La thrombolyse intraveineuse (TIV) est le seul traitement médical autorisé à la phase aiguë de l’infarctus cérébral (IC). Malgré ce traitement, un patient sur deux présente un mauvais pronostic fonctionnel à 3 mois (score mRS>2), ce qui s’explique le plus souvent par l’absence de recanalisation précoce ou la survenue d’une hémorragie intracrânienne symptomatique (sICH). Nos objectifs étaient, d’une part, de déterminer s’il est possible d’estimer le pronostic fonctionnel (mRS) 3 mois après TIV à partir de variables cliniques et IRM disponibles à l’admission, et, d’autre part, d’étudier les relations entre l’évolution au cours des premières 24 heures et le mRS à 3 mois. Nous avons collecté les données cliniques et d’IRM de l’ensemble des patients traités par TIV pour un IC≤4h30 entre 2003 et 2015 à l’hôpital Sainte-Anne. (1) Nous avons proposé le score MRI-DRAGON, un outil simple basé sur 7 variables cliniques et IRM disponibles à l’admission, qui permet une prédiction satisfaisante du mRS>2. 3 mois après un IC traité par TIV (c=0,83 [0,78-0,88]). (2) Nous avons ensuite réalisé une validation externe de ce score sur la cohorte du CHRU de Lille, confirmant qu’il présente une discrimination et une calibration satisfaisantes, malgré une surestimation du risque de mRS>2 en cas de score MRI-DRAGON élevé. (3) Afin d’essayer d’améliorer la prédiction, nous avons étudié les relations entre microsaignements (CMBs) sur l’IRM initiale et pronostic fonctionnel, et montré que le nombre de CMBs n’était pas un prédicteur indépendant du mRS à 3 mois, après ajustement sur les facteurs de confusion (âge, HTA). Nous avons par ailleurs étudié les relations entre l’évolution clinique très précoce après TIV et mRS à 3 mois, à partir de deux situations: (4) Premièrement, l’absence d’amélioration neurologique 1 heure après le début de la TIV en cas d’occlusion artérielle proximale, présente chez 77% des patients et fortement associée au mRS à 3 mois, mais qui n’améliorait pas la prédiction par rapport au score MRI-DRAGON. (5) Deuxièmement, l’aggravation neurologique survenant dans les 24 heures après le début de la TIV (END), dont l’incidence au sein de notre revue systématique était de 14%. (6) Au sein de notre cohorte, la valeur prédictive positive de l’END pour le mRS>2 à 3 mois était de 90%. L’END de cause indéterminée représentait 70% des END, et était associé à l’absence d’antiplaquettaire avant l’admission, la présence d’une occlusion artérielle proximale, d’un important mismatch diffusion-perfusion, et l’absence de recanalisation. Nous avons proposé un score simple permettant de prédire dès l’admission le pronostic fonctionnel à 3 mois d’un patient traité par TIV pour IC aigu. Il pourrait être utilisé pour guider la décision thérapeutique en identifiant les patients ayant une forte probabilité de mRS ≤2 après TIV seule. Par ailleurs, notre travail suggère que la prise en compte des CMBs avant TIV ne permet pas d’améliorer la prédiction pronostique, et que l’association entre CMBs et mRS n’est pas indépendante. Nous participons actuellement à une méta-analyse internationale sur données individuelles visant à déterminer si un sous-groupe de patients avec CMBs présente un risque de sICH si important qu’il pourrait annuler le bénéfice attendu de la TIV. Bien que l’absence d’amélioration neurologique à 1 heure soit fortement associée au mRS>2 à 3 mois, elle ne semble pas être un outil suffisamment robuste pour guider la décision d’une thrombectomie complémentaire à la TIV (bridging therapy), et ne doit donc pas retarder le geste endovasculaire. Enfin, nos résultats suggèrent que la majorité des END sont favorisés par la persistance d’une hypoperfusion cérébrale, et qu’une part d’entre eux pourrait être prochainement évitée, depuis la démonstration fin 2014, de la nette supériorité du bridging therapy par rapport à la TIV seule concernant la recanalisation artérielle. (...) / Intravenous thrombolysis (IVT) is the only licensed drug for acute ischemic stroke (AIS). However, about half of the treated patients do not achieve functional independence at 3 months (mRS>2), mostly due to lack of early recanalization or symptomatic intracranial hemorrhage (sICH). Firstly, we aimed to determine if 3-month outcome (mRS) after IVT can be reliably predicted based on clinical and MRI variables available at admission. Secondly, we assessed the relationships between the clinical course within 24 hours after IVT and 3-month mRS. We collected clinical and MRI data of all patients treated by IVT ≤4.5 hrs for AIS between 2003 and 2015 in Sainte-Anne hospital, Paris. (1) We derived the MRI-DRAGON score, a simple tool consisting of 7 clinical and MRI variables available at admission, which can reliably predict 3-month mRS>2 (c-statistic=0.83 [0.78-0.88]). (2) We then performed an external validation of this score in the Lille cohort, showing good discrimination and calibration of the model, despite an overestimation of the risk of mRS>2 in patients with a high MRI-DRAGON score. (3) Trying to find additional predictors of long-term outcome, we showed that the cerebral microbleed (CMB) burden at baseline was not an independent predictor of 3-month mRS after adjusting for confounding factors (age and hypertension).Furthermore, we assessed the relationships between early clinical course after IVT and 3-month mRS, based on two common clinical events: (4) Firstly, the lack of very early neurological improvement (VENI) 1 hour after IVT, which was observed in 77% patients and strongly associated with 3-month mRS, but did not improve the predictive ability of the model when incorporated into the MRI-DRAGON score. (5) Secondly, early neurological deterioration (END) within 24 hours after IVT, occuring in 14% patients in our systematic review and meta-analysis. (6) In our cohort, the positive predictive value of END for 3-month mRS>2 prediction was 90%. END of undetermined cause (ENDunexplained) accounted for 70% of ENDs, and was associated with no prior use of antiplatelets, proximal artery occlusion, DWI-PWI mismatch volume and lack of recanalization. We proposed a simple score to predict 3-month mRS soon after admission in patients treated by IVT for AIS. It may be used to help therapeutic decisions, by identifying patients likely to achieve 3-month mRS ≤2 after IVT alone. We have also shown that CMB burden before IVT is not an independent predictor or 3-month outcome. We participate in an ongoing international individual patient data meta-analysis to determine whether there is a subgroup of patients with CMBs, which seems to have an independent risk of poor 3-month outcome so important that it might outweigh the expected benefit of IVT. Although lack of VENI 1 hour after IVT is strongly associated with 3-month mRS>2, it doesn’t seem to be specific enough to guide decision-making regarding additional thrombectomy (bridging therapy), and should therefore not delay an endovascular procedure. Finally, our results suggest that a persistent cerebral hypoperfusion contributes to most ENDs. Therefore, many ENDs might be avoided in a near future, given the recent proof of the clear superiority of bridging therapy over IVT alone regarding recanalization. This revolution in acute stroke management leads the way to important clinical research perspectives, such as developing a tool to accurately predict 3-month mRS after bridging therapy. Important research efforts will be needed to develop a personalized treatment algorithm, helping to determine which therapeutic option (bridging therapy, IVT alone, thrombectomy alone, or no recanalization therapy) would be the best for each patient.

Les données de la littérature concernant la tolérance à long terme du traitement par hormone de croissance (GH) recombinante sont très réduites. L’objectif du travail rapporté dans cette thèse porte sur l’analyse de la morbidité chez 6874 patients de l’étude SAGhE traités en France dans le cadre d’un déficit idiopathique en GH ou d’une petite taille constitutionnelle, avec les 3 axes de travail suivants : Risque neurovasculaire : Utilisant des données de référence issues de 2 registres de population, nous avons montré une augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral (SIR à 3.5 ou 4.4 selon le registre considéré), et plus particulièrement d’hémorragies sous-arachnoïdiennes (SIR 5.7 ou 6.3). Risque de diabète : Utilisant les prescriptions d’antidiabétiques fournies par le SNIIRAM au sein de notre cohorte, nous n’avons pas mis en évidence d’augmentation de la prévalence du diabète traité (SPR 1.0). Risque de cancer : En comparaison au registre de référence du réseau FRANCIM, il n’y a pas de différence significative dans le risque de survenue d’un cancer (SIR 0.7). En revanche, le risque de développer une tumeur osseuse est 3.5 fois plus élevé chez les sujets exposés à l’hormone de croissance dans l’enfance. Les évènements ont été identifiés à partir de trois sources : a) RNIPP et CépiDC pour la connaissance du statut vital et les causes de décès si le sujet est décédé, b) Questionnaire de santé envoyé aux sujets non décédés, c) Données SNIIRAM à partir d’une extraction spécifique basée sur les identifiants des sujets de notre cohorte, permettant d’obtenir les codes CIM-10 des déclarations d’Affection Longue Durée, les codages PMSI entre 2008 et 2010 correspondant aux hospitalisations, et les prescriptions d’antidiabétiques. / The literature is scarce regarding the long term effect of synthetic growth hormone (GH) treatment. The objective of this thesis was to analyse the morbidity of 6874 patients from the French SAGhE study treated by GH for short stature, focusing on three themes: Neurovascular risk: Using two population-based registries, we showed an increase in the risk of stroke (SIR 3.5 to 4.4 according the registry used), more specifically for the subarachnoid hemorrhage (SIR 5.7 or 6.3). Risk of diabetes : Using the antidiabetic drugs deliveries obtained from the French national health insurance database, no difference in the risk of treated diabetes was found (SPR 1.0). Risk of cancer : Compared with the French population-based registries of cancer, no significant difference in the risk of cancer was found (SIR 0.7), but the excess risk for bone tumor is 3.5 . Events were identified from three sources : a) Information on vital status collected from the Répertoire National d’Identification des Personnes Physiques and cause of death as indicated on death certificate, b) Health questionnaire sent to all living patients, c) Data extracted from the French national health insurance information, including the French hospital discharge database, also called Programme de Médicalisation des Systèmes d’Information from 2008 to December 2010, long-lasting affection statements, and antidiabetics drugs deliveries.

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Objectifs : Explorer les facteurs influençant l’implantation d’un dépistage des difficultés sexuelles (DDS) en réadaptation de l’accident vasculaire cérébral (AVC), les besoins des clients post-AVC et les rôles perçus des cliniciens par rapport à la réadaptation sexuelle. Méthodologie : Un devis mixte a été réalisé au sein d’un hôpital de réadaptation, où le DDS a été implanté durant 4 mois. Le nombre de DDS réalisés et le niveau d’aise des intervenants à aborder la sexualité avant et après l’implantation ont été mesurés. Les perceptions liées aux facteurs influençant l’implantation, aux besoins des clients et aux rôles professionnels en sexualité ont été recueillis par entrevues et groupe de discussions auprès de cinq clients post-AVC, de 15 intervenants et d’un coordonnateur. Résultats : Le DDS a été utilisé 28 fois durant l’étude. Le niveau d’aise des intervenants s’est significativement amélioré (p=0.001) post-implantation. Les facteurs d’influence ont été regroupés parmi 4 thèmes : l’acceptabilité du DDS, les caractéristiques individuelles des personnes concernées, le contexte de l’hôpital de réadaptation et le processus d’implantation. Les besoins des clients étaient variables, certains n’en avaient pas et d’autres voulaient plus d’information sur la sexualité ou un environnement privé pour reprendre leur sexualité. Les intervenants percevaient avoir un rôle en sexualité et privilégiaient l’interdisciplinarité. Conclusion : Plusieurs facteurs, dont certains modifiables, ont influencé l’implantation du DDS. Les besoins de la clientèle et les rôles professionnels ont été clarifiés. Des formations et des ressources spécialisées en sexualité pourraient soutenir les intervenants dans de futures études sur le sujet. / Objectives: Examine the factors that could affect the implementation of a Sexual Difficulty Screening tool (SDS) in stroke rehabilitation, the clients’ needs regarding sexual rehabilitation and related professional roles with clinicians. Methodology: A mixed research design was used in a rehabilitation hospital, where the SDS was implemented for four months. The number of times the SDS was administered and the clinicians' level of comfort in addressing sexuality before and after implementation were measured. The perceived factors influencing the implementation, as well as clients’ needs and professional roles, were gathered through interviews and group discussions with five stroke clients, 15 clinicians and a coordinator. Results: The SDS was used 28 times during the study. The clinicians' level of comfort improved significantly (p = 0.001) post-implementation. The influencing factors were grouped into four themes: the acceptability of the SDS, the individual characteristics of participants, the context of the rehabilitation hospital and the implementation process. Clients’ needs were variable, from the absence of rehabilitation needs to the need for more information regarding sexuality and a safe environment to experiment their own sexuality. Occupational, physical and speech therapists reported they could contribute to sexual rehabilitation post-stroke but emphasized the importance of an interdisciplinary approach. Conclusion: Several types of factors, some of which could be modified, influenced the implementation of the SDS. Clients’ sexual rehabilitation needs and clinicians’ professional contribution have been clarified. Training and access to specialized sexuality resources would be important for supporting clinicians in future studies on the subject.

Introduction: L’inflammation chronique et l’hypercoagulabilité associées au cancer favorisent la survenue de thromboembolie. L’accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique peut être le premier signe d’un cancer actif non diagnostiqué (ou occulte). La fréquence et les prédicteurs de cancer occulte en AVC ischémique demeurent cependant débattus. Nous avons d’abord effectué une revue systématique de la littérature afin de résumer les connaissances sur la fréquence et les prédicteurs de cancer en AVC ischémique. Nous avons ensuite effectué une étude de cohorte rétrospective appariée pour comparer le risque de cancer chez les individus ayant subi un AVC ischémique ou un accident ischémique transitoire (AIT) à celui d’individus sans AVC/AIT à travers des données de l’Étude longitudinale canadienne sur le vieillissement. Méthodes: Dans notre revue systématique, nous avons interrogé sept bases de données à la recherche d’articles publiés entre janvier 1980 et septembre 2019 rapportant des tumeurs malignes et des néoplasies myéloprolifératives diagnostiquées après un AVC ischémique (protocole PROSPERO: CRD42019132455). Dans notre cohorte appariée, nous avons utilisé les données de la cohorte globale (n=30 097) de l’Étude longitudinale canadienne sur le vieillissement, une grande cohorte populationnelle d’individus âgés de 45 à 85 ans au recrutement (2011 à 2015). Nous avons construit une cohorte rétrospective par appariement individuel exact sur l’âge (ratio 1:4) et avons utilisé des modèles à risques proportionnels de Cox pour estimer les rapports de risques instantanés de nouveau diagnostic de cancer avec et sans AVC/AIT préalable. Résultats: Pour notre revue systématique, nous avons dépisté 15 400 entrées et inclus 51 articles. L’incidence cumulée combinée de cancer dans la première année suivant un AVC ischémique était de 13,6 par millier (intervalle de confiance à 95% [IC 95%]: 5,6 à 24,8), plus élevée pour les études d’AVC cryptogénique (62,0 par millier; IC 95%: 13,6 à 139,3 vs 9,6 par millier; IC 95%: 4,0 à 17,3; p-value=0,02) et pour celles rapportant des tests de dépistage du cancer (39,2 par millier; IC 95%: 16,4 à 70,6 vs 7,2 par millier; IC 95%: 2,5 à 14,1; p-value=0,003). L’incidence de cancer après un AVC était généralement supérieure par rapport aux individus sans AVC et la plupart des cancers étaient diagnostiqués dans les premiers mois suivants l’AVC. Nous avons identifié plusieurs prédicteurs de cancer occulte, dont l’âge avancé, le tabagisme, l’infarctus de plusieurs territoires vasculaires cérébraux ainsi que l’élévation des d-dimères et de la protéine C-réactive. Pour notre étude de cohorte, nous avons respectivement inclus 920 et 3 680 individus dans les groupes avec et sans AVC/AIT. Nous avons observé une incidence supérieure de cancer dans la première année suivant l’AVC/AIT qui diminuait par la suite. Le risque instantané de nouveau diagnostic de cancer dans la première année suivant un AVC/AIT était significativement augmenté (rapport de risques instantanés=2,36; IC 95%: 1,21 à 4,61; p-value=0,012) par rapport aux individus appariés pour l’âge après ajustements. Les principaux types de cancer dans la première année étaient le cancer de la prostate (n=8, 57,1%) et le mélanome (n=2, 14,3%). Conclusion: Nous avons observé dans notre revue systématique et notre étude de cohorte une incidence de nouveau diagnostic de cancer suivant un AVC ischémique globalement faible, mais supérieure à celle d’individus sans AVC. La fréquence de nouveau diagnostic de cancer après un AVC était également supérieure en AVC cryptogénique et après un dépistage. Plusieurs prédicteurs peuvent être utilisés pour augmenter la probabilité prétest de cancer occulte en AVC ischémique. Toutefois, l’incidence de cancer post-AVC que nous rapportons est probablement sous-estimée en raison de limites méthodologiques des études méta-analysées. Des études prospectives de plus grande taille avec documentation systématique des diagnostics de cancer post-AVC sont nécessaires pour produire des estimations plus valides et précises qui pourront guider l’élaboration d’études randomisées et contrôlées de détection précoce de cancer en AVC ischémique. / Introduction: Cancer promotes thromboembolism through inflammation and hypercoagulability, and an ischemic stroke may be the first sign of an undiagnosed (occult) malignancy. The frequency and predictors of occult cancer in people with acute ischemic stroke, however, remains unclear. We first sought to summarize the existing published data regarding the frequency and predictors of cancer after an ischemic stroke in a systematic review. We also conducted a retrospective matched cohort study to compare the incidence of cancer in people who experienced an ischemic stroke or transient ischemic attack (TIA) to that of people without stroke, using data from the Canadian Longitudinal Study on Aging. Methods: For our systematic review, we searched seven databases from January 1980 to September 2019 for articles reporting malignant tumors and myeloproliferative neoplasms diagnosed after an ischemic stroke (PROSPERO protocol: CRD42019132455). For our matched cohort study, we used data from the comprehensive sub-group (n=30,097) of the Canadian Longitudinal Study on Aging, a large population-based cohort of individuals aged 45-85 years when recruited (2011-2015). We built a retrospective cohort with individual exact matching for age (1:4 ratio). We used Cox proportional hazards models to estimate hazard ratios of new cancer diagnosis with and without a prior stroke/TIA. Results: For our systematic review, we screened 15,400 records and included 51 articles. The pooled cumulative incidence of cancer within one year after an ischemic stroke was 13.6 per thousand (95% confidence interval [CI], 5.6 to 24.8), higher in studies focusing on cryptogenic stroke (62.0 per thousand; 95% CI, 13.6 to 139.3 vs 9.6 per thousand; 95% CI, 4.0 to 17.3; p- value=0.02) and those reporting cancer screening (39.2 per thousand; 95% CI, 16.4 to 70.6 vs 7.2 per thousand; 95% CI, 2.5 to 14.1; p-value=0.003). The incidence of cancer after stroke was higher overall compared to people without stroke. Most cases were diagnosed within the first few months after stroke. Several predictors of cancer were identified, namely older age, smoking, involvement of multiple vascular territories, as well as elevated C-reactive protein and d-dimers. For our cohort study, we respectively included 920 and 3,680 individuals in the stroke and non- stroke groups. We observed a higher incidence of cancer in the first year after stroke/TIA that declined afterwards. The hazard of new cancer diagnosis in the first year after stroke/TIA was significantly increased (hazard ratio=2.36; 95% CI, 1.21 to 4.61; p-value=0.012) as compared to age-matched non-stroke participants after adjustments. The most frequent primary cancers in the first year after stroke/TIA were prostate (n=8, 57.1%) and melanoma (n=2, 14.3%). Conclusion: We observed in both studies of our research project that the frequency of incident cancer after an ischemic stroke is low overall, but higher as compared to people without stroke. The frequency of new cancer diagnosis after stroke is also higher in cryptogenic stroke and after cancer screening. Several predictors may increase the yield of cancer screening after an ischemic stroke. The pooled incidence of post-stroke cancer is likely underestimated due to methodological issues in most studies of our review. Larger prospective studies with systematic ascertainment of cancer after stroke are needed to produce more valid and precise estimates of post-stroke cancer risk and guide randomized controlled studies of cancer screening in people with acute ischemic stroke.

Introduction. La thérapie axée sur la répétition de tâches fonctionnelles est préconisée pour la réadaptation du membre supérieur à la suite d’un accident vasculaire cérébral (AVC). Toutefois, aucun programme d’intervention n’opérationnalise l’ensemble des composantes clés du TOT en une démarche clinique valide de rééducation du membre supérieur post AVC en ergothérapie. Objectifs. 1) Établir la validité de contenu d’un programme de rééducation du membre supérieur post AVC en ergothérapie et 2) proposer un modèle logique de l’intervention qui fait consensus auprès d’experts et d’usagers. Méthodes. Un modèle logique d’un programme de rééducation du membre supérieur post AVC en ergothérapie a été développé, puis soumis à deux méthodes de recherche pour valider le contenu et obtenir un consensus d’experts et d’usagers : 1) Méthode Delphi : 14 experts ont examiné des capsules audiovisuelles illustrant le programme d’intervention et ont répondu à deux questionnaires pour valider les objectifs, la nature de l’intervention, les ressources, les activités et les extrants; 2) Technique de groupe nominal : six usagers ayant un vécu expérientiel de l’intervention ont généré les effets ciblés. L’indice de validité de contenu, deux indices d’accord interjuges et l’analyse de contenu ont été utilisés pour analyser les données. Résultats. Près de 93 % du contenu du programme de rééducation du membre supérieur post AVC en ergothérapie obtient un indice de validité satisfaisant, dont 82 % qui font consensus auprès d’experts et d’usagers dans un modèle logique révisé. Conclusion. Le modèle logique révisé propose une vision commune, quoiqu’incomplète, d’un programme de rééducation du membre supérieur post AVC en ergothérapie basé sur le TOT. Les activités et les extrants de l’évaluation devront faire l’objet de validation lors d’une phase subséquente d’implantation. Un transfert de connaissances sur les moyens pour favoriser le sentiment d’efficacité personnelle est aussi à prévoir pour réévaluer son rôle dans le programme d’intervention. / Background. Task-Oriented Training (TOT) is the recommended approach for upper extremity rehabilitation after a stroke. To date, no program have operationalized all the key components of TOT into a valid upper extremity clinical rehabilitation process post stroke in occupational therapy. Objectives. 1) To determine the content validity of an upper extremity rehabilitation program post stroke in occupational therapy and 2) to propose a logic model reaching consensus among experts and patients. Methods. A logic model of an upper extremity rehabilitation program post stroke in occupational therapy was developed and validated. Two research methods were used to validate the content and to achieve a consensus of experts and patients : 1) Delphi method : 14 experts examined audiovisual capsules of the intervention and completed two questionnaires to validate the objectives, the nature of the intervention, the resources, the activities and the outputs; 2) Nominal group technique : six patients with experience of the intervention generated the outcomes. The content validity index, two interrater agreement statistics and a content analysis were used for data analysis. Results. Almost 93 % of the content of the upper extremity rehabilitation program post stroke in occupational therapy obtained a satisfactory validity index, including 82 % reaching consensus among experts and patients in a revised logic model. Conclusion. The revised logic model now offers a common, albeit incomplete, vision of an upper extremity rehabilitation program post stroke based on the TOT in occupational therapy. Activities and outputs of the evaluation should be validated during a subsequent implementation phase. Knowledge translation on the modalities to promote self-efficacy is also to be planned to reassess its role in the intervention program.

Au Canada, approximativement 30 000 adultes sont hospitalisés chaque année des suites d’un accident vasculaire cérébral (AVC) et environ 20 000 des suites d’un traumatisme craniocérébral (TCC). Les survivants doivent composer avec de multiples incapacités incluant des difficultés sur les plans physique, cognitif, langagier, émotionnel et comportemental. Les besoins de réadaptation de ces patients sont considérables. Environ 55 % à 78 % des personnes hospitalisées des suites d’un AVC ou d’un TCC requerront des services de réadaptation suivant le congé hospitalier. Les professionnels œuvrant en soins aigus sont sollicités quotidiennement pour évaluer le potentiel de réadaptation de ces patients afin d’identifier ceux qui sont aptes à entreprendre une réadaptation posthospitalière. L’évaluation de ces professionnels constitue donc un élément déterminant de l’accès à des services posthospitaliers de réadaptation. Bien que les professionnels s’appuient couramment sur le concept de potentiel de réadaptation dans leurs prises de décision, il n’existe étonnamment aucune définition consensuelle de ce concept et très peu d’écrits scientifiques sur son évaluation et comment celle-ci guide les décisions d’orientation. Ce projet doctoral propose d’examiner le concept de potentiel de réadaptation chez les personnes ayant subi un AVC ou un TCC et d’explorer l’évaluation de ce concept dans le contexte de prise de décision concernant l’orientation vers des services posthospitaliers de réadaptation. Le projet s’articule autour de trois grandes questions de recherche : (1) Quels sont les facteurs influençant les décisions d’orientation vers des services posthospitaliers de réadaptation pour la clientèle AVC et TCC? (2) Comment le potentiel de réadaptation est-il défini et conceptualisé dans les écrits scientifiques? et (3) À quoi pensent et comment raisonnent les ergothérapeutes impliqués dans l’évaluation du potentiel de réadaptation et les décisions d’orientation? Un positionnement constructiviste a été privilégié pour guider les efforts de recherche de l’ensemble du projet doctoral. Deux synthèses de la littérature et deux études qualitatives auprès d’ergothérapeutes ont été réalisées. Les résultats révèlent que de nombreux facteurs influencent l’évaluation du potentiel de réadaptation et les décisions d’orientation qui s’ensuivent. Ces facteurs se regroupent en trois catégories, soient des facteurs liés au patient (par exemple, les capacités cognitives), des facteurs liés au contexte organisationnel (par exemple, la disponibilité des services posthospitaliers de réadaptation dans le continuum de soins) et des facteurs liés aux caractéristiques du professionnel lui-même (par exemple, son champ d’expertise). Les travaux de cette thèse proposent aussi un début de conceptualisation du potentiel de réadaptation, conceptualisation qui met l’accent sur la nature prédictive des interprétations faites par les professionnels, des facteurs liés au patient et des facteurs organisationnels. Les interprétations des professionnels, plus spécifiquement des ergothérapeutes, s’opèrent à trois niveaux, c’est-à-dire qu’ils tentent de prédire la récupération, d’estimer le potentiel de réadaptation et de déterminer l’éligibilité du patient pour la réadaptation posthospitalière. Un algorithme basé sur ces trois niveaux d’interprétation est présenté et schématise le raisonnement sous-jacent aux décisions d’orientation. Finalement, ce projet doctoral présente deux processus cognitifs de raisonnement clinique utilisés par les ergothérapeutes lors de l’évaluation du potentiel de réadaptation et lors des décisions d’orientation vers des services posthospitaliers de réadaptation pour la clientèle AVC et TCC. En explicitant le concept de potentiel de réadaptation et le raisonnement clinique sous-tendant son évaluation, ce projet doctoral pose les assises pour de futures recherches s’intéressant à la pratique d’évaluation en soins aigus et enrichit les connaissances pertinentes à l’enseignement des compétences nécessaires à cette pratique. / In Canada, approximately 30,000 adults are hospitalized each year as a result of a stroke and approximately 20,000 as a result of a traumatic brain injury. Survivors face a myriad of consequences including physical disability, cognitive impairments, communication difficulties as well as emotional and behavioral disturbances. The rehabilitation needs of these patients are considerable. About 55% to 78% of hospitalized stroke and TBI patients will require rehabilitation services following discharge. Acute care professionals are called upon daily to assess the rehabilitation potential of these patients and to identify those who are most suitable for post-acute rehabilitation. These professionals’ assessments are therefore key to determining access to post-acute rehabilitation services. Although professionals commonly rely on the concept of rehabilitation potential in their decision-making, there is surprisingly no consensus regarding the definition of this concept as well as very little scientific literature on its assessment and how this concept guides referral decisions. This doctoral project examines the concept of rehabilitation potential in people with stroke and traumatic brain injury and explores its assessment in the context of decision-making regarding referral to post-acute rehabilitation. The doctoral project is organized around three main research questions: (1) What factors influence referral decisions to post-acute rehabilitation for stroke and traumatic brain injury patients? (2) How is rehabilitation potential defined and conceptualized in the scientific literature? and (3) What do occupational therapists think about when assessing stroke or traumatic brain injury patients’ rehabilitation potential and how do they reason? A constructivist stance was chosen to guide the research efforts of the entire doctoral project. Two literature reviews and two qualitative studies exploring occupational therapists’ perceptions were conducted. Results reveal that many factors influence the assessment of rehabilitation potential and subsequent referral decisions. These factors fall into three categories: patient-related factors (such as cognitive abilities), organizational factors (such as the availability of post-acute rehabilitation services in the continuum of care), and clinician-related factors (such as the 8 clinician’s expertise). The work in this dissertation also proposes a conceptualization of rehabilitation potential that emphasizes the predictive nature of clinicians' interpretations of patient-related factors and organizational factors. Professionals’ interpretations, specifically those of occupational therapists, operate at three levels, i.e., they attempt to predict recovery, estimate rehabilitation potential, and determine patient candidacy for post-acute rehabilitation. An algorithm based on these three levels of interpretation is presented and illustrates the reasoning underlying referral decisions. Finally, this doctoral project presents two cognitive processes used by occupational therapists when reasoning about patients’ rehabilitation potential and making referral decisions to post-acute rehabilitation for stroke and traumatic brain injury patients. By clarifying the concept of rehabilitation potential and the clinical reasoning underlying its assessment, this doctoral project lays the foundation for future research into assessment practices in acute care and adds to the knowledge base relevant to teaching the skills necessary for this practice.

Introduction : Un accident vasculaire cérébral (AVC) peut entraîner de multiples conséquences sur la participation des personnes dans leurs activités de la vie quotidienne, incluant celles qui sont liées à la sexualité. Toutefois, rares sont les individus ayant subi un AVC qui ont l’opportunité d’aborder la sexualité dans le cadre de leur réadaptation, en lien avec de multiples facteurs liés aux clients (ex., gêne), aux cliniciens (ex., manque perçu de connaissances et d’habiletés) et à l’environnement de réadaptation (ex., surcharge, manque d’outils cliniques). Une revue systématique de la littérature a fait ressortir l’effet prometteur des interventions en réadaptation sexuelle de par les huit études interventionnelles qui y ont été incluses. Toutefois, à notre connaissance, peu d’études ont porté sur la création d’une intervention abordant les multiples barrières à l’offre de services en réadaptation sexuelle post-AVC pouvant être implantée dans un contexte réel de réadaptation. Objectifs : L’objectif général de cette thèse était de cocréer un programme multifactoriel pour améliorer les services de réadaptation sexuelle post-AVC au Québec avec des cliniciens, des gestionnaires, des individus ayant subi un AVC, ainsi que de leurs partenaires (si applicable). Méthodes : Cette thèse comprenant trois études a été menée selon une approche de transfert de connaissances intégrée et guidée par les quatre premières étapes de la cartographie des interventions de Bartholomew et al. (2016) en partenariat avec cinq centres de réadaptation post-AVC au Québec. Des méthodes qualitatives et de codesign (ex., adaptation de la méthode LEGO® Serious Play®) ont été utilisées pour répondre aux objectifs. Au total, 20 intervenants, une gestionnaire ainsi que dix individus ayant subi un AVC et partenaires de différentes régions administratives du Québec ont participé à au moins l’une des 11 activités de codesign en ligne qui ont eu lieu d’octobre 2021 à décembre 2022. L’ensemble des activités ont été coanimées, enregistrées et leur contenu a été analysé par thématiques selon le Theoretical Domains Framework (TDF), le système Capability, Motivation, Opportunities and Behaviour (COM-B) et la Roue du changement de comportement (Behaviour Change Wheel (BCW)). Résultats : La première étude qualitative décrit 12 grands facteurs interreliés influençant l’offre de services en réadaptation sexuelle, situés au niveau des cliniciens et de l’organisation dans laquelle ils travaillent, ainsi que 11 stratégies visant à outiller les intervenants ou à structurer et enrichir l’environnement de réadaptation pour améliorer les services de réadaptation sexuelle (étape 1 de la cartographie des interventions). La deuxième étude présente une revue de la portée sur les méthodes d’évaluation en réadaptation sexuelle post-AVC qui a fait ressortir de nombreuses méthodes pouvant être utilisées par les professionnels de la réadaptation. La troisième étude qualitative présente la démarche de co-création et le programme, son modèle logique, la matrice de changement anticipé ainsi que des suggestions d’indicateurs de retombées, puis des considérations pour son implantation future dans les programmes de réadaptation post-AVC. Conclusion : Les travaux de recherche composant cette thèse ont permis de faire une synthèse des connaissances sur le sujet de la réadaptation sexuelle post-AVC, de mieux comprendre les facteurs expliquant le manque d’offre de services associés, ainsi que de créer avec les parties prenantes un programme multifactoriel prêt à être implanté dans le futur dans les milieux de réadaptation post-AVC au Québec. / Introduction: A stroke can have multiple consequences on people's participation in their activities of daily living, including those related to sexuality. However, few individuals who have suffered a stroke address sexuality as part of their rehabilitation, in connection with multiple factors related to clients (e.g., embarrassment), clinicians (e.g., lack of perceived knowledge and skills) and the rehabilitation environment (e.g., overload, lack of clinical tools). A systematic review of the literature highlighted the promising effect of sexual rehabilitation interventions through a total of eight intervention studies included in it. However, to our knowledge, few studies have focused on the creation of an intervention addressing the multiple barriers to the offer of post-stroke sexual rehabilitation services that can be implemented in a real rehabilitation context. Objectives: The general objective of this thesis was to co-create a multifactorial program to improve post-stroke sexual rehabilitation services in Quebec with clinicians, managers, individuals who have suffered a stroke, as well as their partners (if applicable). Methods: This thesis comprising three studies was conducted according to an integrated knowledge transfer approach and guided by the first four steps of Bartholomew et al. (2016) in partnership with five post-stroke rehabilitation centers in Quebec. Qualitative and codesign methods (e.g., adaptation of the LEGO® Serious Play ® method) were used to meet the objectives. A total of 20 workers, a manager as well as ten individuals who have suffered a stroke and partners from different administrative regions of Quebec participated in at least one of the 11 online codesign activities that took place from October 2021 to December 2022. All the activities were co-facilitated, recorded and their content analyzed by theme according to the Theoretical Domains Framework (TDF), the Capability, Motivation, Opportunities and Behaviour (COM-B) system and the Behavior Change Wheel (Behaviour Change Wheel (BCW)). Results: The first qualitative study describes 12 major interrelated factors influencing the offer of sexual rehabilitation services, located at the level of clinicians and the organization in which they work, as well as 11 strategies aimed at equipping interveners or at structuring and enriching rehabilitation environment to improve sexual rehabilitation services (step 1 of intervention mapping). The second study presents a scoping review of assessment methods in post-stroke sexual rehabilitation that highlighted many methods that can be used by rehabilitation professionals. The third qualitative study presents the co-creation process and the program, its logic model, the matrix of anticipated change as well as suggestions for impact indicators, then considerations for its future implementation in post-stroke rehabilitation programs. Conclusion: The research work making up this thesis has made it possible to synthesize knowledge on the subject of post-stroke sexual rehabilitation, to better understand the factors explaining the lack of supply of associated services, as well as to create with the parties stakeholders a multifactorial program ready to be implemented in the future in post-stroke rehabilitation settings in Quebec.