Mémoire numérisé par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Cette recherche de thèse porte sur le travail réalisé avec des sujets demandant une prise en charge en médecine procréative. Nous envisageons la question du travail collaboratif entre psychanalyse et médecine dans le champ de l’assistance médicale à la procréation, sur la base de deux approches. La première, historique, porte sur l’évolution de la représentation culturelle de l’infertilité, et la seconde, clinique, d’inspiration psychanalytique, a été construite sur la base de notre expérience au sein d'un centre d’assistance médicale à la procréation et dans un cabinet privé. Nos hypothèses visent à montrer comment les pré-conceptions médicales et psychologiques barrent le dialogue entre le sujet demandant une prise en charge et celui qui l’accueille. À cet effet, nous envisagerons le processus d’objectivation subi par le concept de désir d’enfant, de plus en plus assimilé à celui de projet d’enfant, et nous abordons aussi les difficultés que l’infertilité pose aux hommes dans une époque où elle commence à être conçue comme une maladie du couple et non pas comme une maladie des femmes. À partir d’une mise à jour de la notion d’infertilité, telle qu’elle est comprise par la médecine et par la loi, et de la reprise des théorisations freudiennes autour du symptôme et de la pratique clinique, nous chercherons à montrer la valeur d’une perspective qui n’assume pas d’emblée que toute demande de prise en charge en médecine procréative est une demande d’enfant à la médecine. / This research focuses on work with subjects requiring care in medically assisted procreation. Based on two approaches: an historical one, on the evolution of the cultural representation of infertility. The other clinical, from a psychoanalytic perspective, developed working in a center of assisted reproduction and in private practice. Our work addresses the question of collaborative work between psychoanalysis and medicine in the field of reproductive medicine. Our hypotheses are intended to show how medical and psychological preconceptions difficult the dialogue between the subject requiring care and those who receive him. To this end we will consider the process of objectification suffered in the concept of desire for a child, now assimilated to that of the project of a child. We also address the challenges that infertility imposes on men when it begins to be seen as a couple’s disease and not only as women’s disease. From an update of the notion of infertility, as it is comprised now by medicine and law, and the recovering of Freudian theories about the symptom and clinical practice, we intend to show the value of a perspective that does not automatically assume the demand for care in reproductive medicine as a demand of a child to medicine.

La croissance de l’infertilité féminine liée à l’âge dans les sociétés européennes et nord-américaines suscite une augmentation de demandes en matière d’assistance médicale à la procréation (AMP) et amène chaque société à s’interroger sur ses normes et pratiques. En France, cette question est un révélateur de la spécificité du modèle bioéthique qui encadre les techniques d’AMP, ainsi que de ses tensions et contradictions croissantes. La particularité de ce modèle est de se présenter comme strictement « thérapeutique » et de reposer sur l’opposition entre infertilité « normale » et infertilité « pathologique ». Cette opposition en nourrit une autre, à connotation plus morale, celle qui distingue une AMP légitime et une AMP dite « de convenance personnelle », légitimant un discours social et médical particulièrement conservateur et réactif face aux perspectives d’utilisation des techniques médicales dans le but de pallier l’infertilité féminine liée à l’âge.À partir de deux enquêtes, l’une auprès de professionnels de l’AMP et l’autre auprès de femmes confrontées à une infertilité liée à leur âge, cette thèse propose d’appréhender l’infertilité dans une démarche pragmatique, en s’inscrivant dans une approche relationnelle. Elle révèle ainsi que les règles d’accès à l’AMP en France et le discours social, reposant sur l’opposition entre les deux infertilités, s’appuient sur une vision trop étroite, simplifiée et au fond ininterrogée de l’infertilité elle-même. Notre recherche permet de mettre au jour l’existence de référents normatifs non pris en compte par ce modèle, qui s’avèrent pourtant centraux dans les pratiques des professionnels et des femmes. Elle ouvre ainsi vers une approche plus complexe de l’infertilité à la fois biologique, mais aussi et toujours sociale, relationnelle et temporelle. / Growth in age-related female infertility in European and North American societies raises demands for assisted reproductive technologies (ART) and leads each society to question its standards and practices. In France, this question reveals the specificity of the bioethics model that frames the techniques of ART, as well as its increasing tensions and contradictions. The particularity of this model is to present itself as strictly "therapeutic" and to rely on the opposition between "normal" infertility and "pathological" infertility. This opposition encourages one another, with a more moral connotation, that distinguishes a legitimate ART and an ART called "personal convenience", legitimizing a social and medical discourse that is particularly conservative and reactive in the face of prospects for the use of medical techniques for the purpose to mitigate female infertility related to age.Based on two surveys, one with ART professionals and the other with women facing age-related infertility, this thesis proposes to understand infertility in a pragmatic approach by adopting a relational approach. It thus reveals that the rules governing access to ART in France and social discourse, based on the opposition between the two types of infertilities, are based on a too narrow, simplified and, in the end, not taking into consideration the view of infertility itself. Our research makes it possible to discover the existence of normative referents not taken into account by this model, which are nevertheless central in the practices of professionals and women. This thesis opens up a more complex approach to infertility that is both biological, but also and always social, relational and temporal.

L’assistance médicale à la procréation est actuellement l’un des lieux privilégiés de la confrontation entre intérêt public et intérêt privé. Alors que les enjeux de la procréation intéressent directement l’État, à la fois dans ses aspects sociaux et démographiques, l’ouverture des conditions de l’AMP met plus que jamais en avant la dimension individuelle du droit de procréer. Or, admettre l’existence d’un droit de disposer de son corps en matière de procréation conduit nécessairement à reconnaître les pratiques d’AMP en tant que mode alternatif de procréation, aux côtés de la reproduction naturelle, aux bénéfices des personnes exclues de ce mode biologique d’engendrement. Là réside la difficulté pour un État qui appréhende le sujet de droit essentiellement à travers son existence biologique, notamment depuis l’adoption des lois de bioéthique. La biologisation du droit, dont découle le développement du droit de la bioéthique, a entrainé un phénomène de médicalisation de la procréation et plus spécifiquement de l’infertilité et de la procréation médicalement assistée, présentée comme son remède. Le biopouvoir passant ainsi des mains de l’État à celles du corps médical, c’est la question de l’opportunité de voir émerger un service public de l’assistance médicale à la procréation qui doit être posée. Fondé sur l’obsolescence du critère médical de l’AMP et sur l’affirmation d’un droit subjectif à procréer, un tel service public consacre l’existence d’un droit positif de procréer, corollaire de celui de ne pas procréer, d’ores et déjà reconnu / Assisted reproductive technologies are currently one of the privileged places of the confrontation between public and private interests. While the issues of procreation are of direct interest to the State, both in its social and demographic aspects, the opening of the conditions of ART points up more than ever before the individual dimension of the right to procreate. However, to admit the existence of a right to dispose of one's body in terms of procreation necessarily leads to the recognition of ART as an alternative method of procreation, alongside natural reproduction, to the benefits of persons excluded from this biological process of generation. Here lies the difficulty for a State which apprehends the subject essentially through its biological existence, especially since the adoption of bioethics laws. The biology base of the law, from which the development of a bioethics law results, has led to a phenomenon of medicalization of procreation and more specifically to a medicalization of infertility and assisted reproductive technology, presented as its remedy. The « biopouvoir », thus passing from the hands of the State to those of the medical profession, raises the question of the opportunity to see emerge a public service of ART. Based on the obsolescence of the medical criterion of ART and on the affirmation of a subjective right to procreate, such a public service consecrates the existence of a positive right to procreate, alongside a negative one, already recognized

Au Sénégal, les normes sociales instituent le mariage et la procréation comme des règles fondamentales pour les couples. Les personnes infertiles sont de ce fait stigmatisées et subissent des pressions de la part de leurs familles et de leur entourage. D’une part, elles ont des difficultés à structurer leur identité sociale dans ce pays où la féminité est associée à la maternité et où la masculinité est associée à la paternité. D’autre part, elles sont symboliquement endettées par rapport à leurs familles car l’« enfant » constitue le contre-don de la vie qu’elles ont reçue à la naissance. Le genre et le don structurent ainsi la problématique du rejet des personnes infertiles au Sénégal. Malgré les souffrances psychologiques et sociales induites par l’infertilité, les politiques sanitaires se détournent de cette situation et occultent la pratique de l’assistance médicale à la procréation (AMP). Pourtant, l’AMP permet aux couples infertiles, lorsqu’elle aboutit à une grossesse, une sortie de la stigmatisation sociale. Dans le cas contraire, la relation peut s’orienter vers une rupture. Les technologies de reproduction réalisées dans la société sénégalaise restent très inégalitaires et délaissent toute une partie de la population qui souhaiterait bénéficier de ces techniques médicales. Les couples moins aisés se dirigent vers la médecine traditionnelle ou poursuivent leurs consultations dans le secteur public. L’AMP au Sénégal propose une solution à l’infertilité, mais les couples qui y recourent, le font dans le plus grand secret de peur de bouleverser les normes reproductives et de filiation. / In Senegal, the social standards establish the marriage and the reproduction as fundamental rules for the couples. The barren persons are of this fact stigmatized and undergo pressures by their families and of their circle of acquaintances. On one hand, they have difficulties to structure their social identity in this country where the femininity is associated to the maternity and where the manliness is associated to the paternity. On the other hand, they are symbolically got into debt with regard to their families because the "child" constitutes the against gift of the life that they received in the birth. The gender and the gift structure the problem of rejection of the barren persons in Sénégal. In spite of the psychological and social sufferings induced by the infertility, the sanitary politics turn away from this situation and hide the practice of assisted reproductive technology (ART). Nevertheless, ART allows the barren couples, when it ends in a pregnancy, an exit of the social stigmatization. Should the opposite occur, the relation can turn to a marital breakdown. The new technologies of reproduction realized in the Senegalese society remain very unegalitarian and abandon a whole part of the population which would like to benefit from these medical techniques. The couples with modest incomes go to the traditional medicine or pursue their consultations in the public sector. ART in Senegal proposes a solution for infertility, but the couples which resort to it, make it in the greatest secrecy for fear of upsetting the reproductive standards and of filiation.

L’infertilité concerne 8 à 12% des couples en âge de procréer. Face à ce problème, des prises en charge médicales peuvent être proposées comme la fécondation in vitro (FIV) et l’injection intracytoplasmique de spermatozoïde (ICSI). Toutefois, le taux d’échec de ces techniques reste relativement élevé. Dans la première partie, l’impact des facteurs maternels et paternels sur les résultats de 194 cycles de FIV et 586 cycles d’ICSI a été étudié. L’âge maternel, le nombre d’ovocytes ponctionnés et matures influencent principalement les résultats. Ni l’âge paternel ni les paramètres spermatiques (numération et mobilité) ne s’associent significativement à l’échec des techniques d’assistance médicale à la procréation (AMP). Seule la morphologie du spermatozoïde injecté a une influence sur la fécondation en ICSI. En deuxième partie, l’apoptose, la fragmentation de l’ADN et le contenu chromosomique avant et après tri cellulaire à l’aide des microbilles magnétiques ont été étudiés chez des hommes avec un taux de fragmentation de l’ADN spermatique anormal et chez des hommes porteurs d’une anomalie chromosomique constitutionnelle. Une diminution significative des spermatozoïdes apoptotiques avec un ADN fragmenté et chromosomiquement déséquilibrés a été observée. Le tri cellulaire aboutissant à une sélection de spermatozoïdes de meilleure qualité pourrait s’avérer une méthode de référence pour l’AMP. Dans une troisième partie, un protocole fiable a été élaboré pour étudier le transcriptome des spermatozoïdes. La mise au point de ces technologies permettra de mieux comprendre les causes d’échec des techniques d’AMP et ainsi améliorer leur taux de réussite. / Infertility concerns 8-12% of couples of reproductive age. Various medical treatments such as in vitro fertilization (IVF) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) are available to address this problem. However the rate of failure of these procedures remains relatively high.In the first part of this work the impact of maternal and paternal factors on the results of 194 IVF cycles and 586 ICSI cycles was studied. Results are mainly affected by maternal age, the number of oocytes retrieved and the number of mature oocytes collected. Neither paternal age nor spermatic parameters (number and mobility) are significantly associated with the failure of Assisted Reproductive Technologies (ART). Only the morphology of the sperm injected during ICSI influences fertilization rate.In the second part of this work apoptosis, DNA fragmentation and the chromosomal content before and after cell sorting with magnetic micro beads were studied in men with an abnormal level of sperm DNA fragmentation and in men with a constitutional chromosome abnormality. A significant decrease of apoptic spermatozoa with fragmented DNA and chromosome imbalance was observed. Thus cell sorting leading to the selection of better quality spermatozoa could become a reference method for ART.In a third part of the work a reliable protocol for the study of spermatic transcriptomes is designed.The development of these technologies will lead to a better understanding of the underlying causes ofART failure and thus increase the success rate.

Il est classiquement avancé que le droit à l'enfant n'existe pas. Cette affirmation est beaucoup trop péremptoire en ce qu'elle semble acquise pour tous sans souffrir d'aucune réplique possible. Elle devrait alors être mesurée ou nuancée. D'une part, certains mécanismes de droit positif, qui peuvent se rapporter au contenu du droit à l'enfant, peuvent constituer des prémices de celui-ci. D'autre part, lorsque la mise en oeuvre de ces mécanismes aboutit effectivement à l'accueil d'un enfant, il peut être possible d'affirmer l'existence d'indices favorables à la reconnaissance de ce droit. Néanmoins, dans ces derniers cas, jamais une dénomination en un droit à ... n'est possible. Par ailleurs, parce que le droit est en perpétuelle mutation, il convient d'apprécier si le droit à l'enfant pourrait être institué ou alors s'ilconvient plutôt de faire évoluer les éléments de sa structure. Si la première alternative semble irréaliste, la seconde est plus intéressante. Mais, il faut combattre toutes les évolutions législatives incohérentes et, à l'inverse, encourager ou proposer des modifications avec une connexion étroite entre les mécanismes qui peuvent se rapporter au droit à l'enfant. / It is commonly put forward that there is no such thing as a right to a child. Such a statement is however too peremptory in so far as it seems to be universally acknowledged without allowing any response whatsoever. It should thus be toned down or attenuated. On the one hand, some mechanisms of positive law, that may relate to the contents of the right to a child, may lay the foundations for it. On the other hand, when the implementation of such mechanisms does eventually lead to the taking in of a child, it can thus be possible to assert the existence of evidence supporting the need for this right to be recognised. However, in suchcases, it is never possible to reach a "right to..." label. Moreover, because Law is in a state of constant change, one should consider whether the right to a child could be asserted or whether one should rather improve its structural elements. Whereas the first hypothesis clearly appears unrealistic, the second one seems more achievable. But one should then fight all the incoherent legislative evolutions and conversely back or suggest any changes closely connected with the mechanisms potentially related to the right to a child.

L’Assistance Médicale à la Procréation est considérée comme une solution thérapeutique en cas d’infertilité. Au-delà des questions économiques et éthiques qui sont soulevées au niveau de la société, l’impact sur la santé des enfants nés grâce à ces techniques pose de nombreuses questions. En effet, ces techniques ont été introduites chez l’homme sans aucun essai clinique ni aucune évaluation sur les effets à long terme sur la santé.Dans ce travail, nous présentons trois études réalisées à partir d’une cohorte de plus de 3000 enfants (singletons et jumeaux) constituée depuis 1994 au sein du service de médecine et de biologie de la reproduction de l’Hôpital Saint Joseph à Marseille. Nous avons évalué différents indicateurs de la santé périnatale (la prématurité, le faible poids et la macrosomie à la naissance, l’hypotrophie et l’hypertrophie pondérales par rapport à l’âge gestationnel et les anomalies congénitales), chez des enfants conçus à partir de différentes techniques : fécondation in vitro classique, fécondation in vitro avec micromanipulation, fécondation après transfert d’embryon congelé et fécondation après vitrification et réchauffement ovocytaire.Nos résultats ont suggéré que l’Assistance Médicale à la Procréation, quelle que soit la technique mise en œuvre, était associée à des problèmes de santé chez les enfants nés grâce à ces techniques. Il est nécessaire de continuer à développer des systèmes de surveillance visant à rendre plus performant le suivi de l’état de santé à long terme des enfants concernés, d’autant plus que de nouvelles techniques et procédés continueront à être développés. / Assisted reproductive technologies are considered as a therapeutic solution in infertility cases. Beyond the economic and ethical questions that arise at the societal level, the impact on children’s health born after these techniques raises many questions. Indeed, these techniques have been introduced to the human without any clinical trial or assessment of long-term health effects. The main interest of this thesis is to contribute to the existing debate on the safety of these techniques regarding children’s health and well-being and to open new perspectives for future research on this subject.This research presents three studies based on a cohort of more than 3000 children (singletons and twins) constituted since 1994 in the Medicine and Reproductive Biology Department at the Saint Joseph Hospital in Marseille. The thesis evaluates various indicators of perinatal health (preterm birth, low birth weight and macrosomia, small and large for gestational age, and congenital anomalies) in children conceived from different techniques: classical In Vitro fertilisation, In Vitro fertilisation with micromanipulation, fertilisation after frozen embryo transfer and fertilisation after vitrified/warmed oocyte.The results suggest that assisted reproductive technologies, regardless of the technique used, were associated with health problems in children born through these techniques. There is a need to continue to develop surveillance systems to improve the long-term monitoring of the health status of children, especially as new techniques and procedures will continue to be developed.

Au moment où le législateur s’apprête à ouvrir l’assistance médicale à la procréation aux couples de femmes, cette étude a pour objet de porter un regard critique sur l’analyse doctrinale du Titre VII du Livre premier du Code civil. Alors que la plupart des auteurs considèrent que le droit français est incohérent en ce qu’il recourt aux mêmes modes d’établissement de la filiation que l’enfant soit ou non lié biologiquement à ceux qui sont juridiquement reconnus comme ses parents, cette thèse propose de réenvisager le fondement de la filiation à partir d’une analyse causale de la parenté. Ce changement de perspective permet d’éclairer sous un jour nouveau les conditions d’accès à l’assistance médicale à la procréation ainsi que les enjeux tenant à leur éventuelle modification. Il permet aussi et surtout de réévaluer la cohérence du droit de la filiation et sa capacité à appréhender ces nouvelles figures de la parenté. / As the legislator gets ready to open medically assisted procreation to women couples, the purpose of this study is to take a critical look at the doctrinal analysis of the Title VII of the First Book of the French Civil Code. Most of the authors consider that French law is incoherent as it uses the same modes of establishment of filiation whether a child is biologically related to those who are recognized as his parents or not. This thesis proposes to reconsider the basis of filiation, using a causal analysis of parenthood. This change of perspective allows to cast a new light on the eligibility criteria to medically assisted procreation as well as on the stakes of their potential modification. It also leads to reevaluate the coherence of the law of filiation and its capacity to comprehend the new figures of parenthood.

Cette thèse de psychopathologie psychanalytique est une réflexion théorico-clinique sur l'expérience d'une assistance médicale à la procréation (AMP), et plus particulièrement sur l’état psychologique des femmes infertiles en parcours de fécondation in vitro (FIV) et de don d'ovocytes. Cette recherche a pour but d'évaluer la psychopathologie de ces femmes et les éventuels remaniements psychiques qu'impose ce mode de procréation. L’hypothèse générale de cette étude soutient l’idée qu’il existe des particularités dans le fonctionnement psychique des femmes infertiles qui diffèrent selon que les femmes ont recours à une FIV ou à un don d’ovocytes. La méthodologie repose sur la base d'entretiens semi-directifs, de questionnaires et de tests projectifs (Rorschach et TAT) et l'analyse du matériel recueilli s'appuie sur la théorie psychanalytique. Les résultats montrent que ces femmes souffrent d’une blessure psychique qui est à mettre en lien avec le vécu d’une castration réelle de leur féminité dans sa valence maternelle châtrée. Les femmes infertiles se trouvent sous l’emprise de l’objet primaire et leur fonctionnement mental se caractérise par une pensée opératoire défensive. De plus, le recours à une FIV ou à un don d’ovocytes suscite des aménagements psychiques, notamment en termes de représentations maternelles, qui apparaissent spécifiques au type d’AMP. Enfin, l’AMP amène les couples à érotiser les interventions médicales conduisant notamment à un remaniement des théories sexuelles infantiles et à une reconstruction des fantasmes originaires. / This thesis psychoanalytic psychopathology is a reflection on the theoretical and clinical experience of medical assistance to procreation (MAP), and more particularly on the psychological status of infertile women in course of in vitro fertilization (IVF) and oocyte donation. This research aims to assess the psychopathology of these women and the possible psychological changes imposed by this mode of procreation. The general hypothesis of this study is as follows: there are specific aspects in the psychic functioning of infertile women, these characteristics differ between women using IVF or oocyte donation. The methodology is based on semi-directive interviews, questionnaires and projective tests (Rorschach and TAT) and analysis of collected material is based on psychoanalytic theory. The results show that these women suffer psychological injury that is to be linked with the experience of a real castration of their femininity in its valence maternal castrated. Infertile women are under the mastery of the primary object and mental functioning is characterized by a defensive operational thought. In addition, the use of IVF or oocyte donation leads to psychic adjustments, particularly in terms of maternal representations that appear specific to the type of MAP. Finally, MAP brings couples to eroticize medical interventions leading a redesign of infantile sexual theories and a reconstruction of primal fantasies.