Il est généralement accepté que les lits vasculaires oculaires auraient la faculté d’autoréguler leur apport sanguin afin de contrebalancer les variations de pression de perfusion oculaire (PPO). Plusieurs études ont tenté d’évaluer ce mécanisme en mesurant les effets d’une variation de la PPO - induite par un exercice ou par une augmentation de la pression intra-oculaire (PIO) à l’aide d’une suction sclérale - sur le débit sanguin oculaire (DSO). Or, les méthodes de mesure du DSO utilisées jusqu'à maintenant présentent de nombreux désavantages et limites, ce qui rend difficile leur usage clinique. De récents développements dans le domaine des investigations non-invasives des paramètres sanguins oculaires proposent un modèle capable de mesurer en temps réel la concentration en oxygène, un autre paramètre important du métabolisme rétinien. Dans le cadre de la présente étude, ce nouveau modèle est utilisé afin de mesurer les effets d’un effort physique dynamique sur la concentration d’oxygène dans les capillaires de la tête du nerf optique (COTNO) de sujets jeunes et en santé. Six jeunes hommes non fumeurs ont participé à l’étude. L’effort physique dynamique consistait en une séance de bicyclette stationnaire de 15 minutes menant à une augmentation du pouls à 160 battements par minute. La COTNO était mesurée avant et immédiatement après la séance d’exercice. La pression artérielle (PA) et la PIO étaient mesurées ponctuellement alors que le pouls et la saturation sanguine en oxygène (SpO2) au niveau digital étaient mesurés tout au long de l’expérience. L’effort physique a entrainé une réduction de la PIO chez tous les sujets, une réduction de la COTNO chez tous les sujets sauf un tandis que la SpO2 demeura constante chez tous les sujets. Une corrélation quadratique entre les variations de la PIO et de la COTNO a pu être notée. Ces résultats suggèrent une corrélation directe entre les variations de la COTNO et celles de la PPO et de la PA. Les résultats de la présente étude suggèrent que les variations de la COTNO chez un sujet en santé suite à un effort physique dynamique pourraient représenter sa capacité à compenser un tel effort. De plus, les changements métaboliques sanguins induits par l’effort physique dynamique pourraient représenter une cause commune aux variations de la PIO et de la COTNO. / It is generally accepted that ocular vascular beds have the ability to autoregulate their blood flow to counter balance the variations in the ocular perfusion pressure (OPP). Many studies have tried to evaluate this mechanism by quantifying the effects of a variation in OPP on the ocular blood flow (OBF). This was induced by either exercise or scleral suction which increases intra-ocular pressure (IOP). However, the methods used for these measurements have many disadvantages and limitations, which deters their clinical use. Recent developments in the field of non-invasive investigation of ocular blood parameters propose a model for the measurement, in real-time, of oxygen concentration in the blood streams, another important parameter of the retinal metabolism. In the present study, this new model is used to evaluate the effects of dynamic physical efforts on the blood oxygenation in the optic nerve head capillary structures (BOONH) in young healthy subjects. Six non-smoking young men participated in the study. 15-minute sessions of stationary bicycle leading to a heart rate of 160bpm were performed as dynamic physical effort. The BOONH was measured before and immediately after the exercise. The blood pressure (BP) and the IOP were measured periodically while the heart rate and the oxygen saturation in blood (SpO2) were measured in a finger throughout the exercise. The physical effort led to a reduction of the IOP in all subjects, a decrease in the BOONH in all but one subjects and a constant SpO2 in all subjects. A quadratic correlation was observed between the variations in IOP and in BOONH. These results suggest a direct correlation between the variations in BOONH and those of the OPP and the BP. The results of the present study suggest that the variations in BOONH in a healthy subject following a physical dynamic effort could indicate his/her capacity to compensate for such an effort. Moreover, the metabolic changes in the blood due to physical dynamic efforts could be a common cause of the variations in IOP and BOONH.

La recherche économique considère le médecin généraliste comme un agent offrant à l’échange information et services intellectuels en santé à des principaux. L’imparfaite convergence entre leurs objectifs, comme la présence d’incertitudes et d’asymétries d’information, conduisent le médecin à « fixer » les quantités, l’effort fourni et la qualité des soins et services rendus. Cette thèse vise à identifier le rôle des caractéristiques des généralistes, de leur mode d’exercice ou d’organisation, sur la performance de leur activité, en s’appuyant sur trois articles. Le premier analyse les déterminants de la variabilité de prescription d’antibiotiques pour rhinopharyngite aiguë, le second évalue l’impact du travail en équipe avec des infirmières sur la qualité et l’efficience des soins pour les patients diabétiques, et le troisième évalue l’impact de l’exercice regroupé pluriprofessionnel sur l’activité et l’efficience productive des généralistes et l’efficience des recours aux soins ambulatoires de leurs patients. Ces travaux de recherche permettent d’interroger la faiblesse relative de la régulation de l’offre de soins ambulatoire en France en matière de politique de maîtrise de l’évolution des dépenses de santé en comparaison de celle portant sur la demande. / According to economic research, the general practitioner is considered as an agent that offered information and intellectual services in health to principals. Imperfect convergence between their objectives, like the presence of uncertainties and information asymmetries, lead the physician “to fix” the quantities, the effort and the quality of the care and services delivered. Based on three articles, this thesis aims at identifying the role of the characteristics of the general practitioners and of their practice organization, on activity performance. The first articles analyzes the determinants of the antibiotic prescription for acute rhinopharyngitis variability, the second evaluates the impact of team working with nurses on the quality and the efficiency of the care for diabetic patients, and the third evaluates the impact of multi-professional group practices on the activity and the productive efficiency of GPs and on the utilization of ambulatory health care and by their patients. These researches question the relative weakness of the ambulatory health care regulation in France in terms of health care expenditure containment policies in comparison with that bearing on demand.

L’activité physique régulière est bénéfique pour la santé cardiovasculaire. Cependant, destravaux ont rapporté des dysfonctions cardiaques après des exercices physiques prolongés (EPP) tels que les marathons ou les triathlons longue distance type "Ironman". Ces dysfonctions sont souvent associées à des dommages myocardiques. Récemment, des études échocardiographiques ont suggéré que ces dysfonctions étaient associées à des baisses de contractilité et de relaxation myocardiques.Toutefois, l’atteinte myocardique après un EPP reste à ce jour controversée et les mécanismes sousjacents de ces dysfonctions demeurent inconnus. Dans ce contexte, le but de ce travail de doctorat a été de vérifier la diminution de contractilité et/ou de relaxation du myocarde après un EPP ii) d’évaluer l’implication de la voie ß-adrénergique et du stress oxydant dans l’altération de la fonction cardiaque.Pour cela, une première approche clinique, basée sur l’utilisation de l’échocardiographie cardiaque haute résolution (et plus particulièrement une technique de pointe, le "Speckle TrackingEchocardiography") nous a permis d’appréhender la fonction myocardique par l’intermédiaire de l’évaluation des déformations et de la torsion du ventricule gauche pendant le cycle cardiaque. Une deuxième approche fondamentale, chez l’animal, nous a permis d’évaluer la fonction cardiaque après un EPP chez le rat au niveau de l’organe entier et de l’organe isolé dans des conditions basale et de stress (ß-adrénergique). Des investigations complémentaires ont été réalisées sur le tissu myocardique pour évaluer le stress oxydant (GSH/GSSG, MDA) et des marqueurs de dommages cellulaires cardiaques (troponines I) après avoir bloqué la NAD(P)H oxydase (Nox), enzyme fortement impliquée dans la production d’espèces réactives dérivées de l’oxygène au niveau cardiaque. Les résultats de ces travaux montrent clairement, chez l’Homme et l’animal, des baisses de contractilité et de relaxation myocardiques associées à une augmentation des marqueurs de dommages cellulaires cardiaques après un EPP. Alors que la voie ß-adrénergique ne semble pas être impliquée dans ces dysfonctions, nos résultats indiquent que le stress oxydant joue un rôle majeur, puisque lorsque la Nox est bloquée, la fonction cardiaque est majoritairement restaurée après l’EPP. / Regular physical activity is beneficial for cardiovascular health. However, recentstudies have uncovered the presence of cardiac dysfunctions following prolonged physical exercise(PPE), such as marathon racing, or long-distance triathlons like the “Ironman”. These cardiacdysfunctions are often associated with damage at the myocardial level. Recently, someechocardiographic studies suggested that these dysfunctions were linked to a diminished myocardialcontractility and relaxation capacity. Nonetheless, the specific impact of PPE on myocardial propertiesremains controversial, and the mechanisms underlying these dysfunctions are thus far unknown.Therefore, within this context, the objectives of this PhD research were to i) verify the purporteddecrease in myocardial contractility and relaxation capacity following PPE, and ii) evaluate the rolesof the B-adrenergic pathway and oxidative stress in the alteration of cardiac function. In order toexplore this adequately, two different approaches were used. Firstly, a clinical approach wasemployed, based on the use of high resolution echocardiography (or more specifically, a leading edgetechnique known as Speckle Tracking Echocardiography), and allowed us to characterise myocardialfunction via the evaluation of left ventricular strain and torsion during a cardiac cycle. The secondfundamental approach, using an animal model, allowed us to evaluate cardiac function following PPEin rats; at a whole organ (in vivo) level and at an isolated organ (ex vivo) level, during both resting andstress (ß-adrenergic) conditions. Complementary investigations were conducted on myocardial tissueto evaluate oxidative stress (GSH/GSSG,MDA) and markers of myocardial damage (troponin I), afterhaving blocked NAD(P)H oxidase (Nox); an enzyme strongly involved in the production of oxidativestress at the cardiac level. Our findings clearly demonstrate, in both humans and animals, a decrease inmyocardial contractility and relaxation capacity, associated with an increase in markers of myocardialdamage, following PPE. Whilst the ß-adrenergic pathway does not appear to be involved in thesedysfunctions, our results indicate that oxidative stress plays a major role, since cardiac function isrestored following PPE when the Nox is blocked.

L’arbitrage commercial international dans lequel une des parties est étatique est aussi actuel que décrié. Les tribunaux étatiques doivent renoncer à leur pouvoir d’appréciation de la validité légale et de l’efficacité de la convention d’arbitrage commerciale internationale, même si cette dernière n’est pas conforme à leur droit national. On comprend facilement les problèmes de légitimité que pose cette convention vis-à-vis de l’État partie. La question des intérêts étatiques dans l’arbitrage commercial international représente des enjeux non seulement juridiques mais également économiques importants pour les États. Notre première partie est dédiée à l’étude des instruments juridiques favorisant, dans l’intérêt des États, l’extension de la validité de la convention d’arbitrage à l’égard de la personne publique ; tandis que la seconde partie aborde les délicates questions, soulevées lors de différends engagés, qui tendent à remettre en cause la validité ou l’efficacité de la convention d’arbitrage,  en raison d’allégations par la personne publique, de violations de certaines normes juridiques internes ou de certains changements politiques ou économiques. Depuis quelques décennies, la jurisprudence et la doctrine françaises prônent le fait que la convention d’arbitrage insérée dans un contrat international a une efficacité et une validité propres. Nos recherches nous ont permis de trouver le corps de règles et de principes fondant le cadre juridique de la convention d’arbitrage véritablement détachée de tout lien national avec les autorités et les droits nationaux, en démontrant par ailleurs l’inefficacité récurrente de solutions recherchées sur le terrain des conflits de lois de procédure ou par le recours aux tribunaux des États. Cette théorie est particulièrement mise en exergue lorsqu’une personne publique est partie à un arbitrage commercial international. Nous analysons de manière critique pour les intérêts des États, le recours à la protection diplomatique comme voie de substitution à l’inefficacité ou l’invalidité de la convention d’arbitrage. Le recours à l’exercice de la protection diplomatique est un recours extrêmement subjectif, car dépendant à la fois du jugement arbitraire de l’état protecteur par rapport à son ressortissant et de la puissance de cet État sur la scène internationale. Les opérateurs économiques ne sont pas en situation d’égalité lorsqu’il s’agit de juger de la bonne ou mauvaise exécution des obligations contractuelles relevant d’un contrat international, puisqu’il n’est plus question d’un recours objectif grâce au droit, mais une question de puissance entre États. D’autant plus que l’exercice de la protection diplomatique a souvent amené des conflits interétatiques.  Notre thèse défend la légitimité, la pertinence et les avantages de la convention d’arbitrage à travers le kaléidoscope de nombreuses sources juridiques internationales et au regard de la prévalence des intérêts étatiques. Même si cela peut paraître a priori paradoxal, il n’y a aucun paradoxe pour les États à s’engager de manière conventionnelle à renoncer aux pouvoirs discrétionnaires des juridictions nationales, au contraire les relations économiques internationales sont basées sur la confiance, la moralité et la loyauté, et l’arbitrage commercial international atteint cet objectif en offrant une voie de recours internationale judiciaire objective pour les deux parties. / The international commercial arbitration in which one party is a State party is as current as criticized. The State courts may have to give up exercising their discretion of the legal validity and the efficacy of the international commercial arbitration agreement, even if the latter does not conform to their national law. It is easy to understand the problem of legitimacy posed by this agreement opposite to the State party. The question of State interest in international commercial arbitration represents not only important legal issues but also economic issues for the State. The first part is dedicated to the study of the legal instruments favoring, in the interest of the State, the extension of the validity of the arbitration agreement towards the State; whereas the second part deals with the delicate questions raised during disputes which call into question the validity or the efficacy of the arbitration agreement, due to the allegations made by the public entity based on violations of certain national legal provisions or changes in economic or political circumstances. For a few decades, the jurisprudence and the French doctrine advocate that the arbitration agreement in an international contract has its own efficacy and validity. Our legal research has revealed the body of rules and principles basing the legal framework of the arbitration agreement detached of some link with authorities and with the national law. At the same time, we demonstrate the repeating ineffectiveness of the remedies sought on the ground of the conflicts of procedural legislations or by recourse to State court. This theory is particularly underlined when a public entity is a party to an international commercial arbitration. We critically analyze for the State interest, the exercise of diplomatic protection as a substitute remedy against the inefficiency or invalidity of the arbitration agreement. The exercise of diplomatic protection is highly subjective, because it depends simultaneously on the arbitrary judgment of the protective State with respect to its national and to the power of this State on the international scene. The economic operators are not on an equal footing while it is a question to rule the proper or improper performance of contractual obligations based on an international contract, because it is no longer a matter of an objective remedy through the right, but a matter of power between the States. This is all the more the case as the exercise of diplomatic protection has often leaded to inter-state conflicts. Our thesis defends the legitimacy, pertinence and advantages of the arbitration agreement through the kaleidoscope of many international legal sources and with regard to the prevalence of State interest. However paradoxical that might seem a priori, there is no paradox for the State to engage itself in a conventional manner to waive its discretionary power of domestic jurisdiction. On the contrary, the international economic relations are based on trust, morality and loyalty, and international commercial arbitration achieved that goal by providing an effective international judicial remedy for both parties.

(Cf. corpus p. 25-26) Ce travail de thèse s'est articulé autour de deux problématiques : les réponses cardiovasculaires consécutives à l/ différents protocoles d'exercice et 2/ différents protocoles de récupération. Concernant la première, 3 protocoles de recherches ont été menés. L'un avait pour objectif de déterminer les effets aigus d'exercices de même durée proposant une quantité de travail totale équivalente distribuée de façon constante (CC) ou intermittente (IT), sur la rigidité artérielle multi-segmentaire et ses déterminants. Les deux autres se proposaient d'explorer les dysfonctions cardiaques induites par des exercices de durées plus longues (2 à 4 heures) et leurs mécanismes sous-jacents. La seconde problématique de ce travail de doctorat a conduit à la réalisation de 5 protocoles de recherche. L'immersion contrastée (alternance d'immersions d'une à deux minutes jusqu'à l'aine à ~ 12°C et à ~ 36°C), l'immersion en eau froide (~ 12°C) et la compression élastique ont été tout particulièrement étudiées. Les points suivants ont été abordés : la comparaison des effets de la compression élastique et de l'immersion contrastée sur la performance subséquente ; la connaissance des facteurs concourant aux bénéfices de ces dernières entre des efforts intenses et brefs (c.-à-d. étude du débit sanguin musculaire, de la saturation tissulaire en oxygène, de la clairance des métabolites, etc.) ; l'étude des effets de la pression hydrostatique seule (immersion à neutralité thermique ), et ceux de celle-ci associée au froid (immersion en eau froide ) ou à l'alternance de température (immersion contrastée) sur le débit sanguin musculaire; et enfin l'étude des effets sur certains paramètres de la récupération du port d'une compression élastique au cours et au décours d'un trail. Dans ce contexte, les résultats de nos études mettent en évidence qu'un exercice de type IT diminue davantage la rigidité artérielle multi-segmentaire qu'un exercice de type CC. Cette diminution plus prononcée est associée à un relargage plus important de substances vasodilatatrices (NO,ANP, lactates, etc.). Nous avons également montré qu'un exercice prolongé de durée modérée engendre des dysfonctions cardiaques transitoires. Plus particulièrement, certains indices de contractilité évalués par une technique échocardiographique de dernière génération (c.-à-d. le « Speckle Tracking Echocardiography ») nous ont permis de mettre en évidence que la baisse de la fonction systolique du ventricule gauche (VG) était associée à une atteinte contractile du myocarde dans des conditions standardisées de fréquence et de charge cardiaques. Nos résultats soulignent également le rôle clé de la torsion ventriculaire dans la diminution du remplissage du VG et par conséquent de la fonction diastolique à l'arrêt de l'effort. Les études expérimentales s'intéressant aux techniques de récupération post-exercice indiquent que l'immersion contrastée et la compression élastique par rapport à une récupération passive, lorsqu'elles sont appliquées immédiatement après un premier exercice fatiguant, améliorent la performance subséquente (exercice de pédalage de 5 min) lorsque celle-ci est répétée dans un laps de temps court (15 min). De plus, l'immersion contrastée est plus efficace que la compression élastique pour améliorer la performance subséquente. Ces techniques de récupération accélèrent la clairance du lactate, cette dernière étant accélérée davantage après l'immersion contractée. La compression élastique augmente le débit sanguin musculaire mais également la saturation tissulaire en oxygène, que ce soit avant et après l'effort. Par rapport à une récupération passive, l'immersion contrastée augmente également le débit sanguin musculaire après l'effort, et davantage que la compression élastique. (...) / (Cf. corpus p. 27-28) This thesis work focuses on the cardiovascular responses consecutive to l/ various exercice modalities and 2/ various post-exercise recovery interventions. With regard to the exercise modalities, 3 experimental protocols were led. The first one aimed to compare the acute effects of constant and interval exercises on regional arterial stiffness and these determinants. Two others studies focused on the cardiac dysfunctions induced by exercises of longer durations (2-3h) and the underlying mechanisms. The second problematic of this thesis work led to 5 studies. The following questions were approached: the comparison of the effects of contrast water therapy and compression stockings on the subsequent performance; the knowledge of the factors at the origin of the benefits of these recovery interventions between repeated brief and exhaustive bouts of physical exercise (i.e. muscle blood flow, muscle oxygenation, removal of metabolic waste, etc.) ; the changes in leg muscle blood flow, caused by hydrostatic pressure alone [thermoneutral water immersion), and in addition to cooling (cold water immersion) or alternating of temperature (contrast water therapy); and finally the effects of elastic compression worn during and after a trail running race on the participants' recovery. Our results show that interval exercise decreases more regional arterial stiffness [central and peripheral) than constant exercise. This more pronounced decrease is associated with a higher concentration of vasodilator factors (NO, ANP, lactates, etc.). We also show that a prolonged exercise (2-3h) induce transient cardiac dysfunctions. Specifically, parameters of systolic function evaluated using 2D-speckle tracking echocardiography not only at rest, but also during incremental tests to adjust heart rate demonstrate that the 3h-period of prolonged and strenuous exercise induces left ventricular systolic dysfunction. Our results also demonstrate that depressed diastolic function is associated with delayed untwisting velocity. The studies focusing on post-exercise recovery interventions indicate that compared with passive recovery, contrast water therapy and compression stockings improve the subsequent 5-min maximal performance in cycling when this one is repeated during a brief elapsed time (i.e. 15 min). Moreover, contrast water therapy is more efficient than compression stockings to improve the subsequent performance. Theses recovery interventions accelerate the removal of lactates, and contrast water therapy more than compression stockings. The elastic compression increases muscle blood flow but also tissue oxygen saturation, before and after a physical exercise. Contrast water therapy also increases muscle blood flow after an exercise compared with a passive recovery, and more than elastic compression. (...)

Le chien de service (CS) émerge comme modalité d’assistance à la gestion des symptômes reliés au trouble de stress post-traumatique (TSPT) auprès des vétérans. Les tâches qu’il accomplit et les changements qu’il induit sur l’activité physique et le sommeil, deux des habitudes de vie perturbées par le TSPT, demeurent peu étudiés à ce jour. Les objectifs spécifiques de cette thèse étaient de : 1) spécifier les rôles et les tâches accomplis par le CSTSPT, les avantages et les obstacles reliés à son utilisation ainsi que les recommandations souhaitables pour améliorer l’efficacité du CSTSPT, 2) décrire la sédentarité, l’activité physique, et le sommeil avant et après l’acquisition d’un CSTSPT à l’aide de l’actigraphie et de questionnaires standardisés et examiner si les changements post-acquisition s’accompagnaient d’un élargissement des aires de déplacement et d’une diminution de l’intensité des symptômes reliés au TSPT et ceux dépressifs, et 3) explorer s’il y a des associations entre la sédentarité, l’activité physique, et l’intensité des symptômes reliés au TSPT et ceux dépressifs avant l’acquisition d’un CSTSPT, ainsi qu’entre les changements de la sédentarité, l’activité physique, et le sommeil, avant et après l’acquisition d’un CSTSPT auprès de vétérans vivant avec un TSPT chronique. Ces objectifs ont été poursuivis à l’aide : d’une étude de cas exploratoire transversale réalisée auprès de 10 vétérans experts utilisant leur CSTSPT depuis deux à quatre ans (objectif/étude 1), une étude exploratoire prépost intervention sans groupe contrôle complétée par 18 vétérans vivant avec un TSPT chronique (objectif/étude 2), et d’une étude corrélationnelle réalisée auprès 27 vétérans vivant un TSPT chronique (objectif/étude 3). Les résultats de l’étude 1 soutiennent que le CSTSPT accomplit plusieurs rôles (p. ex., détecter les symptômes intrusifs) et tâches (p. ex., réveiller le vétéran lors d’un cauchemar), et qu’il procure plusieurs avantages (p. ex. faciliter la gestion des symptômes), malgré la présence d’obstacles (p. ex. coûts reliés à son utilisation). Les constats rapportés supportent l’émission de recommandations (p. ex. création d’un programme national de CSTSPT) afin d’améliorer son utilisation. Les résultats de l’étude 2 indiquent que l’acquisition d’un CSTSPT améliore le pourcentage de temps quotidien d’éveil dédié à réaliser de l’activité physique d’intensité modérée, le nombre de pas réalisés par jour, l’étendue des aires de déplacement (c.-à-d., voisinage et extérieur de la ville), et l’intensité des symptômes reliés au TSPT et ceux dépressifs. Aucune amélioration significative n’a été observée pour le sommeil mesuré par actigraphie, alors que les résultats Pittsburgh Sleep Quality Index indiquent une amélioration de la qualité du sommeil et de l’efficacité du sommeil, ainsi qu’une diminution des perturbations du sommeil. Les résultats de l’étude 3 révèlent des associations faibles et modérées qui suggèrent la présence d’effets synergiques entre l’activité physique, le sommeil et les symptômes associés au TSPT et ceux dépressifs. En conclusion, les résultats confirment que le CSTSPT représente une modalité d’assistance prometteuse pour la gestion des symptômes reliés au trouble de stress post-traumatique (TSPT). / The psychiatric service dog (SDPTSD) is emerging as an assistive modality for the management of symptoms associated with post-traumatic stress disorder (PTSD) among veterans. The scientific evidence pertaining to the tasks the SDPTSD accomplishes and the changes brought about its acquiring on physical activity and sleep, two of the life habits perturbed by PTSD, remain limited. The specific objectives of this thesis were thus to: 1) specify the roles and tasks accomplished by the SDPTSD, the advantages and obstacles associated to its use, and recommendations to increase its efficacy, 2) describe sedentariness, physical activity, and sleep before and after the acquiring of a SDPTSD using actigraphy and standardized questionnaires and examining if the changes reported following its acquiring were accompanied by an expansion of mobility areas and a diminution of the intensity of PTSD-related and depressive symptoms, and 3) explore the associations between 1) sedentariness, physical activity, and the intensity of PTSD-related and depressive symptoms, and 2) sedentariness, physical activity, and sleep three months before and nine months after the acquiring of a SDPTSD among veterans living with chronic PTSD. These specific objectives were carried out with an exploratory cross-sectional case study realized among 10 expert veterans who had been using their SDPTSD for two to four years (objective/study 1), a prepost intervention exploratory study without a control group realized among 18 veterans living with chronic PTSD (objective/study 2), and a correlational study realized among 27 veterans living with chronic PTSD (objective/study 3). In brief, the results of study 1 showed that the SDPTSD accomplishes several roles (e.g., detecting intrusive symptoms), and tasks (e.g., awakening the veteran during a nightmare), and that it brings several advantages (e.g., facilitating symptom management), despite obstacles (e.g., cost related to its use). Observations gathered in this study support issuance of recommendations (e.g., creating a national SDPTSD program) to improve its use. The results of study 2 suggest that the acquiring of a SDPTSD improves the percentage of daily awake time dedicated to practising physical activity of moderate intensity, the number of steps per day, mobility areas (neighborhood and outside of town), and the intensity of PTSD-related and depressive symptoms. No significative improvements emerged when considering actigraphic sleep results, although results at the Pittsburgh Sleep Quality Index revealed an improved sleep quality and efficiency and a diminution of sleep perturbations. The results of study 3 uncovered weak and moderate correlations suggesting the presence of synergic effects between physical activity, sleep and the intensity of PTSD-related and depressive symptoms. In conclusion, these encouraging results confirm that the SDPTSD is a promising assistive aid in the management of PTSD-related symptoms.

Un grand défi des cliniciens dans le domaine des commotions cérébrales est de déterminer le moment où l’athlète est prêt à retourner au jeu. Pour guider cette décision, plusieurs ont recours à l’évaluation cognitive pour accompagner l’évaluation des symptômes de l’athlète. Toutefois, plusieurs études appuient la nécessité de développer des tâches cognitives plus raffinées avec des propriétés psychométriques adéquates. Par ailleurs, une étude récente montre que des déficits cognitifs sont exacerbés par l’exercice physique chez 27,7 % des athlètes ayant reçu l’autorisation médicale de retourner au jeu et montrant des résultats normaux à l’état de repos, suggérant une récupération incomplète. Le but de cette thèse consiste en l’élaboration d’un outil, valide et accessible, pour évaluer la disposition d’un athlète à retourner au jeu à la suite d’une commotion, ainsi que pour évaluer les déficits à long terme (c.-à-d., plus de six mois) associés à la blessure. Cet outil comprend un protocole d’exercice standardisé (20 minutes à 80 % de la fréquence maximale théorique sur vélo) et une tâche cognitive, appelée la tâche d’alternance. Dans l’article I, nous avons examiné les propriétés psychométriques de la tâche cognitive. Les résultats suggèrent que la tâche d’alternance est une mesure valide des fonctions exécutives et montre une bonne fidélité test-retest. Ils indiquent aussi que les coûts d’alternance, traditionnellement calculés pour isoler les différentes composantes des fonctions exécutives, ne montrent pas d’aussi bonnes propriétés psychométriques que les variables primaires (vitesse de réaction, précision des réponses et score d’efficacité inverse). Dans l’article II, nous avons mesuré l’effet de pratique associé à la passation répétée de la tâche à des intervalles de 48 heures, dans le but de répliquer l’administration en série de cette tâche lors du suivi post-commotion. Les résultats indiquent que la performance s’améliore durant les trois premières passations de la tâche et que l’utilisation d’une version alternative ne permet pas d’éliminer l’effet de pratique. Dans l’article III, nous avons déterminé que notre outil détenait la capacité de détecter des déficits cognitifs chez des athlètes ayant réussi le protocole de retour au jeu de Zurich. Spécifiquement, notre outil a permis de créer trois sous-groupes : 80 % des athlètes qui ne montrent aucun déficit ; 20 % des athlètes qui montrent des déficits cognitifs au repos sur la tâche d’alternance ; 10 % des athlètes qui montrent des déficits seulement après l’exercice. Ainsi, lorsqu’utilisés ensemble, la tâche d’alternance et le protocole d’exercice permettent de détecter des déficits chez jusqu’à 30 % des athlètes, qui sont pourtant considérés comme rétablis. Dans l’article IV, nous avons montré que notre outil peut détecter les déficits persistants associés à la commotion. Alors qu’au repos aucun déficit n’est observé, l’évaluation post-exercice révèle des déficits chez 20 % des athlètes avec un historique de commotions. En somme, nos résultats soutiennent l’utilisation de notre outil pour l’évaluation du retour au jeu. Les résultats de cette thèse réaffirment la nécessité de changer la norme pour l’évaluation de la commotion. Sur la base des résultats actuels, l’utilisation de tâches cognitives valides et sensibles aux effets de la commotion au-delà de la phase symptomatique, associée à un protocole d’exercice, devrait devenir l’étalon-or. / Concussion is especially hard to detect because clinicians must rely on self-reported symptoms to diagnose the injury and to determine when an athlete is ready to safely return to play (RTP). To guide the latter decision, many use cognitive testing. However, several studies indicate the need to develop more refined cognitive tasks, with better psychometric properties than those currently used to assess concussion. Another option would be to perform the psychometric validation of experimental tasks frequently used in research settings. Further, a recent study suggests that physical exercise can reveal deficits that were not perceptible at rest in one in four athletes, thus indicating incomplete recovery in a significant minority of the concussed athletes. Accordingly, this dissertation aimed to develop a valid and easily accessible tool to assess the readiness of recently concussed athletes to safely return to play, as well as to assess deficits in the protracted phase of the recovery. The tool includes a standardized exercise protocol (20-min on an ergocycle at 80% theoretical maximum heart rate) and a cognitive task (color-shape switch task). In the first manuscript, we examined the construct validity and the test-retest reliability of the switch task. The results suggest that the switch task is a valid measure of executive functions that shows an adequate test-retest reliability. The results also suggest that the switch costs, which are traditionally computed to isolate the different components of executive functions, do not show as good psychometric properties as primary variables do (i.e., reaction time, accuracy, and inverse efficiency score). In the second manuscript, we measured the practice effect associated with serial administration of the switch task. The results indicate that the performance improves during the first three assessments when the task is completed every 48 hours. Also, they do not support the use of alternative versions of the task in order to eliminate the practice effect as it is still present. In the third manuscript, we determined that our tool has the requisite sensitivity for detecting cognitive deficits in recently concussed athletes who had successfully completed the RTP protocol. Specifically, our tool detected deficits in 20% of athletes when the switch task is completed at rest and in an additional 10% when it is completed post-exercise. Thus, our tool can detect deficits in up to 30% of athletes who had received their medical clearance to RTP. In the 4th manuscript, we showed that our tool can detect persistent deficits stemming from sports concussion. The post-exercise testing showed deficits in 20% of athletes, deficits that were not detected at rest. Thus, the use of an acute bout of aerobic exercise may increase the sensitivity of the cognitive testing. The results herein support the use of the switch task, before and after an acute bout of exercise of moderate intensity. Moreover, they reaffirm the necessity to change the standard for assessing sports concussion. Indeed, based on the current results, the use of valid and reliable cognitive tasks, sensitive to the effects of concussion beyond the symptomatic phase, in combination with an exercise protocol, should become the gold standard.

Introduction: Les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) présentent des risques accrus d’ostéoporose et de lipodystrophie. Peu d’études se sont penchées sur l’association entre les déterminants du style de vie, le risque d’ostéoporose et le risque de lipodystrophie chez les PVVIH. Objectifs: L’objectif primaire était d’évaluer l’association entre l’ostéoporose, la lipodystrophie ainsi que différents déterminants du style de vie chez les PVVIH. Méthodologie: Tous les participants de la Cohorte canadienne VIH et vieillissement (CCVV) avec des données sur la densité minérale osseuse (DMO), mesurée par absortiométrie biphotonique à rayons X (DXA), ont été inclus dans cette étude transversale. Les déterminants du style de vie d’intérêt étaient : le revenu annuel, le niveau d’éducation, l’exercice physique ainsi que les consommations d’alcool, de tabac et de drogues illicites. Les covariables mesurées incluaient l’historique complet de la médication antirétrovirale, les comorbidités, les co-infections, la charge virale, le compte de CD4+ au recrutement et le compte de CD4+ nadir. L’ostéoporose a été définie par un score T de -2.5 ou moins. La lipodystrophie, évaluée par la composition corporelle via DXA, a été définie par un fat mass ratio (rapport des pourcentages de gras entre le tronc et les membres inférieurs) supérieur à 1.33 pour les femmes et 1.96 pour les hommes. Les rapports des cotes et les intervalles de confiance à 95% (IC95%) au recrutement ont été estimés en utilisant des régressions logistiques multivariées. Résultats: Nous avons inclus 547 PVVIH (âge médian 55 ans, 88% d’hommes) et 97 contrôles séronégatifs au VIH (âge médian 54 ans, 54% d’hommes). L’ostéoporose était présente chez 13% des PVVIH et 6% des contrôles (OR 2.21, IC 95% [0.96 – 6.06]). La lipodystrophie était présente chez 138 (28.3%, IC 95% 24.3 – 32.3%) des 487 PVVIH avec des données sur la disposition du gras corporel. Aucun des déterminants du style de vie était associé à l’ostéoporose ou à la lipodystrophie. Par contre, les covariables associées à un risque accru d’ostéoporose étaient l’âge avancé, un indice de masse corporelle (IMC) réduit et la co-infection à l’hépatite C. Les covariables associées au risque accru de lipodystrophie étaient l’âge avancé, l’hypertension, l’exposition prolongée aux antirétroviraux, ainsi que les expositions prolongées aux inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse (INTI) et aux inhibiteurs de l’intégrase (INI). Conclusion: Aucune association n’a été décelée entre les déterminants du style de vie étudiés et l’ostéoporose ou la lipodystrophie. / Background: As a consequence of ART, people living with HIV (PLWH) are at higher risk for osteoporosis and lipodystrophy. However, the risk may also be influenced by lifestyle factors, but few studies have explored the association between modifiable lifestyle factors and the risk of osteoporosis or lipodystrophy in the PLWH population. Objectives: Our primary objective was to evaluate the lifestyle factors in relation to the risks of osteoporosis and lipodystrophy in a PLWH-based cohort. Methods: We conducted a cross-sectional analysis of data from the Canadian HIV and Aging Cohort Study (CHACS). We included all participants with available bone mineral density T-scores, which were measured by dual-energy X-ray absorptiometry (DXA) scans. Lifestyle risk factors of interest included annual income, education level, alcohol intake, tobacco use, illicit drug use and physical exercise. Other covariates considered were full antiretroviral medication history, medical comorbidities, coinfections, viral load, nadir CD4+ and current CD4+ count. Osteoporosis was defined by a T-score of -2.5 or lower at any of the measured sites. Lipodystrophy was assessed on whole body DXA and defined as a fat mass ratio (the ratio between trunk and lower limbs fat mass) greater than 1.33 for women and 1.96 for men. Baseline prevalence odds ratios (ORs) and 95% confidence intervals (95% CIs) were estimated by multivariate logistic regressions. Results: We included 547 PLWH (median age 55 years, 88% males) and 97 HIV-uninfected controls (median age 57 years, 64% males). Osteoporosis was present in 13.0% of PLWH (95% CI 10.2 – 15.8%) and 6% of controls (95% CI 1.4 – 11.0%); the OR of osteoporosis for HIV seropositivity was 2.21 (95% CI [0.96 – 6.06]). Lipodystrophy was found in 138 (28.3%, 95% CI 24.3 – 32.3%) of the 487 PLWH for which a fat mass ratio (FMR) was available. None of the lifestyle factors of interest were associated with osteoporosis or lipodystrophy. However, covariates associated with an increased risk of osteoporosis were increasing age, lower body mass index (BMI) and hepatitis C coinfection. Covariates associated with an increased risk of lipodystrophy were older age, hypertension, longer antiretroviral duration, and longer exposure to nucleoside reverse transcriptase inhibitors (NRTIs) and integrase strand inhibitors (INSTIs). Conclusion: No association was found between any of the lifestyle factors of interest and osteoporosis or lipodystrophy.