Submitted by Ana Lúcia Torres (bfmhuap@gmail.com) on 2017-09-25T13:14:49Z No. of bitstreams: 2 license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Mestrado Alfredo Haack versão banca (1).pdf: 9768094 bytes, checksum: 3bdb2e65d438668333f45e16b3d76845 (MD5) / Approved for entry into archive by Ana Lúcia Torres (bfmhuap@gmail.com) on 2017-09-25T13:14:58Z (GMT) No. of bitstreams: 2 license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Mestrado Alfredo Haack versão banca (1).pdf: 9768094 bytes, checksum: 3bdb2e65d438668333f45e16b3d76845 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-09-25T13:14:58Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license_rdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) Mestrado Alfredo Haack versão banca (1).pdf: 9768094 bytes, checksum: 3bdb2e65d438668333f45e16b3d76845 (MD5) Previous issue date: 2016 / Universidade Federal Fluminense. Hospital Universitário Antonio Pedro / Fundamentos: Hemipelvectomia (externa ou interna) é uma cirurgia ortopédica de grande porte, indicada em sarcomas pélvicos primários do osso ou de tecidos conectivos. Devido à perda significativa de sangue e fluidos, extenso trauma tecidual, distúrbios da coagulaçã o e dor intensa pós-operatória, os cuidados perioperatórios e a anestesia são desafiadores. Objetivo: Analisar variáveis perioperatórias e as estimativas de sobrevida em cirurgias de hemipelvectomia. Métodos: Estudo retrospectivo de 35 pacientes consecutivos, submetidos a hemipelvectomia no Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva entre 2000 e 2013. Foram analisadas variáveis perioperatórias. Realizada análise descritiva dos dados, expressos em médias±desvios-padrão e medianas. Para análise da sobrevida foram construídas curvas de Kaplan-Meier e realizada análise de regressão de Cox para identificar os preditores independentes de sobrevida. Resultados: Hemipelvectomia externa realizada em 23 (65,7%) pacientes. Dados pré-operatórios: mediana de idade 40 anos; peso mediano 70 kg; sexo masculino 68,5%; radioterapia pré-operatória 28,6%; quimioterapia pré-operatória 17,1%; tabagismo 42,8%; hipertensão arterial 25,7%; diabetes mellitus 5,7%; doença coronariana aterosclerótica 2,8%; asma 2,8%; insuficiência renal crônica 2,8%; refluxo gastroesofágico 2,8%; metástase pulmonar 11,4%; e depressão 5,7%. Anestesia geral combinada com regional realizada em 31 (88,57%) pacientes. Dados intraoperatórios: 23 (65,7%) pacientes apresentaram instabilidade hemodinâmica e medicamentos vasopressores foram necessários em 12 (34,2%); 6 (17,1%) apresentaram distúrbios da coagulaçã o. A mediana de infusão de cristaloides foi 3500 mL e a administração de coloides ficou entre 500 -1500 mL. Vinte pacientes (57,1%) receberam concentrado de hemácias e 4 (1,4%) necessitaram de outros hemoderivados. Trinta e três (94,2%) pacientes foram extubados na sala de operaçã o. Dados do pós-operatório: dor aguda intensa em 31,4% dos casos; 40% desenvolveram dor crônica. Dezessete pacientes (48,5%) foram transfundidos. Um paciente (2,8%) desenvolveu insuficiência renal aguda, 2 (5,7%) apresentaram distúrbios neurológicos, 1 (2,8%) apresentou arritmias e 9 (25,7%) apresentaram complicações de ferida operatória. A mediana do tempo de internaçã o após a cirurgia foi 6 dias. A média de sobrevida após a cirurgia foi 30,5±4,9 meses. Na análise bivariada, apenas estágio avançado da doença teve significância como preditor independente para morte (p=0,001, HR=6,0, IC95% para HR =2,03–17,6). Na análise multivariada ao nível de 5%, apenas os estágios avançados 3 e 4 da doença foram fator de risco independente para taxa de sobrevida reduzida. Conclusões: O tempo cirúrgico, o volume de fluidos e transfusões sanguíneas e o tempo até a alta foram menores quando comparados aos previamente reportados. A hemipelvectomia externa foi mais prevalente e apresentou menor sobrevida que a interna. Estágio avançado da doença foi preditor significativo para redução da sobrevida após hemipelvectomia / indicated in primary pelvic sarcomas of the bone or connective tissues. Due to significant loss of blood and fluids, extensive tissue trauma, coagulation disorders and severe postoperative pain, perioperative care and anesthesia are challenging. Objective: To analyze perioperative variables and survival estimates in hemipelvectomy surgeries.Methods: Retrospective study of 35 consecutive patients undergoing hemipelvectomy at Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva between 2000 and 2013. Perioperative variables were analyzed. Descriptive data analysis was conducted. Data are expressed as mean±standard deviation and medians. For survival analysis, Kaplan-Meier curves were constructed and Cox regression analysis was performed to identify independent predictors of survival. Results: External hemipelvectomy was conducted in 23 (65.7%) patients. Preoperative data: median age 40 years; median weight 70 kg; males 68.5%; preoperative radiotherapy 28.6%; preoperative chemotherapy 17.1%; smoking 42.8%; hypertension 25.7%; diabetes mellitus 5.7%; atherosclerotic coronary artery disease 2.8%; asthma 2.8%; chronic renal failure 2.8%; gastroesophageal reflux 2.8%; lung metastasis 11.4%; and depression 5.7%. General anesthesia combined with regional anesthesia was employed in 31 (88,57%) patients. Intraoperative data: 23 (65.7%) patients presented hemodynamic instability and vasopressor agents were required in 12 (34.2%); 6 (17.1%) had coagulation disorders. The crystalloid infusion median was 3500 mL and colloids administration was between 500 - 1500 mL. Twenty patients (57.1%) received packed red blood cells and 4 (1.4%) of them required other blood products. Thirty-three (94.2%) patients were extubated in the operating room. Postoperative data: intense acute pain in 31.4% of cases; 40% developed chronic pain. Seventeen patients (48.5%) were transfused. One patient (2.8%) developed acute renal failure, 2 (5.7%) presented neurological disorders, 1 (2.8%) had arrhythmias and 9 (25.7%) had operative wound complications. Median length of hospital stay after surgery was 6 days. Mean survival after surgery was 30.5±4.9 months. In the bivariate analysis, only advanced stage of the disease had significance as an independent predictor of death (p=0.001, HR=6.0, 95% CI for HR=2.03-17.6). In the multivariate analysis at the level of 5%, only advanced stage of the disease (3 and 4) was an independent risk factor for reduced survival rate. Conclusions: Operation time, fluid and blood transfusion volumes and length of hospital stay before discharge were smaller than previous reports. External hemipelvectomy was more predominant and presented shorter survival than internal hemipelvectomy. Advanced disease stage was significant predictor for reduced survival after hemipelvectomy

Recently the eld of actuarial mathematics has experienced a large development due to a signi cant increase of demands for insurance and nancial risk quanti cation due to the fact that the implementation of a complex of rules of international reporting standards (IFRS) and solvency reporting (Solvency II) has started. It appears that the key question for solvency measuring is determination of probability distribution of future cash ows of an insurance company. Solvency is then reported through an appropriate risk measure based e.g. on a percentile of this distribution. While as present popular models are based solely on aggregated data (such as total loss development from a certain time period), the main objective of this work is to scrutinize possibilities of modelling of the reserve risk (i.e. roughly said, the distribution of the ultimate incurred value of claims that have already happened in the past) based directly on individual claims. These models have not yet become popular and to the author's knowledge an overview of such models has not been published previously. The assumptions and speci cation of the already published models were compared to the practical experience and some inadequacies were pointed out. Further more a new reserve risk model was constructed which is believed to have practically more suitable assumptions and properties than the existing models. Theoretical aspects of the new model were studied and distribution of the ultimate incurred value (the modelled variable) was derived. An emphasis was put also on practical aspects of the developed model and its applicability in the case of industrial use. Therefore some restrictive assumptions which might be considered realistic in variety of practical cases and which lead to a signi cant simpli cation of the model were identi ed throughout the work. Furthermore, algorithms to reduce the number of the necessary calculations were developed. In the last chapters of the work, an e ort was devoted to the methods of the estimation of the considered parameters respecting practical limitations (such as missing observations at the time of modelling). For this purpose, survival analysis was (amongst other methods) applied.

A regressão quantílica para dados censurados é uma extensão dos modelos de regressão quantílica que, por levar em consideração a informação das observações censuradas na modelagem, e por apresentar propriedades bastante satisfatórias, pode ser vista como uma abordagem complementar às metodologias tradicionais em Análise de Sobrevivência, com a vantagem de permitir que as conclusões inferenciais sejam tomadas facilmente em relação aos tempos de sobrevivência propriamente ditos, e não em relação à taxa de riscos ou a uma função desse tempo. Além disso, em alguns casos, pode ser vista também como metodologia alternativa aos modelos clássicos quando as suposições destes são violadas ou quando os dados são heterogêneos. Apresentam-se nesta dissertação três técnicas para modelagem com regressão quantílica para dados censurados, que se diferenciam em relação às suas suposições e forma de estimação dos parâmetros. Um estudo de simulação para comparação das três técnicas para dados com distribuição normal, Weibull e log-logística é apresentado, em que são avaliados viés, erro padrão e erro quadrático médio. São discutidas as vantagens e desvantagens de cada uma das técnicas e uma delas é aplicada a um conjunto de dados reais do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. / Censored quantile regression is an extension of quantile regression, and because it incorporates information from censored data in the modelling, and presents quite satisfactory properties, this class of models can be seen as a complementary approach to the traditional methods in Survival Analysis, with the advantage of allowing inferential conclusions to be made easily in terms of survival times rather than in terms of risk rates or as functions of survival time. Moreover, in some cases, it can also be seen as an alternative methodology to the classical models when their assumptions are violated or when modelling heterogeneity of the data. This dissertation presents three techniques for modelling censored quantile regression, which differ by assumptions and parameter estimation method. A simulation study designed with normal, Weibull and loglogistic distribution is presented to evaluate bias, standard error and mean square error. The advantages and disadvantages of each of the three techniques are then discussed and one of them is applied to a real data set from the Heart Institute of Hospital das Clínicas, University of São Paulo.

INTRODUÇÃO: O carcinoma hepatocelular (CHC) é o mais frequente tipo de câncer primário do fígado e a sua incidência vem aumentando nas últimas décadas, , tornando-o hoje a terceira causa de morte por câncer no mundo. Em cerca de 70 a 80% dos pacientes, o CHC é precedido pelo desenvolvimento de cirrose hepática. Existe um consenso de que a ressecção cirúrgica do tumor é a única terapêutica efetivamente comprovada. Esta ressecção pode ser realizada tanto através de uma hepatectomia como pelo transplante hepático. Atualmente, apenas 30 a 40% dos pacientes se beneficiam dos tratamentos ditos curativos e, mesmo entre esses pacientes, a sobrevida em cinco anos continua baixa, em torno de 60 a 70%, com taxa de recorrência do tumor em torno de 50% em três anos. Alguns estudos mostraram um pior prognóstico para os pacientes com CHC cuja etiologia é a infecção por vírus B ou C. Isso nos leva à questão sobre a existência de uma diferença entre as diversas etiologias do CHC e o seu prognóstico. OBJETIVOS: Comparar o prognóstico (sobrevida global e livre de doença em cinco anos) de pacientes submetidos à hepatectomia para o tratamento do CHC com relação às diversas etiologias da hepatopatia e estudar fatores prognósticos nesse grupo de pacientes. MÉTODO: Foi realizado um levantamento de prontuários dos pacientes submetidos à hepatectomia entre 2000 e 2014 para tratamento de CHC, seguido de análise estatística desse banco de dados, visando a avaliação de parâmetros clínicos, laboratoriais e cirúrgicos. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a etiologia da hepatopatia, sendo feita uma análise de sobrevida para comparação. RESULTADOS: Não houve diferença estatisticamente significante de prognóstico entre os grupos de pacientes divididos conforme a etiologia do CHC. A sobrevida global e livre de doença em cinco anos dos pacientes dessa amostra foi de 49,9% e 40,7%, respectivamente. As variáveis prognósticas estatisticamente significantes para sobrevida global foram nível sérico de alfafetoproteína (p=0,043), nível sérico de CA19.9 (p=0,028), invasão da cápsula tumoral (p=0,030), margem livre (p=0,004) e presença de complicações pós-operatórias (p < 0,001). CONCLUSÕES: Pelos dados dessa amostra, pudemos constatar que não houve diferença em relação ao prognóstico entre os grupos de pacientes das diversas etiologias de CHC. As variáveis nível sérico de alfafetoproteína e de CA 19.9, invasão da cápsula tumoral, margem livre e complicações pósoperatórias podem ser consideradas preditoras de pior prognóstico / INTRODUCTION: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most frequent type of primary liver cancer and its incidence is increasing around the world in the last decades, making HCC the third cause of death by cancer in the world. In about 70 to 80% of patients, HCC is preceded by cirrhosis of the liver. It is believed that hepatic resection is the single proven curative treatment. This resection can be done in the form of a hepatectomy or liver transplantation. Nowadays, only 30 to 40% of HCC patients can benefit from these curative treatments and, among them, survival in five years is still around 60 to 70%, with tumor recurrence rate around 50% in three years. Some studies have shown a worse prognosis for HCC patients whose etiology is viral. That brings us to the question about the existence of a difference between the various etiologies of HCC and its prognosis. OBJECTIVES: To compare the prognosis (overall and disease-free survival at five years) of patients undergoing hepatectomy for the treatment of HCC with respect to various etiologies of liver disease and to study prognostic factors in this group of patients. METHOD: We performed a review of medical records of patients undergoing hepatectomy between 2000 and 2014 for the treatment of HCC, followed by statistical analysis of this database for evaluation of clinical, laboratory and surgical parameters. Patients were divided into groups according to the etiology of liver disease followed by overall and disease-free survival analysis for comparison. RESULTS: There was no statistically significant difference in the outcomes of the groups of patients divided according to the etiology of HCC. Overall and disease-free survival at five years of patients in this sample was 49.9% and 40.7%, respectively. Statistically significant prognostic variables for overall survival were serum alpha-fetoprotein (p = 0.043), serum CA19.9 (p = 0.028), invasion of the tumor capsule (p = 0.030), resection margins (p = 0.004) and presence of postoperative complications (p < 0.001). CONCLUSIONS: From the data of this sample, we could verify that there was no prognostic differences between the groups of HCC patients of the various etiologies. The variables serum alphafetoprotein and CA 19.9, invasion of the tumor capsule, resection margins and presence of postoperative complications can be considered predictive of worse prognosis

A Leucemia Linfocítica Aguda na infância e adolescência é uma neoplasia de precursores linfóides de natureza heterogênea. Foi a primeira neoplasia disseminada a tornar-se curável pela quimioterapia. No Brasil os estudos cooperativos para o seu tratamento foram iniciados em 1980 com a criação do primeiro protocolo para o tratamento desta leucemia, denominado Grupo Brasileiro para o Tratamento da Leucemia na Infância. Na seqüência destes estudos foram observadas Sobrevidas Livre de Eventos de 50%, 58% e 70% nos protocolos 80, 82 e 85 respectivamente. Durante as décadas de 1980 e 1990, com a divulgação dos excelentes resultados alcançados com os regimes dos protocolos do grupo Berlin Frankfurt Münster, uma série de instituições em nosso País passou a adotá-los. Apesar de termos conhecimento dos dados referentes a evolução dos pacientes protocolados no GBTLI e dos demais estudos divulgados pelas instituições de origem, não tínhamos, porém, uma avaliação epidemiológica nem o conhecimento dos índices de sobrevivência alcançados no estado do Rio Grande do Sul. Neste trabalho foram avaliados 1472 pacientes com LLA, 833 (56,59%) do sexo masculino, 639 (43,41%) do sexo feminino, com idades entre zero e 20 anos, média de 7,40 anos (desvio padrão 5,14) e mediana de 5,70 anos (amplitude 0,06 a 20,76), no período de 1980 a 2008 provenientes deste Estado. Os dados foram colhidos individualmente dos prontuários dos pacientes admitidos nas principais instituições hospitalares que mantém assistência a pacientes pediátricos com neoplasias hematológicas. No presente estudo 487 pacientes (39,40%) foram registrados oficialmente nos protocolos do GBTLI; 678 (54,85%) receberam tratamento baseados nos regimes do grupo BFM e 71 (5,75%) por outros regimes incluindo os tratados segundo o protocolo UKALL. Os casos não foram, no entanto, protocolados e, na grande maioria não foram observados a totalidade dos itens exigidos para os pacientes registrados oficialmente. A sobrevida livre de eventos dos pacientes protocolados foi significativamente superior comparada aos não protocolados, 62,41% ± 2,43% e 53,86% ± 2,04% respectivamente, em cinco anos. De acordo com a faixa etária os pacientes que apresentavam idade de 15 a 19 anos tiveram um índice de SLE de 37,98% ± 4,72% em cinco anos, inferior quando comparado aos de zero a 4 anos e 5 a 9 anos respectivamente: 62,78% ± 2,28% e 62,43% ± 2,84%. Foi observada, na população estudada, uma SG de 63,73% ± 1,49% e SLE de 57,27% ± 1,57%, o que sugere uma discussão para implementar projetos com a finalidade de elevar estes índices de sobrevida. Epidemiologicamente a incidência da LLA com progenitores B seguiu o padrão observado em países desenvolvidos com um pico de freqüência absoluta entre as idades de 2 a 4 anos. Houve diferença significativa entre a população proveniente da região urbana ou rural sendo a SLE em cinco anos de 61,76% ± 1,76% e 49,81% ± 4,28% respectivamente. A SLE e a SG em lactentes e portadores de Síndrome de Down foi inferior aos resultados obtidos em instituições dos países desenvolvidos o que torna aconselhável uma revisão das condições para a assistência destes pacientes. Este estudo teve como finalidade principal retratar a situação passada e a atual do tratamento da LLA na infância e adolescência no Rio Grande do Sul e acumular dados aqui não interpretados e que poderão ser analisados posteriormente / Acute lymphocytic leukemia in childhood and adolescence is a neoplastic disease of lymphoid precursor of heterogeneous nature, being the first disseminated neoplasia to become curable through Chemotherapy. In Brazil, cooperative studies for the treatment of ALL started in 1980 with the creation of the first protocol by the Grupo Brasileiro para o Tratamento da Leucemia na Infância. According to these studies, Event Free Survival of 50%, 58% and 70% in the protocols of 1980, 1982 e 1985 respectively was observed. During the 80s and 90s many Brazilian institutions adopted the protocols motivated by the excellent results achieved by the Berlin Frankfurt Münster group. In spite of the knowledge provided by data related to the evolution of patients protocoled by the GBTLI and other studies published by medical institutions, there was not an epidemiologic evaluation or knowledge of survival indexes achieved in the state of Rio Grande do Sul. In this work, 1472 patients with ALL from the state of Rio Grande do Sul were evaluated. Among the subjects, 833 (56,59%) were male, 639 (43,41%) female, with age range between 0- 20 y average age of 7,40 (standard deviation 5,14) and median 5,70 years old (amplitude 0,06 to 20,76). Data was collected from the medical registers of patients with hematologic neoplasia in medical institutions, which offered pediatric assistance for ALL comprising the period between 1980 until 2008. In the present study, 487 patients (39,40%) were officially registered in the protocols of GBTLI; 678 (54,85%) received treatment based on the regime of the BFM group and 71 (5,75%) were treated according to other regimens (including the UKALL protocol). The cases, however, were not protocoled and, in most cases, the totality of items required for the patients registered officially were not observed. The EFS of the patients protocoled were significantly superior to those who were not protocoled (62,41% ± 2,43% and 53,86% ± 2,04% respectively) in five years. In respect to the age range, the patients which were between 15-20 years had an EFS index of 37,98% ± 4,72% in five years, which is inferior to the index of patients 0-4 years and 5-9 years: 62,78% ± 2,28% e 62,543± 2,84% respectively. An overall survival (OS) of 63,73% ± 1,49% and EFS of 57,27% ± 1,57% was observed in the population studied. These results indicate that a discussion for the implementation of projects, which can increase the indexes of cure, should be carried out. Epidemiologically, the incidence of ALL in B progenitors followed the pattern observed in developed countries with an absolute frequency peak in the age range of 2-4 years. The outcome was superior for patients coming from urban area in comparison to those from rural area. EFS and OS in infant and Down syndrome patients were inferior to the results obtained in developed countries, showing how important it is to review the conditions of the assistance provided to these patients. The objective of this work is to present the development of ALL treatment in childhood and adolescence in the state of Rio Grande do Sul, Brazil, from its beginning until the current days providing data, which can be analyzed and interpreted posteriorly

A técnica de análise de sobrevivência tem sido muito utilizada por pesquisadores na área de saúde. Neste trabalho foi usada uma distribuição em análise de sobrevivência recentemente estudada, chamada distribuição exponencial generalizada. Esta distribuição foi estudada sob todos os aspectos: para dados completos e censurados, sob a presençaa de covariáveis e considerando sua extensão para um modelo multivariado derivado de uma função cópula. Para exemplificação desta nova distribuição, foram utilizados dados reais de câncer (leucemia mielóide aguda e câncer gástrico) que possuem a presença de censuras e covariáveis. Os dados referentes ao câncer gástrico tem a particularidade de apresentar dois tempos de sobrevida, um relativo ao tempo global de sobrevida e o outro relativo ao tempo de sobrevida livre do evento, que foi utilizado para a aplicação do modelo multivariado. Foi realizada uma comparação com outras distribuições já utilizadas em análise de sobrevivência, como a distribuiçãoo Weibull e a Gama. Para a análise bayesiana adotamos diferentes distribuições a priori para os parâmetros. Foi utilizado, nas aplicações, métodos de simulação de MCMC (Monte Carlo em Cadeias de Markov) e o software Winbugs. / Survival analysis methods has been extensively used by health researchers. In this work it was proposed the use a survival analysis model recently studied, denoted as generalized exponential distribution. This distribution was studied in all respects: for complete data and censored, in the presence of covariates and considering its extension to a multivariate model derived from a copula function. To exemplify the use of these models, it was considered real cancer lifetime data (acute myeloid leukemia and gastric cancer) in presence of censored data and covariates. The assumed cancer gastric lifetime data has two survival responses, one related to the total lifetime of the patient and another one related to the time free of the disease, that is, multivariate data associated to each patient. In these applications there was considered a comparative study with standard existing lifetime distributions, as Weibull and gamma distributions.For a Bayesian analysis we assumed different prior distributions for the parameters of the model. For the simulation of samples of the joint posterior distribution of interest, we used standard MCMC (Markov Chain Monte Carlo) methods and the software Winbugs.

Introdução: Estudos recentes mostram que pacientes com lesão renal aguda apresentam maior mortalidade em longo prazo e evoluem mais para doença renal crônica do que pacientes com controles sem lesão renal aguda. Os fatores associados à pior evolução desses pacientes são controversos e suas causas de óbito desconhecidas. Objetivos: Avaliar a sobrevida e as causas de óbito após a alta hospitalar de pacientes com lesão renal aguda. Analisar a recuperação da função renal na alta hospitalar e a sua evolução em longo prazo. Métodos: Estudo retrospectivo de pacientes internados em 2005 e 2006 com lesão renal aguda e que tiveram lata hospitalar livres de diálise. Foram analisadas as suas características clínicas e laboratoriais, e verificadas a mortandade e a evolução da função renal até 31 de maio de 2008. As causas de óbito foram pesquisadas no \"Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade\" da cidade de São Paulo e comparadas com a população geral da mesma faixa etária. A curva de sobrevida dos pacientes com lesão renal aguda foi comparada com a da população de São Paulo. A evolução da filtração glomerular durante o primeiro ano após a alta hospitalar foi avaliada considerando-se os valores da creatina sérica encontradas em medidas ambulatoriais. Resultados: Foram incluídos 507 pacientes que foram seguidos por um tempo mediano de 21 meses. Ao final do estudo 38% haviam morrido. As principais causas de óbito foram doenças do aparelho circulatório e neoplasias, achado semelhante ao da população de São Paulo. A causa de óbito se relacionou com a presença de comorbidades existentes antes da lesão renal aguda. A sobrevida dos pacientes foi pior do que a da população de São Paulo e os fatores associados à sua pior sobrevida foram a presença de hepatopatia, índice de Khan de alto risco, internação em serviço clínico e novo episódio de lesão renal aguda na mesma internação. Na alta hospitalar, 50% dos pacientes apresentavam recuperação completa da função renal, 36% recuperação parcial e 14% não tinham recuperado a função renal. Os fatores associados com a recuperação completa da função renal foram: menor gravidade na lesão renal aguda, presença de provável doença renal crônica e necessidade de ventilação mecânica. O estudo da evolução da função renal se restringiu a 278 pacientes. Estes mostraram dois tipos de comportamento: aqueles com recuperação completa da função renal apresentavam, na alta hospitalar, um filtração glomerular maior do que a referência, e estes valores foram se aproximando ao longo do primeiro ano após a alta. Já aqueles com recuperação parcial e os que não recuperaram a função renal evoluíram com melhora da filtração glomerular durante o primeiro ano, porém sem atingir os valores de referência. Conclusões: Os pacientes que apresentam lesão renal aguda mantêm uma alta mortalidade após a alta hospitalar que está relacionada à presença de comorbidades anteriores à internação. Somente metade dos pacientes apresenta recuperação completa da função renal na alta hospitalar, e a recuperação está associada à menor gravidade da lesão renal aguda. A ausência de informação sobre a função renal após a alta hospitalar ocorreu em 25% dos pacientes. No primeiro ano após a alta hospitalar a filtração glomerular tende a se aproximar dos valores de referência, porém sem atingi-los. / Introduction: Recent studies show that the patients who suffered an acute kidney injury episode have increased long-term mortality and develop more chronic kidney disease than those without acute kidney injury. Factors associated with this poor outcome are controversial, and causes of death of these patients are unknown. Objectives: To evaluate survival and causes of death after hospital discharge of patients with acute kidney injury. To analyze the recovery of renal function at hospital discharge its long-term outcome. Methods: A retrospective study of patients hospitalized in 2005 and 2006 with acute kidney injury who were discharged free of dialysis. We analyzed their clinical and laboratorial features, and checked the mortality and evolution of their renal function until May, 2008. Causes of death were investigated in the \"Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade\" of São Paulo City and compared with general population of similar age. The survival curve of patients who suffered an acute kidney injury episode was compared with the survival curve of São Paulo population. The evolution of glomerular filtration rate during the first year after hospital discharge was assessed by considering the values of serum creatinine measurements found in outpatients. Results: We included 507 patients who were followed for a median of 21 months. At the end of the study 38% of them had died. The main causes of death were circulatory diseases and neoplasms; a finding similar to São Paulo population. The causes of death were related to the presence of comorbidities before the acute kidney injury. The survival curve of these patients was worse than those of São Paulo population; the factors associated with poor survival were presence of chronic liver failure, Khan index of high risk, admission in medical ward and a new episode of acute kidney injury during the same hospitalization. At hospital discharge, 50% of patients had complete renal recovery, 36% partial renal recovery and 14% had not recovered renal function. The factors associated with complete recovery of renal function were less severe acute kidney injury, presence of presumed chronic kidney disease and need for mechanical ventilation. The study of the evolution of renal function was restricted to 278 patients. These patients showed two types of evolution: those with complete renal recovery were discharged with a glomerular filtration rate greater than the reference, and these values were approached during the first year after discharge. Patients with partial renal recovery and those who did recover renal function at hospital discharge had an improvement in glomerular filtration rate during the first year, without reaching the reference value. Conclusion: Patients with acute kidney injury remain a high mortality after hospital discharge which is related to the presence of comorbidities before hospitalization. Only half of patients had complete renal recovery at hospital discharge, and recovery is associated with reduced severity of acute kidney injury. The lack of information on renal function after discharge occurred in 25% of the included patients. During the first year after hospital discharge the glomerular filtration rate tends to approach to reference values but without reach them.

INTRODUÇÃO: Enquanto a análise de sobrevida tradicional estima inadequadamente o prognóstico futuro dada alguma sobrevida inicial, a sobrevida condicional ajusta a sobrevida futura pela já observada, permitindo a compreensão da distribuição temporal do impacto dos preditores. OBJETIVOS: Estimar e analisar as sobrevidas global e livre de doença até o décimo ano pós-operatório; identificar preditores independentes destes desfechos; estimar e analisar as sobrevidas condicionais global e livre de doença de cinco anos dada a sobrevida até o quinto ano pós-operatório; analisar o comportamento dos preditores dos desfechos ao longo do tempo. MÉTODOS: Estudo retrospectivo envolvendo 13 centros brasileiros. Dados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos foram considerados. Utilizou-se o método de Kaplan-Meier com o teste log-rank para comparar fatores e a regressão de Cox obteve a razão de riscos. A sobrevida condicional foi calculada a partir das tábuas de sobrevida e a diferença padronizada reavaliou as variáveis consideradas significativas. RESULTADOS: 1157 pacientes foram incluídos. A sobrevida global de 1, 3, 5, 7 e 10 anos foi 78,6%, 72,3%, 66,0%, 61,3% e 59,4%, respectivamente. Foram preditoras de sobrevida global: idade [HR 1,04 (IC 95% 1,02-1,06), p 0.000], sexo feminino [HR 1,35 (IC 95% 1,02-1,79), p 0.038], recidiva pós-operatória do CHC [HR 1,35 (IC 95% 1,08-1,79), p 0.003], diâmetro do maior nódulo viável no explante [HR 1,01 (IC95% 1,01-1,02), p 0.006], invasão vascular não discriminada [HR 3,18 (IC95% 1,48-6,85), p 0.004], invasão micro [HR 1,65 (IC 95% 1,27-2,15), p 0.001] e macrovascular [HR 2,25 (IC 95% 1,30-3,89), p 0.000]. A sobrevida condicional global de 5 anos ao final do 1°, 3° e 5° anos foi 79,5%, 82,2% e 90,0%, respectivamente. As variáveis preditoras na análise univariada tiveram comportamento errático ao longo do tempo. A sobrevida atuarial livre de doença em 1, 3, 5, 7 e 10 anos foi 94,2%, 90,1%, 89,8%, 87,5% e 87,5%, respectivamente. Foram preditoras de sobrevida livre de doença: nível sérico de alfa-fetoproteína no diagnóstico [HR 1,0 (IC 95% 1,01-1,02), p 0.000], CHC dentro do critério de Milão no diagnóstico [HR 0,42 (IC 95% 0,22-0,80), p 0.008], explante dentro do critério de Milão [HR 0,34 (IC 95% 0,17-0,68), p 0.002], explante com neoplasia pouco diferenciada ou hepatocolangiocarcinoma [HR 3,04 (IC 95% 1,75-5,30), p 0.000], invasão vascular não discriminada [HR 15,72 (IC 95% 3,44-71,83), p 0.000], invasão micro [HR 3,40 (IC 95% 1,83-6,28), p 0.000] e macrovascular [HR 11,96 (IC 95% 5,20-27,47), p 0.000]. A sobrevida condicional livre de doença de 5 anos ao final do 1°, 3° e 5° anos foi 94,1%, 97,1% e 97,4%, respectivamente. Variáveis preditoras na análise univariada em geral tem maior impacto no primeiro ou segundo ano. CONCLUSÕES: Os resultados do transplante no Brasil foram comparáveis àqueles observados nos EUA e Europa. Considerando-se as perdas precoces, as curvas de sobrevida pelo método Kaplan-Meier foram pessimistas e a análise de sobrevida condicional fornece outra perspectiva para estes dados. O comportamento das variáveis determinantes de prognóstico não é uniforme ao longo do tempo / INTRODUCTION: Traditional survival analysis provides inadequate estimates of the future prognosis for patients with accrued survival. Conversely, conditional survival adjusts future survival by the already accrued survival. It provides insights into the temporal distribution of the effect of predictors. OBJECTIVES: To estimate and to analyse overall and disease free survival until the 10th post-operative year; to identify independent predictors of these outcomes; to estimate and to analyse 5-year overall and disease free conditional survival until the 5th post-operative year; to analyse the behaviour of the predictors of outcomes during follow-up. METHODS: Retrospective cohort from 13 Brazilian transplantation centers. Clinical, radiological, and anatomopathological data were considered. The Kaplan-Meier method with the longrank test for the comparison of factors was applied and the Cox proportional hazards model provided the hazard ratios. Conditional survival was calculated through life tables, while differences between significative variables were reassessed by the standardized difference. RESULTS: 1157 patients were included. Overall survival in 1, 3, 5, 7 and 10 years was 78.6%, 72.3%, 66.0%, 61.3%, and 59.4%, respectively. 350 (30.3%) deaths were observed, 240 (68.6%) in the 1st year. Overall survival was independently predicted by age [HR 1.04 (95% CI 1.02-1.06), p 0.000], female sex [HR 1.35 (95% CI 1.02-1.79), p 0.038], post-operative HCC recurrence [HR 1.35 (95% CI 1.08-1.79), p 0.003], diameter of the largest viable nodule on the explant [HR 1.01 (95% CI 1.01-1.02), p 0.006], non-discriminated vascular invasion [HR 3.18 (95% CI 1.48-6.85), p 0.004], micro [HR 1.65 (95% CI 1.27-2.15), p 0.001] and macrovascular invasion [HR 2.25 (95% CI 1.30-3.89), p 0.000]. 5-year overall conditional survival at the end of the 1st, 3rd and 5th post-operative years was 79.5%, 82.2%, and 90.0%, respectively. Predictors of overall survival identified on univariate analysis presented an erratic behaviour over time. Disease free survival in 1, 3, 5, 7 and 10 years was 94.2%, 90.1%, 89.8%, 87.5%, and 87.5%, respectively. 97 (8.4%) reccurrences occurred. Disease free survival was independently predicted by serum alpha-fetoprotein upon diagnosis [HR 1.0 (95% CI 1.01-1.02), p 0.000], HCC within the Milan criteria upon diagnosis [HR 0.42 (95% CI 0.22-0.80), p 0.008], explant within the Milan criteria [HR 0.34 (95% CI 0.17-0.68), p 0.002], undifferentiated tumor or hepatocholangiocarcinoma on the explant [HR 3.04 (95% CI 1.75-5.30), p 0.000], non-discriminated vascular invasion [HR 15.72 (95% CI 3.44-71.83), p 0.000], micro [HR 3.40 (95% CI 1.83-6.28), p 0.000], and macrovascular invasion [HR 11.96 (95% CI 5.20-27.47), p 0.000]. 5-year disease free conditional survival at the end of the 1st, 3rd and 5th post-operative years was 94.1%, 97.1%, and 97.4%, respectively. Predictors of recurrence on the univariate analysis usually presented with greater impact during the 1st or 2nd post-operative year. CONCLUSIONS: Outcomes of liver transplantation in Brazil were comparable to those from the US and Europe. Survival estimates through the Kaplan-Meier method were pessimistic due to greater early losses. Conditional survival offers a different perspective for the same data. The behaviour of predictive values varies over time

INTRODUÇÃO: A avaliação geriátrica ampla promove uma triagem programada das síndromes e alterações mais comuns nos idosos. Este instrumento multidimensional apresenta excelente desempenho na identificação precoce de pacientes em risco para desfechos adversos. No entanto, tempo e recursos limitados impedem o seu uso em serviços de saúde concorridos, em especial aqueles que oferecem cuidados agudos. OBJETIVOS: Desenvolver e investigar as propriedades psicométricas de uma avaliação geriátrica compacta de 10 minutos (AGC-10) para idosos em serviços de saúde ocupados. MÉTODOS: Na primeira etapa, um consenso de especialistas (técnica Delphi) composto por 62 geriatras de todas as regiões do Brasil desenvolveu o instrumento. Na segunda etapa, as propriedades psicométricas da AGC-10 foram investigadas em uma coorte prospectiva envolvendo 534 idosos com doenças agudas ou crônicas descompensadas (média de 79,5 ± 8,4 anos de idade; 63% mulheres) consecutivamente admitidos em um hospital dia de um centro médico acadêmico, em São Paulo, Brasil. A AGC-10 foi administrada na admissão. O Frailty Index e o fenótipo de fragilidade foram usados para explorar a validade da AGC-10. Houve seguimento de um ano por contato telefônico mensal para aferição dos desfechos perda funcional para atividades básicas de vida diária (ABVD), hospitalização e morte. Modelos de riscos proporcionais, que consideraram morte como um evento competitivo, associaram a AGC-10 com os desfechos adversos após ajuste para fatores sociodemográficos (idade, sexo, raça e renda) e índice de comorbidades de Charlson. A confiabilidade interexaminadores e o tempo para administrar o instrumento foram examinados em uma subamostra representativa de 53 participantes. RESULTADOS: Em três rodadas de opinião, os especialistas de 32 instituições diferentes estabeleceram consenso de que a AGC-10 deveria incluir 10 domínios (suporte social, hospitalizações recentes, quedas, número de medicamentos, ABVD, cognição, autoavaliação da saúde, sintomas depressivos, estado nutricional e velocidade de marcha). Houve acordo sobre os instrumentos específicos para avaliar cada domínio. Um índice total de 0 a 1 expressou a média dos déficits encontrados nos 10 domínios e classificou os pacientes em três níveis: baixo (0-0,29), médio (0,3-0,39) e alto (0,4-1) risco. O índice AGC-10 correlacionou-se fortemente com o Frailty Index (coeficiente de Spearman=0,79; IC95%=0,76-0,82) e apresentou acurácia excelente para identificar indivíduos frágeis (área sob a curva ROC=0,84 IC95%=0,81-0,87). Em comparação aos de baixo risco, pacientes classificados como médio e alto risco na AGC-10 tiveram maior incidência de perda funcional (33% vs. 13%, sub-HR=2,3 IC95%=1,3-4,0; 51% vs. 13%, sub-HR=4,1 IC95%=2,4-6,9, respectivamente), hospitalização (44% vs. 22%, sub-HR=2,4 IC95%=1,5-3,9; 51% vs. 22%, sub-HR=3,2 IC95%=2,0-4,9, respectivamente) e morte (18% vs. 5%, HR=2,9 IC95%=1,2-7,3; 24% vs. 5%, HR=3,9 IC95%=1,7-9,3, respectivamente) em um ano. O índice AGC-10 mostrou excelente confiabilidade interexaminadores (coeficiente de correlação intraclasse=0,92 IC95%=0,87-0,95). O tempo médio de administração do novo instrumento foi de 9,5 ± 2,2 minutos. CONCLUSÕES: O estudo apresenta evidências robustas que sustentam a validade e confiabilidade da AGC-10. Este instrumento de rastreio multidimensional breve pode ser uma opção prática e eficiente para identificar condições geriátricas, prever desfechos adversos e guiar os cuidados dos idosos em serviços de saúde em que os profissionais tenham limitação de tempo e recursos / BACKGROUND: Comprehensive geriatric assessment promotes a systematic screening of the geriatric syndromes and other health problems that commonly affect older adults. This multidimensional instrument has excellent performance to identify high-risk older patients for adverse outcomes. However, limited time and resources hinder its use in busy healthcare settings. OBJECTIVES: To develop and investigate the psychometric properties of a 10-minute targeted geriatric assessment (10-TaGA) designed for older adults in fast-paced healthcare settings. METHODS: A consensus of experts (Delphi technique) comprising 62 geriatrics from all regions of Brazil developed the instrument. We investigated the psychometric properties of 10-TaGA in a prospective cohort study involving 534 acutely ill older outpatients (mean age 79,5 ± 8,4 years; 63% female) consecutively admitted to a day hospital at an academic medical center, in Sao Paulo, Brazil. The 10-TaGA was administered on admission. The Frailty index and Physical Frailty Phenotype were used to explore 10-TaGA\'s validity. We conducted 1-year follow-up by monthly phone contacts to assess the outcomes, which included new dependence in basic activities of daily living (ADL), hospitalization, and death. Hazard models, considering death as a competing event, were used to associate 10-TaGA with the adverse outcomes after adjusting for sociodemographic factors (age, sex, race, and income) and Charlson comorbidity index. The interrater reliability and time to complete the instrument were evaluated in a 53-person representative subsample. RESULTS: In three rounds of opinion, experts from 32 institutions achieved consensus that the 10-TaGA should include 10 domains (social support, recent hospitalizations, falls, number of medications, ADL, cognition, self-rated health, depressive symptoms, nutritional status, and gait speed). They arrived at sufficient agreement on specific tools to evaluate each domain. A single numerical score from 0 to 1 expressed the cumulative deficits across the 10 domains and classified participants into three levels: low (0-0.29), medium (0.3-0.39), and high (0.4-1) risk. The 10-TaGA score was highly correlated with the Frailty Index (Spearman coefficient=0.79, 95CI%=0.76-0.82) and had an excellent accuracy to identify frail older adults (area under the ROC curve=0.84, 95%CI=0.81-0.87). Compared to low-risk patients, those classified as medium-risk and high-risk according to 10-TaGA presented a higher incidence of new ADL dependence (33% vs. 13%, sub- HR=2.3, 95%CI=1.3-4.0; 51% vs. 13%, sub-HR=4.1, 95%CI=2.4-6.9, respectively), hospitalization (44% vs. 22%, sub-HR=2.4, 95%CI=1.5-3.9; 51% vs. 22%, sub-HR=3.2, 95%CI=2.0-4.9, respectively) e death (18% vs. 5%, HR=2.9, 95%CI=1.2-7.3; 24% vs. 5%, HR=3.9, 95%CI=1.7-9.3, respectively) during the 1-year follow-up period. The 10-TaGA score had excellent interrater reliability (intraclass correlation coefficient=0.92, 95%CI=0.87-0.95). Mean time to administer the instrument was 9.5 ± 2.2 minutes. CONCLUSIONS: The study presents robust evidence supporting 10-TaGA\'s validity and reliability. This brief multidomain screener tool may be a practical and efficient approach to identify geriatric syndromes, predict adverse outcomes, and guide the care of older adults in healthcare settings where providers have limited time and resources

Introdução: Estudos recentes mostram que pacientes com lesão renal aguda apresentam maior mortalidade em longo prazo e evoluem mais para doença renal crônica do que pacientes com controles sem lesão renal aguda. Os fatores associados à pior evolução desses pacientes são controversos e suas causas de óbito desconhecidas. Objetivos: Avaliar a sobrevida e as causas de óbito após a alta hospitalar de pacientes com lesão renal aguda. Analisar a recuperação da função renal na alta hospitalar e a sua evolução em longo prazo. Métodos: Estudo retrospectivo de pacientes internados em 2005 e 2006 com lesão renal aguda e que tiveram lata hospitalar livres de diálise. Foram analisadas as suas características clínicas e laboratoriais, e verificadas a mortandade e a evolução da função renal até 31 de maio de 2008. As causas de óbito foram pesquisadas no \"Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade\" da cidade de São Paulo e comparadas com a população geral da mesma faixa etária. A curva de sobrevida dos pacientes com lesão renal aguda foi comparada com a da população de São Paulo. A evolução da filtração glomerular durante o primeiro ano após a alta hospitalar foi avaliada considerando-se os valores da creatina sérica encontradas em medidas ambulatoriais. Resultados: Foram incluídos 507 pacientes que foram seguidos por um tempo mediano de 21 meses. Ao final do estudo 38% haviam morrido. As principais causas de óbito foram doenças do aparelho circulatório e neoplasias, achado semelhante ao da população de São Paulo. A causa de óbito se relacionou com a presença de comorbidades existentes antes da lesão renal aguda. A sobrevida dos pacientes foi pior do que a da população de São Paulo e os fatores associados à sua pior sobrevida foram a presença de hepatopatia, índice de Khan de alto risco, internação em serviço clínico e novo episódio de lesão renal aguda na mesma internação. Na alta hospitalar, 50% dos pacientes apresentavam recuperação completa da função renal, 36% recuperação parcial e 14% não tinham recuperado a função renal. Os fatores associados com a recuperação completa da função renal foram: menor gravidade na lesão renal aguda, presença de provável doença renal crônica e necessidade de ventilação mecânica. O estudo da evolução da função renal se restringiu a 278 pacientes. Estes mostraram dois tipos de comportamento: aqueles com recuperação completa da função renal apresentavam, na alta hospitalar, um filtração glomerular maior do que a referência, e estes valores foram se aproximando ao longo do primeiro ano após a alta. Já aqueles com recuperação parcial e os que não recuperaram a função renal evoluíram com melhora da filtração glomerular durante o primeiro ano, porém sem atingir os valores de referência. Conclusões: Os pacientes que apresentam lesão renal aguda mantêm uma alta mortalidade após a alta hospitalar que está relacionada à presença de comorbidades anteriores à internação. Somente metade dos pacientes apresenta recuperação completa da função renal na alta hospitalar, e a recuperação está associada à menor gravidade da lesão renal aguda. A ausência de informação sobre a função renal após a alta hospitalar ocorreu em 25% dos pacientes. No primeiro ano após a alta hospitalar a filtração glomerular tende a se aproximar dos valores de referência, porém sem atingi-los. / Introduction: Recent studies show that the patients who suffered an acute kidney injury episode have increased long-term mortality and develop more chronic kidney disease than those without acute kidney injury. Factors associated with this poor outcome are controversial, and causes of death of these patients are unknown. Objectives: To evaluate survival and causes of death after hospital discharge of patients with acute kidney injury. To analyze the recovery of renal function at hospital discharge its long-term outcome. Methods: A retrospective study of patients hospitalized in 2005 and 2006 with acute kidney injury who were discharged free of dialysis. We analyzed their clinical and laboratorial features, and checked the mortality and evolution of their renal function until May, 2008. Causes of death were investigated in the \"Programa de Aprimoramento das Informações de Mortalidade\" of São Paulo City and compared with general population of similar age. The survival curve of patients who suffered an acute kidney injury episode was compared with the survival curve of São Paulo population. The evolution of glomerular filtration rate during the first year after hospital discharge was assessed by considering the values of serum creatinine measurements found in outpatients. Results: We included 507 patients who were followed for a median of 21 months. At the end of the study 38% of them had died. The main causes of death were circulatory diseases and neoplasms; a finding similar to São Paulo population. The causes of death were related to the presence of comorbidities before the acute kidney injury. The survival curve of these patients was worse than those of São Paulo population; the factors associated with poor survival were presence of chronic liver failure, Khan index of high risk, admission in medical ward and a new episode of acute kidney injury during the same hospitalization. At hospital discharge, 50% of patients had complete renal recovery, 36% partial renal recovery and 14% had not recovered renal function. The factors associated with complete recovery of renal function were less severe acute kidney injury, presence of presumed chronic kidney disease and need for mechanical ventilation. The study of the evolution of renal function was restricted to 278 patients. These patients showed two types of evolution: those with complete renal recovery were discharged with a glomerular filtration rate greater than the reference, and these values were approached during the first year after discharge. Patients with partial renal recovery and those who did recover renal function at hospital discharge had an improvement in glomerular filtration rate during the first year, without reaching the reference value. Conclusion: Patients with acute kidney injury remain a high mortality after hospital discharge which is related to the presence of comorbidities before hospitalization. Only half of patients had complete renal recovery at hospital discharge, and recovery is associated with reduced severity of acute kidney injury. The lack of information on renal function after discharge occurred in 25% of the included patients. During the first year after hospital discharge the glomerular filtration rate tends to approach to reference values but without reach them.