Submitted by Automa??o e Estat?stica (sst@bczm.ufrn.br) on 2016-10-27T00:44:20Z No. of bitstreams: 1 AdrianaMariaAlves_DISSERT.pdf: 862896 bytes, checksum: 0b426717e302a89a5485ffa494b82d9f (MD5) / Approved for entry into archive by Arlan Eloi Leite Silva (eloihistoriador@yahoo.com.br) on 2016-12-28T16:44:04Z (GMT) No. of bitstreams: 1 AdrianaMariaAlves_DISSERT.pdf: 862896 bytes, checksum: 0b426717e302a89a5485ffa494b82d9f (MD5) / Made available in DSpace on 2016-12-28T16:44:04Z (GMT). No. of bitstreams: 1 AdrianaMariaAlves_DISSERT.pdf: 862896 bytes, checksum: 0b426717e302a89a5485ffa494b82d9f (MD5) Previous issue date: 2014-09-19 / O objetivo deste trabalho, caracterizado como uma pesquisa de abordagem qualitativa de car?ter explorat?rio descritivo, ? analisar os aspectos que contribuem para a morbimortalidade materna em Mossor?-RN ? luz da bio?tica. As informa??es foram coletadas entre os meses de Novembro e Dezembro de 2013, por meio de entrevistas semiestruturadas realizadas com 16 profissionais de sa?de, sendo metade deles trabalhadores de Aten??o Prim?ria ? Sa?de e a outra metade de urg?ncia obst?trica, e 04 mulheres que tiveram gravidez de alto risco com interna??o em UTI. O n?mero de profissionais e de mulheres foi determinado pelo m?todo da satura??o na coleta de informa??es em pesquisas qualitativas. As entrevistas foram transcritas e submetidas a t?cnica de an?lise de conte?do, especificamente a an?lise tem?tica, possibilitando um aprofundamento e ultrapassando o conte?do das falas. Diante disso, foram constru?das tr?s categorias de an?lise, a saber: a aten??o ? gestante no munic?pio de Mossor?/RN; os fatores que contribuem para a morbimortalidade materna em Mossor?/RN; e a morte de perto: O relato de gestantes de alto risco que foram internadas em Unidade de Terapia Intensiva. A interpreta??o das informa??es analisadas revelaram a realidade dif?cil da rede de aten??o ? gestante no munic?pio, nos seus tr?s n?veis, apontam alguns fatores que contribuem com o aumento da morbimortalidade materna e estes correlacionados com os princ?pios da bio?tica de BEAUCHAMP & CHILDRESS e os princ?pios da Declara??o Universal sobre Bio?tica e Direitos Humanos da UNESCO, sugerem algumas a??es que poderiam diminuir este ?ndice, relatam como lidam e percebem a morte materna e os sentimentos envolvidos, e relatam tamb?m a viv?ncia de mulheres que tiveram risco de morte na gesta??o. Percebemos ent?o, na fala dos profissionais a necessidade de p?r em pr?tica o que j? existe na teoria, nos protocolos, manuais e portarias do Governo Federal. Mais uma vez sabemos o que precisa ser feito para reduzir a mortalidade materna e melhorar a qualidade da aten??o, por?m n?o h? iniciativa concreta para que se efetive tudo isso e tenhamos o resultado esperado. O que existe ? neglig?ncia n?o de todos, mas de todas as partes. Precisamos inicialmente capacitar os gestores e sensibiliza-los para essa tem?tica. Os cidad?os tamb?m precisam ser empoderados de seus direitos e conhecedores das pol?ticas p?blicas, para que possam cobrar dos servi?os e dos gestores seu cumprimento. Por ?ltimo precisamos sensibilizar os profissionais na busca de conhecimentos e na luta por melhores condi??es de trabalho, recursos humanos suficientes e de sal?rio, para tamb?m cobrar deles a excel?ncia no atendimento. Desta forma os profissionais entendem que teremos menores n?meros da mortalidade materna e maior satisfa??o dos usu?rios do SUS, especialmente neste caso, das mulheres que necessitam do servi?o de obstetr?cia. / This study characterized as a qualitative descriptive exploratory approach is to analyze the aspects that contribute to maternal mortality in Mossor?-RN. Data were collected between the months of November and December 2013, through semi-structured interviews with 16 health professionals, half of them employees of Primary Health Care and the other half of obstetric emergency, and 04 women who had pregnancy high-risk ICU. The number of professionals and women was determined by the saturation method in information collection in qualitative research. The interviews were transcribed and subjected to content analysis technique, specifically the thematic analysis, enabling a deeper and beyond the content of the speeches. Thus, three categories were constructed of analysis, namely: to prenatal in the town of Mossor? / RN; the factors that contribute to maternal mortality in Mossor? / RN; and near death: The story of high-risk pregnancies who were admitted to the Intensive Care Unit. The interpretation of information reviewed revealed the harsh reality of the network of care for pregnant women in the county, in its three levels, point to some factors that contribute to increased morbidity and mortality, suggest some actions that could decrease the value, perceive and report how they deal death maternal and feelings involved, and also report the experience of women who had risk of death during pregnancy. We realized, in speaking of the need for professionals to put into practice what already exists in theory, the protocols, manuals and orders of the Federal Government. Again we know what needs to be done to reduce maternal mortality and improve quality of care, but there is no concrete initiative to be made effective and all have the expected result. What is there not to neglect all but of all parties. Initially need to train managers and sensitize them to this issue. Citizens also need to be empowered and knowledgeable of their rights of public policies, so that they can charge services and compliance managers. Finally we need to raise awareness among professionals in the pursuit of knowledge and the fight for better working conditions, sufficient human resources and pay for them also charge service excellence. Thus we understand that professionals smaller numbers of maternal mortality and greater satisfaction of SUS, especially in this case, women who require obstetrical service.

O presente trabalho é resultado de uma pesquisa de mestrado a qual se propôs investigar os processos, em curso no país, de institucionalização da metodologia do apoio no Sistema Único de Saúde – SUS. Uma ferramenta que vem ganhando centralidade principalmente no âmbito da gestão da saúde, compondo textos legais e normativos, sendo discutida e demandada em diferentes espaços. Em busca dos desdobramentos desses processos, do que eles têm produzido e também reproduzido nas práticas sanitárias, essa pesquisa cartográfica colocou em análise os modos como o apoio tem se apresentado nos espaços de gestão, atenção, pesquisa e formação em saúde habitados pela pesquisadora, a partir da análise de suas implicações com o plano de forças constitutivos do apoio. Para subsidiar teórica e metodologicamente o processo investigativo, com base no referencial da Análise Institucional e da Esquizoanálise, situou e discutiu conceitualmente o Estado, o SUS, as políticas públicas e seus modos de operar, bem como o que tem se entendido por apoio no âmbito da Saúde Coletiva, problematizando o processo de institucionalização como caminho inevitável das forças instituintes que encontram lugar em coletivos desejantes produtores de territórios existenciais. Como dispositivos colocados em funcionamento para dar a ver as experiências de apoio e alguns indicativos de sua institucionalização na máquina estatal brasileira, utilizou análise documental, entrevistas com atores interessados no tema e registros em diário de pesquisa. As análises teórico-críticas viabilizadas pelos processos acompanhados permitiram apreender que mesmo adquirindo diferentes formatos pré-concebidos, instituídos, há no apoio uma dimensão de inacabamento e de transitoriedade que o situa no paradoxo de fazer do devir um modelo. / The present paper is a result of a master’s research which proposed to investigate the processes of the institutionalization of the supporting methodology of the Brazilian National Health System (SUS), currently in progress in the country. A tool which is playing a main role especially concerning health management, composing legal and normative texts and being discussed and demanded in diferent spaces. In search of the outcomes of these processes, of what they have been producing and also reproduced in the sanitary practices, this cartographic research analysed the ways of how the support has been presented in the management spaces, attention, research and health educated areas by the researcher, from the analysis of its implications with the plan forces constituting the support. To provide the investigative process with theory and methodology, based on the reference of the Institutional Analysis and Schizoanalysis, placed and conceptually discussed the State, the Brazilian National Health System, the public policies and their operating modes, as well as what has been perceived as support in the Public Health scope, problematizing the institutionalization process as an inevitable way of the instituting forces, which find place in collective desirable producers of existential territories. As devices put in place to make visible the experiences of support and some indications of its institutionalization in the Brazilian state machine, the researcher used documental analysis, interviews with people interested on the theme and records in research diaries. The theoretical and critical reviews, which were made possible by the followed processes, allowed to learn that even when acquiring different pre-designed and established formats, there is a dimension of unfinishness and transitoriness in the support, which puts it in the paradox of turning the duty into a model.

O câncer de mama é o câncer mais comum da população feminina no Brasil com mais de 50 casos incidentes por 100.000 mulheres/ano. Atualmente, os métodos mais efetivos para prevenção da morbimortalidade do câncer de mama são o rastreamento mamográfico (RM) e os tratamentos sistêmicos adjuvantes [1]. Todavia, essas estratégias geram um aumento substancial de custos para as pacientes, famílias e sistema de saúde [2]. Nos últimos 30 anos, a mamografia convencional com filme é o método de escolha para o RM da neoplasia mamária [3]. A redução da mortalidade por câncer de mama de cerca de 25% com a mamografia levou muitos países a implementar programas de RM organizados de base populacional [4]. A redução da mortalidade câncer de mama específica por volta de 15% nas mulheres jovens (< 50 anos) [5] fez com que alguns países adotassem o RM também nesse subgrupo [6]. A mamografia digital tem maior acurácia na população jovem [7, 8]. Todavia existe ainda grande controvérsia se o RM é efetivo nessa população de mulheres (40-49 anos) e isso acabou freando a adoção de programas populacionais de RM nesse subgrupo na maioria dos países. Esta tese é uma ampla Avaliação de Tecnologia em Saúde (ATS) do câncer de mama no sistema público de saúde brasileiro que apresentará quatro artigos: uma meta-análise comparando a acurácia da mamografia com filme versus a digital; um estudo de custo e anos de vida ajustados por qualidade do câncer de mama no SUS; duas análises de custoefetividade do RM do câncer de mama no SUS – a primeira em mulheres com idade igual ou acima de 50 anos e a segunda em mulheres iniciando o RM entre 40-49 anos. O primeiro estudo teve como objetivo comparar a acurácia da mamografia com filme com a mamografia digital no RM populacional do câncer de mama. Foi conduzida uma revisão sistemática quantitativa incluindo estudos randomizados e estudos de coorte. Dez estudos (total de 653.896 pacientes, dessas 92.000 realizaram ambos exames) foram selecionados. O sumário da curva ROC foi de 0,92 (SE±0,06) para mamografia com filme e 0,91 (SE±0,11) para mamografia digital. O resultado no modelo randômico do odds ratio relativo (ORR) foi de 0,95 (IC 95%, 0,72 to 1,24) e 0,52 (IC 95%, 0,28 to 0,95) para mamografia filme versus digital em todas idades e no subgrupo de mulheres com menos de 50 anos respectivamente. Com estes dados, não foi possível excluir ou confirmar o beneficio da mamografia digital em todas as idades, todavia esse achado deve ser considerado com cuidado. O resultado que a mamografia digital é mais acurada em todas nas mulheres jovens é robusto e vai de acordo com os estudos individuais. O segundo estudo teve como objetivo estimar os custos e os anos de vida ajustados por qualidade (AVAQ) das pacientes com câncer de mama no SUS. Em uma coorte retrospectiva de pacientes com câncer de mama foram estimados os custos, a utilização de recursos de saúde e os AVAQ. Paciente com pelo menos 6 meses do diagnóstico do câncer de mama foram entrevistadas consecutivamente nos ambulatórios de oncologia clínica do HCPA e do ICESP. Cento e cinquenta e sete pacientes foram incluídas. As médias do tempo de diagnóstico da doença e da idade foram de 42,8 meses e 57,8 anos respectivamente. A distribuição do estadiamento da neoplasia foi: estádio I – 13,9%; estágio II 39,7%; estágio III e IV 43%. Na data da entrevista, 45% das pacientes estavam com doença metastática. Os custos do primeiro ano do diagnóstico foram R$ 5.916, R$ 10.181, R$ 14.053 e R$ 8.135 para o estádio I, II, III e IV respectivamente. No contexto não metastático, os custos foram maiores no estádio II versus I e no estádio III versus II (p<0,0001). O AVAQ para doença inicial (estádio I e II) foi 0,7715, 0,7623 e 0,7392 no seguimento, tratamento adjuvante endócrino e quimioterápico respectivamente. Para o estádio III, o AVAQ variou de 0,7037 a 0,7715 e para o estádio IV foi de 0,68. O câncer de mama é uma doença de alto custo para as pacientes e a sociedade. Políticas públicas efetivas para minimizar a carga da doença devem ser prioridade para o SUS. O terceiro estudo teve o objetivo de explorar a custo-efetividade do RM de base populacional no Brasil utilizando diferentes estratégias para mulheres com idade igual ou maior de 50 anos no SUS. Um Modelo de Markov, que simula a história natural do câncer de mama no Brasil, foi desenvolvido. O modelo comparou o efeito ao longo da vida dos custos e do custo-efetividade de diferentes estratégias de RM populacional em mulheres com idade igual ou maior de 50 anos. A estratégia B (MF a cada 2 anos) foi um pouco mais cara mas também mais efetiva em termos de AVAQ. A RCEI foi de R$ 829,53, sendo considerada a estratégia B uma opção muito custo-efetiva para o sistema público brasileiro. Avaliando-se também uma estratégia com MF, mas agora anualmente, a RCEI de R$ 11.934 por AVAQ também é considerada muito custo-efetiva. Enquanto que a adoção do RM anual com MD foi estratégia mais efetiva, também foi a de maior custo. Uma RCEI de R$ 89.201 não é uma estratégia custo-efetiva para países de renda mediana como o Brasil. MF a cada 2 anos para todas mulheres com idade entre 50 e 69 anos é uma estratégia muito custo-efetiva e deveria ser incorporada no sistema público de saúde brasileiro. Estratégias utilizando MD não é custo-efetiva nessa população de mulheres. O quarto estudo explorou a custo-efetividade do RM de base populacional no Brasil utilizando diferentes estratégias para mulheres com menos de 50 anos no SUS. Um Modelo de Markov, que simula a história natural do câncer de mama no Brasil, foi desenvolvido. O modelo compara o efeito ao longo da vida dos custos e do custo-efetividade de diferentes estratégias de RM populacional em mulheres com menos de 50 anos. A idade inicial para entrada no modelo é de 40 a 49 anos. A estratégia C (MF a cada 2 anos) foi um pouco mais cara, mas também mais efetiva em termos de AVAQ. A RCEI foi de R$ 1.509, sendo considerada a estratégia C uma opção muito custo-efetiva para o sistema público brasileiro. A MF anual (estratégia B) também foi muito custo-efetiva para o SUS com uma RCEI de R$ 13.131 por AVAQ. A estratégia E (MD anual) foi dominada pela estratégia F. A estratégia F é uma estratégia idade alvo, até os 49 anos a mulher submete-se a MD anual e dos 50 aos 69 anos realiza MF anual. No RM populacional de mulheres jovens (menor de 50 anos), esta é a estratégia mais custo-efetiva. A RCEI é de R$ 30.520, sendo considerado custoefetiva para países emergentes como o Brasil. Na análise de sensibilidade, a RCEI varia de R$ 15.300 a R$ 257.899 em diferentes regiões. Essa ampla variação ocorre principalmente pela incidência do câncer de mama, distribuição etária da população e cobertura de mamografia conforme cada região. Na nossa analise, a MF a cada 2 anos para todas mulheres entre 40-49 anos pode ser considerada uma política de saúde pública muito custo-efetiva para ser incorporado no SUS. Levando em conta especificidades regionais, o RM idade alvo com MD é uma alternativa para melhorar o desfecho das mulheres jovens com câncer de mama. / Breast cancer (BC) is the most common incidence cancer in the female population in Brazil with more than new diagnosed 50 cases per 100,000 women/year [9]. Currently, the most effective methods for preventing premature mortality and morbidity due to breast cancer is thought the increase use of screening programs and adjuvant therapies[1]. However, these successes have come with substantial increases in cost to a level that is causing a serious financial burden to patients, families, and society at large [2]. For the past 30 years, conventional screen-film mammography (SFM) was the method of choice for the radiological evaluation of the breast [3]. The demonstration of the efficacy of mammography in reducing BC mortality by around 25% led to the adoption of guidelines in many countries to introduce routine screening programs on a population basis [4]. The demonstration of the efficacy of mammography in reducing breast cancer mortality by around 15% in young women (<50 years) [5] led to the adoption of guidelines in some countries to introduce routine screening programs on a population basis in this subgroup [6]. Full-field digital mammography (FFDM) has a better accuracy in this youthful subgroup [7, 8]. However, considerable controversy over whether screening is effective in younger women (aged 40-49 years) halted a broad screening adoption. This thesis is a comprehensive Health Technology Assessment of the Brazilian Public Health System regarding breast cancer that will present four articles: meta-analysis comparing the accuracy of SFM and FFDM; the cost and quality-adjusted life years of breast cancer in Unified Health System (UHS) in Brazil; the cost-effectiveness of BC screening over 50 years and the cost-effectiveness of BC screening in younger women (40-49 years) in Brazilian public health system. The objective of the first study was to compare the accuracy of screen-film mammography (SFM) and full field digital mammography (FFDM) for population-based breast cancer screening. A quantitative systematic review was performed including randomized controlled trials and cohort studies. Ten studies (comprising 653,896 women, 92,000 of whom underwent SFM and FFDM) were included. The area under the summary receiver operating characteristic (SROC) curve was 0.92 (SE±0.06) for SFM and 0.91 (SE±0.11) for FFDM. The results in the random-effects model were 0.95 (95% CI, 0.72 to 1.24) and 0.52 (95% CI, 0.28 to 0.95) for SFM versus FFDM in all age and younger groups respectively. This study can´t exclude or confirm this benefit in all age, however this finding needs to be taken carefully. The results that FFDM is more accurate than SFM in younger women (<50 years) was robust and in accordance with individual studies. The objective of the second study was to estimate the costs and quality-adjusted life years (QALY) of BC patients in UHS in Brazil. A Retrospective cohort of BC patients estimated the costs, resource utilization and QALY. Patients with at least 6 months of BC diagnosis were interviewed consecutively in the oncology clinic of the HCPA and ICESP. One hundred fifty seven patients were accrued with a mean time to diagnostic of 42.8 months. The mean age was 57.8 years and the BC staging distributions were: stage I – 13.9%, stage II – 39.7%, stage III and IV – 43%. During the date of the interview 45% were with metastatic disease status. The first year cost of BC management were R$ 5,916, R$ 10,181, R$ 14,053 and R$ 8,135 for stage I, II, III and IV respectively. In non-metastatic setting, the costs were higher in stage II versus I and III versus II (p<0.0001). The QALY of early stage patient (stage I and II) were 0.7715, 0.7623 and 0.7392 in follow up, adjuvant endocrine and chemotherapy respectively. For stage III, QALY ranged from 0.7037 to 0.7715 and for stage IV was 0.68. BC is an expensive disease for the patients and society. Effective public health policies to minimize the burden of the disease should be a priority for UHS. The objective of the third study was to explore the cost-effectiveness of population-based BC screening in Brazil using different strategies for women equal or older than 50 years in the UHS. A Markov model, which simulates the natural history of breast cancer women in Brazil, was developed. The model compares the lifetime’s effects, costs and costeffectiveness of different population screening strategies in women older than 50 years. SFM every 2 years (Strategy B) was a slightly more costing but also more effective in terms of QALY. At an ICER of R$ 829.53, this is very cost-effective option for Brazilian Public Health System. Moving to a strategy with also SFM, but now annually would also be very cost-effectiveness for Brazil at an additional R$ 11,934 per QALY saved. Whereas the adoption of FFDM annual screening was the most effective strategy, it was also the most expensive. At an ICER of R$ 89,201, this is not a cost-effective strategy in a middle-income country like Brazil. Conclusions: SFM every 2 years for all women from 50-69 years is a very cost-effectiveness policy strategy to be incorporated in the Brazilian public health care. Strategies using FFDM are not cost effective in women equal or older than 50 years. The fourth study explored the cost-effectiveness of population-based BC screening in Brazil using different strategies for women younger than 50 years in the UHS. A Markov model, which simulates the natural history of breast cancer women in Brazil, was developed. The model compares the lifetime’s effects, costs and cost-effectiveness of different population screening strategies. The starting age was between 40 to 49 years. SFM every 2 years (Strategy C) was a slightly more costing but also more effective in terms of QALY. At an ICER of R$ 1,509, this is very cost-effective option for UHS. Annual SFM (Strategy B) would also be very cost-effectiveness for Brazil at an additional R$ 13,131 per QALY saved. The FFDM annual screening (Strategy E) was dominated by Strategy F. Strategy F is an age target option, with FFDM annually until 49 years and SFFM annually from 50 to 69 years. In young women screening population (under 50 years) this is the most effectively strategy. At an ICER of R$ 30,520, is a cost-effective strategy for an emerging country as Brazil. In the sensitivity analysis, the ICER ranged from R$ 15,300 to R$ 257,899 in different regions. These ranges were mainly because of breast cancer incidence, population age distribution and mammography coverage. In our analysis SFM every 2 years for all women starting between 40-49 years is a very cost-effectiveness policy strategy to be incorporated in the majority of the Brazilian public health care. Taking into account regional specificities, agetarget digital screening is an option to improve the outcome of breast cancer patients in Brazil.

Esta dissertação de mestrado busca traçar pistas para formular estratégias de resistência no trabalho no Sistema Único de Saúde (SUS) frente aos perigos que este enfrenta – relativos não só à aceleração do desmanche das políticas públicas, mas também a movimentos de captura do fazer dos trabalhadores em campos de possíveis estanques. Parte de narrativas da experiência de um trabalhador e militante desta política que busca recuperar do trabalho em saúde o que este tem de problemático, e, habitando as questões deste campo, aposta na deserção como afirmação de uma política do comum. O trajeto o qual essa discussão percorre é marcado por ensaios de caráter fragmentar onde narrativas de vivência em trabalho clamam por produção conceitual e questionam a potência política que este trabalho pode engendrar. Nesse movimento, conceitos como atividade e poder de agir são acionados para pensar as indeterminações e capturas deste trabalho; Ciência régia e ciência nômade (bem como as figuras do soldado e do guerreiro e a operação de profanação) comparecem para traçar linhas acerca dos possíveis de um trabalhador cujas práticas habitam o limiar entre o caráter público (comum) e Estatal de uma política. Tais construções possibilitam outros investimentos conceituais e desenhos de estratégias de afirmação política pelo trabalho, que passam por operações tais como a viralização, a pirataria, a criação de novos possíveis e a resistência pela composição de comum. A política a ser afirmada enquanto deserção é, então, aquela que sustenta a produção de trabalhos e mundos outros no contínuo exercício de um fazer que nunca dá-se como acabado. / This Masters thesis aims to trace clues in order to plan resistance strategies for the work in the Brazilian National Health System (SUS), considering the dangers this system face in the present days. These dangers are relative not only to the accelerating dismantling of the public policies, but also to the capture of its worker’s doing, movements that limit the field of possibilities of said work. Starting from narratives of the experiences of a worker and activist of this policy, it tries to redeem what is presented in health work as problematic. By taking the questions of this field as an occupation, it claims the act of deserting as the affirmation of a policy of the common. This discussion follows a path marked by essays of a fragmentary character, where narratives of lived working situations call for conceptual production and explore the political power that this work can engender. In this movement, concepts such as activity and power to act are called upon so as to question the indeterminations and captures of this work; royal Science and nomad science (as well as the soldier and warrior figures and the operation of profanation) help us draw some lines about the possibilities of a worker whose practices inhabit the threshold between the public and State character of a policy. These thoughts enable other conceptual investments and the design of political affirmation by work strategies, which rely on operations such as viralization, piracy, creation of new possibilities and resistance by the composition of common. This policy affirmed as an act of deserting is the one that, by its continuous exercise of a doing that is never taken as finished, sustains worlds and ways of working in the making.

Este estudo trata de uma pesquisa exploratória, tipo estudo de caso coletivo e teve como objetivo principal identificar o perfil dos agentes comunitários de saúde no município de Novo Hamburgo, desvelando suas necessidades de aprendizagem e suas práticas no desempenho de seu cotidiano profissional relativo às ações na assistência à saúde, contextualizadas aos pressupostos do SUS e de acordo com a realidade territorial e indicadores de saúde do município, a fim de elaborar um protocolo de formação para os mesmos. Para alcançar o objetivo deste estudo foram utilizados os seguintes procedimentos metodológicos: Revisão da literatura, principalmente os preceitos legais; busca de registros institucionais destes sujeitos; aplicação de questionários que tratavam do fazer diário e, entrevista semiestruturada, para pelo menos um representante de cada região onde estão serviços de Saúde da Família implantados. Frente aos resultados entendemos que a prioridade de capacitação será dar a conhecer aos profissionais da rede como um todo a realidade aonde estão inseridos, bem como explicitar a real função que um agente comunitário deve desenvolver. / This study is an exploratory research study, and collective case study aimed to identify the profile of community health workers in the city of Novo Hamburgo, unveiling their learning needs and practices in the performance of their daily work related to claims in health care, contextualized to the assumptions of the SUS and in accordance with the territorial reality and health indicators of the municipality in order to develop a training protocol for the same. To achieve the objective of this study the following methodological procedures were used: Literature, especially the legal precepts; search of institutional records of these subjects; questionnaires that dealt with making daily and semi-structured interview, for at least one representative from each region where services are deployed Family Health. Compared to the results we understand that the priority for training will acquaint the professional network as a whole reality where they live, as well as explain the actual role that a community worker should develop.

As diversas formas de ciência e profissão da Psicologia brasileira se inserem em diversos campos de políticas públicas nas últimas décadas, dentre elas o Sistema Único de Saúde (SUS). Apesar de coadunar em sua gênese com a afirmação hegemônica de valorizar a normatização/adaptação de pessoas aos padrões socialmente esperados (Dimenstein, 2000), pesquisas e práticas profissionais são constantemente revistas em novos contextos políticos, econômicos, sociais e culturais no país (Costa-Rosa, Yasui, & Luzio, 2003). A Psicologia constitui campo fértil de produções que podem compactuar ou romper com tradições do status quo (Macedo & Dimenstein, 2013; Pitta, 1996). De forma que este estudo qualitativo-descritivo e exploratório investiga como profissionais inseridos nos serviços públicos na área da saúde mental no município de Suzano, SP lidam com o tema das relações étnico- raciais em seu cotidiano de trabalho. Apesar do campo de pesquisa estruturado no Brasil sobre relações étnico-raciais na Psicologia científica (Santos, Schucman e Martins, 2012), esta pesquisa foi realizada buscando elucidar contingências que originam a ausência do tema na atuação profissional nos serviços públicos de saúde mental. Utilizando-se de entrevistas semi dirigidas tratadas por meio da técnica de análise de conteúdo (Franco, 2012), os resultados derivaram em quatro categorias: 01) Trajetória e identidade profissional: concepções; 02) Formação no tema das relações étnico-raciais e dificuldades na definição das relações étnico-raciais; 03) Concepções sobre relações étnico-raciais, preconceito e racismo; 04) Cenas do cotidiano: preconceito e discriminação na atuação em saúde mental e intervenção no tema. Em síntese, os resultados mostram a relevância da revisão paradigmática da Psicologia dentre os desafios para atuação na América Latina e a ausência de abordagens no que diz respeito às relações étnico-raciais na graduação, de modo que este pudesse se tornar um marcador no processo de análise das desigualdades. Foram ainda apresentadas evidências de ações de preconceito étnico-racial com profissionais de saúde cuja cor da pele é negra. Não há narrativas de intervenções realizadas no âmbito institucional nos serviços de saúde em Suzano para diminuir as práticas de preconceito e discriminação, do mesmo modo que não há narrativas que mostrassem o uso de subsídios teóricos e metodológicos científicos da Psicologia como estratégia de prevenção de práticas de preconceito étnico- racial / The different ways in the making of Brazilian Psychology science and its profession have been inserted in several fields of public policies in recent decades, among them are the Unified Health System (SUS). In spite of being aligned with the hegemonic assertion in normalization/adaptation of people to the socially expected standards (Dimenstein 2000), research and professional practices are constantly reviewing new political, economic, social and cultural contexts over the country (Costa-Rosa, Yasui, & Luzio, 2003). Psychology is a fertile field of productions that can compact or break with the status quo tradition (Macedo & Dimenstein, 2013; Pitta, 1996). Thus, this descriptive and exploratory qualitative study investigates how professionals that are inserted on public services in the area of mental health in the city of Suzano, SP deal with the theme of ethnic-racial relations in their daily work. Even though the research field is structured in Brazil on ethnic-racial relations in scientific psychology (Santos, Schucman and Martins, 2012), this research was carried out seeking to elucidate contingencies that lead to the absence of the subject in the professional performance in public mental health services. Using semi-directed interviews treated using the technique of content analysis (Franco, 2012), the results were derived in four categories: 01) Trajectory and Professional Identity: Conceptions; 02) Formation in the theme of ethnic-racial relations and difficulties in the definition of ethnic-racial relations; 03) Conceptions about ethnic-racial relations, prejudice and racism; 04) Daily scenes: prejudice and discrimination in mental health work and intervention in the theme. In sum, the results show the relevance of the paradigmatic revision of Psychology among the challenges for action in Latin America and the lack of approach on ethnic-racial relations in the graduation so that it could become a marker in the process of analysis of inequalities. Evidence of ethno-racial prejudice was also presented to health professionals whose skin color is black. There were no narratives of interventions performed at the institutional level in the health services in Suzano, SP to reduce the practices of prejudice and discrimination, just as there were no cases that showed the use of theoretical and methodological scientific subsidies of Psychology as a strategy to prevent practices of ethnic-racial exclusion

O sistema de saúde brasileiro teve início na primeira metade do século XX estruturado em um modelo diretamente vinculado ao sistema previdenciário. Ao longo do tempo, este modelo sofreu ampliações e ajustes incrementais. Entretanto, no final do século XX, passou por uma mudança estrutural. Foi transformado em um serviço público como direito de cidadania a ser garantido, pelo Estado, de forma universal e gratuita. A Assembléia Nacional Constituinte (ANC) de 1987/88 pode ser considerada um momento crucial da decisão por esta reforma. Portanto, esta se torna o ponto chave para a análise da mudança de paradigma na política de saúde. Este trabalho examina a transformação do sistema de saúde brasileiro de um modelo de base contributiva para um modelo universal gratuito , tendo como referência analítica a influência das instituições entendidas aqui como regras do processo decisório, instituições governamentais e políticas anteriores. / The Brazilian health system began in the first half of the twentieth century in a structured model directly linked to the pension system. Over time, this model has undergone extensions and incremental adjustments. However, in the late twentieth century, has undergone a structural change. It was transformed into a public service as a citizenship right to be guaranteed by the state, so universal and free. The National Constituent Assembly (1987/88) can be considered a crucial moment of decision for this reform. So this becomes the key point for the analysis of paradigm shift in health policy. This paper examines the transformation of the Brazilian health system a model of the contribution base for a universal free - with reference to analytic influence of institutions - understood here as rules of decision-making, government institutions and previous policies.

Esta tese objetivou compreender as interfaces entre educação e saúde no contexto da educação especializada, especificamente em Programas de Residência Multiprofissional em Saúde. Foi embasada nas contribuições das preceptoras e dos preceptores que atuam na Residência Integrada em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição (RIS/GHC), de Porto Alegre, Brasil. As questões orientadoras da pesquisa foram delineadas para identificar o seguinte: 1) fatores que estimulam ou dificultam o trabalho dos preceptores no âmbito da docência, da atenção e do desenvolvimento institucional em saúde; 2) forma como as preceptoras e os preceptores interagem com as equipes multiprofissionais e as/os residentes; 3) aspectos indicativos do trabalho imaterial em um contexto de Residência Multiprofissional em Saúde; e 4) elementos necessários para que uma instituição-escola na saúde promova formação mediante este tipo de Residência. Algumas pistas descobertas permitiram indicar que o trabalho real desenvolvido no exercício da preceptoria resulta em uma sobrecarga de tarefas, ultrapassando fronteiras entre disciplinas, sendo diferente do trabalho prescrito, que é embasado em limites profissionais. Possui valores sem dimensão, pois é impossível mensurá-los pelos critérios vigentes de tempo e espaço. Parece haver uma assincronia entre o que a Residência Multiprofissional em Saúde precisa e o que a instituição-escola na saúde proporciona, sendo um exemplo as diferentes expectativas de seus protagonistas. As proposições estão ligadas às necessidades identificadas de contar com profissionais para prestar atenção à saúde em número proporcional ao tempo que os preceptores dedicam à docência; reconhecer que o trabalho da docência em serviço é permeado pela (re)criação; e proporcionar que o possível seja encarado como potência rumo ao avanço, não à limitação. O ponto de chegada da tese constitui mais uma indicação de continuidade do que um ponto final. O desafio passa a ser reconhecer que a instituição-escola na saúde está em permanente (re)construção. / This thesis aimed to understand the interfaces between education and health under the context of specialized education, provided by Health Multiprofessional Residency Programs. It was based on the input of the preceptors who are linked to the Residência Integrada em Saúde do Grupo Hospitalar Conceição (RIS/GHC), from Porto Alegre, Brazil. The guiding questions of the research were designed to identify the following: 1) factors that encourage or hinder the work of preceptors within the scope of health teaching, care, and institutional development; 2) how preceptors interact with the multiprofessional teams and the residents; 3) aspects indicating immaterial work in the context of the Multiprofessional Health Residency Program; and, 4) elements that are necessary for a health institution-school to promote education by means of this kind of Residency. Some clues that were found have allowed me to indicate that the real work developed by the preceptors results in an overload of tasks, surpassing frontiers between disciplines, being different from the prescribed work, which is based on professional limits. It has values that cannot be gauged, since it is impossible to measure them according to current criteria of time and space. There seems to be a lack of synchronicity between what the Multiprofessional Residency demands and what the health institution-school provides, one example being the different expectations of its protagonists. The propositions are linked to the identified needs to have enough professionals to provide health care according to the proportion of time the preceptors dedicate to teaching; to acknowledge that the in-service teaching work is permeated by (re)creation; and, to provide that the possible is seen as potency towards the advancement, not limitation. The point reached by this thesis is more an indication to continuation than a final point. The challenge now is to acknowledge that the health institution-school is under permanent (re)construction.

Esta tese analisa a emergência histórica da participação comunitária no campo da saúde e as ressonâncias contemporâneas desta experiência na prática política do Fórum em Defesa do SUS do Rio Grande do Sul, em sua luta contra a privatização da saúde. A participação comunitária emerge como um foco de experiência no contexto de irrupção da Reforma Sanitária e de defesa de um sistema público de saúde. As condições de possibilidade para a emergência deste foco de experiência vinculam-se à produção histórica dos diferentes lugares que ocuparam os sujeitos, como foco de investimento, na construção das políticas públicas de saúde brasileiras desde o século XIX. Esse foco de experiência produz os sujeitos como força política ativa na formulação e implementação da política pública de saúde. Ele tem como parte de seu regime de veridicção a distinção entre público e privado, contornando o privado como aquilo do qual o público deve afastar-se, demarcando fronteiras dicotomizadas. O foco de experiência da participação comunitária, ao aproximar-se do direito, como estratégia política de luta e de institucionalização nas malhas do Estado, percorre o caminho em direção à imunização negativa do direito à saúde pelo Estado. A participação comunitária, quando encontra o direito, insere-se nesse universo dual do sistema de propriedades e passa a generalizar o comum de sua reivindicação em um sentido de propriedade pública, ou seja, propriedade estatal. Nesse sentido, propomos uma participação comunitária que não se limite a reproduzir modelos e que rompa com a dicotomia público/privado, em prol da noção de comum e da afirmação de uma norma de vida. Isso pressupõe uma inversão, não mais o direito e seu regramento reproduzindo modelos de vida, mas a vida produzindo normas de vida sem cessar. / This thesis analyzes the historical emergence of community participation in the health field and contemporary resonances of that experience in the political practice of the Forum in Defense of SUS of Rio Grande do Sul, in its fight against health privatization. Community participation has emerged as a focus of experience in the context of the Sanitary Reform and defense of a public health system. The conditions of possibility for the emergence of such focus of experience are linked to the historical production of different places the subjects have occupied, as a focus of investment, in the construction of Brazilian public health policies since the nineteenth century. This focus of experience has produced the subjects as an active political force in both the formulation and implementation of the public health policy. As an integral part of its veridiction regime, it has the distinction between public and private delineating the private as something from which the public should be moved away, thus drawing dichotomized borders. The focus of experience of community participation, by approximating to law, as a political strategy of fight and institutionalization in the State meshes, follows the path of negative immunization of the right to health by the State. Community participation, by associating with law, enters this dual universe of the system of properties and starts generalizing what is common in its claim as being public property, i.e. State property. In this sense, we have proposed a kind of community participation that is not limited to the reproduction of models and is able to disrupt the public/private dichotomy in favor of both the notion of common and the affirmation of a life norm. This presupposes an inversion - instead of the reproduction of ways of life by law and its rules, the incessant production of life norms by life itself.

Este estudo teve como objetivo analisar a gestão da assistência farmacêutica no âmbito estadual, como subsistema do SUS. O trabalho foi delineado na forma de estudo observacional transversal, de caráter descritivo, de pesquisa de campo, documental e bibliográfica. O estudo parte da pesquisa quantitativa e tem como essência a pesquisa qualitativa. Foram sistematizados três modelos de organização da assistência farmacêutica: medicamentocêntrico, serviços farmacêuticos reduzidos e integrais. A descrição dos modelos resultou da articulação dos conceitos de assistência farmacêutica existentes no país, o habitus dos sujeitos que fundamentaram a prática dos serviços farmacêuticos estaduais em dezenove Estados estudados e o pensamento complexo de Edgar Morin. Os indicadores apontaram para um habitus de visão reducionista, com priorização de atividades operacionais em detrimento de atividades de caráter gerencial e de articulação, que interagem focalizados em aspectos operacionais, que não investem na qualificação dos recursos e pouco se apropriam tecnicamente dos processos de trabalho. Essas opções dos sujeitos determinam os resultados a serem alcançados pelo sistema. A interação, a informação e o planejamento foram apresentados como estratégias para diminuição da complexidade do sistema de assistência farmacêutica. O pensamento complexo mostrou-se um bom método de análise da gestão da assistência farmacêutica, alcançando o objetivo geral do estudo, apontando para a necessidade premente de discussão do modelo de organização da assistência farmacêutica e à adequação dos serviços farmacêuticos, contribuindo assim para a consolidação dos serviços farmacêuticos no SUS. / This study aims to analyze the management of pharmaceutical assistance at state level as a subsystem of the Brazilian public health system (SUS). This work was delineated as a transversal observational study, having a descriptive character and using field study, documental, and bibliographical sources. It starts from a quantitative research, but the qualitative analysis is the essence of the study. Three models of pharmaceutical assistance organization were systematized: “medicamentocêntrico”, reduced pharmaceutical services, and full pharmaceutical services. The description of the models resulted from an articulation of the concepts of pharmaceutical assistance that exist in Brazil, the habitus of the agents that are the benchmarks of pharmaceutical assistance in nineteen Brazilian states, and the complex thought of Edgar Morin. Data indicates a habitus of the reductionist vision, which takes as priorities operational activities rather than activities of management and articulation. Hence, there are few investments in resource qualification and few technical improvements of the working processes. The decisions taken by the agents determine the results reached by the system. Interaction, information, and planning are presented as strategies to diminish the complexity of the system of pharmaceutical assistance. The complex thought proved to be a good analytical methodology to assess the management of pharmaceutical assistance, reaching the general aim of this study. It has also pointed out the necessity of debating the models of pharmaceutical assistance's organization and the properness of the pharmaceutical services, therefore contributing to the consolidation of these services in the Brazilian public health system (SUS).