Le coût des biomédicaments impacte lourdement le fardeau financier déjà important imposé par la polyarthrite rhumatoïde (PR) à la société. Le but de ce travail était de rechercher les motivations de la prescription des médicaments biosimilaires en rhumatologie, tout particulièrement pour prendre en charge les patients atteints de PR. Les travaux effectués ont permis d’estimer les économies annuelles réalisables en France avec le médicament biosimilaire de l’infliximab à 13,6 millions d’EUR, pour la seule prise en charge de la PR. Par ailleurs, une enquête menée auprès des rhumatologues et pharmaciens a permis d’identifier les principaux enjeux liés à l’utilisation de ces médicaments. Enfin, le suivi de leur utilisation en région Grand Est entre 2015 et 2016 rend compte de leur utilisation encore modeste. La mise sur le marché régulière de médicaments biosimilaires, combinée à l’expérience croissante des acteurs et aux dispositifs d’incitation mis en place, devraient permettre de faire progresser la part d’utilisation de ces médicaments dans les prochaines années, et de s’assurer qu’ils tiennent bien leurs engagements sur le plan des économies réalisées. / Biological drugs are associated with high procurement costs and heavily impact the financial burden imposed by rheumatoid arthritis on society. The purpose of this work was to investigate the benefits of using biosimilar drugs in rheumatoid arthritis patients. This work showed the introduction of biosimilar infliximab could lead to substantial annual cost savings of up to €13.6 million nationally, to treat rheumatoid arthritis patients only. Moreover, a biosimilar survey involving rheumatologists and pharmacists allowed us to identify the main issues at stake. Finally, the monitoring of their use in Grand Est region between 2015 and 2016 account for their relatively low utilization rate. The regular launch of new biosimilar medicines, together with growing experience of healthcare players and incentive policies, should allow to increase biosimilar uptake in the future, and also to make sure they meet well their commitments in terms of savings generated.

Après une préparation très minutieuse, le Maroc propose à la communauté internationale un projet d'autonomie territorial afin de résoudre le conflit sur le Sahara dit occidental, un conflit qui dérange toute la région depuis maintenant 40 ans. Ce projet est un ensemble de propositions sérieuses que le Maroc offre au POLISARIO afin d'ouvrir des négociations dans le but d'arriver à une solution mutuellement acceptable, cette dernière sera incorporée dans la constitution afin de garantir davantage l'engagement du pouvoir central dans résolution de ce conflit.L'octroi d'une autonomie territoriale au Population sahraoui et à la région du Sahara risque de créer l'asymétrie autrement dit deux pays qui roulent à deux vitesses différentes, donc il est nécessaire de mettre en place la politique de régionalisation, une politique publique capable de garantir au Sahara au sud comme au régions du Nord, l'exercice d'une citoyenneté complète, la construction d'un Etat de droit démocratique, poursuivre le processus de consolidation et de renforcement des institutions d'un Etat moderne, ayant pour fondement les principes de participation, de pluralisme et de bonne gouvernance,une société solidaire où tous jouissent de la sécurité, de la liberté, de l'égalité des chances, ainsi que de la justice sociale. / After a very careful preparation, Morocco offers to the international communauty a bold project that is territorial autonomy to resolve the conflit over the western sahara said, a confli that distrubs the entire Maghreb region for forty years, A conflit between the reality in morocco and algeria through polisario front. Which cost very dear to both contries.The algeria that has no claim on the territory of the sahara still remains the creator, the treasurer and the designer of the polisario policy, the territorial autonomy project is a set of serious proposals that morocco offers the polisario to open negociations in order to reach a mutually acceptable solution, it will be incorporated in the constitution to further ensure the commitment of the central government in the resolution of this conflit. The international community has qualified this project '' serious and credible'' because it incarnates a promising initiative of a better futur for the inhabitants of the camps of tindouf.Garanting territorial autonomy to the population of the sahara could create asymetry ie two countries that work at two different speeds, so it is necessary to establish the regionalzation policy a public policy able to guarantees the sahara as in other region the exercise of citizenship complete building a democratic constitutional state, continue the consolidation process and institution building of a moderne state, having as its basis the principales of participation, pluralism and good governance caring society where all enjoy securitu of freedom, equal opportunity and social justice.

Suite à un long processus, la Turquie a obtenu le statut de pays candidat en 1999 et elle a commencé les négociations avec les institutions européennes en 2005. En effet, la Turquie s’engage à l’harmonisation de ses systèmes juridique, politique et institutionnel avec celui de l’UE. Certes, c’est l’État turc qui exclusivement participe à ces négociations, ses collectivités locales sont cependant concernées. Depuis 2003, le gouvernement a mis en place une série de réformes pour moderniser l’administration publique. Cette modernisation s’appuie sur « la décentralisation à la turque » qui permet de réorganiser les relations et les répartitions des compétences entre l’État et ses collectivités locales auxquelles les lois confèrent une autonomie administrative et financière. Grâce à l’introduction des instruments variés, le droit des collectivités locales est en pleine mutation. Plusieurs indices mentionnés révèlent, que les revendications et le droit de l’UE sont à l’origine de cette mutation. Partant de l’idée que la pratique des pays membres, conduit à reconnaître que l’UE et les entités infra-étatiques sont comme des partenaires, les collectivités locales turques cherchent un nouveau rôle vis-à-vis de l’UE. Ce partenariat se base sur la gouvernance à multi-niveaux. Cependant, ni le droit turc ni le droit de l’UE ne privilégient la place des collectivités locales turques dans cette politique. D’ailleurs, certaines relations que les collectivités locales entretiennent avec leurs homologues européens au sein de l’UE et ses institutions engendrent une véritable intégration / After a long process, Turkey became a candidate country in 1999 and started to negotiate with the European institutions in 2005. Turkey is indeed committed to harmonizing its political, juridical and institutional system with the EU. Certainly, it is only Turkish state which is taking part in in these negotiations, local authorities are however concerned. Since 2003, the government has established reforms in order to modernize public administration. This modernization is based on “Turkish decentralization” which enables to reorganize relationships and the division of expertise between the state and local administration to which laws give administrative and financial autonomy. Thanks to the introduction of various instruments, territorial communities law is changing. Many indications that the EU is at the origin of these mutations. Assuming that the practice of member states leads to the recognition that the EU and local administrations function as partners, the Turkish local administrations are aspiring to a new role regarding the EU. This partnership is based on multi- level governance. Nevertheless, neither the Turkish law or the EU law, favor the position of local administrations in this politic. Besides, some relations that local administrations have within the EU, lead to a true integration

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Bien que devenu un événement rare dans les pays riches, la mortalité maternelle est toujours considéré comme un marqueur du dysfonctionnement du système de soins d'un pays. Le premier travail de cette thèse avait pour objectif d'étudier l'évolution du profil de la mortalité maternelle en France entre 1998 et 2007 à partir des données de l'Enquête Nationale Confidentielle sur les Morts Maternelles (ENCMM). Le ratio de mortalité maternelle (RMM) est resté stable, avec 9 décès pour 100 000 naissances vivantes. Il se situe dans la moyenne basse des pays européens ayant un système renforcé de mesure, ce qui est relativement satisfaisant compte-tenu de l'évolution du profil des femmes et de l'augmentation observée ailleurs. La principale cause de décès était l'hémorragie obstétricale. La proportion des morts maternelles évitables n'a pas évolué et est restée au tour de 50%. Ces résultats soulignent qu'une réduction du RMM est envisageable. Pour cela, une meilleure compréhension de ses déterminants est essentielle. Le deuxième travail a abordé la question des disparités régionales. Cette analyse a montré que le risque de mort maternelle en postpartum, après prise en compte des certaines caractéristiques individuelles des femmes, était supérieur dans les DOM et en Ile-de-France, comparé au reste de la France métropolitaine, et que des facteurs liés au contenu et à l'organisation des soins pourraient être impliqués. La pertinence des leçons tirées de l’étude de la mortalité maternelle dépend de la validité de sa mesure. Le dernier travail avait pour objectif d’évaluer les écueils des statistiques de routine de mortalité pour étudier la fréquence et les causes de mortalité maternelle. La sous-estimation du RMM dans les statistiques de mortalité a diminué significativement au cours du temps. Cependant, les inexactitudes sont plus importantes que le RMM ne le montre ; en effet, pour 2007-2009 une mort maternelle sur trois de l’ENCMM n’est pas repérée dans les statistiques de mortalité et le profil de causes diffère de celui issu de l’ENCMM. / While maternal mortality has become a very rare event in developed countries, it remains a marker of the performance of a country’s health system. The first work of this thesis was to study the evolution of maternal mortality profile in France between 1998 and 2007 using data from the Confidential enquiry into maternal deaths (ENCMM). The maternal mortality ratio (MMR) remained stable, with 9 deaths per 100,000 live births, it is in the low average of other European countries that also have enhanced measurement systems, which is consider satisfactory in view of the evolution of profile of women and the rise of MMR observed elsewhere. The main cause of death was obstetric hemorrhage. The proportion of avoidable maternal deaths has not changed and remained around 50%. These results emphasize that reducing the MMR is possible, for this, a better understanding of its determinants is essential. The second work explored regional disparities of maternal mortality. The results showed that the risk of postpartum maternal death was higher, after taking women's individual characteristics into account, in the overseas districts (DOM) but also in Ile-de-France, compared with the rest of metropolitan France; we thus deduce that factors related to care may be involved.The relevance of lessons learned from the study of maternal mortality depends on the validity of the data used. The last work assessed the pitfalls of routine mortality statistics to study the frequency and profile of maternal mortality. The underestimation of MMR in mortality statistics has decreased significantly over time. However, inaccuracies are greater than suggested by the MMR; the routine statistics failed to identify one third of the maternal deaths identified by the ENCMM and the causes profile differs from that resulting from the ENCMM.

Contexte : Le délai d’accès au traitement pour cancer est un aspect important de la qualité des soins. Compte tenu de l’augmentation du nombre de cancers, les établissements de soins seront amenés à traiter un nombre élevé de patients atteints de cancers. Notre objectif était d’étudier le délai d’accès au traitement après le diagnostic de cancer chez les patients atteints de cancers du côlon (CC), du rectum-anus (RC) ou du poumon (CP) ainsi que les facteurs associés et l’impact des inégalités sociales.Méthode : A l’aide de codes diagnostiques de la classification internationale des maladies et de codes de la classification commune des actes médicaux, nous avons sélectionné dans la base du programme de médicalisation des systèmes d’information de nouveaux patients diagnostiqués pour CC, RC et CP en 2009-2010 et traités. Les informations sur ces patients ont été croisées avec celles des bénéficiaires d’affection longue durée pour ces cancers et avec celles de l’indice de désavantage social.Résultats : Nous avons inclus 15 694, 6 623 et 14 596 patients atteints et traités respectivement pour CC, CR et CP. Les délais médians entre l’endoscopie et l’accès à : 1) la chirurgie chez les patients avec un parcours chirurgical pour CC, CR et CP étaient respectivement de 22 (Q25 = 14; Q75 = 34), 97 (Q25 = 34; Q75 = 141), et 44 (Q25 = 26; Q75 = 82) jours ; 2) la chimiothérapie chez les patients avec un parcours non-chirurgical pour CC, CR et CP étaient respectivement de 36 (Q25 = 21; Q75 = 59), 40 (Q25 = 27; Q75 = 59) et 33 (Q25 = 22; Q75 = 49) jours; 3) la radiothérapie chez les patients avec un parcours non-chirurgical chez les patients avec CR et CP étaient respectivement de 53 (Q25 = 39; Q75 = 78) et 88 (Q25 = 46; Q75 = 162) jours; 4) au premier traitement, quel que soit le parcours, était de 23 (Q25 = 14; Q75 = 35), 43 (Q25 = 27; Q75 = 74) et 34 (Q25 = 22; Q75 = 50) jours respectivement pour CC, CR et CP. Le délai d’accès au premier traitement variait selon les régions. Il était long dans la plupart des régions du nord et dans les départements d’Outre-mer, court dans les régions d’Île-de-France, du sud, de l’est et parfois de l’ouest pour les trois cancers. En analyse multiniveau, l’âge et le statut de l’établissement du premier traitement étaient significativement associés au délai d’accès au premier traitement pour CC. Ces facteurs, y compris l’indice de désavantage social étaient significativement associés au délai d’accès au premier traitement pour le CR et le CP. Le délai d’accès au premier traitement augmentait avec l’âge. Il était plus élevé dans les hôpitaux publics comparés aux hôpitaux privés et faible chez les patients des communes les moins défavorisées comparés aux patients des communes les plus défavorisées. Conclusion : A notre connaissance, cette étude est la première à décrire les délais d’accès au traitement après endoscopie chez les patients atteints de cancer à partir des bases médico-administratives en France. Les résultats, qui compléteront ceux issus des données registres de cancers et des réseaux régionaux de cancérologie, pourront être utiles aux décideurs politiques dans la mise en place de recommandations de prise en charge des cancers. / Background: timeliness of cancer treatment is an important aspect of health quality. Care centers are expected to treat a growing number of patients with cancer. Our objectives were to examine treatment times from diagnosis to first-course therapy for patients with colon (CC), rectum-anus (RC), and lung (LC) cancers and assess factors associated with time to-treatment and the impact of deprivation index.Methods: using the international classification of diseases and medical procedures codes, from national hospital discharge database which has been crossed with long term illness data and French deprivation Index information, we selected patients newly diagnosed for CC, RC or LC in 2009-2010 who had undergone treatment.Results: We included 15,694, 6,623 and 14,596 patients diagnosed and treated for CC, RC and LC respectively. Median times from endoscopy to: 1) surgery in patients with a surgical treatment pathway for CC, RC, and LC were 22 (Q25 = 14; Q75 = 34), 97 (Q25 = 34; Q75 = 141), and 44 (Q25 = 26; Q75 = 82) days, respectively; 2) to chemotherapy for patients with a non-surgical treatment pathway, for CC, RC, and LC were 36 (Q25 = 21; Q75 = 59), 40 (Q25 = 27; Q75 = 59), and 33 (Q25 = 22; Q75 = 49) days respectively; 3) to radiotherapy in RC and LC patients were 53 (Q25 = 39; Q75 = 78) and 88 (Q25 = 46; Q75 = 162) days respectively; 4) to first treatment, irrespective of pathway and treatment combination for CC, RC and LC were 23 (Q25 = 14; Q75 = 35), 43 (Q25 = 27; Q75 = 74), and 34 (Q25 = 22; Q75 = 50) days respectively.Time to first treatment vary across regions. It was longer in most northern regions and in overseas districts and shorter in Île-de-France, southern, eastern and sometimes in western regions for the three cancers. In multilevel analysis, Age and status of the first care center were significantly associated to time to first treatment in CC patients. Similar factors, including Deprivation index, were significantly associated to time to first treatment in RC and LC patients. The time to first treatment increased with age. It was higher in public hospitals compared to private hospitals and low in patients with low deprivation index compared to patients with high deprivation index. Conclusion: To our knowledge, this is the first study based on medico-administrative database describing time to first treatment after endoscopy in patients suffering from cancers in France. The results, which will complement those from cancer registry data and regional networks of cancerology, could inform decision-making policies on the implementation of guidelines on timeframes for cancer treatment access.

Le rôle de l'exposition professionnelle aux pesticides dans la maladie de Parkinson (MP) est documenté, mais aucune étude n’a évalué l’excès de risque de MP parmi la population agricole française. De plus, peu d’études ont porté sur l’exposition non-professionnelle. A partir des bases de données du système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (SNNIRAM), nous avons identifié l’ensemble des cas incidents de MP en France métropolitaine (2010-2012). Nous avons comparé l’incidence et la prévalence de la MP parmi les affiliés à la Mutualité sociale agricole à celles des affiliés des autres régimes de l’assurance maladie et observé une augmentation de fréquence de MP parmi les affiliés à la MSA, notamment les exploitants agricoles. Parmi la population française métropolitaine, l’incidence de la MP augmentait avec la proportion de terres consacrées à l’agriculture dans les cantons. L’association la plus forte a été observée pour les cantons fortement viticoles. Cette association a été confirmée chez les non-agriculteurs affiliés au Régime général de l’assurance maladie. L’association avec la viticulture pourrait s’expliquer par une utilisation importante de pesticides responsable d’une exposition environnementale à proximité des exploitations. Si cette association est confirmée, la fraction de MP attribuable aux pesticides serait plus importante que si seule l’exposition professionnelle était impliquée.La sclérose latérale amyotrophique ou maladie du motoneurone (MMN) est une maladie rare de pronostic sombre et il existe peu de données sur son incidence en France. Nous avons développé un algorithme permettant d’identifier les cas de MMN à partir du SNIIRAM qui a permis d’estimer l’incidence de cette pathologie en France (2012-2014) et d’étudier sa relation avec les caractéristiques agricoles. A l’inverse de la MP, nous n’avons pas observé d’augmentation d’incidence au sein de la MSA et nous n’avons pas retrouvé d’association avec les caractéristiques agricoles. / The role of occupational exposure to pesticides in Parkinson's disease (PD) is recognized, but no studies have evaluated the excess risk of PD among the French agricultural population. In addition, few studies have examined non-occupational exposure. We used databases from the national health insurance information system (SNNIRAM) to identify incident PD cases in metropolitan France (2010-2012). We compared the incidence and prevalence of PD among affiliates of the Mutualité agricole agricole with those among affiliates of the other health insurance schemes and observed an increased frequency of PD among MSA affiliates, farmers in particular. In the French general population, the incidence of PD increased with the proportion of land devoted to agriculture in the cantons. occupational exposure was involved. The strongest association was observed for cantons with a high proportion of land devoted to vineyards. This association was confirmed in non-farmers affiliated to the General health insurance scheme. The association with vineyards may be explained by an important use of pesticides leading to environmental exposure near farms. If this association is confirmed, the fraction of PD attributable to pesticides would be greater than if only occupational exposure was involved.Amyotrophic lateral sclerosis or motor neuron disease (MMD) is a rare disease with a poor prognosis and there are few data on its incidence in France. We have developed an algorithm to identify cases of MMD in the SNIIRAM which allowed us to estimate the incidence of this disease in France (2012-2014) and to study its relationship with the agricultural characteristics. Unlike PD, we did not observe any increase of incidence among MSA members and we did not find any association with agricultural characteristics.

Peu d’études françaises ont abordé le rôle des expositions chimiques autres que les pesticides dans les maladies neurodégénératives. Des interrogations persistent notamment sur le rôle de l’exposition environnementale ou professionnelle aux métaux dans la maladie de Parkinson (MP) et sur l’existence d’un excès de maladies du motoneurone (MMN) parmi les militaires qui peuvent être exposés au plomb ou à d’autres produits. Nous avons abordé ces questions en France à travers des études nationales au sein du Système National des Données de Santé (SNDS). Nous avons observé une augmentation de l’incidence de la MP (2010-2014) dans les cantons caractérisés par des proportions élevées de travailleurs dans les secteurs de l’agriculture, la métallurgie et l’industrie textile ; l’exposition professionnelle aux pesticides, métaux et solvants respectivement pourraient contribuer à ces associations. Par ailleurs, nous avons observé une incidence de la MMN (2010-2016) plus élevée de 16% chez les hommes de 50 ans et plus affiliés à la Caisse nationale militaire de sécurité sociale par rapport aux hommes de la population générale. Le tabagisme et des facteurs professionnels pourraient expliquer cette association. Enfin, nous avons utilisé des données de biosurveillance à partir de mousses prélevées dans les régions rurales pour étudier le rôle des retombées atmosphériques en métaux (cuire, fer, mercure, manganèse, plomb, zinc) dans la MP. Son incidence (2010-2015) était 4% plus élevée dans les régions où la concentration en métaux dans les mousses était la plus élevée. Une association positive et statistiquement significative est retrouvée pour le cuivre et le mercure. En utilisant différents indicateurs pour approcher l’exposition aux métaux, ce travail souligne la complexité de l’étude du rôle étiologique de nuisances dont les déterminants d’exposition sont à la fois environnementaux et professionnels. / Few French studies have examined the role of chemical exposures other than pesticides in neurodegenerative diseases. There are still uncertainties regarding the role of environmental or occupational exposure to metals in Parkinson’s disease (PD) and the excess risk of motor neuron disease (MND) among military personnel who can be exposed to lead and other products. We have examined these questions in France through nationwide incidence studies within national health insurance databases (Système National des Données de Santé, SNDS). We observed an increased PD incidence (2010-2014) in areas characterized by high proportions of workers in agriculture, metallurgy and textile sectors; occupational exposure to pesticides, metals, or solvents respectively may contribute to these associations. Furthermore, we observed a 16% increased incidence of MND (2010-2016) among men aged 50 years and older covered by the national military social security fund (Caisse nationale militaire de sécurité sociale) compared to men from the general population. This excess risk is possibly explained by smoking and occupational factors. Finally, we used biomonitoring data from mosses obtained in rural regions to investigate the role of atmospheric deposition of metals (copper, iron, mercury, manganese, lead, zinc) in PD. Its incidence (2010-2015) was 4% higher in areas where overall metal concentrations in mosses were the highest. There was a statistically significant positive association for copper and mercury. Using different indicators to assess exposure to metals, our work highlights the complexity of studies on the etiologic role of chemicals whose exposure determinants are both environmental and occupational.

Bien qu'il s'agisse d'une maladie évitable par la vaccination, la grippe cause annuellement environ 3 à 5 millions de cas de maladie grave et environ 290 000 à 650 000 décès dans le monde. Pour prévenir l'infection et ses complications, la vaccination antigrippale est généralement recommandée pour toutes les personnes de 6 mois et plus. La vaccination annuelle est nécessaire en raison des perpétuels changements antigéniques des virus de la grippe; par conséquent, les souches incluses dans les vaccins antigrippaux sont régulièrement mises à jour. Ainsi, l'efficacité de terrain des vaccins antigrippaux (EV) varie d'une saison à l'autre, ce qui nécessite une surveillance constante pour évaluer l'impact des programmes de vaccination contre la grippe saisonnière au fil du temps. Les données médico-administratives sont une riche source d'informations qui pourraient être exploitées pour estimer l'efficacité réelle des vaccins antigrippaux. De plus, des études récentes ont rapporté que la réponse immunitaire à l'infection grippale et à la vaccination peut être altérée par des expositions antérieures, ce qui pourrait affecter l’efficacité de terrain des vaccins antigrippaux. Cette thèse visait à déterminer si les données médico-administratives fournissent des estimations valables de l'EV et à évaluer l'impact de la vaccination répétée et d’une infection antérieure par les virus de la grippe sur l'EV contre le syndrome d’allure grippale (SAG). Nous avons d'abord effectué une revue systématique de la littérature pour évaluer l'impact de la vaccination antigrippale sur la réduction des visites médicales pour un SAG, des hospitalisations pour un SAG, des hospitalisations pour la grippe confirmée en laboratoire (LCI) et des hospitalisations toutes causes confondues. Nous avons identifié que la spécificité des résultats joue un rôle crucial dans l'estimation de l'EV et que la propension à utiliser des soins de santé peut introduire un biais dans les études d'EV si la propension à consulter pour un SAG est influencée par le statut vaccinal, mais également si la capacité à capturer le statut vaccinal et l’issue (SAG) est tributaire de la propension à consulter. Par la suite, nous avons constaté que les courbes d'incidence des consultations médicales liées à un SAG spécifique, dérivées des codes de diagnostic clinique spécifiques à l'infection grippale, étaient très similaires aux données de surveillance des Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis pour le LCI, suggérant ainsi qu'il est plus approprié d'utiliser la définition de SAG spécifique à l’infection grippale pour une surveillance des cas de grippe plutôt qu'une définition large du SAG, lorsque seuls les codes de diagnostic clinique sont disponibles pour l'évaluation de l’infection grippale. Ensuite, l'efficacité de terrain des vaccins antigrippaux de 2018-2019 à prévenir les consultations médicales pour un SAG (spécifique à l’infection grippale) a été évaluée dans une cohorte d'individus américains ayant au moins un enregistrement pertinent par année, entre 2015 et 2019, dans leur dossier de santé électronique (DSE). Les rapports de cotes ajustés (aOR) ont été dérivés de modèles de régression logistique multivariés et les EVs ajustées ont été calculées à l'aide de 100x(1-aOR). Les estimations d’EVs dérivées des données médico-administratives étaient toutes plus petites que celles rapportées par les CDC américains, suggérant ainsi que l’utilisation secondaire de ces données médico-administratives a mené à une sous-estimation de l’EV probablement due à des biais de détection et de mauvaise classification corrélés avec la propension à utiliser des soins de santé. Lorsque les EVs sont stratifiées sur le nombre de visites médicales, les estimations d'EVs et la couverture vaccinale augmentent avec le nombre de visites médicales, atteignant des estimations similaires à celles obtenues par les CDC américains et la couverture vaccinale nationale des États-Unis pour les personnes ayant au moins 6 visites médicales lors des 12 mois précédents. Les résultats suggèrent ainsi que l'utilisation secondaire des données médico-administratives ne permet pas de produire des estimations valables de l’efficacité de terrain des vaccins antigrippaux, et ce, en l’absence de données complètes sur la vaccination et l'infection grippale. Cependant, ces données médico-administratives ont le potentiel d'évaluer l'efficacité de terrain des vaccins antigrippaux dans les populations considérées à haut risque de complications à la suite de l'infection, ce qui est difficile à faire avec une surveillance active, ainsi que dans les populations ayant des conditions de santé nécessitant un suivi médical soutenu; car la probabilité que le statut vaccinal et/ou l’infection grippale soient déclarés dans les données médico-administratives augmente avec le nombre de contacts avec le système de santé. Enfin, l'efficacité de terrain des vaccins antigrippaux de 2018-2019 à prévenir le SAG a été estimée en fonction de l’historique de la vaccination antigrippale et des antécédents de SAG chez les utilisateurs fréquents de soins de santé. Bien que l'EV semble diminuer avec l’augmentation du nombre de vaccinations précédentes, la vaccination antigrippale lors de la saison en cours offre probablement une protection contre le SAG, quels que soient les antécédents de vaccination, en particulier chez les enfants. Néanmoins, les antécédents de SAG pourraient atténuer l'effet négatif d'une vaccination antérieure sur l'EV, probablement en raison d’une immunité naturelle liée à l’infection grippale. Même si une vaccination antérieure peut atténuer l'EV de la saison en cours dans certaines circonstances, cet effet d'interférence est imprévisible et les antécédents de vaccination ou d'infection ne devraient pas influencer la décision de se faire vacciner contre la grippe. Jusqu'à ce que des vaccins antigrippaux universels efficaces soient disponibles et éliminent la nécessité d'une vaccination annuelle, la recommandation actuelle de la vaccination annuelle contre la grippe reste un bon moyen de se protéger et ainsi protéger les autres de l’infection et de ses complications, principalement pour les personnes à haut risque de complications. / Although a vaccine-preventable disease, influenza causes annually approximately 3 to 5 million cases of severe illness and about 290 000 to 650 000 deaths worldwide. To prevent the infection and its complications, influenza vaccination is recommended for all individuals 6 months and older. Annual vaccination is necessary because of continual antigenic changes of influenza viruses; hence, vaccine compositions are regularly updated. Consequently, vaccine effectiveness (VE) varies between seasons requiring ongoing measurement to assess the impact of seasonal influenza vaccination programs over time. Administrative healthcare databases are a rich source of information that could be leveraged to estimate real-world influenza VE. Recent studies have reported that immunologic response to influenza infection and vaccination may be altered by previous exposures. This thesis aimed to determine if administrative healthcare data provide accurate VE estimates and to evaluate the impact of repeated vaccination and previous infection on VE against medically attended influenza-like illness (MA-ILI). We first performed a systematic review of the literature to evaluate the impact of influenza vaccination to reduce outpatient visits for influenza-like illness (ILI), hospitalization for ILI, hospitalization for lab-confirmed influenza (LCI) and all-cause hospitalization. We identified that outcome specificity plays a crucial role in VE estimate and healthcare seeking behaviour can bias VE estimates if the propensity to seek care for ILI is influenced by vaccination status, but also if the ability to capture patients’ vaccination status and/or ILI is dependent on their propensity to seek care. Subsequently, we found that the incidence curves of influenza-related medical encounters, derived from clinical diagnostic codesspecific to influenza infection, were very similar to the United States (U.S.) Centers for Disease Control and Prevention (CDC) surveillance data for LCI; suggesting that it is more appropriate to use influenza case definition for specific surveillance rather than a broad ILI definition, when only clinical diagnostic codes are available for the evaluation of influenza. Then, the 2018-2019 influenza vaccine effectiveness against medically attended influenza-like illness (MA-ILI) was evaluated in a cohort of U.S. individuals who had at least one relevant record per year between 2015 and 2019 in their electronic medical record (EMR). Adjusted odds ratios (aORs) were derived from multivariate logistic regression models and adjusted VE (aVEs) were calculated using 100x(1-aORs). Estimated aVEs derived from administrative healthcare data were all lower than CDC-reported VE; results suggested that the secondary use of these administrative healthcare data led to an underestimation of influenza VE, likely due to detection and misclassification biases, correlated with healthcare seeking behaviour. When stratified by the number of primary care visits, aVE estimates and vaccine coverage increased with the number of primary care visits, reaching estimates similar to those obtained by the U.S. CDC and U.S. national vaccination coverage among those with at least 6 primary care visits in the previous 12 months. Results suggested that the secondary use of these administrative healthcare data cannot produce accurate influenza VE without comprehensive influenza vaccination and infection data. However, these databases have the potential to assess influenza VE in populations considered at high risk of complications following the infection, which is not easily achievable with active surveillance, as well as in populations with health conditions requiring constant medical follow-up since probabilities that vaccination and/or infection status are reported in administrative healthcare data increase with the number of contacts with the healthcare system. Finally, the 2018-2019 aVE against MA-ILI was estimated by previous vaccination status and previous history of MA-ILI in frequent healthcare users. Although VE appeared to decrease in relation to increasing numbers of previous influenza vaccinations, current season vaccination likely provides protection against MA-ILI regardless of vaccination history, especially in children. Nevertheless, previous MA-ILI could mitigate the negative effect of prior influenza vaccination on VE likely via infection-induced immunity. Even if prior influenza vaccination may attenuate current season VE in some circumstances, this interference effect is unpredictable and previous vaccination or infection history should not influence the decision to get vaccinated against influenza. Until effective universal influenza vaccines are available and eliminate the need for annual vaccination, the current recommendation for annual influenza vaccination remains important to protect ourselves and others from influenza infection and its complications, particularly in at-risk populations.

Les travaux en administration publique ont jusqu’à ce jour principalement abordé la question de la gestion de la diversité au travers de la thématique des représentations bureaucratiques (Mosher, 1968; Krislov et Rosenbloom, 1981; Dobbin, 2009; Peters et al., 2015). Cette littérature qui émerge dans le sillage de l’administration publique américaine des années 1960-70 a cherché à comprendre et à analyser les dispositifs de politiques publiques mis en place par les gouvernements afin d’accroitre la représentativité de la fonction publique. Ces précédents travaux ont ainsi le mérite d’avoir permis de souligner l’importance et l’efficacité de ces dispositifs mais il en reste que trop peu d’études se sont penchées sur leur institutionnalisation et leur application aux systèmes de gestion des organisations. De plus, à différentes générations de débats et de littératures sur la diversité s’ajoute aujourd’hui la question de l’EDI (équité, diversité et inclusion) en tant que nouvel espace de gestion dans le secteur public. La présente thèse de Doctorat porte sur la structuration historique du champ de la gestion de la diversité dans les ministères et les agences du gouvernement central du Canada, et plus particulièrement sur le tournant qui a fait en sorte de voir émerger (et s’institutionnaliser) l’EDI dans le secteur public. À partir des archives gouvernementales, des plans stratégiques ministériels et d’une enquête de terrain conduite auprès d’une trentaine de gestionnaires fédéraux, elle documente les processus de gestion dans les organisations sélectionnées. Alors que la plupart des travaux néo-institutionnalistes en théorie des organisations s’intéressent à l’émergence et à l’influence de nouveaux champs de normes et de pratiques en mettant l’emphase sur les organisations, la contribution de cette étude est de souligner que les dynamiques de formation, d’évolution et de mise sous tension des champs organisationnels peuvent aussi conduire à la constitution de nouveaux « métiers ». En s’intéressant au cas des gestionnaires fédéraux de l’équité en emploi, l’étude souligne une évolution incrémentale dans l’institutionnalisation de nouvelles normes, pratiques et fonctions managériales depuis la mise en œuvre de la loi sur l'équité en matière d’emploi dans la fonction publique fédérale à compter de 1995. Cette progressive mutation de l’administration publique fédérale, d’une approche unique et réactive vis-à-vis du concept d’équité en emploi à une approche multidimensionnelle et proactive intégrant dorénavant à tous les niveaux les notions d’équité, de diversité et d’inclusion se reflète dans l’exploration des processus administratifs existants ainsi que des processus émergents. Cette exploration vient donc confirmer la constitution d’un nouveau corps de gestionnaires qui agissent en qualité d’acteurs du changement institutionnel. À l’issue de cette étude de 17 organisations du gouvernement central du Canada, nous soulignons que les champs organisationnels peuvent entrevoir différentes formes de dynamiques ou de tensions institutionnelles : des dynamiques de professionnalisation qui coïncident avec la formation d’un nouveau corps de gestionnaires de l’EDI; des dynamiques d’autonomisation qui mettent en évidence qu’en dépit de mêmes arrangements institutionnels entre les organisations étudiées, celles-ci ont tout de même une propension à pouvoir traduire et adapter les cadres de l’EDI à leur propre réalité organisationnelle; des dynamiques de rationalisation qui mettent en lumière une fonction performative de l’EDI à l’échelle de la fonction publique via la mise en place d’indicateurs et la révision au fil du temps des outils et des procédures du contrôle de gestion et enfin, des dynamiques de politisation qui viennent dans le contexte de l’agenda gouvernemental reconfigurer les lignes de partage des responsabilités entre les acteurs politiques et les professionnels de la gestion publique.