INTRODUÇÃO: O carcinoma hepatocelular (CHC) é o mais frequente tipo de câncer primário do fígado e a sua incidência vem aumentando nas últimas décadas, , tornando-o hoje a terceira causa de morte por câncer no mundo. Em cerca de 70 a 80% dos pacientes, o CHC é precedido pelo desenvolvimento de cirrose hepática. Existe um consenso de que a ressecção cirúrgica do tumor é a única terapêutica efetivamente comprovada. Esta ressecção pode ser realizada tanto através de uma hepatectomia como pelo transplante hepático. Atualmente, apenas 30 a 40% dos pacientes se beneficiam dos tratamentos ditos curativos e, mesmo entre esses pacientes, a sobrevida em cinco anos continua baixa, em torno de 60 a 70%, com taxa de recorrência do tumor em torno de 50% em três anos. Alguns estudos mostraram um pior prognóstico para os pacientes com CHC cuja etiologia é a infecção por vírus B ou C. Isso nos leva à questão sobre a existência de uma diferença entre as diversas etiologias do CHC e o seu prognóstico. OBJETIVOS: Comparar o prognóstico (sobrevida global e livre de doença em cinco anos) de pacientes submetidos à hepatectomia para o tratamento do CHC com relação às diversas etiologias da hepatopatia e estudar fatores prognósticos nesse grupo de pacientes. MÉTODO: Foi realizado um levantamento de prontuários dos pacientes submetidos à hepatectomia entre 2000 e 2014 para tratamento de CHC, seguido de análise estatística desse banco de dados, visando a avaliação de parâmetros clínicos, laboratoriais e cirúrgicos. Os pacientes foram divididos em grupos de acordo com a etiologia da hepatopatia, sendo feita uma análise de sobrevida para comparação. RESULTADOS: Não houve diferença estatisticamente significante de prognóstico entre os grupos de pacientes divididos conforme a etiologia do CHC. A sobrevida global e livre de doença em cinco anos dos pacientes dessa amostra foi de 49,9% e 40,7%, respectivamente. As variáveis prognósticas estatisticamente significantes para sobrevida global foram nível sérico de alfafetoproteína (p=0,043), nível sérico de CA19.9 (p=0,028), invasão da cápsula tumoral (p=0,030), margem livre (p=0,004) e presença de complicações pós-operatórias (p < 0,001). CONCLUSÕES: Pelos dados dessa amostra, pudemos constatar que não houve diferença em relação ao prognóstico entre os grupos de pacientes das diversas etiologias de CHC. As variáveis nível sérico de alfafetoproteína e de CA 19.9, invasão da cápsula tumoral, margem livre e complicações pósoperatórias podem ser consideradas preditoras de pior prognóstico / INTRODUCTION: Hepatocellular carcinoma (HCC) is the most frequent type of primary liver cancer and its incidence is increasing around the world in the last decades, making HCC the third cause of death by cancer in the world. In about 70 to 80% of patients, HCC is preceded by cirrhosis of the liver. It is believed that hepatic resection is the single proven curative treatment. This resection can be done in the form of a hepatectomy or liver transplantation. Nowadays, only 30 to 40% of HCC patients can benefit from these curative treatments and, among them, survival in five years is still around 60 to 70%, with tumor recurrence rate around 50% in three years. Some studies have shown a worse prognosis for HCC patients whose etiology is viral. That brings us to the question about the existence of a difference between the various etiologies of HCC and its prognosis. OBJECTIVES: To compare the prognosis (overall and disease-free survival at five years) of patients undergoing hepatectomy for the treatment of HCC with respect to various etiologies of liver disease and to study prognostic factors in this group of patients. METHOD: We performed a review of medical records of patients undergoing hepatectomy between 2000 and 2014 for the treatment of HCC, followed by statistical analysis of this database for evaluation of clinical, laboratory and surgical parameters. Patients were divided into groups according to the etiology of liver disease followed by overall and disease-free survival analysis for comparison. RESULTS: There was no statistically significant difference in the outcomes of the groups of patients divided according to the etiology of HCC. Overall and disease-free survival at five years of patients in this sample was 49.9% and 40.7%, respectively. Statistically significant prognostic variables for overall survival were serum alpha-fetoprotein (p = 0.043), serum CA19.9 (p = 0.028), invasion of the tumor capsule (p = 0.030), resection margins (p = 0.004) and presence of postoperative complications (p < 0.001). CONCLUSIONS: From the data of this sample, we could verify that there was no prognostic differences between the groups of HCC patients of the various etiologies. The variables serum alphafetoprotein and CA 19.9, invasion of the tumor capsule, resection margins and presence of postoperative complications can be considered predictive of worse prognosis

INTRODUÇÃO: Na maioria dos casos, o carcinoma hepatocelular (CHC) acomete pacientes com cirrose hepática. O algoritmo do Barcelona Clinic Liver Cancer group (BCLC) considera função hepática, características tumorais e, estado geral do paciente para definir o tratamento. Entretanto, a aplicabilidade de um algoritmo terapêutico nem sempre é possível na prática clínica. Este estudo buscou avaliar a aderência às recomendações do BCLC para tratamento dos pacientes com CHC e analisar o impacto sobre a sobrevida nos diferentes estádios. MÉTODOS: Este estudo incluiu todos os pacientes encaminhados para o Instituto do Câncer do Estado de São Paulo para tratamento do CHC entre 2010 e 2012. Os pacientes (n = 364) foram classificados de acordo com as recomendações do BCLC. Se a terapia proposta não foi aplicada, o caso foi considerado como não aderente e as causas foram investigadas. A curva de sobrevida global foi estimada pelo método de sobrevida de Kaplan-Meier e comparada pela regressão de Cox. RESULTADOS: A porcentagem de aderência às recomendações do BCLC foi de 52% e variou entre os estádios: BCLC 0/A, 44%; BCLC B, 78%; BCLC C, 35%; e BCLC D, 67%. A taxa de sobrevida global, em um, dois e três anos, foi de 63, 45 e 33%, respectivamente. Nos pacientes aderentes do estádio BCLC 0/A, a sobrevida global foi significantemente melhor se comparada aos pacientes não aderentes (razão de risco [RR] = 0,19, intervalo de confiança [IC] 95%: 0,09-0,42; p < 0,001). Nos pacientes do estádio BCLC D, a taxa de sobrevida global foi pior em pacientes aderentes comparada aos pacientes não aderentes (RR = 4,0; IC 95%: 1,67-9,88; p < 0,001). Nenhuma diferença foi observada em pacientes do estádio BCLC B ou C classificados como aderentes ou não aderentes. CONCLUSÕES: A porcentagem de aderência às recomendações do BCLC na prática clínica é baixa e varia entre os estádios. A não aderência está associada a pior prognóstico, particularmente em pacientes com estádio precoce / INTRODUCTION: In most cases, hepatocellular carcinoma (HCC) affects patients with liver cirrhosis. Barcelona Clinic Liver Cancer group (BCLC) algorithm takes into consideration liver function, tumor variables and patients general status to guide therapy. However, the application of a therapeutic algorithm is not always feasible in clinical practice. The aim of this study was to assess the adherence of newly diagnosed hepatocellular carcinoma patients to the BCLC treatment guidelines, as well as examine the impact on survival in different stages. METHODS: This study included all patients referred to Instituto do Câncer do Estado de São Paulo for HCC therapy between 2010 and 2012. Patients (n = 364) were classified according to BCLC stage. If the proposed HCC therapy could not be applied, the case was considered to represent deviations from the recommended BCLC guideline. Causes of treatment deviations were investigated. The overall survival (OS) curves were estimated by the Kaplan-Meier survival method and compared by Cox regression. RESULTS: The overall percentage of adherence to BCLC guidelines was 52 % and varied among the disease stages: BCLC 0/A, 44 %; BCLC B, 78 %; BCLC C, 35 %; and BCLC D, 67 %. One-, two-, and three-year OS rates were 63, 45, and 33 %, respectively. In BCLC 0/A, adherent patients presented a significantly better OS compared to non-adherent patients (hazard ratio [HR] = 0.19, 95% confidence interval [CI]: 0.09-0.42; p < 0.001). In BCLC D, the OS rate was worse in adherent patients compared to non-adherent patients (HR = 4.0, 95% CI: 1.67-9.88; p < 0.001), whereas no differences were observed in BCLC stage B or C. CONCLUSIONS: The percentage of adherence to BCLC recommendations in clinical practice is low and varies among the clinical stages. Non-adherence is associated with a worse prognosis, particularly in early stage disease

Em um contexto de analise de dados de sobrevivência univariados ou multivariados, dados de tempos de falha caracterizam-se pela possibilidade de poderem ser censurados. Embora comum na pratica, a censura impede o uso de alguns procedimentos estatisticos covencionais o que vem motivando, em especial apos a publicacao do artigo de Cox (1972), o desenvolvimento de metodos estatisticos nessa area. Uma linha de estudo recente e a de que, em algumas situacoes, a variavel resposta esteja sendo inuenciada por variaveis latentes, variaveis estas que sao usadas, em um sentido estatistico, para descreverem efeitos geneticos ou ambientais compartilhados pelos indivduos ou, ainda, covariaveis nao consideradas no estudo. Nesse trabalho, enfase e dada aos modelos de sobrevivencia que consideram tempos de falha multivariados e variaveis latentes. Esses tempos aparecem quando, por exemplo, cada individuo em estudo esta sujeito a diversos eventos ou, quando existe um agrupamento natural ou artificial o qual induz dependencia entre os tempos dos individuos do mesmo grupo. Modelos com variaveis latentes em que tais tempos de falha ocorrem em intervalos de tempo, ou seja, em um contexto de censura intervalar sao especialmente considerados nesse trabalho. O modelo de fragilidade gama para dados de sobrevivencia com censura intervalar e proposto, nesse trabalho, como um criterio para a selecao de bovinos. Como uma alternativa para esta selecao, o modelo de curvas de crescimento com efeitos aleatorios e tambem considerado. Para a estimacao dos parametros envolvidos em ambos os modelos propostos, programas computacionais sao apresentados. Uma abordagem Bayesiana e considerada no processo de estimação sendo, o metodo de Markov chain Monte Carlo (MCMC) utilizado e as distribuicoes a posteriori obtidas, usando-se o amostrador de Gibbs. O modelo de fragilidade gama com censura intervalar e o de curvas de crescimento com efeitos aleatorios sao comparados por meio de um estudo de simulação. Para ilustrar ambos os modelos propostos, estudos com bovinos das racas Nelore e Canchim são utilizados. / In a context of univariate or multivariate survival data analysis, failure times data are characterized by the possibility to be censored. Although common in practice, censoring precludes the use of some conventional statistical procedures and it has been motivating, specially after the publication of the Cox's paper (1972), the development of statistical methods in this area. A recent topic of study is concerned with some situations where the response variable is in uenced by latent variables which are used in a statistical sense to describe genetic or environmental efects shared by individuals or also covariates not considered in the study. In this work emphasis is given to survival models which consider multivariate failure times and latent variables. Such times occur when, for instance, each individual under study is exposed to several events or when there is a natural or artificial clustering that causes dependence among times of those individuals at the same cluster. Models with latent variables where such failure times lie in intervals of time, i.e. in an interval censored context are specially considered in this work. The gamma frailty interval censored survival model is proposed in this work as a selection criterion for cattle. As an alternative selection criterion the growth curves model with random efects is also considered. To estimate the involved parameters in both proposed models, computational programs are presented. A Bayesian approach is considered in the estimation process so that the Markov chain Monte Carlo (MCMC) method is used and the posterior distributions are obtained using Gibbs sampling. The gamma frailty interval-censored survival model and the growth curves model with random efects are compared using a simulation study. To illustrate both proposed models studies with Nelore and Canchim cattle are used.

O principal objetivo deste trabalho é desenvolver procedimentos inferências em uma perspectiva bayesiana para modelos de sobrevivência com (ou sem) fração de cura baseada na distribuição exponencial por partes. A metodologia bayesiana é baseada em métodos de Monte Carlo via Cadeias de Markov (MCMC). Para detectar observações influentes nos modelos considerados foi usado o método bayesiano de análise de influência caso a caso (Cho et al., 2009), baseados na divergência de Kullback-Leibler. Além disso, propomos o modelo destrutivo binomial negativo com fração de cura. O modelo proposto é mais geral que os modelos de sobrevivência com fração de cura, já que permitem estimar a probabilidade do número de causas que não foram eliminadas por um tratamento inicial / The main objective is to develop procedures inferences in a bayesian perspective for survival models with (or without) the cure rate based on piecewise exponential distribution. The methodology is based on bayesian methods for Markov Chain Monte Carlo (MCMC). To detect influential observations in the models considering bayesian case deletion influence diagnostics based on the Kullback-Leibler divergence (Cho et al., 2009). Furthermore, we propose the negative binomial model destructive cure rate. The proposed model is more general than the survival models with cure rate, since the probability to estimate the number of cases which were not eliminated by an initial treatment

A regressão quantílica para dados censurados é uma extensão dos modelos de regressão quantílica que, por levar em consideração a informação das observações censuradas na modelagem, e por apresentar propriedades bastante satisfatórias, pode ser vista como uma abordagem complementar às metodologias tradicionais em Análise de Sobrevivência, com a vantagem de permitir que as conclusões inferenciais sejam tomadas facilmente em relação aos tempos de sobrevivência propriamente ditos, e não em relação à taxa de riscos ou a uma função desse tempo. Além disso, em alguns casos, pode ser vista também como metodologia alternativa aos modelos clássicos quando as suposições destes são violadas ou quando os dados são heterogêneos. Apresentam-se nesta dissertação três técnicas para modelagem com regressão quantílica para dados censurados, que se diferenciam em relação às suas suposições e forma de estimação dos parâmetros. Um estudo de simulação para comparação das três técnicas para dados com distribuição normal, Weibull e log-logística é apresentado, em que são avaliados viés, erro padrão e erro quadrático médio. São discutidas as vantagens e desvantagens de cada uma das técnicas e uma delas é aplicada a um conjunto de dados reais do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. / Censored quantile regression is an extension of quantile regression, and because it incorporates information from censored data in the modelling, and presents quite satisfactory properties, this class of models can be seen as a complementary approach to the traditional methods in Survival Analysis, with the advantage of allowing inferential conclusions to be made easily in terms of survival times rather than in terms of risk rates or as functions of survival time. Moreover, in some cases, it can also be seen as an alternative methodology to the classical models when their assumptions are violated or when modelling heterogeneity of the data. This dissertation presents three techniques for modelling censored quantile regression, which differ by assumptions and parameter estimation method. A simulation study designed with normal, Weibull and loglogistic distribution is presented to evaluate bias, standard error and mean square error. The advantages and disadvantages of each of the three techniques are then discussed and one of them is applied to a real data set from the Heart Institute of Hospital das Clínicas, University of São Paulo.

INTRODUÇÃO: Aproximadamente 50% dos pacientes com tumor colorretal apresentam metástase hepática e a hepatectomia é o procedimento terapêutico de escolha. Discutem-se diversos fatores prognósticos, entre eles a margem cirúrgica é um fator sempre recorrente, pois não existe consenso da distância mínima necessária entre o nódulo metastático e a linha de secção hepática. Alguns autores identificaram que a margem cirúrgica maior que 1cm é um fator de melhor prognóstico com maior sobrevida e menor recidiva. Contudo, outros estudos demonstram resultados semelhantes entre pacientes com margens cirúrgicas maiores que 1cm, exíguas e até mesmo microscopicamente acometidas. Essas controvérsias conduzem à idéia de que outros fatores biológicos possam estar envolvidos na fisiopatologia de recorrência. Assim sendo, é de grande importância a avaliação da relação das margens cirúrgicas de ressecções hepáticas de metástases de câncer colorretal com a sobrevida e recidiva da doença. OBJETIVOS: Avaliar as margens cirúrgicas e o tipo de borda tumoral nas ressecções de metástases hepáticas de câncer colorretal e sua correlação com recidiva local e sobrevida. MÉTODOS: Estudo retrospectivo, baseado na revisão dos prontuários de 91 pacientes submetidos à ressecção de metástases hepáticas de neoplasia colorretal, durante o período compreendido entre janeiro de 2000 e dezembro de 2009. Revisão histopatológica prospectiva de todos os casos com aferição da menor margem cirúrgica e classificação das bordas tumorais como expansiva ou infiltrativa. RESULTADOS: Não houve diferença estatística nas taxas de recidiva e no tempo de sobrevivência global entre as margens livres e acometidas, assim como não houve diferença entre as margens subcentimétricas e maiores de 1cm. A sobrevida livre de doença dos pacientes com margens microscopicamente acometidas foi significativamente menor do que os pacientes com margens livres (p=0,002). A análise multivariada identificou o tipo de borda infiltrativa como fator de risco para recidiva (0,05). A sobrevida livre de doença foi significativamente menor nos pacientes com borda infiltrativa em comparação com os tumores com bordas expansivas (p=0,05). CONCLUSÕES: As ressecções de metástase hepática com margens livres de doença, independentemente da distância da margem, não influencia na recidiva tumoral (hepática ou extra-hepática) ou sobrevida do paciente. A borda tumoral do tipo infiltrativa foi fator de risco para recidiva / INTRODUCTION: Approximately 50% of patients with colorectal cancer have liver metastases and hepatectomy is the therapeutic procedure of choice. Surgical margin is an ever-recurring discussed prognostic factor, because there is no consensus of the minimum required distance between the metastatic nodule and the liver section line. Some authors reported surgical margin larger than 1 cm as a better prognosis factor ensuring longer survival rates and lower recurrence. However, other studies showed similar outcomes among patients with surgical margins larger than 1 cm, narrow margins and even microscopically affected ones. These controversies led the idea that other biological factors may be involved in the pathophysiology of recurrence. Therefore, it is valuable to assess the relationship between surgical margins of liver resection for colorectal cancer metastases with survival and recurrence. OBJECTIVES: To evaluate the surgical margins size and tumors growth pattern of colorectal liver metastases and its correlation with local recurrence and survival. METHODS: A retrospective study based on review of medical records of 91 patients undergoing resection of colorectal liver metastases during the period between January 2000 and December 2009. In addition, we undertook a detailed pathologic analysis of each pathological specimen with record of the closest surgical margins and tumors growth pattern classification as pushing or infiltrative. RESULTS: There was no statistical difference in recurrence rates and overall survival time between positive or negative margins, as well as no difference between the margins of 1cm width or more with subcentimeter margins. The disease-free survival of patients with microscopically positive margins was significantly lower than patients with negative margins (p = 0.002). Multivariate analysis identified infiltrative tumor growth pattern as a risk factor for recurrence (p=0.05). Disease-free survival was significantly lower in patients with infiltrative growth pattern compared to tumors with expansive margins (p = 0.05). CONCLUSIONS: Colorectal liver metastases resection with negative margins, regardless of width, has no influence on recurrence (hepatic or extrahepatic), neither on patient survival. The infiltrative tumor growth pattern type was a risk factor for recurrence

Submitted by JOSIANE SANTOS DE OLIVEIRA (josianeso) on 2018-12-19T16:04:28Z No. of bitstreams: 1 Lúcia Adriana dos Santos Gruginskie_.pdf: 9867712 bytes, checksum: bfd43e9da7c12799c9184df87464cff6 (MD5) / Made available in DSpace on 2018-12-19T16:04:28Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Lúcia Adriana dos Santos Gruginskie_.pdf: 9867712 bytes, checksum: bfd43e9da7c12799c9184df87464cff6 (MD5) Previous issue date: 2018-09-03 / Nenhuma / Os órgãos do Poder Judiciário, como exemplo de instituições públicas, são fundamentais para o desenvolvimento econômico e social. Porém, os principais problemas do judiciário brasileiro, apontados pelo Ministério da Justiça, são o alto número de processos em estoque, a falta de acesso à justiça e a morosidade, considerada como o principal aspecto da crise do judiciário. Neste sentido, esta tese propõe estruturar e comparar modelos de previsão de tempo de atravessamento processual de ações judiciais civis na justiça federal de 2a Instância, para servir de informação para as partes processuais e administração. O estudo foi realizado no Tribunal Regional Federal da 4a Região, com dados de processos cíveis baixados em 2017. Para tanto, foram comparados quatro modelos para o tempo de atravessamento. O primeiro modelo foi ajustado através de redes neurais para regressão com o uso do algoritmo retroalimentação, o segundo utilizou máquina de vetor suporte para regressão, através da biblioteca Libsvm. O desempenho destes dois modelos, calculados pela medida RMSE, foi comparado ao desempenho da aplicação de análise de sobrevivência, o terceiro modelo, considerada técnica habitual para análise de estudos quantitativos de tempo. A variável resposta usada foi o tempo em dias entre a autuação do processo no 2o Grau e a baixa, escolhida entre indicadores usados em trabalhos acadêmicos e por órgãos judiciais do Brasil e da Europa. O quarto modelo foi ajustado utilizando máquina de vetor suporte para classificação, através da biblioteca LIBSVM. A variável resposta para o ajuste deste modelo foi transformada em ordinal por meio da estratificação em faixas de tempo, o que permitiu o cálculo da medida acurácia para aferir o desempenho. As covariáveis usadas para os ajustes foram categóricas e estavam disponíveis no banco de dados do TRF. Após os ajustes, foram aplicadas regras de associação às faixas de tempo com o objetivo de encontrar as características dos processos mais lentos e morosos. Também foi analisada a viabilidade de estabelecer parâmetros de tempos razoáveis. Para utilização em previsões, sugere-se o modelo de classificação de faixa de tempo e para o estabelecimento de padrões, ou o modelo ajustado por redes neurais ou por máquina de vetor suporte. Entre as sugestões para trabalhos futuros estão a construção de uma tábua de baixa de processos, análoga às tábuas atuariais de mortalidade, e o estabelecimento de padrões para considerar processos como morosos. / The Courts as an example of public institutions, are fundamental for the economic and social development. However, the main problems of the Brazilian judiciary, pointed out by the Ministry of Justice, are the high number of cases in stock, lack of access to justice and slowness, considered as the main aspect of the crisis of the judiciary. In this sense, this thesis proposes to structure and compare models of lead time of civil lawsuits in the federal court of second instance, to serve as information for the parties of lawsuit and the administration. The study was conducted at the Tribunal Regional Federal da 4a Região, with data from civil lawsuits termined in 2017. Four models for lead time lawsuits were compared. The first was fitted by neural network for regression with the backpropagation algorithm; the second model was fitted by using support vector machine for regression with the Libsvm library. The performance of these two models, calculated by the RMSE measurement, was compared to the performance of the survival analysis model, considered as the usual technique for the analysis of quantitative time studies. The dependent variable used was the time in days between the arraignment date and the case disposition date, chosen among indicators used in academic studies and by judicial Courts of Brazil and Europe. The fourth model was fitted using vector support machine for classification, using the Libsvm algorithm. The dependent variable was transformed into ordinal by means of the stratification in time bands, which allowed the calculation of the measurement as accuracy and precision. The independent variables were categorical and were available in the TRF database. After, rules of association were applied to the time bands in order to find the characteristics of the most frequent band and the more time consuming lawsuits. The feasibility of establishing parameters of reasonable times was also analyzed. The time-band classification model is suggest to use in forecasts and it can use the model adjusted by neural networks or by the support vector machine in use to establish standards of time. Among the suggestions for future work are the construction of a life tables of lawsuits, analogous to the actuarial tables, and the establishment of standards to consider reasonable lead time.

Introdução: Crianças admitidas em unidades de terapia intensiva pediátricas (UTIP) frequentemente apresentam ou desenvolvem insuficiência respiratória aguda com necessidade de ventilação mecânica. Analisamos prospectivamente crianças admitidas em três UTIPs, com o objetivo de identificar fatores de risco para mortalidade. Métodos: Neste estudo observacional de pacientes com idades entre 1 mês e 15 anos, admitidos entre Agosto de 2008 e Julho de 2010, as crianças elegíveis eram as que apresentavam lesão pulmonar aguda ou síndrome do desconforto respiratório agudo que se desenvolvia após 12 horas de ventilação invasiva ou não invasiva. Usamos modelos de regressão logística para explorar a relação entre o óbito e variáveis independentes. Resultados: Dos 3046 pacientes admitidos nas três UTIPs, 1658 foram submetidos à ventilação mecânica e 84 preencheram os critérios de lesão pulmonar aguda/ síndrome do desconforto respiratório agudo e foram analisados. Aproximadamente 60% dos pacientes eram do sexo masculino, e a mediana de idade foi de 31 meses. O modo de ventilação inicial em 86% dos casos foi pressão controlada/assisto-controlada e a mediana de duração da ventilação mecânica e de tempo de internação na UTIP foram de 12 e 15 dias, respectivamente. Nenhum dos oito pacientes que desenvolveu lesão pulmonar aguda morreu, enquanto 33 dos 76 pacientes restantes com síndrome do desconforto respiratório agudo morreram, determinando uma mortalidade geral de 39,3% (IC95%, 28,8-50,6%). Em diferentes modelos de regressão logística multivariados, o número de disfunções orgânicas, a pressão de pico inspiratória, o gradiente de pressão no primeiro dia e a média do gradiente de pressão nos primeiros 7 dias de ventilação mecânica foram significativamente associados a mortalidade. Conclusões: A mortalidade em lesão pulmonar aguda/ síndrome do desconforto respiratório agudo pediátrica é alta. Fatores de risco para óbito associados à ventilação mecânica são alvos potenciais para intervenção / Purpose: Children admitted to PICUs often present with or develop respiratory failure that requires mechanical ventilation. We prospectively identified children admitted to three general PICUs, with the goal of identifying risk factors for mortality. Methods: In this observational study of patients aged between 1 month and 15 years treated between August 2008 and July 2010, eligible children were those with acute lung injury or acute respiratory distress syndrome that developed at least 12 hours after invasive or noninvasive mechanical ventilation. We used logistic regression models to explore the relationship between death and independent variables. Results: Of 3,046 patients admitted to the three PICUs, 1,658 patients underwent mechanical ventilation, and 84 fulfilled the acute lung injury/acute respiratory distress syndrome inclusion criteria and were analyzed. Nearly 60% were boys, and the median age was 31 months. Pressure control/assist control was the initial mode of mechanical ventilation in 86% of cases, and the median durations of mechanical ventilation and PICU stay were 12 and 15 days, respectively. None of the eight patients with acute lung injury died, whereas 33 of 76 of the remaining patients with acute respiratory distress syndrome died, for an overall mortality rate of 39.3% (95% CI, 28.8-50.6%). In different multivariate logistic regression model, the number of organ dysfunctions at admission, peak inspiratory pressure, airway pressure gradient on day 1, and the mean airway pressure gradient over the first 7 days of mechanical ventilation were significantly associated with mortality. Conclusion: Mortality is high in pediatric acute lung injury/acute respiratory distress syndrome. Mechanical ventilation-associated risk factors for death among such patients are potential targets for intervention

INTRODUÇÃO: A avaliação geriátrica ampla promove uma triagem programada das síndromes e alterações mais comuns nos idosos. Este instrumento multidimensional apresenta excelente desempenho na identificação precoce de pacientes em risco para desfechos adversos. No entanto, tempo e recursos limitados impedem o seu uso em serviços de saúde concorridos, em especial aqueles que oferecem cuidados agudos. OBJETIVOS: Desenvolver e investigar as propriedades psicométricas de uma avaliação geriátrica compacta de 10 minutos (AGC-10) para idosos em serviços de saúde ocupados. MÉTODOS: Na primeira etapa, um consenso de especialistas (técnica Delphi) composto por 62 geriatras de todas as regiões do Brasil desenvolveu o instrumento. Na segunda etapa, as propriedades psicométricas da AGC-10 foram investigadas em uma coorte prospectiva envolvendo 534 idosos com doenças agudas ou crônicas descompensadas (média de 79,5 ± 8,4 anos de idade; 63% mulheres) consecutivamente admitidos em um hospital dia de um centro médico acadêmico, em São Paulo, Brasil. A AGC-10 foi administrada na admissão. O Frailty Index e o fenótipo de fragilidade foram usados para explorar a validade da AGC-10. Houve seguimento de um ano por contato telefônico mensal para aferição dos desfechos perda funcional para atividades básicas de vida diária (ABVD), hospitalização e morte. Modelos de riscos proporcionais, que consideraram morte como um evento competitivo, associaram a AGC-10 com os desfechos adversos após ajuste para fatores sociodemográficos (idade, sexo, raça e renda) e índice de comorbidades de Charlson. A confiabilidade interexaminadores e o tempo para administrar o instrumento foram examinados em uma subamostra representativa de 53 participantes. RESULTADOS: Em três rodadas de opinião, os especialistas de 32 instituições diferentes estabeleceram consenso de que a AGC-10 deveria incluir 10 domínios (suporte social, hospitalizações recentes, quedas, número de medicamentos, ABVD, cognição, autoavaliação da saúde, sintomas depressivos, estado nutricional e velocidade de marcha). Houve acordo sobre os instrumentos específicos para avaliar cada domínio. Um índice total de 0 a 1 expressou a média dos déficits encontrados nos 10 domínios e classificou os pacientes em três níveis: baixo (0-0,29), médio (0,3-0,39) e alto (0,4-1) risco. O índice AGC-10 correlacionou-se fortemente com o Frailty Index (coeficiente de Spearman=0,79; IC95%=0,76-0,82) e apresentou acurácia excelente para identificar indivíduos frágeis (área sob a curva ROC=0,84 IC95%=0,81-0,87). Em comparação aos de baixo risco, pacientes classificados como médio e alto risco na AGC-10 tiveram maior incidência de perda funcional (33% vs. 13%, sub-HR=2,3 IC95%=1,3-4,0; 51% vs. 13%, sub-HR=4,1 IC95%=2,4-6,9, respectivamente), hospitalização (44% vs. 22%, sub-HR=2,4 IC95%=1,5-3,9; 51% vs. 22%, sub-HR=3,2 IC95%=2,0-4,9, respectivamente) e morte (18% vs. 5%, HR=2,9 IC95%=1,2-7,3; 24% vs. 5%, HR=3,9 IC95%=1,7-9,3, respectivamente) em um ano. O índice AGC-10 mostrou excelente confiabilidade interexaminadores (coeficiente de correlação intraclasse=0,92 IC95%=0,87-0,95). O tempo médio de administração do novo instrumento foi de 9,5 ± 2,2 minutos. CONCLUSÕES: O estudo apresenta evidências robustas que sustentam a validade e confiabilidade da AGC-10. Este instrumento de rastreio multidimensional breve pode ser uma opção prática e eficiente para identificar condições geriátricas, prever desfechos adversos e guiar os cuidados dos idosos em serviços de saúde em que os profissionais tenham limitação de tempo e recursos / BACKGROUND: Comprehensive geriatric assessment promotes a systematic screening of the geriatric syndromes and other health problems that commonly affect older adults. This multidimensional instrument has excellent performance to identify high-risk older patients for adverse outcomes. However, limited time and resources hinder its use in busy healthcare settings. OBJECTIVES: To develop and investigate the psychometric properties of a 10-minute targeted geriatric assessment (10-TaGA) designed for older adults in fast-paced healthcare settings. METHODS: A consensus of experts (Delphi technique) comprising 62 geriatrics from all regions of Brazil developed the instrument. We investigated the psychometric properties of 10-TaGA in a prospective cohort study involving 534 acutely ill older outpatients (mean age 79,5 ± 8,4 years; 63% female) consecutively admitted to a day hospital at an academic medical center, in Sao Paulo, Brazil. The 10-TaGA was administered on admission. The Frailty index and Physical Frailty Phenotype were used to explore 10-TaGA\'s validity. We conducted 1-year follow-up by monthly phone contacts to assess the outcomes, which included new dependence in basic activities of daily living (ADL), hospitalization, and death. Hazard models, considering death as a competing event, were used to associate 10-TaGA with the adverse outcomes after adjusting for sociodemographic factors (age, sex, race, and income) and Charlson comorbidity index. The interrater reliability and time to complete the instrument were evaluated in a 53-person representative subsample. RESULTS: In three rounds of opinion, experts from 32 institutions achieved consensus that the 10-TaGA should include 10 domains (social support, recent hospitalizations, falls, number of medications, ADL, cognition, self-rated health, depressive symptoms, nutritional status, and gait speed). They arrived at sufficient agreement on specific tools to evaluate each domain. A single numerical score from 0 to 1 expressed the cumulative deficits across the 10 domains and classified participants into three levels: low (0-0.29), medium (0.3-0.39), and high (0.4-1) risk. The 10-TaGA score was highly correlated with the Frailty Index (Spearman coefficient=0.79, 95CI%=0.76-0.82) and had an excellent accuracy to identify frail older adults (area under the ROC curve=0.84, 95%CI=0.81-0.87). Compared to low-risk patients, those classified as medium-risk and high-risk according to 10-TaGA presented a higher incidence of new ADL dependence (33% vs. 13%, sub- HR=2.3, 95%CI=1.3-4.0; 51% vs. 13%, sub-HR=4.1, 95%CI=2.4-6.9, respectively), hospitalization (44% vs. 22%, sub-HR=2.4, 95%CI=1.5-3.9; 51% vs. 22%, sub-HR=3.2, 95%CI=2.0-4.9, respectively) e death (18% vs. 5%, HR=2.9, 95%CI=1.2-7.3; 24% vs. 5%, HR=3.9, 95%CI=1.7-9.3, respectively) during the 1-year follow-up period. The 10-TaGA score had excellent interrater reliability (intraclass correlation coefficient=0.92, 95%CI=0.87-0.95). Mean time to administer the instrument was 9.5 ± 2.2 minutes. CONCLUSIONS: The study presents robust evidence supporting 10-TaGA\'s validity and reliability. This brief multidomain screener tool may be a practical and efficient approach to identify geriatric syndromes, predict adverse outcomes, and guide the care of older adults in healthcare settings where providers have limited time and resources

The partial removal of carious dentine was studied by means of a literature review and a multicenter randomized controlled clinical trial. The clinical trial compared the effectiveness of an alternative treatment for deep caries lesions and the stepwise excavation in Public Health Services in Brazil. The treatment consists of partial removal of carious dentine followed by restoration in one session. A cost-effectiveness analysis the two treatments was performed. The clinical performance of amalgam and resin restorations placed in deep caries lesions with or without decayed tissue beneath them was also evaluated. Inclusion criteria: patients with ≥ nine years old, permanent molars with deep caries lesions and absence of periapical alterations, pulp sensitivity; absence of spontaneous pain; negative percussion test. The subjects were assigned to: test-group - partial removal of carious dentine (PDR) and restoration, and control-group - stepwise excavation (SW). SW consists of partial removal of carious tissue, indirect pulp capping with calcium hydroxide cement; temporary filling; cavity re-opening after 60 days, removal of the remaining soft carious tissue and filling. Clinical and radiological exams were performed annually. The outcomes were: (1) pulp sensitivity to cold test and absence of periapical alterations, assuming those parameters as indicators of pulp vitality; and (2) success of the restoration. To determine the cost-effectiveness of the treatments, the discounted cash flow method was adopted. The data were submitted to Kaplan-Meier, Log-rank test and logistic regression analysis, P<0.05. There were performed 299 treatments, 146 SW and 153 tests. There were no differences between the groups regarding baseline characteristics - age, gender and family income. The number of teeth evaluated after one and two years were 180 and 122. After one year of treatment performance, the therapy success rates were 97.9% and 74.1% of success in test and control groups respectively (P<0.000). After 2 years of follow-up, therapy survival rates of PDR and SW were 93.7% and 73.3% respectively (P=0.000). A total of 29 therapeutic failures were observed: PDR group - pulpitis (n=3), osteitis (n=1), hyperemia (n=2); SW group - pulpitis (n=15), necrosis (n=6), extraction (n=1) and restoration fracture (n=1). None of the variables studied showed a significant causal influence on the success rate, besides the type of treatment. After two year of follow-up, 181 restorations had been evaluated, 86 from the SW group and 95 from the PDR group; 65.8% were from the resin composite group and 34.2% were amalgam restorations. The survival analysis of the treatment associated with the filling material showed no difference in the rate of success (P=0.564). Regarding the treatment, both groups presented a similar rate of success: SW=95.3% and PDR=94.7% (P=0.928). Resin composite restorations presented 96.8% of success and amalgam restorations presented 94.1% of success (P=0.446). The reason for failure was fracture of filling material. The PDR provides an economy of R$ 143.37 (67.78%) per treatment compare to SW and 2.39% in the overall economy in the annual cost of the public health center. Partial caries removal could be performed as definitive treatment and the procedure of re-opening the cavity to remove the residual infected dentine is not necessary. The maintenance of carious dentine does not interfere in the maintenance of pulp vitality. The presence of decayed tissue in deep caries lesions does not seem to interfere with the survival of the restorations. Performing the partial removal of carious dentine in one session generates benefits for the public finances (direct economy), for the public health services (increase in number of treatments performed) and for the patients (comfort and time).