Cette thèse explore la topologie de l'inconscient, afin de déterminer comment se constitue l'écriture du sujet, à travers la perspective lacanienne du nouage des registres réel, symbolique et imaginaire. L'auteur présente une analyse différentielle, à partir de l'autobiographie de Mary Barnes et du journal intime de Nijinski. Si dans l'hystérie de M. Barnes le symptôme, vécu comme un voyage initiatique par le sujet, tient fermement les trois registres ensemble et que dans la schizophrénie de V. Nijinski, il existe un nouage de type sinthomatique tel que l'a exposé J. Lacan dans le Séminaire XXIII, qui se trouve saboté par l'arrêt de la danse, l'écriture, dans la névrose comme dans la psychose, peut être envisagée comme l'effet du mouvement rétrograde imposé par le désir lui-même. Ce travail, enfin, vise à continuer la conception lacanienne de la topologie des psychoses

Depuis la découverte, fruit du hasard des neuroleptiques pour traiter la schizophrénie, de nombreuses molécules ont été développées pour une meilleure tolérance et une meilleure efficacité. Toutefois, bien avant la prescription de ces molécules, à l'essence même de la pathologie, le concept de résistance a été évoqué. La variabilité interindividuelle de réponse aux antipsychotiques des sujets schizophrènes a pu être ainsi conceptualisée grâce à des échelles spécifiques d'évaluation. Il apparait que ces sujets non répondeurs se caractérisent par une symptomatologie clinique plus bruyante qui n'est pas toujours évaluée de manière spécifique par ce type d'échelles. Les psychotropes empruntent des voies bien définies et il est reconnu que les effets physiologiques et biochimiques de ces substances sont soumis à certaines influences. Ainsi, le type d'alimentation, l'alcool et le tabac sont autant de facteurs extrinsèques influant la réponse aux traitements tandis que l'âge, le sexe, le poids ou d'autres facteurs physiopathologiques (incluant les facteurs héréditaires) sont d'importants facteurs intrinsèques. L'hypothèse d'un sous bassement génétique de la schizophrénie est étayé par plusieurs travaux comme les études épidémiologiques, de liaison génétique et des gènes candidats. Toutefois, l'hétérogénéité phénotypique de la maladie amène à des résultats variables. De fait, le cloisonnement phénotypique à la non réponse aux antipsychotiques chez les patients schizophrènes, pourrait être contributif à ce type d'approche. La pharmacogénétique se base sur les connaissances pharmacologiques des antipsychotiques et des gènes candidats des récepteurs cibles de ces molécules. Se basant sur l'hypothèse sérotoninergique de la schizophrénie et le tropisme préférentiel des antipsychotiques atypiques pour le récepteur sérotoninergique 5-HT2A, les premières études dans ce domaine ont testé la qualité de la réponse à la clozapine avec les polymorphismes T102C -1438A/G de la région promotrice et du gène du récepteur 5-HT2A. On peut toutefois noter l'inconsistance des résultats. L'hétérogénéité phénotypique de la maladie pourrait, au travers de symptômes cliniques, souligner ces différences. Par exemple, les symptômes négatifs dont la constance au cours de la maladie et l'association avec une moins bonne réponse thérapeutique sont reconnus. Notre hypothèse était que la disparité des résultats des études pharmacogénétiques testant le gène du récepteur 5-HT2A était liée à l'interférence des symptômes négatifs eux-mêmes sous influence génétique. Nous avons donc choisi de tester le polymorphisme -1438A/G de la région promotrice du gène codant pour le récepteur 5-HT2A et la réponse aux antipsychotiques, évaluant de manière parallèle les variables cliniques pouvant aggraver la réponse aux traitements. Dans ce premier travail, nous avons constaté que les sujets mauvais répondeurs se définissent surtout par la gravité des symptômes négatifs. Nous ne retrouvons pas d'association positive entre le polymorphisme génétique -1438A/G et la réponse aux antipsychotiques atypiques. Toutefois, l'allèle A et le génotype AA semblent être significativement associés à l'intensité des symptômes négatifs intervenant ainsi comme potentiel facteur confusionnant dans les études pharmacogénétiques testant le récepteur 5-HT2A. Les théories dopaminergiques et sérotoninergiques dans la schizophrénie ont été enrichies d'autres hypothèses pharmacologiques comme l'implication des systèmes adrénergiques, histaminiques, muscariniques ou cannabinoides. Plusieurs arguments permettaient d'envisager le gène du récepteur CB1 comme potentiellement impliqué dans la réponse médicamenteuse chez les patients schizophrènes. La plupart des études épidémiologiques montrent que les patients schizophrènes consomment jusqu'à deux fois plus de cannabis que dans la population générale. Les études post mortem réalisées chez les patients schizophrènes montrent une augmentation de la densité de ces récepteurs au niveau du cortex préfrontal dorsolatéral et cela de manière indépendante à la consommation récente de cannabis. La localisation cérébrale des récepteurs CB1, leur rôle interactif avec d'autres neurotransmetteurs en particulier la dopamine ou le glutamate ont permis d'envisager l'hypothèse endocannabinoide de la schizophrénie. Le gène du récepteur CB1 est localisé sur la région chromosomique 6q14-15, une région potentiellement impliquée dans la schizophrénie. Dans un second travail, nous avons analysé le polymorphisme 1359G/A du récepteur CB1 (étant donné sa caractéristique de tag-SNP) dans la réponse aux antipsychotiques. Parallèlement, nous avons choisi de tester trois autres polymorphismes couvrant environ 14kb du gène du CB1. Nous trouvons une association significative entre l'allèle G et la mauvaise réponse aux antipsychotiques mais pas d'association avec la maladie. Les travaux de recherche en pharmacogénétique semblent pertinents dans la prédiction de la qualité de la réponse aux traitements chez les patients schizophrènes. Dans la mesure où les mécanismes d'actions des antipsychotiques sont connus, il semble aisé de tester les gènes des récepteurs cibles dans la prédiction de la réponse médicamenteuse. Ce type d'approche pourrait être contributive comme outil complémentaire au psychiatre afin d'améliorer le confort des patients à travers une meilleure compliance.

De nombreuses études ont montré que la fréquence de l'usage, de l'abus et de la dépendance au cannabis sont particulièrement élevés chez les patients atteints de schizophrénie, à tous les stades de leur évolution : lors des prodromes de la maladie, lors du 1er épisode psychotique et au cours de l'évolution. Les raisons de la fréquence de la comorbidité sont multifactorielles et comprennent les effets psychotomimétiques induits par la consommation de cannabis, certains traits de personnalité et une vulnérabilité familiale, dont nous avons étudié certains aspects. Nous avons retrouvé des scores de SNM plus élevés dans une population de patients non psychotiques, dépendants au cannabis que chez les sujets témoins, en particulier des scores de coordination motrice et d'intégration sensorielle. Nous avons retrouvé des niveaux d'impulsivité et de recherche de sensations plus élevés chez les patients atteints de schizophrénie avec abus/dépendance au cannabis par rapport aux patients simples usagers et aux patients abstinents. Nous avons évalué les caractéristiques des patients sensibles aux effets psychotomimétiques induits par le cannabis : ils avaient un âge de début du 1er épisode psychotique plus précoce (2 ans et demi) et des antécédents familiaux de troubles psychotiques plus fréquents par rapport aux patients non sensibles. Dans une étude réalisée dans un service universitaire au Maroc, nous avons retrouvé que le profil des conduites addictives chez les patients schizophrènes était différent de celui retrouvé dans les études antérieures en Europe ou en Amérique du Nord, suggérant que la disponibilité des drogues et le contexte socio-culturel ont aussi une influence.

Dans la schizophrénie, le déficit d'insight est d'une importance clinique majeure de fait de son lien étroit avec l'observance médicamenteuse et l'alliance thérapeutique. Ce travail propose au moyen de trois études l'exploration du concept d'insight, précisant les mécanismes cognitifs sous-tendus et évaluant les effets de 3 nouvelles prises en charge sur son niveau d'évolution. Nous nous sommes basés pour cela sur trois modèles théoriques, celui de Conway (2005) qui établit des liens étroits entre le self et la mémoire autobiographique, celui de Larøi et al., (2004) suggérant à l'origine du déficit d'insight un trouble de la conscience autonoétique en lien avec la mémoire autobiographique, et enfin, celui de Agnew et Morris (1989) incriminant une palette de troubles cognitifs et métacognitifs dans le déficit d'insight. Nos résultats soulignent le rôle primordial de la mémoire autobiographique dans le déficit d'insight et notamment la qualité des souvenirs sur la période supérieur à >20 ans. De plus les résultats indiquent que, les modèles autobiographique et métacognitif prédisent mieux le déficit d'insight comparés au modèle cognitif de base. Parmi les trois programmes thérapeutiques, le programme RECOS (Vianin, 2007), améliore de manière significative le fonctionnement cognitif. Le programme REMAu (Piolino, 2006), visant la reconstruction des souvenirs autobiographique en lien avec le self, améliore de façon significative la conscience du trouble mental et la qualité du rappel épisodique. Le programme MBCT (Segal, Williams et Teasdale, 2002), visant la prise de conscience du moment présent, améliore de façon significative la capacité à attribuer la symptomatologie à la maladie mentale, l'estime de soi et la théorie de l'esprit. Ces résultats nous amènent à proposer un modèle explicatif et multidimensionnel du déficit d'insight dans la schizophrénie, intégrant les trois modèles étudiés ; cognitif, métacognitif et autobiographique.

Selon l'Organisation mondiale de la santé une personne sur cent est atteinte de schizophrénie et les premiers symptômes se manifestent généralement à l'adolescence ou au début de l'âge adulte et bouleversent complètement l'existence de cette personne et de ses proches. En plus de faire face à des modifications profondes et majeures en regard de sa personnalité et de sa façon d'être, la personne touchée par la schizophrénie doit affronter les mythes et les préjugés généralement véhiculés dans la société qui entraînent son discrédit et son exclusion. Elle porte alors le sceau de la stigmatisation. Depuis quelques années une croisade est engagée pour combattre ce fléau. L'auteure du mémoire s'inscrit dans ce mouvement, et la recherche actuelle a pour but d'apporter un regard évaluatif sur la vidéo d'un programme d'information visant à combattre la stigmatisation entourant la schizophrénie. Ce programme créé par la Société de schizophrénie de Colombie Britannique a été approuvé par Santé Canada pour une diffusion à travers le pays, d'un océan à l'autre. Il a fait l'objet d'une évaluation dans certaines provinces anglophones, mais aucune appréciation n'a été produite pour la version francophone intitulée: 'Porter secours'. Avec une méthodologie mixte et une analyse transversale des résultats, la chercheure du présent travail, a interviewé cent onze personnes de la région de Montréal et des Basses Laurentides au moyen d'un questionnaire structuré et de discussions semi structurées sur les thèmes abordés. Nous distinguons deux groupes de répondants soit des personnes avec un diagnostic psychiatrique et un autre groupe d'individus sans un tel diagnostic. Nous nous questionnons à savoir: « En quoi la vidéo du programme d'éducation populaire 'Porter secours' permet-elle de combattre la stigmatisation envers les personnes atteintes de schizophrénie? » Notre analyse s'opère dans un cadre théorique d'interactionnisme symbolique. Les conclusions de cette recherche nous permettent de penser qu'une spécificité existe quant aux représentations sociales et aux besoins d'informations en regard de la problématique de la schizophrénie chez nos répondants en comparaison avec les résultats de l'évaluation produite dans les provinces anglophones. Nous présentons ces résultats en parallèle aux nôtres. Aussi, terminons-nous ce travail par des recommandations issues des données de cette recherche afin, éventuellement de créer un outil de sensibilisation qui comblerait ces attentes et ferait avancer la lutte contre la stigmatisation entourant la schizophrénie. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Psychiatrie, Maladie mentale, Schizophrénie, Stigmatisation, Intégration sociale.

L'apprentissage moteur est un type d'apprentissage procédural représenté par l'acquisition progressive d'une habileté motrice ou sensorimotrice. Ce genre d'apprentissage implique des expositions répétées à une tâche ou à une situation invariable. Les substrats anatomiques sous-jacents à l'apprentissage moteur sont de mieux en mieux documentés. Certains auteurs suggèrent que le striatum est impliqué dans un processus de modification des programmes moteurs en fonction des paramètres de la situation. Des résultats obtenus au cours des dernières années suggèrent un rôle déterminant de la dopamine dans ce processus d'apprentissage. Les deux articles proposés dans le cadre de cette thèse visent à préciser ce phénomène en étudiant le rôle du système dopaminergique nigrostrié dans l'apprentissage moteur. Le premier article évalue les capacités d'apprentissage moteur de patients schizophrènes traités soit avec de l'halopéridol (un antipsychotique classique) ou avec de l'olanzapine (un antipsychotique atypique). Les capacités d'apprentissage de ces patients sont évaluées par l'entremise d'une tâche de poursuite rotative. Les résultats obtenus sont mis en relation avec une mesure in vivo du niveau de saturation des récepteurs dopaminergiques D₂ du striatum. Le niveau de saturation des récepteurs dopaminergiques est évalué grâce à un examen tomographique par émission monophotonique (TEMP) couplé à l'administration d'Iodine 123-iodobenzamide (¹²³ I-IBZM). Les résultats obtenus montrent que les capacités d'apprentissage moteur des patients traités avec halopéridol sont affectées en comparaison de celles de sujets contrôles. Aucune différence n'est remarquée lorsque la performance des patients traités avec olanzapine est comparée à celle des sujets du groupe contrôle. Dans le groupe halopéridol, une corrélation significative est observée entre les déficits d'apprentissage moteur et le niveau d'occupation des récepteurs D₂ du striatum. Dans le second article, l'impact de la médication dopaminergique sur les capacités d'adaptation sensorimotrice de patients parkinsoniens est étudié. Les patients sont évalués avec et sans leur régime habituel de lévodopa à un délai test re-test de 24 heures. Cette étude permet de préciser le rôle de la déplétion dopaminergique nigrostriatale. Sur le plan fonctionnel, cette étude s'intéresse également à l'hypothèse d'une implication dopaminergique striatale dans le processus d'inhibition des anciens mouvements au profit des nouveaux, qui sont mieux adaptés. Les résultats obtenus montrent que les patients persistent à effectuer les mouvements anciens lorsqu'ils sont privés de lévodopa. Ces sujets s'adaptent peu à la tâche malgré les essais répétés. Ce phénomène n'apparaît pas si le traitement dopaminergique est réinstauré. De façon générale, les résultats obtenus dans le cadre de ces études montrent un lien direct et un rôle prépondérant de la dopamine striatale dans l'apprentissage de séquences motrices et dans l'adaptation sensorimotrice. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Apprentissage moteur, Apprentissage de séquences motrices, Adaptation sensorimotrice, SPECT, Dopamine, Récepteurs D2, Striatum, Schizophrénie, Maladie de Parkinson, Neuroleptiques, Lévodopa.

Il est reconnu que les patients schizophrènes montrent des dysfonctions cognitives qui affectent principalement l'attention, la mémoire et les fonctions exécutives. Depuis l'arrivée des neuroleptiques (NLPs) atypiques, de nombreux chercheurs se sont penchés sur l'effet de ces traitements sur la performance cognitive de patients schizophrènes comparé aux traitements NLPs typiques. À ce jour, les études évaluatives concernant l'efficacité des NLPs montrent des résultats non homogènes. L'absence de groupe contrôle ou d'assignation randomisée en double-aveugle, la focalisation sur un aspect spécifique du fonctionnement cognitif sur le court terme, ou l'absence d'évaluation des effets des médications concomitantes sur les performances cognitives explique principalement les divergences dans les résultats de ces études. Les trois articles proposés dans le cadre de cette thèse visent à préciser les effets à long terme des NLPs typiques et atypiques sur l'attention, la mémoire épisodique verbale, l'apprentissage procédural et les fonctions exécutives de patients schizophrènes en prenant en compte l'ensemble de ces variables cliniques et méthodologiques. Les performances cognitives d'un groupe de patients schizophrènes traités avec un NLP atypique, la rispéridone, et d'un groupe de patients schizophrènes traités avec un NLP typique, l'halopéridol, ont été comparées à celle d'un groupe contrôle lors de tâches cognitives administrées à 0, 3, 6 et 12 mois. Dans l'ensemble, la rispéridone ne montre pas d'effet supérieur à l'halopéridol sur les fonctions cognitives mettant à contribution les systèmes dopaminergiques méso-cortico-limbiques. Cependant, la rispéridone montre un effet thérapeutique supérieur pour ce qui est de la réduction des symptômes négatifs, ainsi que de meilleures performances que sous traitement halopéridol lors de tâches d'apprentissage procédural. Les généralisations des travaux antérieurs sur les effets des neuroleptiques typiques et atypiques, qui n'avaient pas pris en compte d'évaluer les performances cognitives de patients à celles de sujets contrôles sains, sont limitées dans leur portée et posent problème. Il en va de même avec les travaux qui n'ont étudié que les effets d'une seule drogue à la fois ou l'effet à court terme de ces traitements. Les chercheurs qui se penchent sur les effets des NLPs sur les fonctions cognitives doivent prendre en compte ces facteurs méthodologiques non négligeables afin de tirer des conclusions plus justes. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : apprentissage procédural, attention, dopamine, fonctions exécutives, lecture en miroir, mémoire verbale, neuroleptique, schizophrénie, symptômes extrapyramidaux, symptômes négatifs, symptômes positifs.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

L'aidant naturel d'un proche souffrant de schizophrénie qui suit une thérapie familiale perçoit certains éléments liés au processus à l'œuvre. Le but de cette étude est de recueillir des éléments susceptibles d'être communs à plusieurs prises en charge familiales. Il s'agit d'apporter des hypothèses de travail sur un domaine inexploré, et d'envisager un lien entre les exposés des aidants naturels et les concepts pratiques. Après avoir parcouru les références théoriques sur la thérapie familiale et sur les aidants naturels, une analyse thématique du contenu de cinq entretiens a été réalisée. Il s'agit d'entretiens ouverts afin de récolter un plus grand nombre d'hypothèses de travail. Les suivis des aidants sont hétérogènes par la durée et le type de suivi familial. Les résultats permettent de relever 29 thèmes. Parmi ceux-ci, deux semblent de premier ordre: la communication intrafamiliale et le positionnement. Ces thèmes semblent liés entre eux ainsi qu'à d'autres. Cela laisse penser qu'ils sont élaborés par les aidants comme occupant une place centrale dans le travail effectué avec les praticiens en psychothérapie familiale. Le moment spécifique de l’avènement du trouble est une période de grande détresse pour la famille. Celle-ci manifeste des attentes en termes de soutien, et d’accompagnement de la part des professionnels. Si elles sont négligées, la création de l’alliance thérapeutique peut être mise à mal, et entraver la prise en charge. Par ailleurs, il semble que perception circulaire et linéaire coexistent dans la représentation du problème que se fait le praticien. Cette étude propose des hypothèses qui demandent à être vérifiées par des recherches ultérieures. / Caregivers dealing with a family member with schizophrenia and undergoing a family therapy feel some effects related to the process. This research aims to identify perceived family features likely to be common to the various family care programs. Thus, this study has to do with working hypotheses based on a still unexplored field of psychology, and also, to seek a link between stories of caregivers and practical concepts. Having gone through references on family therapy and caregivers, a thematic analysis of five interviews has been carried out. Follow-up of caregivers is heterogeneous in terms of duration and type of family supervision. The interviews were open in order to collect a larger number of working hypotheses. The results can take up 29 topics. Among these, two of them seem to be high-order issues: intrafamilial communication and family status. These subjects appear to be connected to each other and to other areas. This suggests that both of them are elaborated by caregivers as a strong emphasis in the work of the family therapist. At the specific time when the disorder occurs, it's a period of extreme distress for all the family members. So that the family expresses expectations in counseling and support from professionals. If the demands are neglected, building the therapeutic alliance may be harmed and can, therefore, hinder the psychological management of patients with schizophrenia. Moreover, it appears that circular and linear perceptions co-exist in the problem representation of practitioners. This study proposes hypotheses that require subsequent verification during further research.

Au sein du circuit cortico-limbique, des régions complémentaires seraient impliquées soit dans l’évaluation soit dans la régulation des états affectifs. Cependant, la contribution respective de ces mécanismes «bottom-up» et «top-down» lors du traitement émotionnel reste à clarifier. Premièrement, nous avons validé un nouveau paradigme d’IRMf conçu pour dissocier les composants du circuit cortico-limbique, c.-à-d. le circuit dorsal cognitif entrecroisé avec le circuit ventral affectif. Nous avons trouvé que l’amygdale et ses connexions avec le circuit dorsal étaient engagées par le traitement émotionnel bottom-up. Le cortex cingulaire antérieur (CCA) dorsal et ses connexions avec le cortex préfrontal dorso-latéral (CPFDL) et l’amygdale étaient recrutés par la résolution top-down du conflit émotionnel. Le CPFDL et ses connexions avec le CCA dorsal étaient engagés par le contrôle attentionnel top-down. Puis, nous avons examiné l’impact de l’anxiété sur le circuit. Nous avons montré qu’une forte anxiété était associée à une activation plus importante du CCA en réponse au conflit émotionnel mais à une connectivité réduite entre CCA et CPFL. Enfin, nous avons examiné la variation d’activité et de connectivité fonctionnelle chez des patients schizophrènes. Chez les patients comparativement aux témoins, les processus bottom-up étaient associés à une interaction réduite entre l’amygdale et le CCA ventral et dorsal ainsi que le CPFDL. La résolution du conflit émotionnel entraînait une plus forte connectivité entre CCA dorsal et CCA ventral ainsi que le CPFDL. L’augmentation du contrôle attentionnel provoquait une connectivité plus importante entre le CPFDL et le CCA ventral. / Within the cortico-limbic circuit, complementary regions are believed to be involved in either the appraisal or the regulation of affective state. However, the respective contribution of these bottom-up and top-down mechanisms during emotion processing remains to be clarified. First, we validated a new fMRI paradigm designed to dissociate the components of the cortico-limbic circuit, that is, the dorsal cognitive circuit intertwined with the ventral affective circuit. We found that the amygdala and its connections to the dorsal circuit was engaged by bottom-up emotional processing. The dorsal anterior cingulate cortex (ACC) and its connections to the dorsolateral prefrontal cortex (DLPFC) and amygdala, was recruited by top-down resolution of emotional conflict. The DLPFC and its connections to dorsal ACC was engaged by top-down attentional control. Secondly, we investigated the impact of anxiety on the circuit. We demonstrated that higher levels of anxiety were associated with stronger conflict-related activation in ACC but with reduced connectivity between ACC and LPFC. Finally, we examined the variation in functional activity and connectivity in schizophrenia patients. In patients compared to controls, bottom-up processes were associated with reduced functional interaction between the amygdala and both dorsal and ventral ACC as well as DLPFC. Top-down resolution of emotional conflict led to stronger functional connectivity between the dorsal ACC and both ventral parts of ACC and DLPFC. Increased top-down attentional control caused higher functional coupling between the DLPFC and ventral ACC.