Ce projet s'inscrit dans une démarche d'utilisation de l'amélioration continue et de ses outils à l'intérieur de l'unité d'urgence d'un hôpital à Montréal. Le modèle de planification PDCA («Plan, Do, Check, Act») a servi de guide à notre travail, lequel, par ailleurs, repose sur une étude de cas. Les sujets suivants sont abordés dans ce mémoire: l'analyse globale du système de la santé au Canada et au Québec; celles des causes et effets du phénomène d'engorgement; l'étude de l'engorgement des hôpitaux au Québec, une revue des outils de gestions existants et des moyens pouvant y remédier, en particulier, un rappel des notions de qualité en santé et des concepts d'assurance qualité, d'amélioration continue, de qualité totale et de résistance au changement, ainsi qu'une revue de la méthodologie de l'amélioration continue. Nous montrons, à travers notre étude de cas, que la méthode d'amélioration continue peut très bien s'appliquer au système de santé et qu'elle peut permettre de cibler les problèmes les plus critiques liés à l'engorgement et proposer et mettre en oeuvre des solutions permettant de réduire celui-ci. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Système de santé au Québec, Gestion de l'unité d'urgence, Engorgement, Outils de gestion, Amélioration continue, Modèle PDCA.

Le concept d’Hôpital Promoteur de Santé (HPS) a pris beaucoup d’importance depuis son élaboration vers la fin des années quatre-vingt. Dans le contexte de la dernière réforme, le réseau montréalais des HPS et CSSS a été créé. Le Centre Universitaire de Santé McGill (CUSM) fait partie de ce réseau depuis 2007. Cette étude vise la création d’un milieu hospitalier promoteur de la santé pour les patients et s’adresse à l’expérience d’un repas pour les personnes âgées nécessitant une diète purée. Une étude de cas qualitative a été utilisée pour explorer la perception de patients vis-à-vis les aspects relatifs à leur cabaret, l’assistance qu’ils recevaient et le contexte social de leur repas. Les impressions des professionnels de la santé quant à l’expérience des patients ont aussi été obtenues. Les résultats indiquent que l’identification difficile des aliments en purée, la saveur, l’apparence et la variété sont tous des éléments qui affectent négativement leur expérience repas. Des sentiments d’impuissance ont aussi été rapportés par les patients et les professionnels de la santé. Le contexte social du repas a été souligné comme étant un aspect à cibler pour améliorer l’expérience des patients. Un programme utilisant des purées formées pourrait contrecarrer les effets négatifs de la prescription d’une diète purée. Des changements dans les pratiques infirmières, à savoir la création d’une ambiance sociale agréable au moment des repas, semble être une option peu couteuse qui pourrait améliorer l’expérience repas des patients et diminuer les sentiments d’impuissance relevés par les professionnels de la santé à l’égard de cet aspect de soin. / The Health Promoting Hospital (HPH) concept has gained much momentum since its development in Europe in the late nineteen eighties. The Montreal network of HPH was created in 2005, within the context of the last reform. The McGill University Health Center (MUHC) is a part of this network since 2007. This study focuses on the creation of a health promoting hospital setting for patients and addresses the mealtime experience of older hospitalized patients requiring a puree diet. A qualitative case study design was used to explore patients’ perceptions of aspects of their puree meal tray, assistance provided by staff and the social context in which the meal was taken. Health professionals’ view of the patients’ experience were also obtained. Results indicate that the difficult identification of food items, flavour, appearance and variety were all important factors negatively affecting the mealtime experience. Feelings of loss of control were also reported by patients and staff. The social context in which the meal was taken was highlighted as an area which could be targeted to improve mealtimes. A program using formed puree food items could help lessen the negative impact of the prescription of a puree diet. Changes in nursing practices regarding the creation of a pleasant social atmosphere were identified as an inexpensive option to improve the mealtime experience for patients and decrease feelings of lack of control for staff in this aspect of care.

Les professions d'aumônier et d'animateur de pastorale dans le milieu hospitalier font aujourd'hui place à celle d'intervenant(e) en soins spirituels. Ces professionnels de la santé possèdent une formation universitaire, ont complété des stages cliniques en soins spirituels et font partie des équipes multidisciplinaires au même titre que les psychologues et les travailleurs sociaux. Au Québec, la nouveauté de cette participation active dans les soins offerts aux patients a de quoi faire réagir : comment peut-on passer aussi rapidement d'une pastorale catholique à une profession clinique non-confessionnelle? La spiritualité a-t-elle sa place dans une équipe de soins? Ces réactions sont compréhensibles, surtout lorsqu'on considère le peu de travail qui a été fait pour faire connaître les origines américaines de cette discipline et pour présenter aux cercles francophones les approches et les concepts élaborés par des dizaines d'auteurs depuis près de 90 ans. Cette recherche a pour objectif de pallier à ce manque en présentant trois auteurs marquants du 20e siècle aux États-Unis ayant eu un impact considérable sur le domaine du Pastoral care et du Spiritual care : Anton Boisen, Howard Clinebell et Henri Nouwen. Cette étude comparative place les trois auteurs dans leur contexte socio-historique, présente leurs approches de Spiritual care et met en lumière les convergences et les divergences observées entre celles-ci. L'hypothèse qu'une meilleure compréhension de la discipline, de son évolution et de son avenir émergerait d'une telle étude et que des orientations pertinentes pourraient en découler a motivé l'accomplissement de ce travail. Cette recherche démontre que Boisen, Clinebell et Nouwen s'entendent sur la majorité des points, notamment sur la présence des professionnels du Spiritual care au sein des équipes traitantes, sur l'aspect central du savoir expérientiel de ces professionnels, sur l'obligation d'avoir une bonne compréhension du potentiel à la fois bénéfique et nuisible des croyances religieuses et sur l'importance de savoir adapter la profession à travers les époques et les sociétés sans toutefois renier son histoire et ses fondements théologiques. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Anton T. Boisen, Howard Clinebell, Henri J. M. Nouwen, soins spirituels, spiritualité, religion, aumônier, pastorale, hôpital, santé, care, counseling.

En 2006, un hôpital universitaire de la région de Montréal a décidé d’implanter le projet « Hôpital Promoteur de Santé » dans un contexte où les conditions de travail des infirmières étaient particulièrement difficiles. Une étude de cas a été menée dans le CHU, afin de mieux comprendre le contexte interne d’implantation du sous-projet ‘milieu de travail promoteur de santé’. Des entrevues ont été menées auprès de 7 acteurs-clés du niveau stratégique et 18 infirmières-chefs pour examiner leurs perceptions relativement à l’implantation du projet HPS, et plus particulièrement d’un ‘milieu de travail promoteur de santé’ pour les infirmières. Un questionnaire a aussi été administré par entrevue à quatre acteurs-clés stratégiques du CHU afin d’évaluer la compatibilité des pratiques organisationnelles avec les critères d’une des dimensions du projet HPS, le milieu de travail promoteur de santé. Les résultats montrent des similitudes et des différences parmi les perceptions des acteurs stratégiques au sujet du contexte interne d’implantation. Les similitudes portent sur l’utilité, la compatibilité du sous-projet ‘milieu de travail promoteur de santé’ avec les valeurs de l’organisation, la nécessité d’une implantation graduelle ainsi que sur l’existence d’obstacles à l’implantation. Les différences ont mené à cinq discours d'acteurs stratégiques aux niveaux d’engagement différents, en fonction de facteurs d'intelligibilité (i.e. compréhension du concept HPS, rôle perçu dans l'implantation, stratégie d'implantation, vision des implications du concept HPS). Les résultats révèlent aussi que toutes les infirmières-chefs perçoivent l’utilité et la compatibilité du sous-projet ‘milieu de travail promoteur de santé’ avec les valeurs, normes, stratégies et buts organisationnels, ainsi que les mêmes obstacles à son implantation perçus par les acteurs stratégiques. Ils montrent aussi l’existence de deux groupes différents chez les infirmières-chefs quant aux stratégies proposées et utilisées pour implanter un ‘milieu de travail promoteur de santé’. Ainsi, les stratégies des infirmières-chefs du groupe 1 peuvent être assimilées à celles de leaders transactionnels, tandis que les infirmières-chefs du groupe 2 peuvent être assimilées à celles de leaders transformationnels. Finalement, les résultats de l’analyse des données du questionnaire indiquent divers niveaux de compatibilité des pratiques de l’hôpital par rapport aux critères d’un ‘milieu de travail promoteur de santé’. Ainsi, la compatibilité est élevée pour les critères portant sur l'organisation apprenante et performante, les stratégies pour un milieu de travail sain et sécuritaire, les activités liées à la promotion de saines habitudes de vie ainsi que les modifications de l'environnement physique et social. Cependant, elle est faible pour les critères portant sur la politique de promotion de la santé et la participation des infirmières. Notre étude a souligné l’importance de l’état de préparation d’une organisation de santé à l’implantation d’une innovation, un concept peu étudié dans les études sur l’implantation efficace d’innovations dans les services de santé, plus particulièrement du projet HPS. Nos résultats ont également mis en évidence l’importance, pour un hôpital souhaitant implanter un milieu de travail promoteur de santé, de former son personnel et ses gestionnaires au sujet du projet HPS, de disposer d’un plan de communication efficace, et de réaliser un état des lieux préalablement à l’implantation. / In 2006, a University Hospital in Montreal decided to implement the "Health Promoting Hospital" project in a context where nurses’ working conditions were particularly difficult. A case study was conducted at the University Hospital in order to better understand the internal context of implementation of the subproject ‘health promoting workplace'. Interviews were conducted with 7 strategic stakeholders and 18 head nurses to examine their perceptions about the implementation of the HPH project, and particularly of a ‘health promoting workplace’ for nurses. A questionnaire was administered by interview to four key strategic stakeholders of the hospital to assess the compatibility of organizational practices with the standards and criteria of one dimension of the HPH project i.e. the health promoting workplace. The results show similarities and differences among strategic stakeholders’ perceptions about the internal context of implementation. The similarities are on utility, compatibility of the subproject ‘health promoting workplace’ with the organizational values, the need for a gradual implementation, as well as obstacles to its implementation. Differences have lead to five discourses from strategic actors with different levels of commitment. These levels depend on factors of intelligibility (i.e. understanding of the HPH concept, perceived role in the implementation, implementation strategies, vision of implications of the HPH concept). The results also reveal that all head nurses perceive the usefulness and compatibility of the subproject ‘health promoting workplace' with the organizational values, norms, strategies and goals, as well as the same obstacles to its implementation perceived by the strategic stakeholders. They also show two groups of head nurses differing on proposed and used strategies to implement a ‘health promoting workplace’. The strategies of group 1 can be compared to those of transactional leaders, while those of group 2 can be compared to transformational leaders. Finally, results from the questionnaire show various levels of compatibility between hospital practices and the criteria of a health promoting workplace. Compatibility is high on the criteria for organizational learning and efficiency, health and safety strategies, activities related to health promoting lifestyles, and changes in the physical and social environment. However, it is low for the criteria on health promotion policy and nurses’ participation. Our study has shown the importance of organizational readiness to implement an innovation, a concept hardly considered in the studies about the implementation efficacy of innovations in health services, and particularly the HPH project. Our results also highlighted the importance for a hospital wishing to implement a ‘health promoting workplace’, to train its staff and managers about the HPH project, to have an effective communication plan, and to achieve an organizational diagnostic prior to implementation.

Cette étude observe le " processus de changement " dans l'hôpital psychiatrique de Sainte-Gemmes-sur-Loire (49) entre 1910 et 1977, de l'arrivée du Dr Baruk aux débuts de la sectorisation. Ce changement conceptuel, thérapeutique et institutionnel fait progressivement basculer l'asile vers un autre modèle. La transformation s'amorce dans les années 1920-1930 avec l'amélioration des conditions de vie du personnel soignant. Dans l'après Deuxième Guerre mondiale, les conditions de vie des malades s'harmonisent progressivement avec la Cité. Les dispensaires, suivis bientôt par les neuroleptiques puis par le service libre, ouvrent des brèches dans l'édifice asilaire en autorisant une prise en charge différenciée. Dans le même temps, dans certains services, la psychothérapie institutionnelle vise à libérer la parole et les initiatives. A l'issue de la grève de mai-juin 1968, un certain nombre de revendications locales et nationales de la psychiatrie sont entérinées. Avec la sectorisation, une accélération du changement se produit dans l'hôpital, faisant voler en éclat le principe de la coupure intérieure, avec la mixité des pathologies, des soignants et des patients. A la fin des années 1970, le foyer postcure, les appartements thérapeutiques, l'hôpital psychiatrique de Cholet, amplifient le soin dans le lieu de vie du patient et contribuent à décentraliser l'hôpital.

Au regard des mutations notamment celles du contexte hospitalier et de l’évolution constante des savoirs à mobiliser dans la pratique quotidienne, la professionnalisation des infirmières devient un enjeu et une nécessité.Cette recherche développe une approche compréhensive du phénomène des apprentissages infirmiers informels. L’objet de recherche porte à la fois sur la perception d’apprentissage des professionnelles dans le quotidien du travail et sur leur perception de soutien organisationnel d’apprentissage de leur établissement de santé. Le sujet est traité en articulant le niveau microsociologique, celui de l’infirmière sujet social apprenant et le niveau macro sociologique, celui de l’organisation.Dans une recherche qualitative, nous mettons en exergue les pratiques d’apprentissage informel sur le terrain. Ces apprentissages informels, c'est-à-dire secondaires aux activités de la vie quotidienne, ni organisés ni structurés, ont un caractère non intentionnel la plupart du temps (Cedefop, 2009). Le corpus des apprentissages s’appuie sur des données empiriques recueillies lors d’une recherche exploratoire à l’aide d’un journal de bord auprès de trente professionnelles sur deux terrains, une clinique et un hôpital. L’analyse des résultats de la première phase conduit à l’élaboration de catégories des contenus, des occasions, des ressources donnant lieu à perception d’apprentissage. Un questionnaire valide ces résultats à grande échelle dans les deux établissements de santé puis interroge la perception de soutien organisationnel d’apprentissage.Ces deux recherches qualitative et quantitative montrent que les perceptions d’apprentissage et de soutien organisationnel d’apprentissage des infirmières dépendent à la fois des caractéristiques propres aux professionnelles et de celles de l’environnement de travail. L’hôpital pourrait alors être considéré comme un archipel d’îlots apprenants. / In regard of transformations, especially concerning hospitals and the constant evolution of required knowledge in daily practice, the professionalization of nurses is a challenge and a necessity. This research develops a comprehensive approach to the phenomenon of informal learnings of nurses. The purpose of this research focuses on both the learning perception of professionals in their daily work and their perception of organizational support for learning in their health facility. The subject is dealt with by articulating the micro-sociological level of the nurse as a learner and the macro sociological level of the organization.In the qualitative research, informal learning practices are highlighted. This informal learning, second to the daily activities, neither organized nor structured, have a non-intentional character most of the time (Cedefop, 2009). The corpus of informal learning is based on empirical data collected during an exploratory search using a logbook with thirty professionals in two different fields, a private clinic and a hospital. Analysis of the results of the first phase led to the development of categories of contents, opportunities, resources, leading to learning perception. A questionnaire validates these results on a large scale in the two establishments and questions the perception of organizational learning support. Both qualitative and quantitative research show that learning perceptions and organizational learning support of nurses depend both on the specific characteristics of the professionals and those of the working environment. The hospital could then be considered as made of learning islets.

L’étude présentée ici est le résultat d’un inventaire des établissements d’assistance présents dans les limites des diocèses d'Autun, d'Auxerre, de Chalon-sur-Saône, de Nevers et du sud du diocèse de Langres, entre les XIIe et XVe siècles, cette aire d'étude correspondant ainsi à un espace d'influence bourguignonne. À partir des données récoltées, un atlas de l'assistance et un répertoire des sources sur les hôpitaux médiévaux de l'espace bourguignon ont été réalisés. Les informations ainsi compilées se sont révélées être très variées, mais aussi particulièrement hétéroclites. Malgré tout, une réflexion a été menée au sujet des caractéristiques de ces hôpitaux et de leurs rapports avec les milieux économiques, religieux, politiques et sociaux qui les environnent. Elle s'articule donc autour de trois parties abordant tour à tour l'influence de facteurs extérieurs sur la création et l'implantation des hôpitaux, puis les interactions entre les structures hospitalières avec les milieux où elles se trouvent ainsi que la façon dont elles peuvent être instrumentalisées, et enfin elle met en parallèle l'évolution des établissements d'assistance avec celle de la société et des rapports de pouvoirs. Il en ressort, entre autres, que les établissements d'assistance sont des points de repère dans la construction du paysage médiéval, qu’ils sont importants pour l'équilibre de la société, mais qu'ils ont également joué un rôle majeur dans les jeux de pouvoirs et dans l'expression de la foi chrétienne médiévale. / The study presented here is the conclusion of an inventory about hospitals having existed on the territory of some dioceses (Autun, Auxerre, Chalon-sur-Saône, Nevers and the south of that of Langres diocese) between XIIth and XVth centuries. Based on the data collected, an atlas of assistance and a directory of sources on medieval hospitals of the study area has been made. The compiled informations proved to be very different but also very heterogeneous. Nevertheless, reflexions were conducted about the characteristics of these hospitals and their relationships with their economic, religious, political and social environments. It revolves around three parts dealing by turns the influence of external factors on the creation and implementation of medieval hospitals, interactions between hospitals with the environments where they are and how are they can be manipulated , and it ends with the parallel evolution of institutions with the support of society and power relations. It shows, among other things, that charity hospitals are landmarks in the medieval landscape, they are importants to the balance of society, but they also have a fonction in the power games and in the expression of the medieval Christian faith.

Comment un médecin peut-il devenir médecin-gestionnaire ? Un médecin peut-il même simplement devenir médecin-gestionnaire ? Cette thèse a pour vocation de mieux comprendre le phénomène de transition vers un rôle de médecin-gestionnaire, phénomène jugé difficile autant en pratique qu'en théorie. Celui-ci tend à se développer avec l'introduction de la gestion de la performance dans les organisations publiques européennes. Cette recherche prend comme illustration le rôle de responsable de pôle, nouveau rôle mêlant responsabilités médicales et gestionnaires, instauré au sein des hôpitaux publics français. Cette thèse s'articule autour de trois études menées de manière progressive. Une première étude envisage la transition de manière globale, en s'attachant à l'analyse des ajustements entre le médecin et son nouveau rôle. Elle est menée à partir d'une étude de cas et d'entretiens auprès de deux établissements de santé (un Centre Hospitalier Universitaire et un Centre Hospitalier) et de leurs 22 responsables de pôle. Elle met en avant l'importance de la dimension individuelle dans la transition analysée. Une deuxième étude se focalise sur l'influence de l'identification au rôle de médecin-gestionnaire sur la transition. Elle est menée à partir d'une étude de cas et d'entretiens auprès de 4 responsables de pôle d'un CHU et de leurs principaux collègues. Elle soulève l'effet de customisation de la posture d'identification au rôle sur la tenue de ce dernier. Une troisième étude s'oriente finalement sur le travail identitaire des médecins dans la tenue de leur rôle de médecin-gestionnaire. Elle est également menée à partir d'une étude de cas auprès des 4 mêmes responsables de pôle, mais au travers d'observations directes de leur comportement en réunion. Elle fait émerger l'importance de l'utilisation de l'identité en action pour tenir un rôle de médecin-gestionnaire. La thèse que nous défendons est que la transition vers un rôle de médecin-gestionnaire peut s'effectuer à partir d'ajustements et avec des postures d'identification variées, du moment que l'identité du médecin est retravaillée dans l'action. Nous conseillons aux établissements de santé de privilégier des dispositifs d'accompagnement personnalisés sur le terrain afin d'aider les médecins à comprendre la logique de leur rôle. / How can a doctor become a doctor-manager? Can a doctor even become a doctor-manager? This dissertation aims at better understanding the phenomenon of transition from a regular doctor role to a doctor-manager role, a transition that is experienced as difficult in practice and theory. This phenomenon tends to be developed with the spread of performance management within European public organizations. This research draws upon the example of the clinical director role, a new role in French public hospitals that is mixing both medical and managerial responsibilities. This dissertation is based on three progressive studies. A first study examines this transition with a global view by analyzing the adjustments between a doctor and his/her new role. It is carried out through a case study within two health care organizations (a teaching hospital and a hospital) and through interviews with their 22 clinical directors. This study shows the importance of the individual dimension for the transition to succeed. A second study focuses on the influence of role identification on the way a doctor-manager role is enacted. A case study and interviews with 4 clinical directors and their main colleagues within a teaching hospital are used to reach this goal. This study reveals the customization effect of identification on a doctor-manager role. A third and last study deeply focuses on the identity work of doctors in their enactment of a doctor-manager role. We address this issue by using a case study with the same 4 clinical directors, but through direct observations of their behavior during meetings. This study shows the importance of activating of identity into the context to enact a doctor-manager role. Finally, our main argument in this dissertation is that a transition to a doctor-manager role can be lead through various adjustments and identification situations, as long as identity is reworked during role enactment. We suggest to hospital directors to give priority to the use of field management tools oriented on personalization, in order to help doctors understand the logic of their roles.

Notre recherche a pour but de démontrer que le développement des compétences managériales de l’équipe soignante et de l’encadrement infirmier dans les hôpitaux libanais renforce la créativité et la performance globale de l’établissement et permet une certaine différentiation.Il s’agit, en premier lieu, de définir les compétences managériales de l’encadrement infirmier et de définir les moyens de développement de ces compétences. Nous présentons, dans cette thèse le processus de la mise en place des outils du management socio-économique à partir de l’intervention menée dans trois hôpitaux libanais. Nous analysons à la fin les résultats et les impacts de ce processus sur la performance économique et financière de ces trois hôpitaux. / Our research is aimed at demonstrating that the development of leadership management skills for the nursing team and for the head of units in Lebanese hospitals can improve the creativity and the global performance of the organization and enables strategic differentiation.We start by defining the managerial competencies required for the nursing team and by explaining methods of developing them. We present, in our thesis, the process of implementing socio-economic management tools conducted during our intervention in three Lebanese hospitals. Then, we analyze the results of the intervention-research process and its impacts on the managerial competencies development on the economic and social performance of the three hospitals.

L'introduction de la tarification à l'activité couplée à la réorganisation en pôles d'activités, orientent l'hôpital public français vers de nouvelles logiques financières. L'obligation de moyen fait place à une obligation d'activité, les ressources de l'institution hospitalière sont désormais directement dépendantes du niveau de l'activité produite. Aussi, la mise en œuvre d'un contrôle par les résultats financiers émerge dans une organisation déjà dominée par un contrôle professionnel. L'objet de cette étude est d'étudier les effets du contrôle par les résultats financiers, plus précisément les pressions financières internes dans l'hôpital public français. Basé sur une recherche exploratoire auprès de 31 praticiens hospitaliers dans 2 CHU et sur une étude confirmatoire auprès de 578 praticiens hospitaliers répartis dans 14 CHU, ce travail révèle l'existence de pressions financières internes. Par ailleurs, il met en lumière les conséquences concernant les conflits de rôle, l'ambiguïté de rôle, l'implication des médecins et la manipulation de données en fonction de la nature et de la source des pressions financières internes. / The introduction of activity based pricing in combination with hospitals' reorganizations have recently created a new financial logic in French public hospitals. The organization has an obligation to produce certain levels of activity, since hospitals' resources are directly dependent on the activity level. These changes also imply the implementation of financial results controls in these organizations, which are traditionally dominated by professional control. The purpose of this study is to investigate the effects of financial results control in French public hospitals. The study comprises an exploratory study among 31 physicians in 2 public hospitals, and a confirmatory survey study among 578 doctors in 14 public hospitals. It documents the existence, origins and effects of internal financial pressures as a consequence of the said developments. The study documents how role conflict, role ambiguity, physicians' commitment and data manipulation depend on the nature and source of such internal financial pressures.