A auto-enxertia de nervo é considerado o melhor tratamento para a restauração de grandes perdas de nervo periférico. Mesmo com o tratamento cirúrgico adequado, déficits funcionais são observados e melhoras quanto à recuperação funcional e diminuição das seqüelas são desejáveis. Várias são as técnicas que almejaram esse propósito. A interposição de condutores tubulares, como ponte entre os cotos proximal e distal do nervo seccionado, apresenta-se como uma técnica alternativa que oferece vantagens teóricas. A veia é um material estudado como possível condutor tubular avaliado experimentalmente e em casos clínicos. Estudos recentes têm dado importância na utilização de transplantes de tecidos armazenados em banco de tecidos. O glicerol é utilizado para preservação de tecidos, tendo sido relatado seu uso em nervos e vasos. Entretanto, não há relatos da utilização de veias preservadas em glicerol como substituto de enxerto de nervo. O objetivo deste trabalho foi comparar, em ratos, o grau de regeneração neural, utilizando análise histológica qualitativa e quantitativa e a recuperação funcional, obtida com a interposição de enxerto autógeno de nervo, veia autógena, veia autógena preservada em glicerol e veia alógena preservada em glicerol. Com técnica microcirúrgica, foram criados defeitos de 5 mm do nervo fibular de ratos da raça Lewis. Os animais foram divididos em quatro grupos de seis, de acordo com o tratamento empregado para correção do defeito: nos animais do Grupo A (grupo controle), foi realizado o reposicionamento do fragmento de nervo retirado (auto- enxerto); nos animais do Grupo B, foi interposto um segmento de 1 cm de veia jugular externa autógena; nos animais do Grupo C, foi interposto a veia jugular externa autógena preservada em glicerol a 98% a 4ºC por sete dias; no Grupo D os animais doadores foram ratos da raça Sprague-Dawley que tiveram a veia jugular externa preservada em glicerol de forma igual ao Grupo C e utilizadas para reconstrução do defeito neural em ratos da raça Lewis, sendo considerado um enxerto alógeno preservado em glicerol. Os animais foram sacrificados após seis semanas para realização dos estudos histológicos. Para a avaliação da recuperação funcional foram estudados os padrões de deambulação dos ratos (walking track analysis)no pós-operatório imediato, 3 e 6 semanas de pós-operatório. O grupo controle (auto-enxerto) apresentou resultados histológicos semelhantes aos grupos de veias preservadas em glicerol (autógena e alógena), entretanto apresentou uma maior reação tecidual perineural e maior presença de escape axonal se comparada a todos os grupos. A utilização de veia autógena sem preservação demonstrou padrão histológico com maior neoangiogênese e áreas de rarefação axonal com presença de tecido conectivo no estroma neoformado. O padrão histológico foi semelhante nos demais grupos. A análise histológica quantitativa demonstrou estatisticamente menor concentração de axônios regenerados no grupo B (veia autógena) do que a dos demais grupos. O grupo que utilizou veia autógena (sem glicerol) apresentou menor recuperação funcional quando comparado com os demais grupos para 3 e 6 semanas. O resultado funcional foi estatisticamente semelhante entre os grupos de veias preservadas (autógena e alógena) e o auto-enxerto / Nerve autografting is considered the best treatment for the restoration of great losses of peripheral nerve. In spite of adequate surgical treatment, functional deficits occur. Also, improvement in functional recuperation and decrease in sequelae are expected. There are many techniques aiming at this purpose. The interposition of tubular conduits, as a bridge between the ends of a sectioned nerve, among these the vein graft, is an alternative technique which offers theoretical advantages. The vein is a studied material as possible evaluated tubular conductor experimentally and in clinical cases. Recent studies have given importance in the use of tissues transplants stored in banks. Glycerol is used for tissue preservation, having been told to its use in nerves and vessels. However, it does not have studies of the use of glycerol reserved veins in as substitute of nerve graft. The purpose of this study was to compare, in rats, the neural regeneration degree, using qualitative and quantitative histological analysis and functional recovery, obtained after interposition of a nerve graft, autogenous vein, autogenous vein preserved in glycerol and allograft vein preserved in glycerol. A 5 mm neural gap in the fibular nerve of rats (Lewis breed) has been created under microsurgical techinique. Four groups of six animals each have been divided according to the treatment employed: Group A Î control group: replacement of the fibular nerve itself (autograft); Group B Î a 1omm segment of external jugular vein was interposed; Group C Î a preserved external jugular vein in glycerol 98% per 7 days was interposed in the fibular nerve gap; Group D - external jugular vein preserved in glycerol of Sprague-Dawley rats had been used equal form to group C in Lewis rats. The animals had been sacrificed after 6 weeks for accomplishment of the histological studies. The functional walking track analysis was performed after in the pre-op, and in the pos-op (immediately, 3 and 6 weeks). The control group (autograft) presented similar histological results to the groups of glycerol preserved veins (autogenous vein and allograft vein), however it presented a bigger perineural tecidual reaction and bigger presence of escape axonal if compared with all the groups. The use of autogenous vein without preservation demonstrated histological results with greater neoangiogenesis and presence of connective tissue inside the neo- formed stroma. Histological pattern was similar to other studied groups. Quantitative histological analysis showed statistically lower concentration of regenerated axons in group B (autogenous vein) than the other groups.The group that used autogenous vein (without glycerol) presented little functional recovery for 3 and 6 weeks. No statistical difference was seen between groups A (autograft) and groups C and C (preserved veins) in the degree of functional recovery

A expansão rápida da maxila assistida cirurgicamente (ERMAC) é o procedimento de eleição para o tratamento da deficiência transversa de maxila em pacientes esqueleticamente maduros. Controvérsias em relação ao procedimento ainda persistem principalmente relacionadas aos métodos de avaliação, técnica cirúrgica utilizada, morbidade, eficácia clínica e estabilidade de resultados. A utilização da tomografia computadorizada para a avaliação da eficiência da ERMAC é uma opção atual e ainda pouco divulgada. Consequentemente, os parâmetros anatômicos para a utilização deste método ainda não foram totalmente estabelecidos. Os objetivos do presente estudo foram avaliar a confiabilidade da metodologia proposta e as alterações esqueléticas maxilares decorrentes da ERMAC com a utilização do método de avaliação por tomografia computadorizada. No período de junho de 2004 a maio de 2005, 15 pacientes, sendo 10 do sexo feminino, foram submetidos a ERMAC. A técnica cirúrgica utilizada constou de osteotomia maxilar do tipo Le Fort I, sem osteotomia da sutura ptérigo-maxilar, associada a osteotomia sagital mediana do palato. O aparelho expansor utilizado foi do tipo Hyrax. Os pacientes foram submetidos a exames de tomografia computadorizada, em tomógrafos de múltiplos detectores, no pré-operatório e após 6 meses, utilizando-se metodologia idealizada para a avaliação específica deste procedimento cirúrgico. Para a determinação do padrão das alterações transversais e ântero-posteriores, medidas lineares e angulares foram realizadas diretamente na estação de trabalho dos aparelhos de tomografia. Através de imagens obtidas nas aquisições tomográficas axiais e em reconstruções coronais, as regiões anterior, média e posterior da maxila foram avaliadas separadamente. A área de secção transversa da maxila foi também calculada. Após a avaliação dos resultados observou-se que a confiabilidade do método foi estatisticamente comprovada. Um significativo aumento da área de secção transversa da maxila foi observado (p<0.05). Entretanto, o padrão de expansão transversa não se mostrou uniforme. O aumento das dimensões transversas nas regiões anterior e média foi estatisticamente comprovado. Não foi observada expansão transversa significativa na região posterior da maxila. Ao se avaliar a relação entre a abertura do parafuso expansor e a efetiva expansão esquelética da maxila, observou-se que esta foi menor que a abertura do parafuso, em termos absolutos. O aumento transverso relativo à expansão do parafuso foi estatisticamente maior nas regiões anterior e média da maxila do que em sua região posterior. Em conclusão, a avaliação por tomografia computadorizada para a análise das alterações esqueléticas da região maxilar, em pacientes submetidos à ERMAC é metodologia confiável e reprodutível. A expansão transversa da maxila decorrente do procedimento de ERMAC utilizado no presente estudo acarretou uma expansão não uniforme da maxila, com predomínio da expansão transversa nas regiões anterior e média. / Surgically assisted rapid palatal expansion is the procedure of choice for treating transverse maxillary deficiency in mature patients. Some controversies regarding surgically assisted rapid palatal expansion remain, mainly concerning technical aspects such as type and location of osteotomy sites, as well as surgical morbidity, clinical efficiency, and stability. The evaluation of transverse expansion is still a theme of discussion. On conventional anteroposterior radiographs, anatomical structures are superimposed, resulting in a high number of image artifacts, as well as hindering the tracing and evaluation. The use of computed tomography as a method of evaluating the efficiency of this procedure has not been widely reported. Consequently, few landmarks for use in evaluating maxillary expansion have been defined. The goals of the present study were to define parameters to assess skeletal changes after surgically assisted palatal expansion, to evaluate the reliability of the proposed method and to use computed tomography to assess those parameters. From June of 2004 to May of 2005, 15 patients underwent surgically assisted rapid palatal expansion (a modified Le Fort I maxillary osteotomy without pterygomaxillary separation, together with a sagital palatal osteotomy) according to a defined protocol, using a Hyrax appliance. To determine the pattern of transversal and anteroposterior expansion, linear and angular measurements were performed on multislice computed tomography, using computed software directly on the workstation. The anterior, intermediate and posterior portions of the maxilla were evaluated separately, using a specific method, in axial acquisition and coronal reconstructed views. The cross-sectional area of the maxilla was calculated to obtain general information about maxillary expansion. The reliability of the method was statistically confirmed. Significant maxillary overall expansion was observed. However, different patterns of expansion were seen in the three regions analyzed. In the anterior and intermediate portions of the maxilla, the increase in maxillary width was significantly greater than that observed in the posterior portion. The opening of the jackscrew was greater than skeletal expansion. Comparing jackscrew opening and transverse expansion, the same pattern of asymmetric expansion was verified. No change was observed in anteroposterior dimensions. The method of computed tomography evaluation is a useful tool for evaluation of surgically assisted rapid palatal expansion changes. The accurate evaluation of the postoperative changes was heavily dependent upon images acquired through computed tomography. An overall maxillary expansion was confirmed. However, transverse expansion of the maxilla achieved through surgically assisted rapid palatal expansion without pterygoid plate separation was less than uniform.

A transposição das grandes artérias (TGA) com septo interventricular (SIV) íntegro tem como correção ideal a cirurgia de Jatene no período neonatal. Caso o paciente não seja operado nesse período, o ventrículo esquerdo pode-se tornar despreparado para sustentar a circulação sistêmica. O treinamento do ventrículo subpulmonar, através da bandagem do tronco pulmonar (TP), é uma opção terapêutica nestes casos, preparando para posterior correção definitiva. A hipótese da realização de uma bandagem pulmonar com estresse sistólico ajustável para treinar o ventrículo subpulmonar minimizaria as inadequações da bandagem convencional e aperfeiçoaria o preparo destes ventrículos. Estudos prévios desta linha de pesquisa não evidenciaram diferenças funcionais, na condição de repouso, entre os dois protocolos de preparo ventricular com sobrecarga contínua e intermitente. O objetivo do presente estudo foi o de analisar a função ventricular durante o processo de hipertrofia ventricular aguda e as repercussões na função sistólica e diastólica do ventrículo direito (VD), em condições de repouso e estresse farmacológico, em animais jovens, submetidos a dois protocolos de sobrecarga pressórica ajustável, sendo um de forma contínua e outro de forma intermitente. Foram utilizados 19 cabritos hígidos, com idade aproximada de 60 dias e pesos comparáveis, divididos em três grupos: Sham (n = 7, cirurgia controle), Contínuo (n = 6, sobrecarga sistólica contínua do VD), Intermitente (n = 6, 12 horas/dia de sobrecarga sistólica do VD). A sobrecarga sistólica do VD foi mantida por 96 horas no grupo contínuo e por quatro períodos de 12 horas, alternados com 12 horas de descanso, no grupo intermitente. Os animais do grupo Sham foram submetidos ao implante do dispositivo de bandagem, o qual foi mantido desinsuflado. Avaliações ecocardiográficas e hemodinâmicas foram feitas diariamente. A função cardíaca em repouso e sob o estresse farmacológico induzido por dobutamina foi analisada em dois momentos: basal e após 96 horas do início do protocolo de sobrecarga. Após 96 horas de estudo, os animais foram mortos para avaliação dos parâmetros morfológicos. Ao final do protocolo, foi observada uma diferença significativa da espessura do VD no grupo Intermitente (+64,8% ± 23,37%), quando comparado ao grupo Contínuo (+43,9% ± 19,26%; p = 0,001) e de ambos os grupos de estudo quando comparados ao grupo Sham (p < 0,001). Os grupos de estudo apresentaram dilatação do VD no início do protocolo (tempo zero, p < 0,001), quando comparados ao grupo Sham. Entretanto, apenas o grupo Contínuo manteve a dilatação significativa do VD ao longo do protocolo (p < 0,006). Foi observada piora da fração de ejeção nos dois grupos de estudo, logo após o início da sobrecarga sistólica do VD (momento zero e 24 horas; p < 0,002), recuperando-se posteriormente no final do protocolo. No entanto, o grupo Contínuo manteve a fração de ejeção rebaixada por mais tempo que o grupo Intermitente (72 horas versus 48 horas respectivamente, p < 0,001), apesar de estar dentro dos limites da normalidade. Na situação de repouso, o desempenho miocárdico do VD no grupo Contínuo foi significativamente pior que o do grupo Sham, após 72 horas e 96 horas de treinamento ventricular (p < 0,039). Sob estresse farmacológico, o grupo Contínuo apresentou piora dos índices não apenas em relação ao grupo Sham, como também em relação ao grupo Intermitente (p < 0,01). À análise morfológica, ambos os grupos de estudo apresentaram magnitude semelhante de aumentos das massas do VD, apesar do menor tempo de sobrecarga pressórica no grupo intermitente. Apesar de ambos os protocolos de sobrecarga sistólica do VD promoverem ganho de massa ventricular de magnitude semelhante, a sobrecarga sistólica intermitente foi superior no sentido de preservar o desempenho miocárdico do VD em cabritos / The ideal surgical treatment of transposition of the great arteries is the Jatene operation during the neonatal period. If the neonate remains untreated for several reasons, the left ventricle may become unprepared to sustain systemic circulation. The preparation of the subpulmonary ventricle by pulmonary trunk (PT) banding is an option for the 2-stage Jatene operation. The hypothesis of PT banding with an adjustable device to retrain the subpulmonary ventricle could minimize the inadequacies of conventional banding and improve the preparation of those ventricles. Previous studies have shown no differences on systolic function between two different protocols of subpulmonary ventricle retraining, during resting condition. The aim of the present study was to assess ventricular function during two protocols of PT banding and the impact on systolic and diastolic function of the right ventricle (RV), at rest and under pharmacological stress. Nineteen healthy young goats, aged approximately 60 days and with comparable weights, were divided into three groups: Sham (n = 7, surgery control with no systolic overload), Continuous (n = 6, 96 hours of continuous RV systolic overload), Intermittent (n = 6, four 12-hour periods of systolic overload paired with a 12-hour resting period). before and after systolic overload every day postoperatively. Cardiac function at rest and under pharmacological stress induced by dobutamine was assessed on two occasions: baseline and after 96 hours. After 96-hour study period, all the animals were euthanized for morphologic assessment. There was a significant increase in RV free wall thickness of the Intermittent Group (+64.8% ± 23.37%) at the end of the protocol, when compared to Continuous Group (+43.9% ± 19.26%, p = 0.015). Both study groups presented a dilated RV after starting systolic overload (time zero, p < 0.001), as compared to Sham group. However, only Continuous group remained with significant RV dilation throughout the protocol (p < 0.006). Worsening of RV ejection fraction was observed in the two study groups after beginning systolic overload as well (time zero and 24 hours, p < 0.002), with recovery to normal levels at the end of the protocol. Nevertheless, RV ejection fraction of the Continuous Group remained lower than Intermittent Group for a longer period (72 hours versus 48 hours, p < 0.001). At rest, RV myocardial performance of the Continuous Group was significantly worse than Sham Group, after 72 hours and 96 hours of protocol (p < 0,039). Under dobutamine stress, Continuous Group presented worsening myocardial performance indexes, as compared to both Intermittent and Sham Group (p < 0.01). Regarding morphological analysis, both study groups presented an increased RV mass of similar magnitude, despite less exposure of Intermittent Group to pressure overload. Although both protocols of RV systolic overload had induced similar RV mass gain, intermittent systolic overload was more efficient in preserving RV myocardial performance in goats

Introdução: Universidades e hospitais solicitam alternativas para o uso de animais no treinamento médico sempre que possível. O custo dos manequins artificiais atualmente aprovados pelo Colégio Americano de Cirurgiões muitas vezes torna o seu uso proibitivo em países em desenvolvimento e subdesenvolvidos. Um manequim artificial de baixo custo (SurgeMan®) foi desenvolvido no Brasil. Nosso objetivo primário foi determinar se o SurgeMan® é adequado de acordo com o grau de satisfação dos alunos e instrutores do programa ATLS® quando comparado com o modelo TraumaMan® e o modelo animal, que são os atualmente aprovados para os procedimentos cirúrgicos do curso. Nosso objetivo secundário foi determinar se os índices de satisfação do usuário para SurgeMan® são superiores a 80%. Métodos: Foi realizado um estudo cruzado prospectivo com três modelos. Foram utilizados os modelos: SurgeMan® (SMan), TraumaMan® (TMan) e um modelo animal (suínos da raça Landrace). Uma amostra de conveniência de 36 estudantes candidatos a alunos do curso ATLS® foi alocada em nove grupos de quatro alunos e monitorados por um instrutor durante toda a estação de atividades cirúrgicas. Cada grupo participou de todas as atividades cirúrgicas em cada um dos três modelos. Os procedimentos realizados foram: drenagem pleural, cricotireoidostomia, pericardiocentese e lavagem peritoneal diagnóstica (DPL). Os testes psicométricos foram concluídos com os alunos e instrutores preenchendo um questionário com escala de Likert na conclusão de cada atividade. Os estudantes e instrutores também foram questionados sobre a adequação dos modelos para a realização da prática de atividades cirúrgicas do curso ATLS®, se eles substituiriam ou não o modelo animal pelo SurgeMan® ou pelo TraumaMan® e sobre suas preferencias de modelo considerando aspectos éticos e financeiros e sem levar estes em consideração. Resultados: O modelo animal e TraumaMan® tiveram desempenho melhor do que SurgeMan® para todas as habilidades, exceto pericardiocentese, onde não houve diferença estatística entre os modelos (Anova para medidas repetidas). Quando fatores éticos e financeiros não foram levados em consideração: 58% dos alunos e 66% dos instrutores escolheram o modelo animal. Quando os fatores éticos e financeiros foram considerados os modelos foram igualmente recomendados pelos alunos (SMan.33%, TMan 30%, Suínos 33%) e os instrutores escolheram o SurgeMan® como primeira opção (SMan 66%, TMan 22%, Suínos 11%). Para a adequação de cada modelo para o aprendizado de habilidades no ATLS®, os alunos consideraram todos adequados (81% S.Man; 94% T.Man; 86% suínos; p = 0,184) e os instrutores consideraram apenas o modelo animal abaixo de 80% (SMan 88%, TMan 100%, Suínos 77%). Conclusão: TraumaMan® teve desempenho melhor do que SurgeMan® na maioria dos procedimentos. Os alunos consideram que tanto TraumaMan® quanto SurgeMan® são aceitáveis para a aprendizagem das habilidades cirúrgicas do ATLS® / Introduction: Universities and hospitals require the use of suitable alternatives to animals for training wherever possible. The cost of the currently approved artificial mannequins often makes their use prohibitive in low-income countries. A low cost Brazilian artificial mannequin (SurgeMan®) has been developed. Our primary objective was to determine whether SurgeMan® would have equivalent learner and instructor satisfaction scores compared with the currently approved TraumaMan® and an animal model for the surgical procedures of Advanced Trauma Life Support ATLS®. Our secondary objective was to determine if user satisfaction scores for the SurgeMan® exceeded 80%. Methods: This was a prospective crossover cohort study with 3 models, SurgeMan® (SMan), TraumaMan® (TMan), and an animal model (Landrace pigs). A convenience sample of 36 students enrolled in ATLS® courses was divided into 9 groups, which were monitored by 1 instructor per group throughout the skills station rotations. Each group participated in all skills in each of the 3 models. The procedures performed were tube thoracostomy, cricothyroidotomy, pericardiocentesis, and diagnostic peritoneal lavage (DPL). Psychometric testing was completed by having students and instructors fill out a Likert Scale at the completion of each activity. Students and instructors were also asked about the adequacy of the models for performing the surgical skills, if they would or would not substitute the animal model for the SurgeMan® or the TraumaMan®, and about their preferred model, with and without ethical and financial issues. Results: The animal model and the TraumaMan® performed better than the SurgeMan® for all skills except pericardiocentesis, where there was no difference in the models. When no ethical or financial factors were taken in consideration, 58% of the students and 66% of the instructors chose pigs as their preferred model. When all ethical factors were considered, all students equally recommended the models (SMan 33%, TMan 30%, pigs 33%) and the SurgeMan® was the first choice for the instructors (SMan 66%, TMan 22%, pigs 11%). The students thought all models were adequate for learning ATLS® skills (SMan 81%, TMan 94%, pigs 86%). The Instructors scored only the animal model under 80% (SMan 88%, TMan 100%, pigs 77%) for learning those skills. Conclusion: The TraumaMan® performed better than the SurgeMan® in most procedures. Students and instructors found that both the TraumaMan® and the SurgeMan® are acceptable for learning and teaching ATLS® surgical skills

OBJETIVO: avaliar a concordância entre duas titulações decrementais de PEEP guiadas por tomografia de impedância elétrica (TIE): uma rápida, com tempo total inferior a 7 minutos, e uma lenta, com 40 minutos, e comparar os efeitos hemodinâmicos causados pelas duas titulações; e como objetivo secundário, comparar os efeitos fisiológicos da PEEP ótima escolhida pela TIE com a PEEP escolhida pela tabela PEEP-FiO2 do ARDSNet, durante 4 horas de ventilação mecânica. MÉTODOS: Trata-se de um estudo clínico, randomizado, unicêntrico que incluiu pacientes hipoxêmicos no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Os pacientes foram randomizados em 3 grupos: Titulação Rápida, Titulação Lenta ou Controle (tabela PEEP-FiO2 do ARDSNet). Os grupos Titulação Rápida e Titulação Lenta foram submetidos a duas titulações de PEEP guiadas pela TIE (uma rápida e uma lenta) precedidas de manobra de recrutamento alveolar. A titulação da PEEP foi realizada da PEEP de 23 cmH2O até a PEEP de 5 cmH2O, em passos decrementais de 2 cmH2O, com duas durações: 40 segundos na Titulação Rápida ( < 7 minutos no total), ou 4 minutos na Titulação Lenta (40 minutos no total). A PEEP ótima (PEEPTIT) foi definida como a menor PEEP com menos de 5% de colapso estimado pela TIE. No grupo Controle, a PEEP foi ajustada de acordo com a oxigenação, baseada no protocolo ARDSNet. Todos os pacientes permaneceram em ventilação mecânica por 4 horas com a PEEP de acordo com seu grupo, e foram monitorados com TIE durante todo estudo. A comparação entre as manobras de Titulação Rápida e Lenta incluiu as seguintes variáveis: colapso recrutável e hiperdistensão estimados pela TIE, valor da PEEPTIT, menor pressão arterial média e dose de noradrenalina durante as titulações. A comparação com o grupo controle incluiu: nível de PEEP, complacência do sistema respiratório, driving pressure, colapso e hiperdistensão estimados pela TIE (associação entre o ZMIN - que representa a aeração - e a Complacência Z avaliados regionalmente), e oxigenação (PaO2/FiO2) ao longo das 4 horas de acompanhamento. RESULTADOS: Não houve diferença entre colapso e hiperdistensão estimados pela Titulação Rápida e Lenta, nem nos valores de PEEPTIT (13 ± 4 vs 14 ± 4 cmH2O, P=0,13). A pressão arterial média foi maior durante a titulação rápida (92mmHg [IQ25-75%: 81-111] vs 83mmHg [71-93], P=0,035) e não houve diferença no uso de noradrenalina. A PEEPTIT pela TIE foi significativamente mais alta do que a PEEP do Grupo Controle. Os grupos Titulação Rápida e Lenta apresentaram comportamentos semelhantes após ajuste da PEEPTIT, e houve aumento significativo na complacência do sistema respiratório no primeiro minuto, que permaneceu maior que a condição basal ao final das 4 horas (T. Lenta: 0,73 ± 0,2 vs 0,89 ± 0,1 mL/cmH2O/Kg do peso predito, P < 0,001; T. Rápida: 0,7 ± 0,1 vs 0,85 ± 0,2 mL/cmH2O/Kg do peso predito, P < 0,001); com a melhora da complacência houve redução da driving pressure e, ao final das 4 horas, esta permaneceu menor que no tempo basal. No grupo controle, a complacência não mudou durante as 4 horas de ventilação mecânica (0,63 ± 0,1 vs 0,58 ± 0,1 mL/cmH2O/Kg do peso predito, P=0,34) e a driving pressure aumentou significativamente. A oxigenação melhorou nos três grupos, mas foi mais alta nos grupos PEEPTIT guiados pela TIE. Após ajuste da PEEPTIT, em ambos os grupos (Titulação Rápida e Lenta) houve aumento da aeração nas regiões dependente e não dependente, recrutamento na região dependente e não houve hiperdistensão na região não dependente, mesmo com a PEEP mais alta. No grupo controle, de acordo com a tabela PEEP-FiO2, a necessidade de PEEP diminuiu ao longo do tempo (6,1 ± 1,4 cmH2O no tempo 4 horas), causando redução da aeração. CONCLUSÕES: Houve concordância entre titulações rápida e lenta guiadas pela TIE em relação à PEEPTIT, estimativa de colapso e hiperdistensão para cada passo de PEEP; a titulação rápida da PEEP pôde ser realizada com menor repercussão hemodinâmica quando comparada com a titulação convencional lenta. A PEEP individualizada pela TIE melhorou a complacência, reduziu a driving pressure e melhorou a oxigenação, sem causar hiperdistensão quando comparada com protocolo ARDSNet. Descritores: respiração com pressão positiva; mecânica respiratória; impedância elétrica; tomografia; procedimentos cirúrgicos cardíacos; respiração artificial; insuficiência respiratória; tomografia de impedância elétrica / OBJECTIVE: to assess the agreement of \"optimum-PEEP\" values selected by two decremental PEEP trials guided by electrical impedance tomography (EIT): a Fast one lasting less than 7 minutes, and a Slow one lasting 40 minutes, and to compare the hemodynamic effects caused by these two trials; as secondary objectives, we aimed at comparing the physiological effects of the optimum-PEEP chosen by EIT (Fast or Slow) with those chosen by ARDSNet PEEP-FiO2 table during the subsequent 4 hours of mechanical ventilation. METHODS: in this single center, randomized controlled trial, hypoxemic patients immediately after cardiac surgery were randomized into three groups: Fast Titration (FAST-EIT), Slow Titration (SLOW-EIT) and Control (ARDSNet PEEP-FiO2 table). After recruiting maneuvers, and starting from a PEEP of 23 cmH2O, the FAST-EIT and SLOW-EIT groups were submitted to decremental PEEP trials, in steps of 2 cmH2O, until reaching 5 cmH2O, with two different durations: 40 seconds (the entire maneuver lasted < 7 minutes) or 4 minutes (entire maneuver lasted 40 minutes). The optimum-PEEP (PEEPTIT) was defined as the lowest PEEP with less than 5% of collapse estimated by EIT. In the control group, PEEP was adjusted according to oxygenation based on ARDSNet protocol. All patients were ventilated for 4 hours with PEEP according to their randomized groups, and all were monitored with EIT during the study. The comparison between Fast and Slow PEEP trials included: recruitable collapse and hyperdistension estimated by EIT, level of optimum PEEP, lowest mean arterial pressure and norepinephrine doses during the trials. The comparison with the control group included: level of PEEP, compliance and driving pressure, collapse (aeration) and hyperdistension estimated with EIT, and oxygenation (PaO2/FiO2) during 4 hours of mechanical ventilation. RESULTS: There was no difference between recruitable collapse and hyperdistension estimated by EIT between Fast and Slow maneuvers, as well as for the PEEPTIT (13 ± 4 vs 14 ± 4 cmH2O, P=0.13). Mean arterial pressure was higher during the Fast maneuver in comparison to the Slow maneuver (92mmHg [IQ25-75%: 81-111] vs 83mmHg [71-93], P=0.035), without differences in norepinephrine. FAST-EIT and SLOW-EIT groups presented similar changes during the time: after set PEEPTIT there was an immediate and significant improvement in respiratory-system compliance, which remained above baseline condition during the 4 hours of mechanical ventilation (SLOW-EIT: from 0.73 ± 0.2 to 0.89 ± 0.1 mL/cmH2O/Kg of PBW, P < 0.001; FAST-EIT: from 0.7 ± 0.1 to 0.85 ± 0.2 mL/cmH2O/Kg of PBW, P < 0.001); as respiratory compliance improved, driving pressure significantly reduced and remained lower than the baseline condition after 4 hours. In the control group, respiratory compliance did not change between baseline and 4 hours (from 0.63 ± 0.1 to 0.58 ± 0.1 mL/cmH2O/Kg of PBW, P=0.34) but driving pressure significantly increased as PEEP decreased. Oxygenation improved in all groups, but it was higher in the EIT groups. After setting PEEPTIT in both EIT groups (Fast or Slow), there was an increase in aeration in both, nondependent and dependent regions. In contrast, regional compliance increased in the dependent region and didn\'t change in nondependent region, suggesting that the strategy caused long-lasting recruitment of dependent regions and did not produced hyperdistension of non-dependent lung. In the control group, the required PEEP, adjusted by ARDSNet PEEP-FiO2 table, decreased along the time, causing evident collapse in EIT derived signals. CONCLUSION: There was no difference between recruitable collapse and hyperdistension estimated by EIT and PEEPTIT between Fast and Slow maneuvers; Fast PEEP trial guided by EIT could be performed in less than 7 minutes, with less hemodynamic consequences than the traditional Slow maneuver. Individualized PEEP guided by EIT improved respiratory compliance, reduced driving pressure and improved oxygenation without causing hyperdistension - when compared to a PEEP set according the ARDSNet protocol

Objetivo: Alterações do metabolismo energético tem sido identificadas em processos de hipertrofia miocárdica, sendo algumas consideradas benéficas, porém outras estão associadas a insuficiência cardíaca. O objetivo deste trabalho foi comparar a atividade de três enzimas do metabolismo energético em dois protocolos de sobrecarga sistólica do ventrículo direito (VD) num modelo experimental em cabritos. Métodos: 27 cabritos jovens foram divididos em três grupos: Sham (sem sobrecarga), Contínuo (sobrecarga sistólica constante) e Intermitente (4 períodos de 12 horas de sobrecarga sistólica, intercalados com 12 horas de descanso). Durante as 96 horas do protocolo, a sobrecarga sistólica foi ajustada a fim de atingir relação de pressão entre a aorta e o VD de 0,7. Medidas ecocardiográficas e hemodinâmicas foram realizadas antes e após o período de sobrecarga diariamente até o término do protoloco. Após o término do mesmo, os animais foram sacrificados a fim de obter dados morfológicos e a atividade máxima das enzimas Glicose 6 Fosfato Desidrogenase (G6PD), Hexoquinase (HK) e Lactato Desidrogenase (LDH). Resultados: Houve aumento de 92,1% e 46,5% nas massas do VD e septal no grupo Intermitente, respectivamente, quando comparado ao grupo Sham, enquanto que no grupo Contínuo houve incremento de 37,2% somente na massa septal. O VD e Septo dos grupos submetidos à sobrecarga sistólica contínua e intermitente do VD apresentaram um aumento discreto, porém significativo, do conteúdo de água (VD, p=0,0014; Septo, p=0,0004) em relação ao grupo Sham. Ao final do protocolo, foi observado um aumento significativo de 103,8% da espessura do VD no grupo Intermitente, comparado a um aumento de 38,4% do grupo Contínuo. Houve também dilatação ventricular significativa no grupo Contínuo ao longo do protocolo, quando comparado aos outros grupos (p<0,001). Piores índices de desempenho miocárdico ocorreram no grupo Contínuo no momentos 72 e 96 horas, quando comparados ao grupos Sham (P<0,039) e Intermitente (P<0,001). A razão da atividade máxima da G6PD do VD pelo VE revelou um aumento de 130,1% no grupo contínuo (p= 0,012) e de 39,8% no grupo Intermitente (p=0,764), quando comparados ao grupo Sham. O processo de hipertrofia aguda do VD não afetou a atividade enzimática da HK e LDH nos grupos estudados. Conclusões: Apesar de haver uma sobrecarga sistólica proporcionalmente menor no VD do grupo intermitente, a bandagem intermitente do TP promoveu maior hipertrofia do VD. A maior atividade da G6PD observada no grupo contínuo sugere maior produção de radicais livres via NADPH oxidase, haja vista que o ciclo das pentoses Fosfato incrementa a disponibilidade de NADPH citoplasmático, ocasionados pela maior demanda de um estímulo de sobrecarga miocárdica constante, um importante mecanismo de insuficiência cardíaca. Este estudo sugere que a preparação do ventrículo sub-pulmonar com a sobrecarga sistólica intermitente poderá proporcionar melhor resultado para a cirurgia de Jatene em dois estágios que a sobrecarga contínua / Objective: Altered energy metabolism has been identified in myocardial hypertrophy. Some processes are considered beneficial, whereas others are linked to heart failure. The purpose of this study was to compare the activity of three different energy metabolism enzymes in two different protocols of right ventricle (RV) systolic overload in young goats. Methods: 27 young goats were separated into three groups: Sham (no overload), Continuous (continuous systolic overload) and Intermittent (4 periods of 12-hour systolic overload, alternated with a 12-hour resting period). During a 96-hour protocol, systolic overload was adjusted to achieve a 0.7 RV / aortic pressure ratio. Echocardiographic and hemodynamic evaluations were performed before and after systolic overload every day postoperatively. After the study period, the animals were humanely killed for morphological and Glucose-6-phosphate dehydrogenase (G6PD), hexoquinase (HK) and lactate dehydrogenase (LDH) activity assessment. Results: There was a 92.1% and 46.5% increase in RV and septal masses of Intermittent group, respectively, as compared to Sham group, while Continuous systolic overload resulted in 37.2% increase of only septal mass. There was a small, but significant increase in water content in RV and septum of Intermittent and Continuous groups, as compared to Sham group (RV, p=0.0014; Septum, p=0.0004). At the end of protocol, it was observed a greater increase in RV thickness (103.8%) in Intermittent group, as compared to Continous group (38.4%). There was also a significant right ventricle dilatation in Continuos group along the protocol, as compared to the other groups (p<0.001). A worsening RV myocardial performance index occurred in the continuous group at 72 hours and 96 hours, compared with the sham (P<0.039) and intermittent groups (P<0.001). Compared to Sham, RV to LV G6PD activity ratio was elevated by 130.1% in Continuous group (p= 0,012) and by 39.8% in Intermittent group (p=0.764). The acute hypertrophic process in the RV did not altered the HK and LDH enzymatic activity among study groups. Conclusions: Despite of a proportional lesser exposure to systolic overload, intermittent pulmonary trunk banding promoted greater RV hypertrophy. This study indicates that continuous systolic overload for ventricle retraining causes upregulation and hyperactivity of myocardial G6PD. Since pentose phosphate pathway enhances cytosolic NADPH availability, this altered energy substrate metabolism can elevate levels of free radicals by NADPH oxidase, an important mechanism in the pathophysiology of heart failure. It suggests that Intermittent systolic overload may provide better results for 2-stage Jatene operation as compared to continuous protocol

Introdução: Considerando-se os potenciais efeitos deletérios da estimulação do ventrículo direito (VD), a hipótese desse estudo é que a estimulação unifocal ventricular esquerda (VE) pelo seio coronário é segura e pode proporcionar melhores benefícios clínicos e ecocardiográficos aos pacientes com bloqueio atrioventricular e função ventricular esquerda preservada ou pouco alterada, necessitando apenas da correção da frequência cardíaca. Objetivos: Avaliar a segurança, a eficácia e os efeitos da estimulação ventricular esquerda, utilizando um cabo-eletrodo com fixação ativa, em comparação à estimulação ventricular direita em pacientes com indicação de marca-passo (MP) convencional e função ventricular esquerda normal a moderadamente alterada. Métodos: Trata-se de um estudo clínico, randomizado, simples-cego que incluiu pacientes adultos com indicação de MP convencional por bloqueio atrioventricular avançado e função ventricular sistólica >= 0,40. A randomização aleatória (VD vs. VE) ocorreu antes do procedimento. Os desfechos primários do estudo foram o sucesso, a segurança e a eficácia do procedimento proposto. Os desfechos secundários foram a evolução clínica e alterações ecocardiográficas. Foram empregados os testes qui-quadrado, exato de Fisher e teste t de Student para comparação dos desfechos entre os dois grupos, considerando o nível de significância de 5%. Resultados: De junho de 2012 a janeiro de 2014 foram incluídos 91 pacientes, sendo 36 no grupo VD e 55 no grupo VE. As características basais dos pacientes dos dois grupos foram similares (P = NS). O implante de MP foi realizado com sucesso e sem nenhuma intercorrência em todos os pacientes do grupo VD. No grupo VE, entretanto, dos 55 pacientes inicialmente alocados, o implante do cabo-eletrodo em veias coronárias não foi possível em 20 (36,4%) pacientes. Complicações pós-operatórias foram detectadas apenas no grupo VE. A complicação mais frequente foi a estimulação frênica, detectada em 9 (25,7%) pacientes. Durante o período de seguimento do estudo, não houve hospitalizações por insuficiência cardíaca. Reduções superiores a 10% na fração de ejeção do ventrículo esquerdo foram observadas em 23,5% dos pacientes do grupo VD e em 20,6% dos do grupo VE (P = 0,767). A análise feita pelo Doppler tecidual mostrou que 55,9% dos indivíduos do grupo VD e 43,8% dos do grupo VE apresentaram dissincronia intraventricular ventricular esquerda (P = 0,324). Pelo mesmo método, foi detectado que 91,2% e 68,8% dos pacientes dos grupos VD e VE, respectivamente, apresentavam dissincronia interventricular (P=0,022). Conclusões: A estimulação ventricular esquerda exclusiva, nas condições estudadas, mostrou taxa de sucesso, segurança e eficácia inadequadas. A despeito da melhor sincronia interventricular observada nos pacientes sob estimulação ventricular esquerda, a comparação dos desfechos secundários entre os dois grupos não mostrou diferenças significativas / Background: Considering the potential deleterious effects of right ventricular (RV) pacing, the hypothesis of this study is that isolated left ventricular (LV) pacing through the coronary sinus is safe and may provide better clinical and echocardiographic benefits to patients with bradyarrhythmias and normal ventricular function requiring only the correction of heart rate. Objective: To assess the safety, efficacy and effects of LV pacing using an active-fixation coronary sinus lead compared to RV pacing in patients eligible to conventional pacemaker (PM) implantation. Methods: Randomized, controlled and single-blinded trial in adult patients submitted to PM implantation due to bradyarrhythmias and systolic ventricular function >= 0.40. Randomization (RV vs LV) occurred before PM implantation. Procedural success, safety, and efficacy were the main endpoints. Secondary outcomes were clinical and echocardiographic changes. Chi-square, Fisher\'s exact test and Student\'s t test were used, considering a significance level of 5%. Results: From June/2012 to January/2014, 91 patients were included, 36 in the RV group and 55 in the LV group. Baseline characteristics of patients in both groups were similar. PM implantation was performed successfully and without any complications in all patients in the RV group. Of the 55 patients initially allocated to the LV group, the implant of the active-fixation coronary sinus lead was not possible in 20 (36.4%) patients. The most frequent complication was phrenic nerve stimulation, detected in 9 (25.7%) patients in the LV group. During the follow-up period, there were no hospitalizations for heart failure. Reductions of more than 10% in left ventricular ejection fraction were observed in 23.5% of patients in the RV group and in 20.6% of those in the LV group (P= 0.767). Echo-tissue doppler showed that 91.2% of subjects in the RV group and 68.8% of those in the LV group had interventricular dyssynchrony (P= 0.022). Conclusion: Isolated left ventricular pacing, under the conditions studied, showed an inadequate success rate, safety and efficacy. Despite the better interventricular synchrony observed in LV group, the comparison of secondary outcomes between the two groups did not show significant differences

Micobactérias não tuberculosas (MNT) são microrganismos ubíquos e reconhecidos como contaminantes de sistemas de água em estabelecimentos de assistência à saúde, bem como, dispositivos cirúrgicos e medicamentos injetáveis. Sua ocorrência representa uma emergência epidemiológica e sanitária, especialmente em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. Frente ao exposto, objetivou-se avaliar a produção do conhecimento científico acerca da ocorrência de infecções por MNT em pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos. A prática baseada em evidências representou o referencial teórico-metodológico e, como recurso para obtenção destas evidências utilizou-se a revisão integrativa da literatura nas bases de dados Lilacs, Medline/Pubmed, ISI Web of Science e Biblioteca Cochrane. Totalizaram-se 24 publicações nos últimos trinta anos, com 15 (62,5%) no idioma inglês, os demais no português. No que se refere ao delineamento dos estudos, observou-se que os mais frequentes foram: 29,2% relatos de caso, 20,8% estudos transversais e 12,5% estudos metodológicos e quaseexperimentais. A análise dos estudos culminou em três categorias temáticas sendo 08 (33,3%) relacionadas aos tipos de cirurgias, 07 (29,2%) sobre identificação das espécies por métodos microbiológicos e/ou moleculares e 09 (37,5%) medidas de prevenção e controle. Ainda como subcategorias têm-se: a vigilância pós-alta, terapêutica com antibióticos e uso de glutaraldeído. Entre os microrganismos destacam-se com 37,5% Mycobacterium chelonae, 33,3%, M. abscessus e 25% M. fortuitum. Cirurgias oftalmológicas, estéticas, cardíacas e procedimentos laparoscópicos e artroscópicos foram as mais investigadas. Diante do contexto terapêutico, a indicação é realizada empiricamente ao longo prazo, podendo incluir desbridamento cirúrgico de tecidos infectados. Na panorâmica da identificação das espécies, a eletroforese em gel de campo pulsado (PFGE) é considerada padrão-ouro devido seu alto poder discriminatório de algumas cepas bacterianas, porém com limitações. Com base nas publicações analisadas, conclui-se que não se tem um panorama nacional talvez pela inoperância do sistema de vigilância pós-alta, inexistência de critérios clínicos e bacteriológicos uniformizados em todo o território e, também pela falta de integração entre a clínica e o laboratório. Adiciona-se que aplicação de metodologias moleculares possibilitaria definir a diversidade das espécies de micobactérias que não puderam ser identificadas pelos métodos clássicos. Uma publicação sobre a situação nacional das MNTs em cirurgias é fundamental para a uma conduta correta no diagnóstico e tratamento de micobacterioses. / Nontuberculous mycobacteria (NTM) are ubiquitous microorganisms recognized as contaminants of water systems in health care services, as well as surgical devices and injectable medications. Its occurrence represents an epidemiological and sanitary emergency, especially in patients subject to surgical procedures. This study aimed to evaluate the production of scientific knowledge on the occurrence of infections caused by NTM in patients subject to surgical procedures. Evidence-based practice was the theoreticalmethodological framework used, and integrative literature review was used to obtain evidences in the following databases: Lilacs, Medline/Pubmed, ISI Web of Science and Cochrane Library. In total, 24 publications were found in the last thirty years, being 15 (62.5%) in english and the others in portuguese. Regarding the design of the studies, most (29,2%) were case reports, (20,8%) cross-sectional studies and (12,5%) methodological and quasi-experimental studies. The analysis of the studies resulted in three thematic categories: 08 (33.3%) types of surgery, 07 (29.2%) identification of the species by microbiological and/or molecular methods and 09 (37.5%) prevention and control measures. The following subcategories were identified in prevention and control: vigilance after discharge, therapy with antibiotics and use of glutaral. The most researched surgeries were ophthalmologic, aesthetic, cardiac and laparoscopy and arthroscopy. The presence of the following microorganisms is highlighted: Mycobacterium chelonae (37.5%), M. abscessus (29.2%) and M. fortuitum (25%). Pulsed-field gel electrophoresis (PFGE) is considered gold-standard in the identification of certain bacterial strains. The use of molecular techniques permits to define the diversity of the species of mycobacteria that cannot be identified by the classical methods. Regarding the therapy, in general the indication is empirically determined in long-term, and can include surgical debridement of infected tissues. Based on the analyzed publications, it is concluded that there is not a national panorama, either due to the failure of the surveillance system after discharge, the lack of clinical and bacteriological criteria uniform for the entire country or the lack of integration between clinics and laboratories.

Diversas alterações anatômicas e funcionais são observadas como consequência da fissura labiopalatina, ocasionando alterações em relação ao crescimento do terço médio da face, à audição e a funcionalidade do esfíncter velofaríngeo. Esta última interfere diretamente nas funções de sucção, deglutição e fala. O objetivo deste estudo é caracterizar o perfil da fala de pacientes submetidos à palatoplastia primária em um hospital escola de referência da cidade de São Paulo, levando-se em consideração a idade do paciente no momento da cirurgia. Os objetivos específicos são a análise da eficácia da cirurgia; a resposta muscular em relação ao procedimento cirúrgico; e o momento mais adequado para a intervenção cirúrgica. Participaram do estudo 97 indivíduos com diagnóstico de fissura palatina não sindômica associada ou não à fissura de lábio, encaminhados para avaliação fonoaudiológica, conforme demanda do serviço. Estes foram divididos em dois grupos: o grupo precoce (GP) e grupo tardio (GT). O GP foi composto por indivíduos que realizaram a palatoplastia primária até o segundo ano de vida (43 participantes) e o GT por indivíduos que realizaram a palatoplastia primária tardiamente, após os dois anos de idade (54 participantes). Os participantes foram submetidos à rotina de avaliação fonoaudiológica na Unidade de Fonoaudiologia do ICHC-FMUSP, realizada por um fonoaudiólogo treinado e com experiência na área. Dentre os parâmetros avaliados encontram-se a presença de alterações de ressonância, o grau de alteração da ressonância, a presença de distúrbios articulatórios compensatórios, a presença de ronco nasal, a presença de fraca pressão intraoral, a presença de emissão de ar e o grau de inteligibilidade da fala, variáveis consideradas para este estudo. Essas características foram classificadas inicialmente como \"presente\" ou \"ausente\" nas diferentes amostras de fala de cada participante, e posteriormente, quando aplicável, determinado seu grau de comprometimento. Após a realização do estudo verificou-se que: 1) Em relação à caracterização geral dos participantes: 1.1) Idade média da palatoplastia: GP = 1,4 anos; GT = 11,5 anos; 1.2) Idade média da primeira avaliação fonoaudiológica no serviço: GP = 12,3 anos; GT = 19,8 anos; 1.3) Gênero: predomínio do gênero masculino para GP (55,8%) e feminino para GT (53,7%); 2) Quanto à caracterização da fala (análise geral): 2.1) Ressonância: alterada em 69,8% dos participantes do GP e em 85,2% do GT, sem diferença estatisticamente significante; 2.2) Hipernasalidade: 1) presente em 72,1% dos participantes do GP, em grau leve em 48,4%, moderado em 41,9% e grave em 9,7%; 2) presente em 85,2% do GT, em grau leve em 32,6%, moderado em 43,5% e grave em 23,9%. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre os grupos; 2.3) Hiponasalidade: presente em 7,4% do GT, todos em grau leve; 2.4) Ronco nasal: presente em 14% dos participantes do GP e em 5,6% do GT, sem diferença estatisticamente significante; 2.5) Fraca pressão intra oral: presente em 30,2% dos participantes do GP e em 44,4% do GT, sem diferença estatisticamente significante; 2.6) Emissão de ar nasal audível: presente em 23,3% dos participantes do GP e em 31,5 do GT, sem diferença estatisticamente significante; 2.7) Inteligibilidade de fala: 1) prejudicada em 69,8% dos participantes do GP, em grau leve em 56,7%, moderado em 30% e grave em 13,3%; 2) prejudicada em em 83,3% do GT, em grau leve em 24,4%, moderado em 46,7% e grave em 28,9%. Não foi observada diferença estatisticamente significante entre os grupos; 2.8) DACs: presente em 55,8% dos participantes de GP e em 75,9% de GT, com diferença significante entre os grupos (número de fonemas alterados - p=0,020); 3) Em relação à caracterização da fala (considerando tipo de fissura): ausência de resultados estatisticamente significativos entre os grupos estudados quando se levou em consideração as variáveis citadas e os tipos de fissuras; 4) Quanto à conduta fonoaudiológica após a avaliação: a conduta mais indicada foi a fonoterapia, seguida pelo acompanhamento longitudinal (alta assistida), indicação de novo procedimento cirúrgico, e alta (propriamente dita). Diante do apresentado, foi possível caracterizar o perfil geral e de fala dos pacientes submetidos à palatoplastia primária do referido hospital escola, referência de atendimento à pacientes fissurados na cidade de São Paulo. Observa-se, de forma geral, prejuízo significativo na fala dos participantes do estudo, sendo evidenciado diferença estatisticamente significante entre os resultados do procedimento precoce e tardio somente para a presença de DACs. A variável ressonância apresentou resultados estatísticos marginais, indicando tendência à diferenciação dos grupos também em relação à essa alteração. Conclui-se que a realização da cirurgia foi benéfica para os participantes, independentemente do momento da intervenção, com melhores resultados em idade anterior aos 2 anos de vida. No entanto, a resposta muscular em relação ao procedimento pode variar, chegando a não ser satisfatória em alguns casos / Several anatomic and functional alterations are observed as consequences of cleft lip and palate, causing alterations related to the growth of the medium third of the face, hearing, and the Velopharyngeal Sphincter function. This last one interferes directly with the functions of suction, deglutition, and speech. The objective of this study is to determine the speech profile of patients submitted to primary palatoplasty, in a benchmark school-hospital in Sao Paulo city, taking into consideration the patient\'s age at the moment of surgery. The specific objectives are: the analysis of the effectiveness of surgery; the muscular response related to the surgical procedure; and the most suitable moment for surgical intervention. 97 subjects with nonsyndromic cleft palate diagnosis associated or not with cleft lip participated in this study and they were referred to a speech language evaluation on demand. They were divided into two groups: the early group (EG) and the late group (LG). The EG was composed by subjects who have undergone primary palatoplasty until the second year of life (43 subjects) and the LG was made by those who had the surgery lately, after two years old (54 subjects). The participants were submitted to a speech language routine in the Speech Language service at ICHC-FMUSP with an experienced and well-trained speech language pathologist. Among the evaluated parameters, there were: existence of abnormal nasal resonance, degrees of abnormal nasal resonance, existence of articulatory compensatory disturbs (ACD), existence of nasal snoring, existence of weak intra-oral air pressure, existence of air emission, and degrees of speech intelligibility. These parameters were initially classified as \"present\" or \"absent\" in the different speech samples of each subject, and subsequently, when applicable, her/his degree of impairment was determined. After carrying through this study, it showed that: 1) according to the subjects\' general characterization: 1.1) average palatoplasty age: EG = 1.4 years old; LG = 11.5 years old; 1.2) Average age on first speech language evaluation in the service: EG = 12.3 years old; LG = 19.8 years old; 1.3) Gender: predominance of male subjects in PG (55.8%) and female subjects in LG (53.7%); 2) concerning the characterization of speech (general analysis): 2.1) abnormal nasal resonance in 69.8% of EG subjects and 85.2% of LG subjects, without any statistical significant difference; 2.2) hypernasality: 1) present in 72.1% of PG subjects, 48.4% in mild, 41.9% in moderate and 9.7% in severe levels; 2) present in 85.2% of LG subjects, 35.6% in mild, 43.5% in moderate and 23.9% in severe levels. It was not showed any statistical significant difference between the groups; 2.3) hyponasality: present in 7.4% of EG, all mild level; 2.4) Nasal snoring: present in 14% of EG and in 5.6% of LG, without any statistical significant difference; 2.5) weak intra-oral air pressure: present in 30.2% of EG and in 44.4% of LG without any statistical significant difference; 2.6) audible air emission: present in 23.3% of EG and in 31.5% of LG, without any statistical significant difference; 2.7) speech intelligibility: 1) affected in 69.8% of EG, 56.7% in mild, 30% moderate and 13.3% severe levels; 2) affected in 83.3% of LG, 24.4% in mild, 46.7% in moderate and 28.9% in severe levels. There was not showed any statistical significant difference between groups; 2.8) ACDs: present in 55.8% of EG and in 75.9% of LG with a statistical significant difference between groups (number of phonemes errors - p=0.020); 3) concerning the speech characterization (considering cleft type): absence of statistical significant results between the studied groups when taking into consideration the cited varies and cleft types; 4) About the speech language approach after the evaluation: the most indicated one was the speech therapy followed by long-term monitoring (assisted discharge), indication of new surgical procedure, and actual discharge. It was possible to characterize the general and speech characteristics of the patients submitted to primary palatoplasty in the cited school-hospital, benchmark in cleft patients in Sao Paulo city. It was observed, all in all, significant impairment in the speech of these subjects, being evident the statistical significant difference between the results of the precocious and late groups only for the existence of ACDs. The variable nasal resonance presented minimal statistical significant results which indicated a tendency to differentiate the groups also regarding this alteration. In conclusion, the surgery was beneficial to the subjects independently of the moment of intervention, with better results in ages younger than two years old. Although, the muscular response regarding this procedure might vary, not being satisfactory in a few cases

OBJETIVO: avaliar a concordância entre duas titulações decrementais de PEEP guiadas por tomografia de impedância elétrica (TIE): uma rápida, com tempo total inferior a 7 minutos, e uma lenta, com 40 minutos, e comparar os efeitos hemodinâmicos causados pelas duas titulações; e como objetivo secundário, comparar os efeitos fisiológicos da PEEP ótima escolhida pela TIE com a PEEP escolhida pela tabela PEEP-FiO2 do ARDSNet, durante 4 horas de ventilação mecânica. MÉTODOS: Trata-se de um estudo clínico, randomizado, unicêntrico que incluiu pacientes hipoxêmicos no pós-operatório imediato de cirurgia cardíaca. Os pacientes foram randomizados em 3 grupos: Titulação Rápida, Titulação Lenta ou Controle (tabela PEEP-FiO2 do ARDSNet). Os grupos Titulação Rápida e Titulação Lenta foram submetidos a duas titulações de PEEP guiadas pela TIE (uma rápida e uma lenta) precedidas de manobra de recrutamento alveolar. A titulação da PEEP foi realizada da PEEP de 23 cmH2O até a PEEP de 5 cmH2O, em passos decrementais de 2 cmH2O, com duas durações: 40 segundos na Titulação Rápida ( < 7 minutos no total), ou 4 minutos na Titulação Lenta (40 minutos no total). A PEEP ótima (PEEPTIT) foi definida como a menor PEEP com menos de 5% de colapso estimado pela TIE. No grupo Controle, a PEEP foi ajustada de acordo com a oxigenação, baseada no protocolo ARDSNet. Todos os pacientes permaneceram em ventilação mecânica por 4 horas com a PEEP de acordo com seu grupo, e foram monitorados com TIE durante todo estudo. A comparação entre as manobras de Titulação Rápida e Lenta incluiu as seguintes variáveis: colapso recrutável e hiperdistensão estimados pela TIE, valor da PEEPTIT, menor pressão arterial média e dose de noradrenalina durante as titulações. A comparação com o grupo controle incluiu: nível de PEEP, complacência do sistema respiratório, driving pressure, colapso e hiperdistensão estimados pela TIE (associação entre o ZMIN - que representa a aeração - e a Complacência Z avaliados regionalmente), e oxigenação (PaO2/FiO2) ao longo das 4 horas de acompanhamento. RESULTADOS: Não houve diferença entre colapso e hiperdistensão estimados pela Titulação Rápida e Lenta, nem nos valores de PEEPTIT (13 ± 4 vs 14 ± 4 cmH2O, P=0,13). A pressão arterial média foi maior durante a titulação rápida (92mmHg [IQ25-75%: 81-111] vs 83mmHg [71-93], P=0,035) e não houve diferença no uso de noradrenalina. A PEEPTIT pela TIE foi significativamente mais alta do que a PEEP do Grupo Controle. Os grupos Titulação Rápida e Lenta apresentaram comportamentos semelhantes após ajuste da PEEPTIT, e houve aumento significativo na complacência do sistema respiratório no primeiro minuto, que permaneceu maior que a condição basal ao final das 4 horas (T. Lenta: 0,73 ± 0,2 vs 0,89 ± 0,1 mL/cmH2O/Kg do peso predito, P < 0,001; T. Rápida: 0,7 ± 0,1 vs 0,85 ± 0,2 mL/cmH2O/Kg do peso predito, P < 0,001); com a melhora da complacência houve redução da driving pressure e, ao final das 4 horas, esta permaneceu menor que no tempo basal. No grupo controle, a complacência não mudou durante as 4 horas de ventilação mecânica (0,63 ± 0,1 vs 0,58 ± 0,1 mL/cmH2O/Kg do peso predito, P=0,34) e a driving pressure aumentou significativamente. A oxigenação melhorou nos três grupos, mas foi mais alta nos grupos PEEPTIT guiados pela TIE. Após ajuste da PEEPTIT, em ambos os grupos (Titulação Rápida e Lenta) houve aumento da aeração nas regiões dependente e não dependente, recrutamento na região dependente e não houve hiperdistensão na região não dependente, mesmo com a PEEP mais alta. No grupo controle, de acordo com a tabela PEEP-FiO2, a necessidade de PEEP diminuiu ao longo do tempo (6,1 ± 1,4 cmH2O no tempo 4 horas), causando redução da aeração. CONCLUSÕES: Houve concordância entre titulações rápida e lenta guiadas pela TIE em relação à PEEPTIT, estimativa de colapso e hiperdistensão para cada passo de PEEP; a titulação rápida da PEEP pôde ser realizada com menor repercussão hemodinâmica quando comparada com a titulação convencional lenta. A PEEP individualizada pela TIE melhorou a complacência, reduziu a driving pressure e melhorou a oxigenação, sem causar hiperdistensão quando comparada com protocolo ARDSNet. Descritores: respiração com pressão positiva; mecânica respiratória; impedância elétrica; tomografia; procedimentos cirúrgicos cardíacos; respiração artificial; insuficiência respiratória; tomografia de impedância elétrica / OBJECTIVE: to assess the agreement of \"optimum-PEEP\" values selected by two decremental PEEP trials guided by electrical impedance tomography (EIT): a Fast one lasting less than 7 minutes, and a Slow one lasting 40 minutes, and to compare the hemodynamic effects caused by these two trials; as secondary objectives, we aimed at comparing the physiological effects of the optimum-PEEP chosen by EIT (Fast or Slow) with those chosen by ARDSNet PEEP-FiO2 table during the subsequent 4 hours of mechanical ventilation. METHODS: in this single center, randomized controlled trial, hypoxemic patients immediately after cardiac surgery were randomized into three groups: Fast Titration (FAST-EIT), Slow Titration (SLOW-EIT) and Control (ARDSNet PEEP-FiO2 table). After recruiting maneuvers, and starting from a PEEP of 23 cmH2O, the FAST-EIT and SLOW-EIT groups were submitted to decremental PEEP trials, in steps of 2 cmH2O, until reaching 5 cmH2O, with two different durations: 40 seconds (the entire maneuver lasted < 7 minutes) or 4 minutes (entire maneuver lasted 40 minutes). The optimum-PEEP (PEEPTIT) was defined as the lowest PEEP with less than 5% of collapse estimated by EIT. In the control group, PEEP was adjusted according to oxygenation based on ARDSNet protocol. All patients were ventilated for 4 hours with PEEP according to their randomized groups, and all were monitored with EIT during the study. The comparison between Fast and Slow PEEP trials included: recruitable collapse and hyperdistension estimated by EIT, level of optimum PEEP, lowest mean arterial pressure and norepinephrine doses during the trials. The comparison with the control group included: level of PEEP, compliance and driving pressure, collapse (aeration) and hyperdistension estimated with EIT, and oxygenation (PaO2/FiO2) during 4 hours of mechanical ventilation. RESULTS: There was no difference between recruitable collapse and hyperdistension estimated by EIT between Fast and Slow maneuvers, as well as for the PEEPTIT (13 ± 4 vs 14 ± 4 cmH2O, P=0.13). Mean arterial pressure was higher during the Fast maneuver in comparison to the Slow maneuver (92mmHg [IQ25-75%: 81-111] vs 83mmHg [71-93], P=0.035), without differences in norepinephrine. FAST-EIT and SLOW-EIT groups presented similar changes during the time: after set PEEPTIT there was an immediate and significant improvement in respiratory-system compliance, which remained above baseline condition during the 4 hours of mechanical ventilation (SLOW-EIT: from 0.73 ± 0.2 to 0.89 ± 0.1 mL/cmH2O/Kg of PBW, P < 0.001; FAST-EIT: from 0.7 ± 0.1 to 0.85 ± 0.2 mL/cmH2O/Kg of PBW, P < 0.001); as respiratory compliance improved, driving pressure significantly reduced and remained lower than the baseline condition after 4 hours. In the control group, respiratory compliance did not change between baseline and 4 hours (from 0.63 ± 0.1 to 0.58 ± 0.1 mL/cmH2O/Kg of PBW, P=0.34) but driving pressure significantly increased as PEEP decreased. Oxygenation improved in all groups, but it was higher in the EIT groups. After setting PEEPTIT in both EIT groups (Fast or Slow), there was an increase in aeration in both, nondependent and dependent regions. In contrast, regional compliance increased in the dependent region and didn\'t change in nondependent region, suggesting that the strategy caused long-lasting recruitment of dependent regions and did not produced hyperdistension of non-dependent lung. In the control group, the required PEEP, adjusted by ARDSNet PEEP-FiO2 table, decreased along the time, causing evident collapse in EIT derived signals. CONCLUSION: There was no difference between recruitable collapse and hyperdistension estimated by EIT and PEEPTIT between Fast and Slow maneuvers; Fast PEEP trial guided by EIT could be performed in less than 7 minutes, with less hemodynamic consequences than the traditional Slow maneuver. Individualized PEEP guided by EIT improved respiratory compliance, reduced driving pressure and improved oxygenation without causing hyperdistension - when compared to a PEEP set according the ARDSNet protocol