do uso ou não de beta-bloqueador. Para o segundo objetivo, foram estudados 6 casos de corações de autópsias de portadores de FAP e cardiopatia crônica definida (grupo I), e 6 corações pareados com as mesmas cardiopatias, porém sem evidências de qualquer arritmia supraventricular (grupo II). As CITC foram avaliadas na região média da parede diafragmática do átrio esquerdo. Não houve alterações estatisticamente significantes entre os grupos estudados, quando avaliamos o número de células positivas no miocárdio pela área do miocárdio em mm2, o número de células positivas no corte inteiro pela área do miocárdio em mm2 ou o número de células positivas no corte inteiro/área do corte inteiro em mm2, seja em relação a cada corte individualmente, ao átrio esquerdo isoladamente e a todos os cortes juntos. Em conclusão, nem alterações na expressão de receptores beta-adrenérgicos nem a presença de células tipo-Cajal parecem ter maior papel na patogênese da fibrilação atrial permanente / Atrial fibrillation (AF) is the most common cardiac arrhythmia in clinical practice, presenting the highest morbidity, especially with advancing age. The autonomic nervous system, particularly the adrenergic/cholinergic balance, has a profound influence on the occurrence of AF. AF can be generated and maintained through a variety of electrophysiological mechanisms, and a change in autonomic activity may affect each of mechanism differently. In addition to the autonomous, sympathetic, and parasympathetic nervous systems involved in the genesis and maintenance of AF, there are several other factors known to be involved, including the interstitial cells of Cajal (ICCs), similar to the interstitial cells that contribute to the peristaltic motor activity of the gastrointestinal tract. These cells were found in the atrial and ventricular myocardium, and could be the source of the triggering activity of ectopic electrical foci that generate AF. In the present study, we aimed to analyze the possible changes in the myocardial expression of beta-adrenergic receptors and to quantify ICCs in the atria of human hearts, in particular in the left atrium, and its relation with permanent AF (PAF). For the first objective, we studied 19 hearts from autopsies of patients with PAF and defined chronic cardiomyopathy (group I), and 19 paired hearts with the same cardiomyopathy but without evidence of any supraventricular arrhythmia (group II). A tissue sample from the ceiling of the right atrium, two from the left atrium, and one from the nerve ending involved in the adipose tissue in the epicardium of the left atrium (fat pad) were resected. The myocardial expression of beta-adrenergic receptors 1 and 3, and of the G protein-coupled receptor kinase 5 (GRK5) was assessed according to the positive proportion in the myocardium in the mentioned sections. There was no statistically significant difference between the two groups in the expression of adrenergic receptors (beta-1, beta-2, beta-3, and GRK5), regardless of the use or nonuse of beta-blockers. For the second objective, six hearts from autopsied patients with PAF and defined chronic cardiopathy (group I) were studied, along with six paired hearts with the same cardiopathies but without evidence of any supraventricular arrhythmia (group II). The ICCs were evaluated in the middle region of the diaphragmatic wall of the left atrium. There were no statistically significant changes between the groups when we evaluated the number of positive cells in the myocardium by area of the myocardium in mm2, the number of positive cells in the full section by area of the myocardium in mm2, or the number of positive cells in the full section/area of the full section in mm2, be it in relation to each section individually, the left atrium alone, or all sections together. In conclusion, neither changes in the expression of beta-adrenergic receptors nor the presence of ICCs seem to have a large role in the pathogenesis of permanent AF

Avaliamos os efeitos da estimulação atrial temporária na prevenção da fibrilação atrial no pós-operatório de revascularização do miocárdio com circulação extracorpórea e identificamos os fatores de risco para o aparecimento dessa arritmia. Estudamos 240 pacientes que ao término da cirurgia de revascularização miocárdica submeteram-se ao implante de eletrodos epicárdicos na parede lateral do átrio direito e no teto do átrio esquerdo e foram randomizados em grupo não estimulado, grupo com estímulo atrial direito e grupo com estímulo simultâneo nos átrios direito e esquerdo. Concluímos que a estimulação atrial temporária reduziu a incidência de fibrilação atrial pós-operatória e que a idade avançada e a não estimulação atrial foram fatores preditivos independentes para a ocorrência da arritmia / We studied the effects of temporary atrial pacing to prevent the atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery and the risk factors to occurrence of this arrhytmia. We followed-up 240 patients after coronary artery bypass graft surgery who suffered temporary pacing atrial implantation at the end of operation. The patients were randomized into three groups according pacing stimulation into right atrial pacing, biatrial pacing and no stimulated patients. We concluded that the temporary atrial pacing reduced the incidence of postoperative atrial fibrillation. In addition older age was also a predictive factor of occurrence of atrial fibrillation

INTRODUÇÃO: A queda é um fenômeno complexo, altamente prevalente e de alto custo, podendo causar sérias conseqüências inclusive a morte. O idoso com fibrilação atrial se beneficia do uso de anticoagulante. No entanto, a ocorrência de quedas pode restringe o seu uso. Este trabalho objetivou analisar a associação entre a ocorrência de queda e as variáveis obtidas na avaliação clínica e multifatorial em idosos com fibrilação atrial; verificar a freqüência, características e conseqüências das quedas. MÉTODOS: Neste estudo transversal, foram avaliados 107 idosos com 60 anos ou mais com fibrilação atrial crônica do ambulatório de cardiogeriatria do InCor-HCFMUSP. Os participantes foram divididos em dois grupos: (1) sem história de queda no último ano e (2) com história de um ou mais episódios de queda no último ano. Foram submetidos à avaliação que incluiu: dados sóciodemográficos; história da quedas; suas características e conseqüências; questionários de qualidade de vida (BOMFAQ); de nível funcional (HAQ); de risco nutricional (Guigoz); da função psico-cognitiva (Prime MD, Mini-Mental); avaliação do equilíbrio e da mobilidade (escala de Berg, POMA, Timed up & go); avaliação neurológica e de força muscular; avaliação da acuidade visual (tabela de Snellen e teste de Donders) e avaliação auditiva. Todos os dados foram submetidos à análise estatística com teste qui-quadrado ou teste de verossimilhança ou teste exato de Fisher. As médias das variáveis quantitativas foram comparadas com teste t-Student ou teste da soma de postos de Wilcoxon. Os valores de p<0,05 foram considerados estatisticamente significantes. As variáveis significantes na análise univariada foram utilizadas no ajuste do modelo de regressão logística, determinando sensibilidade, especificidade e probabilidade estimada de queda. Resultados: 1) 51,4% (55 idosos) caíram ao menos uma vez no último ano, sendo que as quedas resultaram em lesões corporais em 90% dos casos, 2) não houve diferenças entre os grupos com respeito à idade, sexo, índice de massa corporal, hábitos, riscos nutricionais e atividade física, 2) houve relação significante entre a ocorrência de queda com: a presença de sintomas, como cansaço; o uso de amiodarona; diagnóstico de insuficiência cardíaca CF III e de diabete melito; força muscular; o BOMFAQ (dificuldade de manter o equilíbrio); deficiência auditiva e visual e a escala equilíbrio da POMA A regressão logística das variáveis significantes positivas mostrou as seguintes variáveis independentes: uso de amiodarona, diagnóstico de diabete melito e a queixa de dificuldade de manter equilíbrio no BOMFAQ. O conjunto apresentou sensibilidade de 92,9% e especificidade 44,9%, a razão de chance foi de 5,95 e razão de verossimilhança positivo foi de 5.0. Conclusão:Em um grupo de idosos com FAC capaz de freqüentar ambulatório e relativamente independente, muitos fatores de risco de quedas foram identificados, sendo preditores independentes deste risco, a simples referência de dificuldade em manter o equilíbrio, o diagnóstico de diabete melito e o uso de amiodarona; A ocorrência de quedas com recorrências e conseqüências foi elevada. Nesses pacientes, o questionamento sobre a ocorrência de quedas no último ano e a avaliação do risco de quedas é fundamental diante da decisão em indicar a anticoagulação. / Introduction: Falling is a complex phenomenon, highly prevalent and costly. It may cause serious consequences, including death. Anticoagulation is beneficial for elderly patients with atrial fibrillation. However, falls may limit its use, especially when recurrent. The goals of this study were to evaluate the association between the occurrence of falls and variables derived from clinical and multidisciplinary evaluation of elderly patients with atrial fibrillation, to analyze the prevalence, characteristics and consequences of falls. Methods: This cross-sectional study involved 107 elderly patients older than 60 years of age with chronic atrial fibrillation who were followed in the Geriatric Cardiology Outpatient Clinic of InCor-HCFMUSP. Subjects were divided in two groups: (1) those with no history of falls in the past year, and (2) patients with at least one fall within the previous year. All patients underwent clinical and multifactorial evaluation, which included socio-demographic data, history of falls, their characteristics and consequences, questionnaires on quality of life (BOMFAQ), functional activity (HAQ), nutritional risk (Guigoz), psycho-cognitive function (PRIME MD, Mini-Mental), and the following evaluations: balance and mobility (Berg scale, POMA, Timed up & go), neurologic, muscular strength, and hearing status, and visual acuity (Snellen table and Donders test). Statistical tests employed included chi-square, analysis of likelihood methods, and Fisher exact test, as appropriate. Quantitative variables were compared by t-test or Wilcoxon. A p-value <0.05 was considered statistically significant. Variables statistically significant by univariate analysis were employed in a model of logistic regression to determine sensitivity, specificity, and estimated probability of falls. Results: 1) 51.4% of the patients (55) fell at least once in the preceding year, with 90% of the falls resulting in corporal lesions. 2) There were no difference between the two groups in regard to age, gender, body mass index, habits, nutritional risks, and level of physical activity. 3) There was a significant relationship between the occurrence of fall and the following univariate variables: symptom of fatigue, use of amiodarone, class III heart failure , diabetes, muscular strength, difficulty to maintain balance detected by the BOMFAQ questionnaire, hearing and visual impairment, and POMA balance scale. 4) The risk factors most frequent were hypertension, visual and hearing impairments, and muscular weakness. Logistic regression yielded the following independent variables: use of amiodarone, diabetes, and difficulty to maintain balance by BOMFAQ. These variables together had 92,9% sensitivity and 44,9% specificificity for predicting the occurrence of falls, with a hazard ratio of 5.95 and likelihood methods of 5.0. Conclusion: in a group of relatively independent, elderly patients with chronic atrial fibrillation which were able to visit an out-patient clinic, many risk factors for falls were identified. The multivariate analysis identified as independent risk factors, the use of amiodarone, the diagnosis of diabetes and difficulty in maintaining balance detected by the BOMFAQ questionnaire. The frequency of falls with recurrences and consequences was high. In these patients, it is very important to ask about the occurrence of falls in the last year and to evaluate the risk of falls, considering the decision to prescribe anti-coagulation.

La fibrillation atriale (FA) est un problème de santé publique majeur dans le monde entier. Le remodelage électrique, structurel et neuronal est sous-jacent à la myopathie atriale. La pharmacothérapie actuelle est souvent inefficace en raison du manque de connaissance de la pathophysiologie de la FA.Pour comprendre comment se réalise le remodelage atrial, une approche Omique qui explore le transcriptome, l'épigénome (méthylome et microOme) et le génome de patients atteints de FA a été réalisée. Parallèlement, le phénotype de vieux rats spontanément hypertendus (SHRs) a été caractérisé et une étude pharmacologique avec la décitabine (5-Aza-2'-deoxycitidine) a été menée. Les patients atteint de FA présentent un profil transcriptomique et d'expression de miRNA alteré dans l'oreillete gauche (OG), soulignant le rôle important d'un processus de "œmorphogénèse de la structure anatomique". L'expression réduite de Pitx2 était inversement corrélée à la taille de l'OG et ne pouvait pas être expliquée ni par le facteur de transcription ni par la surexpression de Smyd2, une cible de miR-519b. Les SHRs, similairement aux observations chez l'homme, ont développé des arythmies dépendantes de l'âge associées au remodelage atrial et ventriculaire gauche. La FA a été trouvée associée à l'hyperméthylation du promoteur de Pitx2 à la fois chez l'homme et chez les SHRs. L'agent hyperméthylant décitabine a amélioré le profil arhytmique de l'ECG et les activités SOD, et la réduction de la fibrose dans le ventricule gauche des SHRs. En utillisant une approche NGS basée sur un panel personnalisé de 55 gènes candidats à la myopathie atriale dans une cohorte de 94 patients atteints de FA, 11 nouvelles variantes faux-sens potentiellement pathogènes impliqués dans le remodelage structurel ont été identifiés. Des études fonctionnelles de ces variants ont débuté. Trois patients sont également des porteurs de variantes dans les gènes connus de FA. Les résultats actuels suggèrent que 1) la régulation épigénétique peut jouer un rôle dans la pathophysiologie de la FA 2) les agents hypométhylants doivent être considérés comme une nouvelle thérapie de la FA 3) une approche Omique peut aider à découvrir de nouveaux mécanismes sous-jacents à la myopathie atriale / Atrial fibrillation (AF) is a major public health care problem worldwide. Electrical, structural, and neural remodeling underlie atrial myopathy. Current pharmacotherapy is often ineffective due to the lack of knowledge of AF pathophysiology. To understand how atrial remodeling occurs, an Omic approach that explore the transcriptome, epigenome (methylome and microOme) and genome of AF patients was performed. In parallel, ageing spontaneously hypertensive rats (SHRs) were phenotypically characterised and a pharmacological study with decitabine (5-Aza-2’-deoxycitidine) was conducted. AF patients presented an altered transcriptomic and microRNA expression profile in the left atria (LA), emphasizing the important role of an "anatomical structure morphogenesis" process. The Pitx2 reduced expression was inversely correlated with LA size, and could not be explained by transcriptor factor. Smyd2 is a target of miR-519b-3p. SHRs, similar to what is observed in humans, developed age-dependent arrhythmias associated with left atrial and ventricular remodeling. AF was found to be associated with Pitx2 promoter hypermethylation both in humans and in SHRs. The hypomethylating agent decitabine improved ECG arrhythmic profiles and superoxide dismutase activities, and reduced fibrosis in the left ventricle of SHRs. Using a next-generation sequencing approach based on a custom panel of 55 atrial myopathy candidate genes in a cohort of 94 AF patients, 11 novel potentially pathogenic missense variants involved in structural remodeling were identified. Functional studies of these variants have started. Three patients were also carriers of variants in known AF-causing genes. The present results suggest that 1) epigenetic regulation may play a role in the pathophysiology of AF 2) hypomethylating agents have to be considered as a new AF therapy 3) an Omic approach may help to uncover new mechanisms underlying atrial myopathy

Submitted by Fabíola Silva (fabiola.silva@famerp.br) on 2017-08-09T13:04:41Z No. of bitstreams: 1 alexandrevbrick_tese.pdf: 2077531 bytes, checksum: 63dcd34fc3468a693198938254751cdd (MD5) / Made available in DSpace on 2017-08-09T13:04:41Z (GMT). No. of bitstreams: 1 alexandrevbrick_tese.pdf: 2077531 bytes, checksum: 63dcd34fc3468a693198938254751cdd (MD5) Previous issue date: 2016-05-06 / Introduction: Atrial fibrillation (AF) is the most common arrhythmia with high morbidity and mortality rates. The use of catheter ablation for treatment of AF has stimulated the use of energy sources such as ultrasound (US) in surgery to cause injuries in endocardial way, epicardial way or both, replacing the section and suture of the atrial wall. The presence of previous heart disease, most often injury of the mitral valve in patients with chronic atrial fibrillation (CAF) justifies the surgical treatment of this arrhythmia concomitant to the valve surgery. Objective: To evaluate surgical treatment of CAF with US in patients with mitral valve disease, considering: 1- Preoperative clinical characteristics of patients undergoing surgical treatment of CAF and 2- Follow up of patients in the immediate postoperative period, in hospital and later high up to 60 months. Patients and Method: We retrospectively and consecutively studied 100 patients with CAF and mitral valve disease who underwent surgical treatment using US ablation, aged between 18 and 70 years (43.56 ± 4,94 anos), 63 (63%) were female and 37 (37%) were male. Patient data were reviewed prospectively by consulting the control reports, including demographic variables (gender and age) and heart [signs and symptoms, underlying disease, functional class, hospital stay, surgical procedure time, ablation time, intraoperative and postoperative (immediately discharged and later up to 60 months)]. It was used the actuarial curve (Kaplan-Meier) for the study of permanence without recurrence after 12, 24, 36, 48 and 60 months in patients with CAF. Results: From the patients studied, 86% had rheumatic mitral valve disease, 14% degeneration of the mitral valve, 40% were patients with mitral regurgitation, 19% of mitral lesion, 36% of mitral stenosis and 5% of mitral restenosis. The main symptoms included palpitations related to tachycardia by CAF (70%), congestive heart failure (70%), previous episodes of acute pulmonary edema (27%), stroke by thromboembolism accident (13%) and peripheral embolism (7%). The functional class of patients was III/IV. The early results showed that 94% of patients undergoing ablation US reversed the rate of CAF, being 86% in sinus rhythm and 8% in atrioventricular block, which was transient. At hospital discharge was observed maintenance of sinus rhythm in 86% of patients and recurrence of CAF in 8%. At follow-up after 60 months 83.8% of patients maintained the sinus rhythm. Conclusions: Patients with rheumatic mitral valve disease often have failure and mitral stenosis, palpitations related to tachycardia by CAF and congestive heart failure. Surgical treatment of CAF with US concomitant to the mitral valve surgery is feasible and satisfactory, with maintenance of sinus rhythm in most patients (83.8%) after 60 months of follow-up. / Introdução: A fibrilação atrial (FA) é a mais frequente arritmia com taxa elevada de morbimortalidade. A utilização de ablação por cateter para tratamento de FA estimulou o uso de fontes de energia como ultrassom (US) em procedimento cirúrgico para provocar lesões por vias endocárdica, epicárdica ou ambas, em substituição à secção e sutura da parede atrial. A presença de cardiopatia prévia, na maioria das vezes, lesão da valva mitral, em pacientes com fibrilação atrial crônica (FAC), justifica o tratamento cirúrgico dessa arritmia concomitante à cirurgia valvar. Objetivo: Avaliar tratamento cirúrgico da FAC com US em pacientes com lesão valvar mitral, considerandose: 1- caracterização clínica pré-operatória de pacientes submetidos a tratamento cirúrgico da fibrilação atrial crônica e, 2- acompanhamento de pacientes no pós-operatório imediato, na alta hospitalar e tardio até 60 meses. Casuística e Método: Foram estudados retrospectivamente e de forma consecutiva 100 pacientes portadores de FAC e lesão valvar mitral submetidos a tratamento cirúrgico por meio de ablação com US, com idade entre 18 e 70 anos (43,56 ± 4,94 anos), sendo 63 (63%) do sexo feminino e 37 (37%) do masculino. Dados dos pacientes foram revisados prospectivamente por meio de consulta a fichas de controle, incluindo variáveis demográficas (sexo e idade) e cardíacas [sinais e sintomas, doença de base, classe funcional, tempo de permanência hospitalar, tempo de procedimento cirúrgico, tempo de ablação, complicações intra e pós-operatórias (imediato, alta hospitalar e tardio até 60 meses)]. Foi utilizada a curva atuarial (Kaplan-Meier) para estudo da permanência sem recidiva após 12, 24, 36, 48 e até 60 meses em pacientes com FAC. Resultados: Dos pacientes estudados, 86% tinham doença mitral reumática, 14% degeneração da valva mitral, 40% eram portadores de insuficiência mitral, 19% de dupla lesão mitral, 36% de estenose mitral e 5% de reestenose mitral. Os principais sintomas incluíram palpitações relacionadas à taquicardia pela FAC (70%), insuficiência cardíaca congestiva (70%), episódio prévio de edema agudo de pulmão (27%), acidente vascular encefálico por tromboembolismo (13%) e embolia periférica (7%). A classe funcional dos pacientes foi III/IV. Os resultados imediatos mostraram que 94% dos pacientes submetidos à ablação com US reverteram o ritmo de FAC, sendo 86% em ritmo sinusal e 8% em bloqueio atrioventricular, que foi transitório. Na alta hospitalar observou-se manutenção do ritmo sinusal em 86 pacientes e recidiva da FAC em 8. No acompanhamento, após 60 meses, 83,8% dos pacientes mantinham o ritmo sinusal. Conclusões: Pacientes com doença mitral reumática apresentam frequentemente insuficiência e estenose mitral, palpitações relacionadas à taquicardia pela fibrilação atrial crônica e insuficiência cardíaca congestiva. O tratamento cirúrgico da FAC com US concomitante a cirurgia valvar mitral é factível e satisfatório, com manutenção do ritmo sinusal na maioria dos pacientes (83,8%), após 60 meses de seguimento.

La fibrillation atriale est l'arythmie cardiaquela plus fréquente. Les études sur les modèles animaux ont fourni beaucoup de renseignements sur les mécanismes de cette arythmie, mais, à ce jour, nous ne disposons pas de modèle animal d'arythmie atriale spontanée.Nous avons cherché à développer un modèle d'arythmie atriale spontanée chez le rat et àidentifier les mécanismes physiopathologiques de ces arythmies. Nous avons également cherché àévaluer la présence et la sévérité de l'inflammation et de la dysfonction endothéliale, impliquées dansla survenue des complications de la fibrillation atriale comme les accidents vasculaires cérébraux, chezles patients avec fibrillation atriale. Nous avons également constaté des niveauxélevés de facteur de croissance endothélial vasculaire et de facteur von Willebrand chez les patientsavec fibrillation atriale par rapport aux contrôles. Ces résultats suggèrent un profil spécifique du risquethromboembolique en fonction de la forme clinique de l'arythmie et mettent en évidence une évolutionparallèle de la fibrillation atriale et de la dysfonction endothéliale.Ce nouveau modèle animal permettra d'étudier les mécanismes physiopathologiques desarythmies atriales et d'évaluer de nouveaux agents thérapeutiques dans un cadre qui reproduitfidèlement la présentation clinique de l'arythmie / Atrial fibrillation is the most prevalent form of cardiac arrhythmia. Studies in animal modelshave provided important insights into arrhythmia mechanisms. However, to date, we do not dispose ofanimal models of spontaneous atrial arrhythmia.Thus, we aimed to develop a model of spontaneous atrial arrhythmia in rats and to assesspathophysiological mechanisms of these arrhythmias by using a multidisciplinary approach. We alsoaimed to assess the presence and the extent of inflammation and endothelial dysfunction, incriminatedin atrial fibrillation-related complications such as stroke, in atrial fibrillation patients.The animal study describes the first animal model of spontaneous atrial arrhythmias. We alsoprovide evidence that multiple mechanisms participate in arrhythmia occurrence in this model,particularly autonomic imbalance with relative vagal hyperactivity, left atrial endocardial fibrosis, anddecreased left atrial expression of the Pitx2 gene. In our clinical study, we found high levels ofvascular endothelial growth factor and von Willebrand factor in atrial fibrillation patients compared tosinus rhythm controls. These results suggest specific thromboembolic risk patterns according to theclinical form of arrhythmia and highlight a parallel evolution of atrial fibrillation and endothelialdysfunction. These results add new insights into the understanding of atrial arrhythmias. This new animalmodel could facilitate studies of pathophysiological mechanisms involved in atrial arrhythmias andallow assessment of efficacy and toxicity of therapeutic agents in a setting that faithfully reproducesthe clinical presentation of the arrhythmia