Background: Mechanical ventilation and sedation are common in intensive care and can be stressful for the patient as many experience physical and mental complications such as delirium. Nurses in intensive care play an important role in assessing the need for pain relief and sedation. The care environment and communication opportunities are also factors that affect patients' experiences. Aim: The aim of the study was to make patients' experiences of having been mechanically ventilated and/or sedated in an intensive care unit visible. Method: A literature study was chosen to get a picture of the current state of knowledge. Based on a thematic analysis method 15 articles were analyzed. Results: The analysis resulted in the following themes: physical and mental reactions with the subtheme fear/anxiety and pain, the importance of the environment with the subtheme security and communication and memories with the subtheme confusion and dreams. Conclusion: It is a difficult experience to be mechanically ventilated and/or sedated in an intensive care unit. Communication difficulties were a prominent experience that affected many patients. Continued research: Continued research is necessary in the subject matter of the study. There is also a need for research on the care environment and communication aids for intensive care patients. / Bakgrund: Mekanisk ventilation och sedering är vanligt förekommande inom intensivvården och kan vara påfrestande för patienten då många upplever fysiska och psykiska komplikationer som till exempel delirium. Specialistsjuksköterskor inom intensivvård har en viktig roll vid bedömning av behov av smärtlindring och sedering. Även vårdmiljö och kommunikationsmöjligheter är faktorer som påverkar patienters upplevelser. Syfte: Syftet med studien var att synliggöra patienters upplevelser av att ha varit mekaniskt ventilerade och/eller sederade på en intensivvårdsavdelning. Metod: En litteraturstudie valdes för att få en bild av det aktuella kunskapsläget. Utifrån tematisk analysmetod analyserades 15 artiklar. Resultat: Analysen resulterade i följande teman: fysiska och psykiska reaktioner med subtema rädsla/ångest och smärta, omgivningens betydelse med subtema trygghet och kommunikation samt minnen med subtema förvirring och drömmar. Slutsats: Det är en svår upplevelse att vara mekaniskt ventilerad och/eller sederad på en intensivvårdsavdelning. Kommunikationssvårigheter var en framträdande upplevelse som påverkade många patienter. Fortsatt forskning: Fortsatt forskning är nödvändig inom ämnet som studien berör. Det finns även behov av forskning kring vårdmiljön samt kommunikationshjälpmedel för intensivvårdspatienter.

Abstrakt Introduktion: Intensivvårdssjuksköterskor möter i sin yrkesroll många individer och en vård som bedrivs i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet skall erbjudas till såväl patienter som anhöriga. Upplevelsen av vården bygger på intensivvårdssjuksköterskans förmåga att utveckla en trygg och pålitlig relation. Studier visar att när intensivvårdssjuksköterskor konfronteras med etiska dilemman, leder de inre konflikterna till osäkerhet i hur situationen ska hanteras vilket i sin tur påverkar vården och upplevelsen av mötet med patienter och anhöriga. Syfte: Att beskriva intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av att vårda eller möta patienter eller anhöriga som de har en relation till. Metod: Studien genomfördes med kvalitativ metod. Ändamålsenligt urval användes där inklusionskriterierna var sjuksköterskor med en specialistutbildning inom intensivvård, att de i sin roll som intensivvårdssjuksköterskor mött eller vårdat en patient eller anhörig som de hade en relation till samt att de hade en nuvarande anställning på en intensivvårdsavdelning. Datainsamlingen genomfördes med ostrukturerade intervjuer, dessa transkriberades och analyserades genom kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Resultat: Resultatet presenteras med fem huvudkategorier och elva subkategorier. Resultatet visar att intensivvårdssjuksköterskorna vill undvika att vårda någon de har en relation till, men under vissa omständigheter kan de känna sig tvungna att vårda även fast de inte vill. Intensivvårdssjuksköterskorna poängterar vikten av att värna om patientens integritet i vården och mötet. Att möta eller vårda någon de har en relation till skapar starka känslor oavsett hur nära relationen är, ett bra stöd på arbetsplatsen underlättar i dessa situationer. Intensivvårdssjuksköterskorna beskriver att de upplever press för att vården ska bli bra och anstränger sig därför mer i situationer som involverar någon de har en relation till. Det kan vara en positiv upplevelse för anhöriga att den som vårdar är någon de har en relation till, då de upplever mer tillit och trygghet i situationen. Intensivvårdssjuksköterskorna upplever också en inre konflikt mellan att vara vän eller personal och de beskriver ett behov av att distansera sig fysiskt och känslomässigt för att klara av situationen. Slutsats: Intensivvårdssjuksköterskorna upplever det svårt och påfrestande att vårda eller möta någon de har en relation till men relationens karaktär påverkar upplevelsen. Det finns en stark oro och ovilja över att behöva ställas emot detta, men när det inträffar så underlättas situationen av ett bra stöd på arbetsplatsen. Det är därför viktigt med bra och utförliga rutiner för hanteringen av dessa situationer.

Bakgrund: Omläggning av brännskador är förenat med stort lidande för patienten i form av smärta och ångest. Det finns forskning som belyser enskilda strategier för att lindra detta lidande men det saknas forskning som sammanställer strategierna.    Syfte: Uppsatsens syfte var att sammanställa och värdera olika strategier, som kan användas av specialistsjuksköterskan inom intensivvård, för att lindra smärta och ångest hos brännskadade patienter vid såromläggning.  Metod: Uppsatsen var en deskriptiv litteraturöversikt som inkluderade 20 kvantitativa artiklar. Artikelgranskningen utfördes med hjälp av mallar från SBU och GRADE. Katie Erikssons teori om lidande var uppsatsens teoretiska utgångspunkt.    Resultat: I resultatet framkom olika kategorier för lindring av smärta, ångest och smärtrelaterad ångest vid omläggning av brännskador. Dessa var komplementära och medicinska strategier. Komplementära strategier var den kategori som visade på störst potential att minska smärta, ångest och smärtrelaterad ångest.   Slutsats: Komplementära och vissa medicinska strategier lindrar signifikant lidande i kombination med opioider och uppnår största möjliga lindring när den upprepas flera dagar i följd. För att lindra lidande vid omläggning av brännskador behöver specialistsjuksköterskan inom intensivvård anpassa vården efter patientens behov och önskemål. / Background: Burn wound dressing is associated with great suffering for the patient in the form of pain and anxiety. There is research that investigates strategies to alleviate this suffering, however there is a lack of research compiles these strategies.   Purpose: The purpose of the essay was to compile and evaluate different strategies, which can be used by specialist nurses in intensive care to relieve pain and anxiety in burn patients during wound dressing.   Method: The essay was a descriptive literature review that included 20 quantitative articles. Article review was performed using templates from SBU and GRADE. Katie Eriksson’s theory of suffering was the essay’s theoretical outset.   Results: Different categories for the relief of pain, anxiety and pain-related anxiety during dressing change of burn wounds emerged. These were complementary and medicinal strategies. Complementary strategies was the category that showed the greatest potential to reduce pain, anxiety and pain-related anxiety.   Conclusion: Complementary and certain medical strategies significantly alleviate suffering in combination with opioids and achieve the greatest possible relief when repeated over several consecutive days. In order to alleviate suffering when performing dressing changes of burn wounds, the specialist nurse in intensive care needs to adapt the care to the patient's needs and wishes.

Bakgrund: Vasoaktiva läkemedel är vanligt förekommande hjälpmedel inom intensivvården. Denna läkemedelskategori beskrivs som förstahandsval vid svår cirkulatorisk svikt. De har ett smalt terapeutiskt spektrum och utsätter patienter för potentiellt livshotande komplikationer samtidigt som de är nödvändiga för överlevnad. Att vara specialistsjuksköterska på en intensivvårdsavdelning innefattar avancerad vård och omvårdnad av kritiskt sjuka patienter. Här ställs höga krav gällande ansvar och kompetens inom en rad komplexa områden. I Sverige är det framför allt specialistsjuksköterskor som hanterar och administrerar vasoaktiva läkemedel efter ordination. Det kräver sakkunnighet inom det medicinska området gällande verkningsmekanism, interaktioner och biverkningar. Det erfordras även individuell skicklighet för att motsvara intensivvårdens kompetenskrav och inte riskera patientsäkerheten. Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter som behandlas med vasoaktiva läkemedel. Metod: En kvalitativ intervjustudie har genomförts där data samlats in genom individuella, semistrukturerade intervjuer med 10 intensivvårdssjuksköterskor. Intervjuerna analyserades enligt en kvalitativ innehållsanalys med manifest ansats. Resultat: Analysen resulterade i fyra kategorier: att ha ett omvårdnadsperspektiv, att ha kliniskt handhavande, att ha en patientsäkerhetskultur och att upprätthålla klinisk kompetens. Det resulterade i ett gemensamt tema för samtliga kategorier: ett livslångt lärande. Lärande beskrivs som en dynamisk process vilket främst tillhandahålls genom klinisk praxis. Erfarenhet av att arbeta med cirkulatoriskt instabila patienter medför en trygghet och säkerhet i hanteringen av vasoaktiva läkemedel. Det leder också till att omvårdnaden och patientsäkerheten kan förbättras. Lärande beskrivs som ett eget och gemensamt ansvar för samtliga professioner. Slutsats: Det krävs att intensivvårdssjuksköterskan har teoretisk kunskap för att hantera vasoaktiva läkemedel. Det är dock genom kliniskt handhavande och praktisk erfarenhet som trygghet och skicklighet skapas.

Bakgrund: Oro är vanligt hos patienter som ska opereras, oavsett om det är en elektiv eller akut operation. Studier har visat att en bra relation mellan anestesisjuksköterskan och patienten preoperativt minskar oron hos patienten. En akut operation upplevs som stressande för patienten då denne inte kan påverka sin situation. Anestesisjuksköterskan är den som inför en akut operation ansvarar för patientens trygghet och säkerhet. Syfte: Syftet är att beskriva anestesisjuksköterskors erfarenheter av att vårda en orolig patient vid en akut operation. Metod: En kvalitativ intervjustudie med ändamålsenligt urval utfördes. Urvalskriterierna innefattade anestesisjuksköterskor med minst ett års erfarenhet på en operationsavdelning som bedriver akut verksamhet. Datainsamlingen genomfördes i form av semistrukturerade intervjuer och analyserades med en kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Resultat: Fyra kategorier framkom i resultatet; Att ha kunskap om patientens tidigare erfarenheter, Att ta över ansvar för patient som är utelämnad, Att undvika felaktig och otillräcklig information och Att utforma personcentrerad information. Slutsats: Anestesisjuksköterskan behöver vara lyhörd och inkännande för att kunna anpassa sig till den unika individen. Med denna kunskap kan anestesisjuksköterskan bemöta oro genom att informera patienter på ett personcentrerat sätt utifrån deras villkor och önskemål.

Bakgrund: Intensivvårdspatienter utsätts för konstant ljud då miljön innebär kontinuerlig övervakning av medicinsk utrustning. Enligt WHO’s rekommendationer ska ljudnivån inom intensivvården inte överstiga 30–40 dB. När patienterna utsätts för larm och ljud blir sömnen påverkad, vilket förhindrar återhämtning och läkning hos den kritiskt sjuka patienten. Syfte: Syftet med studien var att beskriva ljudet från medicinsk utrustning på IVA och hur detta påverkar patienterna och deras sömn. Metod: En integrativ litteraturstudie. Resultat: Ljudet från medicinsk utrustning inom intensivvården översteg ljudnivån för optimal sömn och vila. Patienterna uppfattade ljudet både positivt och negativt. Sömnen kunde bli bättre genom sömnfrämjande åtgärder. Resultatet presenteras utifrån två huvudkategorier; Miljö och Sömnkvalitet med tillhörande subkategorier; Ljudets intensitet, Patienternas tolkning av ljudet, Sömnstörning och Sömnfrämjande åtgärder. Slutsats: Ljudet från medicinsk utrustning påverkade patienterna i olika grad och bidrog till sömnstörning. Genom en ökad kunskap hos intensivvårdssjuksköterskan samt riktlinjer för sömnfrämjande åtgärder kan patienterna få en bättre sömn och vila. I litteraturstudien kartläggs det nuvarande kunskapsläget, vilket visar på kunskapsluckor. Vidare forskning behövs för att öka kunskapsläget inom ämnet. / Background: Intensive care patients are constantly subjected to noise because of the continuously monitoring of medical equipment in a hospital environment. According to WHO’s recommendations the noise levels within the intensive care should not exceed 30-40 dB. When the patients are subjected to alarm and noise their sleep is affected and as a result recovery and healing is negatively affected for the critically ill patient. Aim: The aim of the study was to describe the noise from the medical equipment at the ICU and how it affects the patients and their sleep. Methods: An integrative literature study. Result: The noise from the medical equipment in the intensive care exceeded the noise level for optimal sleep and rest for patients. The patients experienced the noise both positively and negatively. The quality of sleep could be improved by sleep-aiding measures. The result is presented by using two main categories: Environment and Quality of sleep including the following subcategories; Noise intensity, Patient’s interpretation of the noise, Sleep disturbance and Sleep-aiding measures. Conclusion: The noise from the medical equipment affects the patients to different degrees and contributes to their sleep being disturbed. Through improving the knowledge of the intensive care nurse and by introducing clear guidelines for sleep-aiding measures, the patients sleep and rest can be improved. In the literature study the current knowledge levels are mapped out, which shows a lack of knowledge with the intensive care nursing staff. Further research is needed to improve and increase the level of knowledge of the topic.

Abstract The aim of the study was to describe factors of nurse’s experiences when they give NIV treatment to patients with acute respiratory failure in a lung department. Semi structured interview questions about how nurses experience to give NIV treatment on a ordinary lung department was done on 10 nurses, who work in a lung department were NIV treatment is given. Data were analyzed with content analysis. In the result there was shown two themes. The two themes were knowledge and cooperation during NIV treatment and time and support accomplish NIV treatment easier to give. The first themes were knowledge and cooperation during NIV treatment. The theme was created by four categories: “specific knowledge about NIV treatment”, “cooperation with doctors” ”documentation about the treatment”, and ”teamwork between nurses”.  The theme time and support accomplish NIV treatment easier to give, was also created by four categories:” support for next of kin” satisfaction when the treatment is helping, “the patients need of support” and “time for the patient”. NIV treatment is a treatment that is god but in need of development, according to the nurses on the lung department, but there is a lot around the treatment that could be better. For example: getting more time with the patient and further educate doctors and nurses, so that NIV treatment can be given under assured requirements and to more patients.   Key words: nurses, experiences, NIV treatment, COPD patients, technological equipment / Sammanfattning Syftet med studien var att beskriva allmänsjuksköterskors upplevelser av att ge noninvasiv ventilation (NIV) behandling till patienter med akut andningssvikt på en lungavdelning. Halvstrukturerade intervjufrågor ställdes till tio allmänsjuksköterskor som arbetade på en lungavdelning där NIV behandling bedrivs. Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys. I resultatet framkom två teman: ”Kunskap och samarbete underlättar NIV behandling” och ”Tid och stöd till patienten underlättar NIV behandling”. Det första temat ”kunskap och samarbete underlättar NIV behandling” bildades av fyra kategorier; ”specifika kunskaper om NIV behandling”, ”samarbete med läkare”, ”dokumentation om behandlingen” och ”teamarbete mellan sjuksköterskor”. Temat ”tid och stöd till patienten underlättar genomförandet av NIV behandling” bildades också av fyra kategorier; ”anhörigstöd till patienten”, ” tillfredsställelse när behandlingen hjälper”, ”patientens behov av stöd” och ”tid för patienten”. NIV behandling är en behandling som är bra men behöver utvecklas enligt sjuksköterskorna på avdelningen, mycket runt om kring behandlingen behövde bli bättre t.ex. att få mer tid till patienten och mer utbildning för både läkare och sjuksköterskor så att behandlingen kan ges under tryggare förutsättningar och till fler patienter.   Nyckelord: sjuksköterskor, upplevelser, NIV behandling, KOL patienter, teknologisk utrustning

Heart failure is a common disorder and a major cause of illness and death in the population, creating an enormous health-care burden. It is a complex condition, representing the end-point of many cardiovascular diseases. In general heart failure progresses slowly over time and once it is diagnosed it has a poor prognosis which is comparable with that of many types of cancer. The heart has an ability to adapt in response to long lasting increases in hemodynamic demand; the heart conforms its shape and size in order to maintain adequate cardiac output. This process is called remodeling and can be triggered by pathologies such as hypertension or valvular disease. When the myocardial remodeling is maintained chronically it becomes maladaptive and is associated with an increased risk of heart failure. In many cases, heart failure is associated with left bundle branch block (LBBB). This electrical disturbance leads to dyssynchronous left ventricular (LV) contraction and relaxation which may contribute to cardiac dysfunction and ultimately heart failure. Mechanical dyssynchrony can be treated with cardiac resynchronization therapy (CRT). However, many heart failure patients do not demonstrate clinical improvement despite CRT. Blood flow plays an important role in the normal development of the fetal heart. However, flow-induced forces may also induce changes in the heart cells that could lead to pathological remodeling in the adult heart. Until recently, measurement tools have been inadequate in describing the complex three-dimensional and time-varying characteristics of blood flow within the beating heart. 4D (3D + time) flow cardiovascular magnetic resonance (CMR) enables acquisition of three-dimensional, three-directional, time-resolved velocity data from which visualization and quantification of the blood flow patterns over a complete cardiac cycle can be performed. In this thesis, novel 4D Flow CMR based methods are used to study the intraventricular blood flow in healthy subjects and heart failure patients with and without ventricular dyssynchrony in order to gain new knowledge of the ventricular function. Different flow components were assessed in normal heart ventricles. It was found that inflowing blood that passes directly to outflow during the same heartbeat (the Direct Flow component) was larger and possessed more kinetic energy (KE) than other flow components. Diastolic flow through the normal heart appears to create favorable conditions for effective systolic ejection. This organized blood flow pattern within the normal LV is altered in heart failure patients and is associated with decreased preservation of KE which might be unfavorable for efficient LV ejection. Inefficient flow of blood through the heart may influence diastolic wall stress, and thus contribute to pathological myocardial remodeling. In dyssynchronous LVs of heart failure patients with LBBB, Direct Flow showed even more reduced preservation of KE compared to similarly remodeled LVs without LBBB. Furthermore, in LBBB patients, LV filling hemodynamic forces, acting on the myocardium, were more orthogonal to the main flow direction compared to patients without LBBB. Deviation of LV flow forces and reduction of KE preservation and may reflect impairment of LV diastolic function and less efficient ensuing ejection related to dyssynchrony in these failing ventricles. Blood flow patterns were also studied with respect to fluctuations of the velocity of the flow (turbulent flow) in normal and failing LVs. In failing hearts, turbulent kinetic energy (TKE) was higher during diastole than in healthy subjects. TKE is a cause of energy loss and can thus be seen as a measure of flow inefficiency. Elucidating the transit of multidimensional blood flow through the heart chambers is fundamental in understanding the physiology of the heart and to detect abnormalities in cardiac function. The 4D Flow CMR parameters presented in this thesis can be utilized to detect altered intracardiac blood flow and may be used as markers of deteriorating cardiac function, pathological remodeling and mechanical dyssynchrony in heart failure.

Bakgrund: Intensivvård är den högsta vårdnivån inom svensk sjukvård och omhändertar kritiskt sjuka patienter. Intensivvård innebär stora påfrestningar på patienten och förutom sin primärdiagnos finns det stor risk att drabbas av sekundära komplikationer relaterat till intensivvården. En av flera negativa konsekvenser på grund av passiviteten är intensivvårdsförvärvad svaghet (ICU-AW). Interventionen tidig mobilisering är en av flera åtgärder för att förebygga intensivvårdsförvärvad svaghet. Syfte: Syftet med studien var att beskriva evidensen för och effekter av tidig mobilisering av respiratorbehandlade vuxna patienter på intensivvårdsavdelning. Metod: Studien utformades som en systematisk litteraturöversikt och metaanalyser. Sökningar gjordes i databaserna PubMed och CINAHL. Sökningarna bestod av sökblocken Intensivvård, Respiratorbehandling och Tidig mobilisering. Metaanalyser utfördes i Review Manager. Resultat: Denna studie innehåller totalt sju RCT-studier med fokus på tidig mobilisering av respiratorbehandlade vuxna patienter, totalt 976 patienter. Tre parametrar analyserades; Dagar i respirator, Dagar på IVA och Dödlighet på IVA. Dagar i respirator och Dödlighet på IVA visade ingen statistisk signifikans. Endast parametern Dagar på IVA hade statistisk signifikans (P=0,01). Slutsats: Denna systematiska översiktsstudie och metaanalys resulterade i evidens för förkortad vårdtid på intensivvårdsavdelning vid tidig mobilisering av respiratorbehandlade vuxna patienter jämfört med standardmobilisering. Kortare vårdtid på intensivvårdsavdelning minskar risken för intensivvårdsförvärvad svaghet. / Background: Intensive care is the highest level of care in Swedish healthcare and takes care of critically ill patients. Intensive care involves great strain on the patients and in addition to their primary diagnosis, there is a great risk of suffering from secondary complications related to intensive care. One of several negative consequences due to inactivity is intensive care acquired weakness (ICU-AW). The early mobilization intervention is one of several interventions to prevent intensive care-acquired muscle weakness. Aim: The aim of this study was to describe the evidence for and effects of early mobilization of mechanically ventilated adult patients in the intensive care unit. Method: The study was designed as a systematic literature review and meta-analysis. Searches were performed in the PubMed and CINAHL databases. The searches consisted of the search blocks Intensive Care, Respirator Treatment and Early Mobilization. Meta-analysis were performed in the Review Manager. Results: This study contains a total of seven RCT studies focusing on early mobilization of ventilator-treated adult patients, a total of 976 patients. Three parameters were analyzed; Days in ventilator (Dagar i respirator), Days in ICU (Dagar på IVA) and Mortality in ICU (and Dödlighet på IVA). Days in ventilator and Mortality in the ICU showed no statistical significance. Only the parameter Days in ICU had statistical significance (P = 0.01). Conclusion: This systematic review study and meta-analysis resulted in evidence of shortened care time in the intensive care unit due to early mobilization of ventilator-treated adult patients compared to standard mobilization. Shorter care time in the intensive care unit reduces the risk of intensive care acquired weakness.

Bakgrund: Att vårda potentiella donatorer är en svår uppgift för sjuksköterskan och på grund av den komplexitet och stress som situationen medför är det utmanande för sjuksköterskan på intensivvårdsavdelningen. Syfte: Syftet var att belysa intensivvårdssjuksköterskans uppfattningar och erfarenheter av att vårda patienter med konstaterad hjärndöd och som är potentiella organdonatorer. Metod: Denna litteraturstudie baserades på 14 kvalitativa vetenskapliga artiklar. Systematisk dataanalys användes där data analyserades genom en manifest innehållsanalys. Resultat: Den systematiska dataanalysen resulterade i åtta subkategorier och tre kategorier. Dessa kategorier var: Sjuksköterskans perspektiv påverkar vårdandet, Den utmanande vården och En vård som väcker starka känslor. Resultatet visade att begreppet hjärndöd var svårt att förstå då patienten såg levande ut. Sjuksköterskans kunskap och syn på organdonation påverkade vården och det var en utmanande uppgift att balansera vården mellan den potentiella donatorn och de närstående. I vården av den potentiella donatorn och mötet med de närstående väcktes starka känslor. Slutsats: Situationen kring den potentiella donatorn och kommunikationen med de närstående är mycket utmanande för sjuksköterskan. En god arbetsmiljö och utbildning i kommunikation är av största vikt för att stärka sjuksköterskans professionella roll. / Background: To care for potential donors is a difficult task for nurses and due to the complexities and stressors the situation creates, it is a big challenge for nurses in the intensive care units. Aim: The aim was to clarify the intensive care nurse´s perceptions and experiences caring for patients with the diagnosis of brain death and that are potential organ donors. Method: This literature review was conducted by composing 14 qualitative scientific articles. A systematic data analysis was used where data was analysed through a manifest content analysis. Results: The systematic data analysis resulted in eight subcategories and three categories. The three categories described as: The nurse´s perspectives influence the care, The challenging care and A care that evokes strong emotions. The result showed that the concept of brain death was hard to understand when the patient actually looks alive. The knowledge of the nurse and the perception of organ donation influenced the care and it was a challenging duty to balance the care of the potential donor and the relatives. When caring for the potential donor and meeting with the relatives, strong emotions were created. Conclusion: The situation around the potential donor and the communication with the relatives is very challenging for the nurse. A healthy work environment and education in communication are crucial to improve the professional role of the nurse.