Vers la fin du XVIIIe siècle, la France subit une hausse majeure de l’abandon d’enfants. En 1774, Louis XVI accepta l’édification d’une institution visant à la protection des enfants abandonnés en Lorraine, l’Hôpital des enfants trouvés de Nancy. Cet établissement fut avant tout un lieu de transit. Cela engendra une importante circulation des enfants trouvés. Notre analyse, qui s’appuie essentiellement sur le fonds d’archives H-dépôt 5 (1-37) - Hospice St-Stanislas (Nancy), porte sur ce phénomène. Elle traite des parcours de vie des enfants délaissés qui furent admis à l’hôpital en 1774 et 1775. Notre recherche vise à saisir les raisons ayant provoqué cette mobilité infantile et à mettre en lumière les différents aspects de la circulation des enfants abandonnés en Lorraine. Dans cette étude, nous montrons que les difficultés vécues par l’établissement furent responsables des multiples déplacements des enfants trouvés et qu’elles influencèrent directement leurs trajectoires de vie.

Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Le professionnel, le passant, le parent constituent les trois principales figures des situations de secours et d‘urgence, lors de l‘appel aux sapeurs-pompiers et au sein des services d‘urgences pédiatriques. La recherche s‘appuie sur un travail de terrain réalisé sur trois sites (un centre de traitement des appels au 18 et deux services hospitaliers d‘urgences pédiatriques) pour montrer comment ils incarnent trois facettes de l‘intervention de secours. Elle distingue leurs modes de coordination, d‘articulation mais aussi de contiguïté et s‘attache à leur activité autour du patient en détaillant la structure triadique des interactions de secours à travers lesquelles, en pratique, se joue la prise en charge. Entre signalement et intervention, cure et care, alerte, soins et suivi, c‘est finalement une « situation de secours » élargie, impliquant plusieurs personnes, plusieurs lieux et plusieurs temporalités parfois étanches les uns aux autres qui est donnée à voir. L‘enjeu de la recherche est alors de montrer que le secours d‘urgence n‘est ni dual ni uniquement institutionnel. Il s‘actualise collectivement, impliquant des rôles et des places pour différents tiers. Faire toute sa place au personnage social du « tiers secourant », à la figure sociologique du tiers, à la configuration interactionnelle du trio, représente une condition pour penser l‘offre de soins comme engagements multiples, au croisement de pratiques professionnelles, familiales et civiles. Sur le plan théorique, la thèse contribue à une « sociologie du tiers » à travers la mise en évidence d‘une « tiercéité » constitutive du secours d‘urgence.

L'introduction de la tarification à l'activité couplée à la réorganisation en pôles d'activités, orientent l'hôpital public français vers de nouvelles logiques financières. L'obligation de moyen fait place à une obligation d'activité, les ressources de l'institution hospitalière sont désormais directement dépendantes du niveau de l'activité produite. Aussi, la mise en oeuvre d'un contrôle par les résultats émerge dans une organisation déjà dominée par un contrôle professionnel. L'objet de cette étude est d'étudier les effets du contrôle par les résultats dans l'hôpital public français. Basé sur une recherche exploratoire auprès de 31 praticiens hospitaliers dans 2 CHU et sur une étude confirmatoire auprès de 578 praticiens hospitaliers répartis dans 14 CHU, ce travail révèle l'existence de pressions financières internes. Par ailleurs, il met en lumière les conséquences concernant les conflits de rôle, l'ambigüité de rôle, l'implication des médecins et la manipulation de données en fonction de la nature et de la source des pressions financières internes.

Problématique : Le concept d’« Hôpital promoteur de santé » (HPS) a émergé dans le sillon de la Charte d’Ottawa (1986) qui plaide notamment pour une réorientation des services de santé vers des services plus promoteurs de santé. Il cible la santé des patients, du personnel, de la communauté et de l’organisation elle-même. Dans le cadre de la réforme du système de santé au Québec qui vise à rapprocher les services de la population et à faciliter le cheminement de toute personne au sein d’un réseau local de services de santé et de services sociaux (RLS), l’adoption du concept HPS semble constituer une fenêtre d’opportunité pour les CHU, désormais inclus dans des réseaux universitaires intégrés de soins de santé et rattachés aux RLS, pour opérer des changements organisationnels majeurs. Face au peu de données scientifiques sur l’implantation des dimensions des projets HPS, les établissements de santé ont besoin d’être accompagnés dans ce processus par le développement de stratégies claires et d’outils concrets pour soutenir l’implantation. Notre étude porte sur le premier CHU à Montréal qui a décidé d’adopter le concept et d’implanter notamment un projet pilote HPS au sein de son centre périnatal. Objectifs : Les objectifs de la thèse sont 1) d’analyser la théorie d’intervention du projet HPS au sein du centre périnatal; 2) d’analyser l’implantation du projet HPS et; 3) d’explorer l’intérêt de l’évaluation développementale pour appuyer le processus d’implantation. Méthodologie : Pour mieux comprendre l’implantation du projet HPS, nous avons opté pour une étude de cas qualitative. Nous avons d’abord analysé la théorie d’intervention, en procédant à une revue de la littérature dans le but d’identifier les caractéristiques du projet HPS ainsi que les conditions nécessaires à son implantation. En ce qui concerne l’analyse d’implantation, notre étude de cas unique a intégré deux démarches méthodologiques : l’une visant à apprécier le niveau d’implantation et l’autre, à analyser les facteurs facilitants et les contraintes. Enfin, nous avons exploré l’intérêt d’une évaluation développementale pour appuyer le processus d’implantation. À partir d’un échantillonnage par choix raisonnés, les données de l’étude de cas ont été collectées auprès d’informateurs clés, des promoteurs du projet HPS, des gestionnaires, des professionnels et de couples de patients directement concernés par l’implantation du projet HPS au centre périnatal. Une analyse des documents de projet a été effectuée et nous avons procédé à une observation participante dans le milieu. Résultats : Le premier article sur l’analyse logique présente les forces et les faiblesses de la mise en oeuvre du projet HPS au centre périnatal et offre une meilleure compréhension des facteurs susceptibles d’influencer l’implantation. Le second article apprécie le niveau d’implantation des quatre dimensions du projet HPS. Grâce à la complémentarité des différentes sources utilisées, nous avons réussi à cerner les réussites globales, les activités partiellement implantées ou en cours d’implantation et les activités reposant sur une théorie d’intervention inadéquate. Le troisième article met en évidence l’influence des caractéristiques de l’intervention, des contextes externe et interne, des caractéristiques individuelles sur le processus d’implantation à partir du cadre d’analyse de l’implantation développé par Damschroder et al. (2009). Enfin, le dernier article présente les défis rencontrés par la chercheure dans sa tentative d’utilisation de l’évaluation développementale et propose des solutions permettant d’anticiper les difficultés liées à l’intégration des exigences de recherche et d’utilisation. Conclusion : Cette thèse contribue à enrichir la compréhension de l’implantation du projet HPS dans les établissements de santé et, particulièrement, en contexte périnatal. Les résultats obtenus sont intéressants pour les chercheurs et les gestionnaires d’hôpitaux ou d’établissements de santé qui souhaitent implanter ou évaluer les projets HPS dans leurs milieux. / Problem: The concept of health promoting hospitals (HPH) emerged in the wake of the 1986 Ottawa Charter, which notably calls for the reorientation of health services toward more health promoting services. The concept targets the health of patients, staff, the community and the organization itself. In the context of Quebec’s health system reform that aims to bring services closer to the population and facilitates the journey of any person within a local network of health and social services (RLS), the adoption of the HPH concept appears to be a window of opportunity for teaching hospitals, now included in integrated university health care networks (RUIS) and linked to RLS, to carry out major organizational changes. Given the paucity of evidence regarding implementation of the different dimensions of HPH projects, there is a need for health care facilities to be accompanied in this process through the development of clear-cut strategies and practical tools in order to support implementation. Our study will focus on the first university hospital in Montreal that decided to adopt the concept and implement a HPH pilot project within its perinatal centre. Objectives: The objectives of this thesis are 1) to analyse the intervention theory underlying the HPH project; 2) to analyse the implementation of the HPH project; and 3) to explore the potential of developmental evaluation as a means of supporting the implementation process. Methods: To better understand the implementation of the HPS project, we opted for a qualitative case study. We first analyzed the theory of intervention by conducting a literature review in order to identify the characteristics of an HPS project as well as the conditions necessary for its implementation. Then, as regards the implementation analysis, our single case study had two methodological approaches: one to assess the level of implementation and the other to analyze facilitators and barriers to implementation. Finally, we explored the interest of using developmental evaluation to support the implementation process. Based on purposeful sampling, data of the case study were collected from key informants, HPH project promoters, managers, professionals and couples of patients directly concerned by the HPH project implementation in the perinatal centre. A documentary analysis of project documents has been done and participant observation was conducted in the setting. Results: The first article is about a logical analysis that presents the strengths and weaknesses of the implementation of the HPH project within the birthing centre, and offers a deeper comprehension of the factors likely to influence implementation. The second article assesses the level of implementation of the four dimensions of the HPH project. The complementarity of the different sources used allowed us to identify global successes, activities that were implemented only partially or still in the process of implementation, and activities that were based on an inadequate intervention theory. The third article shows the influence of intervention characteristics, outer and inner settings, and individual characteristics upon the implementation process, using the consolidated framework for implementation research developed by Damschroder et al. (2009). The fourth and final article highlights the challenges encountered by the researcher in attempting to use developmental evaluation, and puts forth solutions that will enable researchers to anticipate the difficulties that can emerge from integrating the demands of research and of utilization. Conclusion: This thesis contributes to the understanding of HPH project implementation in health care facilities, particularly within a perinatal care context. The results we have obtained are of interest to researchers as well as hospital or health care facility administrators who wish to implement or evaluate HPH projects.

Problématique : Le concept d’« Hôpital promoteur de santé » (HPS) a émergé dans le sillon de la Charte d’Ottawa (1986) qui plaide notamment pour une réorientation des services de santé vers des services plus promoteurs de santé. Il cible la santé des patients, du personnel, de la communauté et de l’organisation elle-même. Dans le cadre de la réforme du système de santé au Québec qui vise à rapprocher les services de la population et à faciliter le cheminement de toute personne au sein d’un réseau local de services de santé et de services sociaux (RLS), l’adoption du concept HPS semble constituer une fenêtre d’opportunité pour les CHU, désormais inclus dans des réseaux universitaires intégrés de soins de santé et rattachés aux RLS, pour opérer des changements organisationnels majeurs. Face au peu de données scientifiques sur l’implantation des dimensions des projets HPS, les établissements de santé ont besoin d’être accompagnés dans ce processus par le développement de stratégies claires et d’outils concrets pour soutenir l’implantation. Notre étude porte sur le premier CHU à Montréal qui a décidé d’adopter le concept et d’implanter notamment un projet pilote HPS au sein de son centre périnatal. Objectifs : Les objectifs de la thèse sont 1) d’analyser la théorie d’intervention du projet HPS au sein du centre périnatal; 2) d’analyser l’implantation du projet HPS et; 3) d’explorer l’intérêt de l’évaluation développementale pour appuyer le processus d’implantation. Méthodologie : Pour mieux comprendre l’implantation du projet HPS, nous avons opté pour une étude de cas qualitative. Nous avons d’abord analysé la théorie d’intervention, en procédant à une revue de la littérature dans le but d’identifier les caractéristiques du projet HPS ainsi que les conditions nécessaires à son implantation. En ce qui concerne l’analyse d’implantation, notre étude de cas unique a intégré deux démarches méthodologiques : l’une visant à apprécier le niveau d’implantation et l’autre, à analyser les facteurs facilitants et les contraintes. Enfin, nous avons exploré l’intérêt d’une évaluation développementale pour appuyer le processus d’implantation. À partir d’un échantillonnage par choix raisonnés, les données de l’étude de cas ont été collectées auprès d’informateurs clés, des promoteurs du projet HPS, des gestionnaires, des professionnels et de couples de patients directement concernés par l’implantation du projet HPS au centre périnatal. Une analyse des documents de projet a été effectuée et nous avons procédé à une observation participante dans le milieu. Résultats : Le premier article sur l’analyse logique présente les forces et les faiblesses de la mise en oeuvre du projet HPS au centre périnatal et offre une meilleure compréhension des facteurs susceptibles d’influencer l’implantation. Le second article apprécie le niveau d’implantation des quatre dimensions du projet HPS. Grâce à la complémentarité des différentes sources utilisées, nous avons réussi à cerner les réussites globales, les activités partiellement implantées ou en cours d’implantation et les activités reposant sur une théorie d’intervention inadéquate. Le troisième article met en évidence l’influence des caractéristiques de l’intervention, des contextes externe et interne, des caractéristiques individuelles sur le processus d’implantation à partir du cadre d’analyse de l’implantation développé par Damschroder et al. (2009). Enfin, le dernier article présente les défis rencontrés par la chercheure dans sa tentative d’utilisation de l’évaluation développementale et propose des solutions permettant d’anticiper les difficultés liées à l’intégration des exigences de recherche et d’utilisation. Conclusion : Cette thèse contribue à enrichir la compréhension de l’implantation du projet HPS dans les établissements de santé et, particulièrement, en contexte périnatal. Les résultats obtenus sont intéressants pour les chercheurs et les gestionnaires d’hôpitaux ou d’établissements de santé qui souhaitent implanter ou évaluer les projets HPS dans leurs milieux. / Problem: The concept of health promoting hospitals (HPH) emerged in the wake of the 1986 Ottawa Charter, which notably calls for the reorientation of health services toward more health promoting services. The concept targets the health of patients, staff, the community and the organization itself. In the context of Quebec’s health system reform that aims to bring services closer to the population and facilitates the journey of any person within a local network of health and social services (RLS), the adoption of the HPH concept appears to be a window of opportunity for teaching hospitals, now included in integrated university health care networks (RUIS) and linked to RLS, to carry out major organizational changes. Given the paucity of evidence regarding implementation of the different dimensions of HPH projects, there is a need for health care facilities to be accompanied in this process through the development of clear-cut strategies and practical tools in order to support implementation. Our study will focus on the first university hospital in Montreal that decided to adopt the concept and implement a HPH pilot project within its perinatal centre. Objectives: The objectives of this thesis are 1) to analyse the intervention theory underlying the HPH project; 2) to analyse the implementation of the HPH project; and 3) to explore the potential of developmental evaluation as a means of supporting the implementation process. Methods: To better understand the implementation of the HPS project, we opted for a qualitative case study. We first analyzed the theory of intervention by conducting a literature review in order to identify the characteristics of an HPS project as well as the conditions necessary for its implementation. Then, as regards the implementation analysis, our single case study had two methodological approaches: one to assess the level of implementation and the other to analyze facilitators and barriers to implementation. Finally, we explored the interest of using developmental evaluation to support the implementation process. Based on purposeful sampling, data of the case study were collected from key informants, HPH project promoters, managers, professionals and couples of patients directly concerned by the HPH project implementation in the perinatal centre. A documentary analysis of project documents has been done and participant observation was conducted in the setting. Results: The first article is about a logical analysis that presents the strengths and weaknesses of the implementation of the HPH project within the birthing centre, and offers a deeper comprehension of the factors likely to influence implementation. The second article assesses the level of implementation of the four dimensions of the HPH project. The complementarity of the different sources used allowed us to identify global successes, activities that were implemented only partially or still in the process of implementation, and activities that were based on an inadequate intervention theory. The third article shows the influence of intervention characteristics, outer and inner settings, and individual characteristics upon the implementation process, using the consolidated framework for implementation research developed by Damschroder et al. (2009). The fourth and final article highlights the challenges encountered by the researcher in attempting to use developmental evaluation, and puts forth solutions that will enable researchers to anticipate the difficulties that can emerge from integrating the demands of research and of utilization. Conclusion: This thesis contributes to the understanding of HPH project implementation in health care facilities, particularly within a perinatal care context. The results we have obtained are of interest to researchers as well as hospital or health care facility administrators who wish to implement or evaluate HPH projects.

Cette recherche tente de répondre à la problématique suivante : dans quelle mesure la mise en place d’un manager-hybride et d’une équipe pluridisciplinaire, peut- elle permettre la gestion de la concurrence entre des logiques institutionnelles au sein d’une organisation hybride ? Nous avons alors établi un cadre théorique développant d’abord la notion d’organisation hybride. Ensuite, nous investiguons la notion de manager-hybride en la rapprochant de celle de l’acteur-frontière. Enfin, nous nous intéressons à l’équipe pluridisciplinaire qui apparaît alors comme un espace favorable à la collaboration interprofessionnelle. Concernant notre démarche empirique, celle-ci, dans le cadre d’une étude de cas unique, s’est déroulée au sein du pôle Femme-Enfant d’un centre hospitalier intercommunal de grande taille que nous considérons comme un cas extrême et révélateur. Plus particulièrement nous avons endossé une méthodologie qualitative (entretiens semi-directifs avec analyse de contenu). Quant à nos résultats, nous avons constaté que les contextes institutionnel et organisationnel apparaissent comme empreints de tensions entre les différents groupes d'acteurs. Pour autant, le chef du pôle Femme-Enfant et le trio gestionnaire parviennent, via différents mécanismes, à agir en faveur d’une compréhension mutuelle des différents groupes et d’une hybridité équilibrée. Nous émettons alors deux principaux axes de discussion : l’un traitant des différentes habiletés du manager-hybride à soutenir la conciliation entre des logiques institutionnelles concurrentes ; et l’autre, de l’équipe pluridisciplinaire comme espace favorable à la diffusion d’une hybridité équilibrée et durable / The particular purpose of the research is to answer the following question : to what extent is the implementation of a hybrid-manager and a multidisciplinary team enables the management of competing institutional logics within a hybrid organization ? To this end, we propose a theoretical framework that develops, firstly, the concepts of hybrid organization. Next, we focus on the concept of hybrid-manager to put it closer to the boundary-actor one. Lastly, we focus on the concept of multidisciplinary team. Multidisciplinary team that appears as a favorable space for interprofessional collaboration. Our empirical approach is based on a single case study, which references a particular department in a hospital located in southern France (i.e. the « child-woman pole ») that we consider as an extreme and revelatory case. More specifically, we applied a qualitative methodology (i.e. semi-structured interviews with content analysis). Concerning our results, the data analysis shows an institutional and organizational context marked by tensions between individuals. But, the the head of the child-woman pole and the trio foster a mutual understanding between groups, and in so doing, balances competing logics. Finally, these results lead us to put foward two main themes for discussion : one centred on the skills and competencies of the hybrid-manager to support reconciliation and to balance coexistence of competing logics ; and the second one, centred on the multidisciplinary team as favorable space for the emergence of a hybrid institutional logic and for the dissemination of balanced and sustainable hybridity

Le secteur de la santé connaît depuis plusieurs décennies une transformation continue qui contribue à la perte de repères des soignants et qui affecte leur relation d’emploi. La thèse examine cette dernière au travers du concept de contrat psychologique. S’inscrivant dans les voies de recherche suggérées par la littérature qui soulignent la focalisation des travaux sur les conséquences de la rupture et de la violation de contrat psychologique au détriment de sa formation et de sa dynamique, ce travail doctoral propose d’apporter une contribution sur ces aspects moins étudiés par le biais d’une approche qualitative longitudinale. Ainsi, nous avons réalisé une étude de cas, sur une période d’une année, auprès d’une cohorte de 40 infirmiers venant d’être diplômés et ayant été recrutés dans 18 établissements sanitaires répartis sur le territoire français. La réciprocité du contrat est également étudiée du point de vue des représentants de la direction. Les données issues des 219 entretiens réalisés ont été complétées par des observations et une analyse documentaire. Sur le plan théorique, la démarche adoptée permet de comprendre la dynamique du contrat psychologique et d’en proposer une modélisation, de sa formation anticipée, lors des études infirmières, jusqu’à sa stabilisation après une année d’activité professionnelle dans un service de soins. Sur le plan managérial, ce travail élabore des pistes de réflexion pour la construction d’une relation d’emploi durable et satisfaisante entre structure hospitalière et membres soignants. / The health sector has experienced many changes over the last decades which entails a loss of caregivers’ bearings affecting their employment relationship. This thesis is placed along the avenues of research suggested by the literature which highlight the focus put on the consequences of the breach and violation of the psychological contract, neglecting its construction and dynamics. This doctoral work is intended to be a contribution to these less studied aspects through a longitudinal qualitative approach. A year-long case study was carried out with a cohort of 40 newly-graduated nurses who were recruited in 18 French health facilities nationally. The reciprocity of the contract is also considered from the perspective of the management representatives. The data resulting from 219 interviews conducted were complemented with observations and documentary analysis. On the theoretical level, the approach adopted enables the dynamics of the psychological contract to be understood and a model to be proposed; from the anticipated creation, during nursing studies, up to a stabilized phase after a year of professional activity in a care service. On the managerial level, this work suggests possible reasoning for the construction of a sustainable and satisfying employment relationship between the hospital structure and caregivers.

Le confort est devenu un enjeu major dans le monde de travail. Parmi les diverses disciplines qui s’intéressent à ce concept, nous avons choisi d’articuler deux disciplines, l’architecture et la psychologie environnementale, pour mieux le cerner. Ainsi nous nous sommes appuyés sur les travaux de Vischer (2004) et Rioux (2013) en psychologie environnementale et ceux de « la démarche HQE » en architecture pour définir le confort par deux dimensions : physique et psycho-environnemental (évaluatif et psychologique). La dimension physique sera cernée par « la démarche HQE » et la dimension psycho-environnementale par la satisfaction environnementale au travail (confort évaluatif) et l’attachement au lieu de travail (confort psychologique). Notre travail de doctorat se propose de comparer le confort psycho-environnemental des soignants dans deux structures hospitalières tunisiennes se différenciant par leur architecture (pavillonnaire et monobloc) et de cerner l’impact des variables psycho-organisationnelles (épuisement professionnel, stress au travail et stratégies de coping) sur le confort psychologique dans ces deux hôpitaux. Une enquête par questionnaire a été menée auprès de 297 soignants travaillant dans les deux hôpitaux. Les résultats montrent notamment que les soignants de l’hôpital monobloc sont plus attachés mais moins satisfaits de leur environnement de travail que ceux de l’hôpital pavillonnaire ; ils se sentent plus épuisés et stressés et utilisent davantage de stratégies de coping centré sur l’émotion. L’impact des variables psycho-organisationnelles sur le confort psychologique des soignants diffèrent en fonction du type d’hôpital. / Comfort has become a major issue in the world of work. Among the various disciplines that have been interested in this concept, we have chosen to articulate two disciplines, notably architecture and environmental psychology. As such, this research relies on the work of Vischer (2004) and Rioux (2013) in environmental psychology and those of the « HQE Approach » in architecture in order to define comfort in terms of two dimensions: physical and psycho-environmental (evaluative and psychological). The physical dimension will be identified through the « HQE Approach » while the psycho-environmental dimension will be detected via the environmental satisfaction in the workplace (evaluative comfort) and via the attachment to the workplace (psychological comfort).Our research is meant to compare the psycho-environmental comfort of professional care providers in two different Tunisian hospital structures and whose difference lies in the architecture (pavilion and monobloc). The research attempts to detect the impact of psycho-organisational variables (professional burn out, perceived occupational stress and coping strategies) on the psychological comfort of professional care providers in these two different hospitals. Therefore, a questionnaire survey covering 297 professional care providers working in the two hospitals has been relied upon as a research tool. The findings of the analysis tend to indicate that monobloc professional care providers are more attached to their workplace but they are less satisfied with their working environment than those working in the pavilion hospital. They are more exhausted and more stressed and they rather use the coping strategies which is centred on emotions. The impact of psycho-organisational variables on the psychological comfort of professional care providers depends on the type of hospital.

La décision à l’hôpital public est un objet complexe, qui donne lieu à de fréquentesmodifications législatives et réglementaires. Déterminant essentiel de la qualité duservice rendu, les modalités d’exercice du pouvoir de décision à l’hôpital sontdéfinies par les textes, mais aussi par les pratiques des acteurs.Cette thèse traite des relations entre les deux catégories d’acteurs qui dominent lesinteractions ayant pour objet la décision : les directeurs et les médecins.Ces acteurs ont un rôle majeur et complémentaire dans les deux phases du processusde décision. D’une part, ils assurent une grande partie de la préparation desdécisions, dans le cadre d’échanges informels et au sein des instances. Directeurs etmédecins ont donc ainsi un rôle important dans la délibération qui précède ladécision. D’autre part, ils ont un rôle essentiel dans la prise de décision elle-même.Au-delà du pouvoir juridique de décider, qui revient au directeur, chefd’établissement, directeurs et médecins s’influencent réciproquement dans la prisede la décision.Ces travaux visent à démontrer que les relations entre directeurs et médecins dansle cadre de la décision à l’hôpital public sont des relations de dialogue, notammentdans la préparation des décisions. Ce sont aussi des relations de pouvoir, enparticulier dans la phase de prise de décision.Notre étude présente enfin des propositions visant à améliorer la qualité du processusde décision à l’hôpital public. Ces propositions tendent à renforcer la qualité dudialogue par le rapprochement des formations des acteurs, à augmenter latransparence, et à renforcer les supervisions externes des débats hospitaliers. / Decision-making in a public hospital is complex and subject to frequent legislative and regulatory changes. The rules of decision-making – an essential determinant of service quality – are defined not only by Law and regulations, but also by actual practices.This Dissertation analyses the relationships between the two types of actors predominantly involved in decision-making: managers and physicians.These actors hold a major and complementary role in the two phases of the decision-making process. First, they take charge of a large part of the preparation of decisions, thanks to informal exchanges and formal committee meetings. Managers and physicians thus have an important role in the preliminary discussions preceding the decision. Second, they also play a major role in the decision-taking stage itself. Beyond the decision power – that belongs to the manager. Managers and physicians have a reciprocal influence in the final decision-making process.This study aims at demonstrating that the relationships between managers and physicians in the process of decision-making in a public hospital are based on dialogue, in particular in the preparation of decisions. They are also power relationships, in particular in the final phase of decision-making.Last, this Dissertation offers suggestions to improve the quality of the decision-making process in public hospitals. These suggestions aim at reinforcing the quality of dialogue by harmonizing the formation of the actors, improving transparency, and reinforcing the external supervision of debates within the hospital.