Les systèmes microbiologiques naturels (colonne d’eau), semi-naturels (station d’épuration), mais surtout industriels ou de laboratoire (bioréacteurs) sont communément représentés par des modèles mathématiques destinés à l’étude, à la compréhension des phénomènes ou au contrôle des processus (de production, par exemple).<p><p>Dans l’énorme majorité des cas, lorsque les cellules (procaryotes ou eucaryotes) mises en jeu dans ces systèmes sont en suspension, le formalisme de ces modèles non structurés traite le système comme s’il était homogène. Or, en toute rigueur, il est clair que cette approche n’est qu’une approximation et que nous avons à faire à des phénomènes hétérogènes, formés de plusieurs phases (solide, liquide, gazeuse) intimement mélangées. Nous désignons ces systèmes comme « polyphasiques dispersés » (SPD). Ce sont des systèmes thermodynami-quement instables, (presque) toujours ouverts.<p><p>La démarche que nous avons entreprise consiste à examiner si le fait de considérer des systèmes dits « homogènes » comme des systèmes hétérogènes (ce qu’ils sont en réalité) apporte, malgré une complication du traitement mathématique, un complément d’information significatif et pertinent. <p><p>La démarche s’est faite en deux temps :<p>·\ / Doctorat en sciences, Spécialisation biologie moléculaire / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Dans le cadre des recherches de la qualité des ressources en eau, l’étude du processus de transfert de masse du sol vers la nappe phréatique constitue un élément primordial pour la compréhension de la pollution de cette dernière. En effet, les éléments polluants solubles à la surface (produits liés aux activités humaines tels engrais, pesticides...) peuvent transiter vers la nappe à travers le milieu poreux qu’est le sol. Ce scénario de transfert de pollution repose sur deux phénomènes : la pluie qui génère la masse d’eau à la surface et la dispersion de celle-ci à travers le milieu poreux. La dispersion de masse dans un milieu poreux naturel comme le sol forme un sujet de recherche vaste et difficile aussi bien au plan expérimental que théorique. Sa modélisation constitue une préoccupation du laboratoire EMMAH, en particulier dans le cadre du projet Sol Virtuel dans lequel un modèle de transfert (modèle PASTIS) a été développé. Le couplage de ce modèle de transfert avec en entrée un modèle décrivant la dynamique aléatoire de la pluie est un des objectifs de la présente thèse. Ce travail de thèse aborde cet objectif en s’appuyant d’une part sur des résultats d’observations expérimentaux et d’autre part sur de la modélisation inspirée par l’analyse des données d’observation. La première partie du travail est consacrée à l’élaboration d’un modèle stochastique de pluie. Le choix et la nature du modèle sont basés sur les caractéristiques obtenus à partir de l’analyse de données de hauteur de pluie recueillies sur 40 ans (1968-2008) sur le Centre de Recherche de l’INRA d’Avignon. Pour cela, la représentation cumulée des précipitations sera assimilée à une marche aléatoire dans laquelle les sauts et les temps d’attente entre les sauts sont respectivement les amplitudes et les durées aléatoires entre deux occurrences d’événements de pluie. Ainsi, la loi de probabilité des sauts (loi log-normale) et celle des temps d’attente entre les sauts (loi alpha-stable) sont obtenus en analysant les lois de probabilité des amplitudes et des occurrences des événements de pluie. Nous montrons alors que ce modèle de marche aléatoire tend vers un mouvement brownien géométrique subordonné en temps (quand les pas d’espace et de temps de la marche tendent simultanément vers zéro tout en gardant un rapport constant) dont la loi de densité de probabilité est régie par une équation de Fokker Planck fractionnaire (FFPE). Deux approches sont ensuite utilisées pour la mise en œuvre du modèle. La première approche est de type stochastique et repose sur le lien existant entre le processus stochastique issu de l’équation différentielle d’Itô et la FFPE. La deuxième approche utilise une résolution numérique directe par discrétisation de la FFPE. Conformément à l’objectif principal de la thèse, la seconde partie du travail est consacrée à l’analyse de la contribution de la pluie aux fluctuations de la nappe phréatique. Cette analyse est faite sur la base de deux relevés simultanées d’observations de hauteurs de pluie et de la nappe phréatique sur 14 mois (février 2005-mars 2006). Une étude statistique des liens entre les signaux de pluie et de fluctuations de la nappe est menée comme suit : Les données de variations de hauteur de nappe sont analysées et traitées pour isoler les fluctuations cohérentes avec les événements de pluie. Par ailleurs, afin de tenir compte de la dispersion de masse dans le sol, le transport de la masse d’eau pluviale dans le sol sera modélisé par un code de calcul de transfert (modèle PASTIS) auquel nous appliquons en entrée les données de hauteurs de pluie mesurées. Les résultats du modèle permettent entre autre d’estimer l’état hydrique du sol à une profondeur donnée (ici fixée à 1.6m). Une étude de la corrélation entre cet état hydrique et les fluctuations de la nappe sera ensuite effectuée en complément à celle décrite ci-dessus pour illustrer la possibilité de modéliser l’impact de la pluie sur les fluctuations de la nappe / Within the research quality of water resources, the study of the process of mass transfer from soil to groundwater is a key element for understanding the pollution of the latter. Indeed, soluble contaminants to the surface (related to human activities such fertilizers, pesticides products ...) can transit to the web through the porous medium that is the ground. This scenario transfer pollution based on two phenomena: the rain that generates the body of water to the dispersion and the surface thereof through the porous medium. The dispersion of mass in a natural porous medium such as soil forms a subject of extensive research and difficult both experimental and theoretical grounds. Its modeling is a concern EMMAH laboratory, particularly in the context of Virtual Sol project in which a transfer model (PASTIS model) was developed. The coupling of this transfer model with input a model describing the dynamics of random rain is one of the objectives of this thesis. This thesis addresses this goal by relying in part on the results of experimental observations and also on modeling inspired by the analysis of observational data. The first part of the work is devoted to the development of a stochastic model of rain. The choice and nature of the model are based on the features obtained from the analysis of data collected rainfall over 40 years (1968-2008) on the Research Centre INRA Avignon. For this, the cumulative rainfall representation will be treated as a random walk in which the jumps and waiting times between jumps are the amplitudes and durations between two random occurrences of rain events. Thus, the probability jumps (log-normal distribution) and that of waiting between jumps (Law alpha-stable) time is obtained by analyzing the laws of probability amplitudes and occurrences of rain events. We show that the random walk model tends towards a subordinate in time geometric Brownian motion (when space step and time step walking simultaneously tend to zero while maintaining a constant ratio), the law of probability density is governed by a Fokker Planck fractional (FFPE). Two approaches are then used to implement the model. The first approach is based on stochastic type and the relationship between the stochastic process derived from the differential equation of Itô and FFPE. The second approach uses a direct numerical solution by discretization of the FFPE. Accordance with the main objective of the thesis, the second part of the work is devoted to the analysis of the contribution of rain to fluctuations in groundwater. We approach this analysis on the basis of two simultaneous records of observations of rainfall amounts and groundwater over 14 months (February 2005-March 2006). A statistical study of the relationship between the signals of rain and fluctuating water will be conducted. Data sheet height variations are analyzed and processed to isolate coherent fluctuations with rain events. In addition, to take account of the mass dispersion in the soil, the mass transport of storm water in the soil layer is modeled by a calculation code transfer (PASTIS model) which we apply input data measured heights of rain. The model results allow between another estimate soil water status at a given depth (here set at 1.6m). A study of the correlation between the water status and fluctuating water will then be performed in addition to that described above to illustrate the ability to model the impact of rain on the water table fluctuations

Depuis les années 1970, la formation professionnelle continue s’étend à de nombreuses activités économiques et sociales, salariées comme non-salariées. La loi et le contrat, notamment, permettent cette expansion réalisée dans une grande instabilité normative. Constamment modifiés, les dispositifs d’accès à la formation sont souvent complexes et parfois peu efficaces. Le financement de la formation professionnelle suscite également des interrogations en raison des nombreuses personnes, publiques ou privées, chargées d’intervenir dans ce domaine. Le dispositif peut et doit être amélioré afin de permettre l’expansion de la formation professionnelle là où celle-ci mérite d’être encouragée. / Since the 1970s, continuing vocational training extends to many economic and social activities, either employed or self-employed. The law and the contract particulary provide such an expansion, which is carried out in a context of great normative instability. Constantly amended, training programmes are often complex and sometimes even reveal to be ineffective. Financing vocational training also raises questions due to the many people, both public and private, who are involved in this area. The overall system can and must be substantially improved so as to enable the expansion of vocational training wherever it deserves to be encouraged

Thèse de doctorat réalisée avec le soutien financier du Conseil de recherches en sciences humaines (CRSH) du Canada / Problématique : Les milieux de la santé connaissent d’importants changements dans leur fonctionnement avec l’émergence de pratiques basées sur la participation et l’engagement des patients. Appelés à être partenaires, bon nombre d’adultes ne sont toutefois pas en mesure de traiter et d’utiliser l’information en lien avec leur santé en raison d’un faible niveau de littératie. Aussi, les intervenantes et intervenants du milieu cherchent à développer leur compréhension du phénomène et leurs compétences afin de fournir une information accessible à ces personnes et favoriser leur autonomie dans leurs démarches de santé. Or, peu de données empiriques existent quant au développement de ces compétences en milieu du travail. Objectif : Décrire la façon dont des intervenantes et intervenants développent, en cours de pratique, les compétences permettant de soutenir la participation d’une clientèle de faible niveau de littératie à ses soins de santé. Méthodologie : Trente entrevues semi-structurées ont été réalisées auprès d’intervenantes et intervenants inscrits dans une pratique orientée vers l’autonomie et la participation d’une clientèle à risque sur le plan de la littératie : 9 en médecine et pharmacie, 9 en soins infirmiers, 9 dans des champs connexes (nutrition, psychologie, travail social, etc.) et 3 agissant à titre de pairs aidants. En s’appuyant sur Le Boterf (2009, 2010), un modèle de développement de la compétence articulant les trois dimensions suivantes a orienté l’analyse des données : 1) la pratique professionnelle et la performance, soit « ce que je fais/les résultats », 2) la réflexivité, « ce que je pense/vis dans ma pratique » et 3) les ressources, « ce que j'utilise pour apprendre/pour agir. » Le traitement des données, via des cartes conceptuelles, a mené à un modèle de développement professionnel en milieu de travail validé auprès de 5 des personnes interviewées, mais aussi à un modèle de bonnes pratiques au regard de l’agir en matière de pro-littératie. Résultats : Les « bonnes pratiques » identifiées reposent sur quatre piliers, soit 1) mettre en œuvre un partenariat dans et au regard des soins dans une perspective « patient » en lien avec la maladie, la langue et l’écrit; 2) porter attention à des indicateurs de la littératie autres que la scolarité; 3) personnaliser la communication; 4) faciliter l’accès et l’utilisation de l’information, notamment par un soutien pour Internet. Les résultats orientent vers un apprentissage professionnel essentiellement autodirigé s’actualisant par une orchestration de moyens pour apprendre, tant structurés que spontanés, dans l’environnement de travail. Les savoirs « experts » liés à une pratique pro-littératie semblaient détenus par les personnes au sein de l’organisation. Les patients intervenant dans les équipes interprofessionnelles se sont avérés des ressources clés pour développer des savoirs au regard de la communication avec une clientèle qui a un vocabulaire et une façon d’apprendre qui peuvent être différents. Retombées : Le modèle de développement professionnel proposé identifie plusieurs cibles pour soutenir et favoriser le développement des compétences en littératie en milieu de travail. Les groupes d’échange et de travail, notamment ceux intégrant des patients, créent des espaces propices à une coconstruction des savoirs nécessaires à une pratique pro-littératie. / Context : Health care organizations and communities are experiencing significant changes with the emergence of practices based on patients’ participation and engagement. Called to be partners, many adults, however, are not able to process and use information related to their health because of low literacy. Hence, health professionals and community stakeholders are expected to develop their practices and their skills in order to reach them adequately so that they take an active role for their health. However, little empirical data exist regarding the development of these skills in a work-based environment. Objective : Describe how health care practitioners develop their skills to support the participation of patients with low literacy. Methodology : Thirty semi-structured interviews were conducted with male and female workers enrolled in practices oriented towards autonomy and participation of those at risk in terms of literacy : 9 in medicine and pharmacy, 9 in nursing, 9 in related fields (nutrition, psychology, social work ...) and 3 peer support workers. Building on Le Boterf (2009, 2010), a model of competence development articulating the following three dimensions has oriented data analysis : 1) professional practice and performance, that is "what I do / the results"; 2) reflexivity, "what I think and live in my practice"; and 3) resources, "what I use to learn / to act." Data processing, through concept maps, led to a model of workplace’s professional development validated with five of those interviewed and also to a model of good practices. Results : From the data, "good practices" emerged as based on the following four pillars that required to : 1) implement a partnership in health care within a patient’s perspective in terms of his or her disease and spoken/written language; 2) pay attention to indicators of literacy other than education; 3) personalize communication; 4) facilitate access and use of information, including support for Internet. Results show a professional development, mainly self-directed, together with structured and spontaneous learning within the work environment. Knowledge "experts" associated with "good practices" in health literacy seemed held by people within the organization. Patients involved in interprofessional teams appeared to be key resources to develop knowledge in terms of communication with an adult who has his own vocabulary and way of learning. Applications : The proposed professional development model identifies several targets in the workplace to support and promote skills development towards literacy. Exchange and working groups, including those incorporating patients, create spaces conducive to co-construction of necessary knowledge for effective practice in literacy.

La complexité de la conduite du navire marchand impose aux opérateurs d’avoir de nombreuses connaissances dans différents domaines. La standardisation de la formation maritime au niveau international par la convention STCW est un élément qui participe à garantir de leur capacité à conduire l’expédition maritime. Mais il n’est pas suffisant. L’armateur est l’acteur clé dans ce domaine. Son investissement dans le maintien et le développement des connaissances techniques, dans l’encadrement de l’exploitation du navire et dans la mise en place d’une stratégie de gestion des facteurs humains adaptée, est déterminant pour maîtriser les compétences de son personnel navigant et prévenir les dommages qui résulteront de leurs erreurs. Il est très intéressant de constater que le droit maritime tient compte de cet investissement pour déterminer le régime de responsabilité civile auquel l’armateur sera soumis lorsqu’il devra répondre des actes dommageables de ses préposés. Son implication dans la mise en place de stratégies de gestion humaine adaptées lui permettra d’accéder à de larges aménagements ou exonérations de responsabilité. Le régime très protecteur dont il bénéficie sera en revanche progressivement levé, en fonction des manquements personnels retenus à son encontre. Le droit maritime participe donc, d’une certaine manière, à responsabiliser les armateurs. La réalité est en fait plus nuancée car les difficultés pour lever ce régime spécifique sont nombreuses. Les protections qui lui sont accordées pourront alors apparaître comme un facteur démobilisant dans l’objectif de maîtriser l’élément humain, pourtant essentiel pour la sécurité maritime / The complexity of operating a vessel requires that crew members have in depth knowledge in a wide variety of areas. The International maritime training that has been standardized by the STCW convention is one of the elements that helps to guarantee their ability to make the maritime expedition a success. But it is not enough. The shipowner is the key actor in this area. His personal investment to maintain and develop technical knowledge, to supervise vessel operation and to implement an appropriate human factor strategy, is crucial for controlling the competencies of his crew to prevent potential damages that could result from human errors. It is very interesting to see that maritime law considers this investment in determining the civil liability regime to which shipowners will be subject for the damages caused by negligence of his crew. His involvement in implementing efficient human strategies will allow him to benefit from wide exemptions or limitation of liability. The very protective civil liability regime he enjoys will nevertheless be lifted, at least partially, for his own omissions that contribute to the damage. Maritime law therefore encourages, in a certain way, shipowners to get involved in vessel crewing. The reality is actually more nuanced because the difficulties to lift this specific regime are various. The protections that are granted to a shipowner will then appear to be a demobilizing factor in controlling the human element, which is essential for maritime safety

Introduction : Le cadre de la gouvernance clinique a été développé afin d’atteindre de hauts standards de qualité de soins et de services, en conjuguant les notions d’amélioration continue de la qualité, d’excellence clinique et d’imputabilité corporative. La présente démarche doctorale avait pour objectif de comprendre le processus d’institutionnalisation de la gouvernance clinique dans un centre de réadaptation. Méthodologie : Une synthèse méta-narrative de 65 documents répertoriés dans 4 bases de données bibliographiques sur la conceptualisation et la mise en œuvre de la gouvernance clinique a été menée. Une étude qualitative de cas unique a été menée dans un centre de réadaptation en déficience intellectuelle et en troubles du spectre de l’autisme, au Québec (Canada). En mobilisant les cinq construits du cadre conceptuel basé sur théorie du processus de normalisation (cohérence, participation cognitive, action collective, suivi réflexif et contexte organisationnel), une analyse thématique des entrevues individuelles auprès de 22 participants (5 administrateurs, 11 gestionnaires et 6 cliniciens) et de 3 groupes de discussion auprès de 8 cliniciens et de 4 proches d’usagers a été menée. Enfin, une analyse d’une centaine de documents administratifs du Centre a été effectuée. Résultats : L’analyse de la littérature a permis de constater que le cadre de la gouvernance clinique est un concept en évolution et encore perçu comme une avenue intéressante pour l’amélioration de la qualité des soins. Toutefois, la confusion autour de sa définition et de sa conceptualisation ainsi que les difficultés de sa mise en œuvre demeurent des enjeux pour les organisations. Par la mobilisation du cadre de gouvernance clinique, la haute direction du centre de réadaptation à l’étude a souhaité systématiser le processus d’amélioration continue de la qualité des services offerts aux usagers et à leurs proches par l’adoption des bonnes pratiques de gouvernance. Ce virage a été bien reçu par les administrateurs et les gestionnaires, résultant sur une participation active et un fort engagement aux activités de leur part. La complexité du cadre et l’absence d’implication des cliniciens dans le processus de mise en œuvre ont créé chez ces derniers une appréhension quant à l’apport de la gouvernance clinique pour la pratique clinique et le bien-être des usagers. Les cliniciens ont dénoncé l’absence d’arrimage entre la théorie et les réalités de la pratique clinique ; la grande vitesse d’implantation et une approche décisionnelle de type top-down comme des enjeux de l’institutionnalisation de la gouvernance clinique. Pour les gestionnaires, les défis ont été la mise en place des moyens de communication efficaces ; l’arrimage des mécanismes de gestion et la disponibilité des ressources humaines. Pour les administrateurs, l’enjeu principal a été l’instabilité des contextes organisationnels interne et externe qui a ralenti la mise en œuvre et freiné l’élaboration d’un processus évaluatif. Conclusion : L’institutionnalisation de la gouvernance clinique dans les établissements non hospitaliers offrant des services sociaux passe par la valorisation de ce concept comme un projet commun au bénéfice de l’usager en vue de renforcer la participation et l’engagement de tous et l’adoption d’une approche de partenariat entre les usagers, leurs proches et les autres acteurs de l’organisation. / Introduction: Clinical governance framework was developed in order to achieve high standards of quality of care and services, by combining the concepts of continuous quality improvement, clinical excellence and corporate accountability. The aim of this doctoral thesis was to understand the implementation process of clinical governance in a rehabilitation center. Methods: A meta-narrative synthesis on the conceptualization and implementation of clinical governance was conducted. 65 tittles screened in 4 international databases were analysing. A qualitative single case study was conducted in a rehabilitation center for intellectual disabilities and autism spectrum disorders, in Quebec (Canada). By mobilizing the five constructs of the conceptual framework based on normalization process theory (coherence, cognitive participation, collective action, reflexive monitoring and organizational context), a thematic analysis of individual interviews with 22 participants (5 administrators, 11 managers and 6 clinicians) and tree focus groups with 8 clinicians and 4 relatives of users were conducted. Finally, an analysis of around hundred administrative documents from the Center was conducted. Results: The literature revealed that the clinical governance framework is an evolving concept and still seen as an interesting avenue for improving the quality of care. However, confusion over its definition and conceptualization, and the difficulties of its implementation remain challenges for organizations. By mobilizing the clinical governance framework, the senior management of the rehabilitation center under study wished to systematize the process of continuous improvement of quality of services offered to users and their families, by adopting good governance practices. This shift was well received by administrators and managers, resulting in active participation and a strong commitment to activities. The complexity of the framework and the absence of involvement of clinicians in the implementation process have created in them an apprehension regarding the contribution of clinical governance to clinical practice and the well-being of users. Clinicians have criticized the lack of alignment between theory and the realities of clinical practice; the high speed of implementation and a top-down decision-making approach as issues of the implementation of clinical governance. For managers, the challenges have been the establishment of effective communications; the alignment of management mechanisms and the availability of human resources. For administrators, the main issue was the instability of the internal and external organizational contexts which slowed down the implementation and the development of an evaluation plan. Conclusion: The implementation of clinical governance in non-hospital facility requires the promotion of this concept as a joint project for the benefit of the user with a view to strengthening the participation and commitment of all and the adoption of a partnership approach between users, caregivers and other actors in the organization.

Cette étude avait pour but de faciliter et décrire la transformation des pratiques de counseling des cliniciens de soins primaires (SP) qui ont participé à une communauté de pratique interprofessionnelle sur l’entretien motivationnel (CPI-EM). Réalisé au moyen d’un devis qualitatif, cette recherche-action participative (RAP) (Kemmis et McTaggart, 2005, Kemmis et al., 2014) a permis de rassembler 16 cliniciens de SP (infirmières cliniciennes, nutritionnistes, kinésiologues, médecins de famille et psychologue). Ces derniers ont été répartis en quatre CPI-EM qui ont évolué parallèlement au cours de sept rencontres sur une période de dix mois. Des données qualitatives ont été colligées dans le journal de bord de la doctorante tout au long de l’étude. L’observation participante des CPI-EM a été menée notamment selon la démarche du groupe de codéveloppement professionnel (GCP) (voir Article I). Des groupes de discussion focalisée ont aussi été animés lors de la dernière rencontre des CPI-EM. L’observation non-participante de consultations infirmière/patient, suivie d’entrevues individuelles semi- structurées auprès des participants observés ont conclu la collecte de données. L’approche générale inductive décrite par Thomas (2006) a guidé l’analyse des données. Les résultats révèlent deux types de processus impliqués dans l’apprentissage de l’EM chez les cliniciens participants (voir Article II et Article III). D’une part, ces derniers ont cheminé au cours de processus d’appropriation caractérisés par un changement paradigmatique passant d’une perception de leur rôle professionnel d’experts à celui de guides en santé. Leurs traits personnels, leurs expériences cliniques et la perpétuation d’une culture de soins centrés sur les cliniciens plutôt que sur les patients ont influencé leur parcours de formation. D’autre part, ils ont franchi quatre processus impliqués dans l’implantation de l’EM en SP: l’ambivalence, l’introspection, l’expérimentation et la mobilisation. Leurs traits personnels, leur perception de l’EM comme priorité clinique, ainsi que le soutien organisationnel ont constitué les facteurs d’influence de ces processus. À la lumière des résultats, un programme de formation à l’EM est proposé pour accompagner de manière humaniste et motivationnelle la transformation des pratiques de counseling en SP. La facilitation externe de CPI-EM mobilisant une variété de techniques d’enseignement est ainsi suggérée (voir Article IV). Comme retombées, l'amélioration des pratiques collaboratives, de la satisfaction professionnelle, de la santé psychologique au travail et du leadership clinique a été documentée (voir Article V). L'autonomisation (« empowerment ») des infirmières a également été rapportée, qui aurait à son tour bonifiée la satisfaction des patients à l’égard de la pratique des infirmières participantes basée sur l’EM. Cette étude décrit la contribution de la CPI à faciliter l’appropriation de l’EM et son implantation en SP. Le programme de formation a soutenu les changements paradigmatiques et comportementaux ciblés pour et par les cliniciens participants, notamment grâce à la facilitation externe de communautés de pratique et le contexte interdisciplinaire de la RAP. En plus de l’amélioration des pratiques de counseling, diverses retombées ont été documentées attestant du potentiel de cette approche. / This research aimed to facilitate and describe the transformation of the counselling practices of primary care clinicians who participated in an interprofessional community of practice on motivational interviewing (ICP-MI). Using a qualitative design, this participatory action research (Kemmis and McTaggart, 2005, Kemmis et al., 2014) brought together 16 primary care clinicians (nurses, nutritionists, kinesiologists, family physicians and a psychologist). They were divided into four ICP-MIs that have progressed in parallel during seven meetings spread over a period of ten months. Qualitative data has been collected through the research journal of the doctoral student during the study. The participant observation of ICP-MI meetings was conducted partly using the six-step approach of the professional co-development group (see Article I). Focus groups were also facilitated at the last meeting of each ICP-MI. The non-participant observation of the nurse/patient consultations followed by semi-structured individual interviews with observed participants concluded the data collection. The inductive general approach described by Thomas (2006) guided the research activities related to data analysis. The results revealed two types of processes involved in MI learning among the participating clinicians (see Article II and Article III). On the one hand, they have developed through processes of MI appropriation as the clinicians underwent a paradigmatic shift from a perception of their professional role as health experts to that of health guides. Their personal traits, their clinical background, and the perpetuation of a culture of clinician-centred rather than patient-centred care have influenced these processes. On the other hand, they followed four processes involved in MI implementation in primary care: ambivalence, introspection, experimentation, and mobilization. The clinicians’ personal traits, their perception of MI as a clinical priority as well as organizational support constituted the factors of influence of these processes. Therefore, a training program on MI was developed to support in a humanistic and motivational way the 6 transformation of counselling practices in primary care. The external facilitation of ICP-MI using a variety of training activities is thus suggested (see Article IV). The improvement of collaborative practices, professional satisfaction, psychological health at work and clinical leadership has been documented as a benefit (see Article V). Nurse empowerment has also been reported, which in turn has enhanced patient satisfaction with primary care nursing practice based on MI. This research describes the contribution of ICP to facilitate MI appropriation and its implementation in primary care. The training program facilitated the paradigmatic and behavioural changes targeted for and by the participating clinicians, especially through external facilitation of communities of practice and the interdisciplinary context of this participatory study. In addition to improving counselling practices, various benefits have been documented supporting the potential of this approach.

Cette thèse vise à mieux comprendre le processus d’implantation des initiatives d’amélioration de la qualité des soins en Haïti. Un programme national d’amélioration continue de la qualité, HEALTHQUAL-Haïti, a été choisi pour la réalisation d’une analyse d’implantation. Pour être systématique dans cette recherche évaluative, le modèle logique du programme d’amélioration continue de la qualité (PACQ) HEALTHQUAL-Haïti a été réalisé. Ce modèle a permis par la suite de poser les bonnes questions pour déterminer le degré de mise en œuvre de HEALTHQUAL-Haïti. Puis les facteurs qui ont facilité ou entravé la mise en œuvre du PACQ ont été analysés. Il s’agit d’une thèse par article. Trois (3) articles constituent le cœur de cette thèse : le premier présente le processus d’élaboration du modèle logique de HEALTHQUAL-Haïti ; le second apprécie le degré de mise en œuvre du programme HEALTHQUAL-Haïti ; le troisième présente les facteurs qui influencent le degré de mise en œuvre de HEALTHQUAL-Haïti. Ce dernier montre un cadre conceptuel avec différentes perspectives théoriques pour expliquer la mise en œuvre du programme HEALTHQUAL-Haïti tenant compte de la réalité empirique. Des facteurs externes et des facteurs internes influencent la mise en œuvre du programme HEALTHQUAL : les facteurs externes, particulièrement les caractéristiques des réseaux, la capacité de négociation, la capacité de mobilisation de ressources, la capacité de vaincre les résistances au changement, l’héritage politique, les normes institutionnelles, la situation socio-politique du pays et des facteurs internes comme le leadership partagé, l’appropriation du processus par les acteurs, le jeu de pouvoir, l’apprentissage organisationnel, la structure organisationnelle, le degré de motivation des prestataires, la culture des prestataires et la disponibilité des ressources. Un résultat fondamental, c’est que les modèles du changement, pris de façon isolée, n’expliquent que partiellement la mise en œuvre. Par ailleurs, c’est une configuration de facteurs tant externes qu’internes qui déterminent le degré de mise en œuvre à un moment donné. Sept (7) modèles du changement ont été retenus : le modèle politique, néo-institutionnel, psychologique, de l’apprentissage organisationnel, du développement organisationnel, le modèle structurel et le modèle rationnel. La culture organisationnelle interagit avec les variables des différents modèles du changement soit pour faciliter ou entraver la mise en œuvre du programme HEALTHQUAL. Ces différentes combinaisons de facteurs forment des archétypes, qui, à un moment donné, déterminent le degré d’implantation du programme HEALTHQUAL. / This thesis aims to better understand the process of implementing initiatives to improve the quality of care in Haiti. We have chosen a national continuous quality improvement program, HEALTHQUAL-Haïti, to conduct an implementation analysis using case studies. To be systematic in our evaluative research, we first produced the logic model of the Continuous Quality Improvement Program, HEALTHQUAL-Haiti. This model then allowed us to ask the right questions and select the right variables to analyze the degree of implementation of HEALTHQUAL-Haïti. We then looked at the factors that facilitated or hindered the implementation of the HEALTHQUAL-Haiti program. We have opted for a thesis by articles. Three (3) articles constitute this thesis: The first presents the process of developing the logical model of HEALTHQUAL-Haiti; the second assesses the degree of implementation of the HEALTHQUAL-Haiti program; the third presents the factors that influence the degree of implementation of HEALTHQUAL-Haiti. This last one describes a conceptual framework taking into account different theoretical perspectives to explain the implementation of the HEALTHQUAL-Haïti program. External and internal factors influence the implementation of the HEALTHQUAL program: external factors, particularly the characteristics of networks, negotiation capacity, capacity to mobilize resources, capacity to overcome resistance to change, political heritage, institutional norms, socio-political situation of the country, and internal factors such as shared leadership, ownership of the process by actors, power, organizational learning, organizational structure, level of motivation of providers, culture of providers, and availability of resources. What has been found is that models of change, taken in isolation, only partially explain implementation. Furthermore, we observed that it was a configuration of both external and internal factors that determined the degree of implementation at any given time. The different variables or concepts of seven models of change were considered: the political, neo-institutional, psychological, organizational learning, organizational development, structural and rational models. Organizational culture interacts with the variables of the different change models either to facilitate or hinder the implementation of the HEALTHQUAL program. These different combinations of factors form archetypes, which at any given time determine the implementation of the HEALTHQUAL program.

Les personnes atteintes de troubles concomitants (TC) de santé mentale et d’usage de substances présentent des besoins biopsychosociaux particuliers et complexes, qui peuvent rendre leurs prises en charge plus ardue pour les professionnels de la santé. Au Canada comme dans d’autres pays, les infirmières et les infirmiers sont fréquemment appelés à intervenir auprès de personnes atteintes de TC par le biais d’une approche intégrée des soins centrés sur leurs besoins particuliers. Toutefois, les études soulignent des difficultés et barrières inhérentes à la complexité de cette prise en charge par les infirmières, comme le sentiment de fardeau ou d’échec professionnel, les attitudes défavorables ou l’inconfort à l’égard de ces personnes et le manque de connaissances ou d’habiletés quant à certaines approches psychothérapeutiques essentielles. Qui plus est, rares sont les occasions de formation continue portant spécifiquement sur les TC pour soutenir et mieux outiller les infirmières dans le développement de leurs compétences. Cette thèse par articles présente les résultats d’une étude visant à comprendre dans quelle mesure et de quelles manières un programme de formation continue virtuel portant sur les TC a contribué au développement des compétences des infirmières. Le programme de formation continue virtuel sur les TC développé et mis en place en 2018 au Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM) en s’appuyant sur le modèle Extension for Community Healthcare Outcomes (©ECHO), s’adresse à l’ensemble des professionnels de la santé et des services sociaux du Québec. Celui-ci constitue un modèle de formation continue visant à soutenir le développement des compétences de ces professionnels dans la prise en charge de conditions de santé chroniques et complexes. Le modèle ECHO repose sur trois théories sociales de l’apprentissage, incluant la Théorie sociale cognitive, la Théorie des communautés de pratique et la Théorie de l’apprentissage situé. Le programme ECHO sur les TC comprend des séances éducatives virtuelles offertes en continu, d’une durée de 90 minutes à chaque deux semaines, guidées par une équipe interprofessionnelle d’experts dans le domaine des TC. La participation au programme s’effectue par l’entremise de visioconférences simultanées, au cours desquelles les professionnels inscrits au programme sont invités à présenter une situation clinique vécue, laquelle faisant ensuite l’objet d’une riche discussion entre pairs et d’une rétroaction personnalisée par l’équipe d’experts. Des capsules didactiques portant sur les pratiques exemplaires dans le domaine des TC sont également présentées aux participants, en fonction de leurs besoins d’apprentissage. Un devis mixte convergent a été utiliser pour collecter et analyser les données QUANtitatives et QUALitatives issues d’une population potentielle de 65 infirmières ayant participé au programme de formation ECHO sur les TC pour les vagues de formation 2018-2019 et 2019-2020. Dans le volet QUAN, une étude de cohorte prospective observationnelle a été mené pour mesurer l’évolution des infirmières à six mois (T1) et 12 mois (T2) suivant leur entrée au programme (T0) quant à leur: 1) sentiment d’auto-efficacité; 2) participation; 3) satisfaction et acceptabilité; 4) connaissances; 5) attitude; et 6) perception de la performance clinique. Dans le volet QUAL, une étude descriptive interprétative a été réalisée auprès de 10 infirmières ayant participé au programme ECHO, afin d’explorer leur expérience et perceptions à l’égard du développement et de la mise en pratique de leurs compétences, ainsi que des facteurs ayant influencé ce processus. Enfin, l’emploi d’une stratégie de comparaison des résultats QUAN et QUAL a facilité leur intégration, permettant ainsi de mettre en évidence leurs similitudes, différences ou éléments de complémentarité. Les analyses de variance effectuées dans le volet QUAN de l’étude ont indiqué une amélioration significative quant au niveau de connaissances sur les TC (pT1–T0 = 0,0045; pT2–T0 = 0,0014) et au score d’attitude à l’égard des TC (pT1–T0 = 0,0472 ; pT2–T0 = 0,0139) des infirmières (n = 28) à T1 et T2. En contrepartie, seules les infirmières (n = 16/28) ayant participé à au moins 25 % des 20 séances virtuelles offertes au cours d’un curriculum de formation ont montré une augmentation significative de leur sentiment d’auto-efficacité à T2 (pT2–T0 = 0,0213). En complémentarité, l’analyse thématique réalisée dans le volet QUAL de l’étude a mis en lumière qu’au cours de leur participation, les infirmières ont davantage développé huit éléments de compétences propres à la pratique auprès de personnes atteintes de TC, et que plusieurs facteurs d’ordre personnel, interpersonnel, contextuel et organisationnel avaient facilité ou contraint ce processus. Enfin, les constats mixtes de l’étude, illustrés par six thèmes, font état de six conditions clés pour favoriser le développement des compétences et leur mise en œuvre dans la pratique: 1) des expériences de mise en pratique et de validation; 2) des relations de réciprocité et de confiance en contexte de formation interprofessionnelle; 3) un partage d’expériences similaires entre pairs et des activités de mentorat; 4) une collaboration avec des experts; 5) une attitude positive solidifiée à l’égard de l’exercice de son rôle professionnel en situation de complexité et d’adversité; et 6) des expériences d’apprentissage d’équipe, adaptées aux particularités des milieux et en partenariat avec les organisations. Cette étude a permis de mieux comprendre comment un programme de formation continue virtuel sur les TC reposant sur le modèle ECHO a contribué au développement des compétences des infirmières. Les résultats suggèrent que dans certaines conditions, le programme de formation ECHO sur les TC peut favorablement contribuer au développement des compétences des infirmières et au renouvellement de leur pratique. Des recommandations sont formulées à l’effet d’orienter la recherche vers l’évaluation des effets du modèle ECHO sur le changement des pratiques et la santé des personnes atteintes; et d’explorer des avenues de recherche visant la conjugaison de stratégies auprès des professionnels et sur le plan de l’intervention, du contexte et des organisations, pour favoriser la mise en œuvre effective des pratiques exemplaires. / People with concurrent disorders (CD) in mental health and substance use have specific and complex biopsychosocial needs, which can make their care more challenging for healthcare professionals. In Canada, as in other countries, nurses are frequently called upon to intervene with people with CD through an integrated approach to care that focuses on their specific needs. However, studies point to difficulties and barriers for nurses caused by the complexity of this care. These include feelings of being burdened or of professional failure, judgmental attitudes about or discomfort with these individuals, and lack of knowledge or skills in certain essential psychotherapeutic approaches. Moreover, there are few continuing education opportunities specifically focused on CD to support nurses and give them the tools they need to develop their skills. This article-based thesis presents the results of a study carried out to understand how, and to what extent, a virtual continuing education program on CD contributed to nurses’ competency development. The virtual continuing education program for CD was developed and implemented in 2018 at the Centre hospitalier de l’Université de Montréal (CHUM), based on the Extension for Community Healthcare Outcomes (©ECHO) model. It is intended for all health and social services professionals in Quebec. ECHO is a model of continuing education designed to support the competency development of these professionals in the management of chronic and complex health conditions. The ECHO model is based on three social theories of learning, including the Social Cognitive Theory, the Communities of Practice Theory, and the Situated Learning Theory. The ECHO program for CD consists of 90 minute virtual educational sessions, offered bi-weekly on an ongoing basis. The sessions are guided by an interprofessional team of experts in the field of CD. Participation in the program takes place through videoconferences, during which professionals enrolled in the program are invited to present a real-life clinical situation, which is then the subject of a rich peer discussion and personalized feedback from the team of experts. Short didactic presentations on best practices in the field of CD are also presented to participants, based on their learning needs. A convergent mixed-methods design was used to collect and analyze QUANtitative and QUALitative data from a potential population of 65 nurses who participated in the ECHO CD program during its first two cycle (2018–2019 and 2019–2020). In the QUAN component, a prospective observational cohort study was conducted to measure nurses’ evolution at six months (T1) and 12 months (T2) following their entry into the program (T0) with respect to their: 1) self-efficacy; 2) participation; 3) satisfaction and acceptability; 4) knowledge; 5) attitude; and 6) perceived clinical performance. In the QUAL component, an interpretive descriptive study was conducted with 10 nurses who had participated in the ECHO program. The study explored their experiences and perceptions regarding the development of their competency and their clinical practice, as well as factors that influenced this process. Finally, a strategy of comparing QUAN and QUAL results facilitated their integration and thus highlighted their similarities, differences, or complementary elements. Longitudinal analyses of variance performed in the QUAN component of the study indicated a significant increase in the level of knowledge about CD (pT1–T0 = 0.0045; pT2–T0 = 0.0014) and in the attitude score toward CD (pT1–T0 = 0.0472; pT2–T0 = 0.139) of nurses (n= 28) at T1 and T2. In contrast, only nurses (n = 16/28) who participated in at least 25% of the 20 virtual sessions offered during a program cycle showed a significant increase in their self-efficacy score at T2 (pT2–T0 = 0.0213). In addition, the thematic analysis conducted in the QUAL component of the study revealed that, during their period of participation, nurses further developed eight competency elements specific to practice with people with CD, and that several personal, interpersonal, contextual, and organizational factors either facilitated or constrained this process. Finally, the study’s mixed-methods findings, illustrated by six themes, point to six key conditions that foster the development of nurses’ competencies and their implementation in clinical practice: 1) Opportunities for practice and validation; 2) Reciprocal and trusting relationships in an interprofessional learning environment; 3) Peer-to-peer sharing of similar experiences and mentoring activities; 4) Collaboration with experts; 5) Reinforcement of positive attitudes about performing professional role in complex and adverse situations; and 6) Learning experiences that are team-based, tailored to the setting specifics and receive organizational support. This study provides a better understanding of how a virtual continuing education program for CD, based on the ECHO model, contributed to nurses’ competency development. The results suggest that under certain conditions, the ECHO program for CD can contribute positively to the development of nurses’ competencies and the renewal of their clinical practice. Recommendations are made in two areas: first, to direct research toward evaluating the impact of the ECHO model on practice change and health outcomes; and, second, to explore research avenues for combining strategies among professionals and with regard to intervention, context and organizations, to support effective implementation of best practices.

Au cours des dernières décennies, le Québec a connu une augmentation significative du nombre d’élèves ayant des défis particuliers dans les classes ordinaires du primaire. Cette diversification des profils d’apprentissage a complexifié l’enseignement, qui vise la réussite de tous les élèves indépendamment de leurs besoins spécifiques. Les pratiques pédagogiques et les ressources matérielles jouent un rôle crucial pour favoriser l’accès, la participation et la progression pour tous les élèves. Toutefois, les enseignants ne semblent pas suffisamment préparés, tant dans leur formation initiale que continue, pour mettre en place des pratiques dites accessibles dans la classe. Cette étude vise à mieux comprendre comment la formation courte s’appuyant sur le processus de planification universelle (PPU) peut soutenir les enseignants du primaire afin de planifier et mettre en œuvre la conception universelle de l’apprentissage (CUA) et les aides technologiques (AT) dans la classe. Plus spécifiquement, cette étude vise à concevoir un dispositif de formation à proposer aux enseignants, à documenter la réalisation des étapes du PPU par les enseignants et à décrire les apports et les limites du dispositif de formation quant au soutien apporté par ce dernier aux enseignants du primaire au Québec. À partir de la littérature recensée, un dispositif de formation a été élaboré et proposé à cinq enseignants du primaire. Les enseignants ont suivi une formation en ligne d’environ une heure de façon individuelle avant de participer à une rencontre de travail collectif. Les résultats de cette recherche, s’appuyant sur une méthodologie qualitative, montrent que le dispositif de formation courte offre un soutien prometteur aux enseignants. Celui-ci a contribué à changer les perceptions des enseignants en ce qui concerne les difficultés à apprendre orientant le regard vers l’identification des obstacles plutôt que des déficiences. De plus, le PPU a été utile pour soutenir la planification et la mise en œuvre de la CUA et des AT par les enseignants. Enfin, la collaboration, l’accompagnement et la conception des ressources de formation selon les principes de la CUA ont joué un rôle pour soutenir la compréhension et le développement d’habiletés au cours de cette formation. / Over the last few decades, Quebec has seen a significant increase in the number of students with special challenges in regular primary school classes. This diversification of learning profiles has complicated teaching, which aims at the success of all students regardless of their specific needs. Educational practices and material resources play a crucial role in promoting access, participation and progress for all students. However, teachers do not appear to be sufficiently prepared, both in their initial and continuing training, to implement so-called accessible practices in the classroom. This study aims to better understand how short training based on the Planning for all learners (PAL) can support primary school teachers in planning and implementing the Universal design of learning (UDL) and assistive technology (AT) in the classroom. More specifically, this study aims to design a training to be proposed to teachers, to document the achievement of the PAL stages by teachers and to describe the contributions and limits of the training system in terms of the support provided by the latter to primary school teachers in Quebec. Based on the literature collected, a training scheme was developed and proposed to five primary school teachers. Teachers took about an hour of online training individually before participating in a collective work meeting. The results of this research, based on a qualitative methodology, show that the short-term training system offers promising support to teachers. This has helped change teachers’ perceptions of learning difficulties by looking to identify obstacles rather than disabilities. Most of all, the PPU has been useful in supporting the planning and implementation of UDL and ATs by teachers. Finally, the collaboration, support and design of training resources in accordance with the UDL principles played a role in supporting understanding and skills development during this training.