Introducció. El carcinoma colorectal (CCR) és una de les neoplàsies més freqüents als països desenvolupats, amb un índex de supervivència inferior al 50% als 5 anys. A l'estat espanyol es diagnostiquen més d'11.000 casos/any. A la demarcació de Tarragona presenta un increment anual del 3,5% als homes i un 2,7% a les dones. Un dels aspectes més importants per millorar la supervivència és l'establiment de programes de seguiment que intentin detectar el més precoçment possible les recidives i l'aparició de lesions preneoplàsiques o neoplàsiques en un estadi curable. Hipòtesi. El seguiment intensiu del CCR operat amb pretensió curativa pot contribuir a millorar la supervivència.Objectius. 1. Estudi de prevalença, incidència, tendència i mortalitat del CCR a les comarques del sud de Catalunya. 2. Analitzar i comparar els resultats de la supervivència dels malalts operats amb pretensió radical en funció de l'acompliment d'un programa de seguiment estricte (intensiu vs no intensiu). Material i Mètode. En base a la hipòtesi de treball i objectius, els pacients van quedar distribuïts en dos grups:-estudi de prevalença i incidència-estudi de supervivènciaEl primer inclou els malalts diagnosticats de CCR durant el període objecte de l'estudi (1982-2001). L'anàlisi és de tipus observacional i descriptiu. Pel segon estudi, es va efectuar un tall longitudinal que s'inicia l'1 de gener de 1989 i perllongant-se fins el 31 de desembre de 1996. El tall va establir una mostra de 334 pacients. D'aquests, 275 van ser intervinguts amb intenció radical. Es va dissenyar un programa empíric de seguiment intensiu, assignant-se els malalts al grup de seguiment intensiu o no intensiu (control) en funció de l'acompliment estricte del programa. Els valors d'odds ratio i de risc relatiu s'han aplicat per determinar l'eficàcia dels tractaments i tipus de seguiment. Corbes de supervivència de Kaplan-Meier. Anàlisis de regressió per avaluar l'impacte de les diverses variables sobre el risc d'aparició de recidives i sobre la supervivència a llarg termini.Resultats.Incidència i prevalença: 4697 CCR diagnosticats amb una mortalitat de 2591 pacients (55,2%). El càncer de colon presenta una taxa ajustada 21,9 als homes, i de 17,8 les dones. Per la neoplàsia de recte, 12,8 pels homes, i 6,5 les dones. L'anàlisi de la tendència sobre la incidència mostra un increment anual notable ambdós sexes, sobre tot pel respecte al càncer de colon, en que s'evidencia un augment de la taxa ajustada en un 11% als homes i un 9% en les dones. La neoplàsia de recte mostra un increment moderat al sexe masculí (3,1%), mentre que pel femení, hi ha una certa tendència a la baixa (-1,4%). L'edat mitjana del diagnòstic se situa en els 68 anys en els homes i 70 en les dones. S'observa una millora progressiva en la supervivència. Als 5 anys, la supervivència ha passat del 42% al 49% en els malalts diagnosticats entre els períodes 1985-89 i 1990-94.Estudi de supervivència. L'estadiatge (Dukes) dels 334 malalts era: estadi A: 4,5%, B1: 13,2%, B2: 308%, C1: 9,3%, C2: 25,5%, D: 14,1%. En 9 (2,7%) casos no es va poder determinar. Dels 275 intervinguts amb intenció radical s'ha pogut efectuar el seguiment de 256, que van ser distribuïts segons el tipus de seguiment efectuat. No hi havia diferències en quant a la homogeneitat (P=NS). S'observa una més baixa expressió de l'antígen carcinoembrionari (CEA) en les dones (P=0,018), diferències que es van traduir significativament en la supervivència. En el grup de malalts amb CEA basal elevat, la supervivència era significativament més alta en el sexe femení (P=0,043) mentre que no hi havien diferències si el CEA basal era normal (P=0,132). La normalització del CEA desprès de la cirurgia es relaciona amb un índex més baix de patir una recidiva local o locorregional (P=0,004, RR 3,1) o de desenvolupar metàstasi (P=0,005, RR 4,2). La supervivència dels que basalment tenien el CEA normal vers els que el tenien elevat es altament significativa (P=0,007). Entre un 23,2 i un 70% dels malalts van presentar una recidiva. La recaiguda a nivell local anastomòtic i l'aparició de metàstasi a distància van constituir les més freqüents. La comparació de l'aparició de recidives en funció de l'afectació ganglionar i/o el grau de penetració tumoral no va demostrar significació estadística (P=0,319). Vint-i-un malalts sotmesos a seguiment intensiu van fer una recidiva local endoscòpica i van poder ser reintervinguts radicalment un 61,9%, mentre que dels no seguits intensivament només ho van ser un 25%, (P<0,05). Pel que fa a la relació entre l'aparició d'una recidiva locorregional com a primera recidiva entre els sotmesos a seguiment intensiu enfront dels que no, les diferències són significatives (P=0,001). La supervivència dels malalts operats amb intenció radical i estratificada en funció del seguiment efectuat és altament significativa a favor dels malalts que han complert un seguiment intensiu (P=0,018). L'anàlisi de regressió posa de manifest que el factor pronòstic més important per a la supervivència (descartades les metàstasi) es la recidiva locorregional (P=0,002). No són significatives la situació de la neoplàsia (P=0,790) ni tampoc l'elevació postoperatòria del CEA (P=0,086).Conclusions. 1.La supervivència per CCR a la demarcació augmenta progressivament, passant del 42 al 49%.2. La neoplàsia més freqüent és la de sigma (37,7%), seguida de la rectal (34,1%).3. El símptoma de debut de la malaltia que es relaciona amb un millor resultat referit a la supervivència és el canvi de ritme deposicional.4. El CEA va tenir valor estadístic en relació a la supervivència. (P=0,018)5. En la sèrie analitzada hi ha un elevat índex de pacients intervinguts amb pretensió radical (82,3%).6. L'estadi més freqüent va ser el B2, fet que es relaciona amb un diagnòstic en estadis menys avançats.7. El seguiment endoscòpic intensiu va permetre detectar recidives que es van poder beneficiar d'una resecció amb pretensió curativa en un 61,9%, mentre que els no seguits intensivament només ho van ser un 25% (P<0,05).8. El seguiment intensiu es relaciona significativament amb una millor supervivència (P<0,001). / Introduction. Colorectal cancer (CR) is one of the most frequent neoplasms in developed countries with a survival index lower than 50% in 5 years. In the whole of Spain more than 11.000 cases per year are diagnosed. In Tarragona province it presents a yearly increase of 3.5% in men and of 2.7% in women.. One of the most important aspects in order to improve survival is to set follow-up programs that attempt to detect the most precociously possible relapses and showing up of pre-neoplasic and neoplasic injuries at a curable stage. Hipothesis. From the set out data, we can establish as a work hipothesis that intensive follow-up of CR operated with curative pretense can contribute to improve survival.Objectives. 1.Study of prevalence, incidence and CR tendency analysis in southern Catalonia districts. 2. Analyse and compare monitoring results on survival of those patients who undergone major CR surgery with a radical purpose, as a result of the fullfilment of a strict follow up program (intensive vs. non intensive).3. Relate patient's progress in terms of the state of progress of neoplasm by the moment the diagnosis is done.4. Investigate which are the predictive factors related to CR prognosis, and that, consequently must be included in follow up programes.Material and Methode. In line with the work's hipothesis, objectives and carried out research, patients were distributed into two groups:-Study of prevalence and incidence.-Study of survival.Which have been the object of different analysis according to the objectives.The first group includes those patients diagnosed of CR during the period of the study (1982 - 2001) and that are living in Tarragona province. The analysis is an observative and descriptive type, so that it allows knowledge of the impact of the disease and its incidence, as well as to evaluate possible changes in tendency and progress of the disease. As for the second group a cross section was made, begining 01-01-1989 and going on to 31-12-1996. The section set up a sample of 334 patients. From those, 275 were operated with a radical purpose. It was designed an empiric program of intensive follow up, in which patients were attached to the intensive or non intensive (control) follow up groups according to the strict fulfilment of the program. Values of odds ratio and relative risk have been applied to determine the effectiveness of treatments and follow up systems. Kaplan-Meier survival curves. In order to evaluate the impact of those different variables over the risk of relapses turn up, and over long term survival, logistic regression analysis were fulfilled.Results.Incidence and prevalence. From those 4697 diagnosed CR's, global mortality in that period was of 2591 patients (55.2%). Colorectal cancer shows a fitted tax of 21,9% with males, while in women it is of 17.8%. As for rectum neoplasm, they are of 12,8 and 6,5% respectively. The analysis on the incidence shows us a remarkable annual increase on both sexes, particularly about cancer of the colon, in wich we notice an increase in gross tax of 11% on men and 9% on women. Rectum neoplasm gives us a more moderate increase in relation to male sex (3.1%) whilst to feminine there is some tendency to its decrease (-1.4%). The average age of colon neoplasm diagnosis is placed in 68 for men and 70 for women; As for rectum neoplasm is quite similar (69 and 70 years old respectively). Despite in our province the incidence of survival is lower than in some others, a progressive improvement is noticed. After 5 years survival has increased from 42% to 49% among patients diagnosed between the periods 1985-89.Study of survival. The stage (Dukes) of those 334 patients was: stage A:4.5%; B1: 13.2%; B2: 30.8%; C1: 9.3%; C2: 25.5%; D:14.1%). In 2.7% cases Duke's stage couldn't be determined. From those 275 patients operated with a radical purpose 256 could be followed up, being distributed according to the follow-up method used on them: intensive or non intensive. There were no differences related to homogeneity (P=NS). A lower expression of carcinoembryonic antigen (CEA) was detected in women (P=0.018), differences that were significantly translated in terms of survival. In that group of patients with an increase basal CEA, survival is meaningfuly higher on women (P=0.043) while there were no difference when basal CEA was normal (P=0.132). Settling down of CEA levels after surgery is related to a lower index of suffering a local or loco-regional relapse (RR 3.1) or developing a metastasis (RR 4.2). Survival of those patients with standard CEA in front of those with raised levels is highly significant (P=0.007). Between 23.2% and 70% of patients had a relapse. Relapse at a local anastomotic level and distant metastasis turn up as the most frequent ones. Comparison of relapses in terms of ganglionar damage and/or tumoral penetration degree didn't show a statistic meaning (P=0.319). Twenty-one patients under an intensive follow-up suffered from a local endoscopic relapse and 61.9% of them could be re-operated with a radical purpose, whilst from those patients non-intensively followed-up only 25% (P<0.05) of them were re-operated with differences as to following life. With regard to the relationship between a loco-regional relapse show up as a first relapse on patiens subdued to an intensive follow up in front of those who were not, differences are highly significant (P=0.001). Survival on patients radical-purpose operated and stratified according to the following-up used method, is highly meaningful for those patients object of an intensive follow up (P=0.018). Regression analysis shows us that the most important prognosis factor is the loco-regional relapse (P=0.002). Neoplasm situation (P=0.790) nor post-surgery CEA increasing (P=0.086) are meaningless.Conclusions.1. Survival to CRR at the province increases progressively, from 42% to 49%.2. Sigma neoplasm is the most frequent one (37.7%), followed by rectum neoplasm (34.1%).3. The first symptom of the disease conected to a better result with regard to survival is the change of defecating rate.4. CEA had a statistic value as for survival (P=0.018).5. In the analysed section there is a high index of radical purpose operated patients.6. The most frequent stage was B2 (30.8%), a fact which is connected to a diagnosis in less developed stages.7. Intensive endoscopic follow-up is connected significantly to a higher survival (P<0.001).

La necesidad del análisis de supervivencia aparece cuando necesitamos estudiar las propiedades estadísticas de una variable que describe el tiempo hasta que ocurre un evento único. En algunas ocasiones, podemos observar que el evento de interés ocurre repetidamente en un mismo individuo, como puede ser el caso de un paciente diagnosticado de cáncer que recae a lo largo del tiempo o cuando una persona es reingresada repetidas veces en un hospital. En este caso hablamos de análisis de supervivencia con eventos recurrentes. La naturaleza recurrente de los eventos hace necesario el uso de otras técnicas distintas a aquellas que utilizamos cuando analizamos tiempos de supervivencia para un evento único. En esta tesis, tratamos este tipo de análisis principalmente motivados por dos estudios en investigación en cáncer que fueron creados especialmente para este trabajo. Uno de ellos hace referencia a un estudio sobre readmisiones hospitalarias en pacientes diagnosticados con cáncer colorectal, mientras que el otro hace referencia a pacientes diagnosticados con linfomas no Hodgkinianos. Este último estudio es especialmente relevante ya que incluimos información sobre el efecto del tratamiento después de las recaídas y algunos autores han mostrado la necesidad de desarrollar un modelo específico para pacientes que presentan este tipo de enfermedades. Nuestra contribución al análisis univariante es proponer un método para construir intervalos de confianza para la mediana de supervivencia en el caso de eventos recurrentes. Para ello, hemos utilizado dos aproximaciones. Una de ellas se basa en las varianzas asintóticas derivadas de dos estimadores existentes de la función de supervivencia, mientras que el otro utiliza técnicas de remuestreo. Esta última aproximación es útil ya que uno de los estimadores utilizados todavía no tiene una forma cerrada para su varianza. La nueva contribución de este trabajo es el estudio de cómo hacer remuestreo en la presencia de datos con eventos recurrentes que aparecen de un esquema conocido como --sum-quota accrual" y la informatividad del mecanismo de censura por la derecha que presentan este tipo de datos. Demostramos la convergencia d bil y los intervalos de confianza asintóticos se construyen utilizando dicho resultado. Por otro lado, el análisis multivariante trata el problema de cómo incorporar más de una covariable en el análisis. En problemas con eventos recurrentes, también necesitamos tener en cuenta que además de las covariables, la hetereogeneidad, el número de ocurrencias, o especialmente, el efecto de las intervenciones después de las reocurrencias puede modificar la probabilidad de observar un nuevo evento en un paciente. Este último punto es muy importante ya que todavía no se ha tenido en cuenta en estudios biomédicos. Para tratar este problema, hemos basado nuestro trabajo en un nuevo modelo para eventos recurrentes propuesto por Peña y Hollander, 2004. Nuestra contribución a este punto es la adaptación de las recaídas en cáncer utilizando este modelo en el que el efecto de las intervenciones se representa mediante un proceso llamado --edad efectiva' que actúa sobre la función de riesgo basal. Hemos llamado a este modelo modelo dinámico de cáncer (--dynamic cancer model'). También tratamos el problema de la estimación de parámetros de la clase general de modelos para eventos recurrentes propuesta por Peña y Hollander donde el modelo dinámico de cáncer se puede ver como un caso especial de este modelo general. Hemos desarrollado dos aproximaciones. La primera se basa en inferencia semiparamétrica, donde la función de riesgo basal se especifica de forma no paramétrica y usamos el algoritmo EM. La segunda es una aproximación basada en verosimilitud penalizada donde adoptamos dos estrategias diferentes. Una de ellas se basa en penalizar la verosimilitud parcial donde la penalización recae en los coeficientes de regresión. La segunda penaliza la verosimilitud completa y da una estimación no paramétrica de la función de riesgo basal utilizando un estimador continuo. La solución se aproxima utilizando splines. La principal ventaja de este método es que podemos obtener fácilmente una estimación suave de la función de riesgo así como una estimación de la varianza de la varianza de la fragilidad, mientras que con las otras aproximaciones esto no es posible. Además este último método presenta un coste computacional bastante más bajo que los otros. Los resultados obtenidos con datos reales, indican que la flexibilidad de este modelo es una garantía para analizar datos de pacientes que recaen a lo largo del tiempo y que son intervenidos después de las recaídas tumorales.El aspecto computacional es otra de las contribuciones importantes de esta tesis al campo de los eventos recurrentes. Hemos desarrollado tres paquete de R llamados survrec, gcmrec y frailtypack que están accesibles en CRAN, http://www.r-project.org/. Estos paquetes permiten al usuario calcular la mediana de supervivencia y sus intervalos de confianza, estimar los par metros del modelo de Peña y Hollander (en particular el modelo dinámico de cáncer) utilizando el algoritmo EM y la verosimilitud penalizada, respectivamente. / Survival analysis arises when we are interested in studying statistical properties of a variable which describes the time to a single event. In some situations, we may observe that the event of interest occurs repeatedly in the same individual, such as when a patient diagnosed with cancer tends to relapse over time or when a person is repeatedly readmitted in a hospital. In this case we speak about survival analysis with recurrent events. Recurrent nature of events makes necessary to use other techniques from those used when we analyze survival times from one single event. In this dissertation we deal with this type of analysis mainly motivatedby two studies on cancer research that were created specially for this research. One of them belongs to a study on hospital readmissions in patients diagnosed with colorectal cancer, while the other one deals with patients diagnosed with non-Hodgkin's lymphoma. This last study is mainly relevant since we include information about the effect of treatment after relapses and some authors have stated the needed of developing a specific model for relapsing patients in cancer settings.Our first contribution to univariate analysis is to propose a method to construct confidence intervals for the median survival time in the case of recurrent event settings. Two different approaches are developed. One of them is based on asymptotic variances derived from two existing estimators of survival function, while the other one uses bootstrap techniques. This last approach is useful since one of the estimators used, does not have any closed form for its variance yet. The new contribution to this work is the examination of the question of how to do bootstrapping in the presence of recurrent event data arising from a sum-quota accrual scheme and informativeness of right censoring mechanism. Weak convergence is proved and asymptotic confidence intervals are built to according this result. On the other hand, multivariate analysis addresses the problem of how incorporate more than one covariate in the analysis. In recurrent event settings, we also need to take into account that apart from covariates, the heterogeneity, the number of occurrences or specially, the effect of interventions after re occurrences may modify the probability of observing a new event in a patient. This last point is a very important one since it has not been taken into consideration in biomedical studies yet. To address this problem, we base our work on a new model for recurrent events proposed by Peña and Hollander. Our contribution to this topic is to accommodate the situation of cancer relapses to this model model in which the effect of interventions is represented by an effective age process acting on the baseline hazard function. We call this model dynamic cancer model.We also address the problem of estimating parameters of the general class of models for recurrent events proposed by Peña and Hollander, 2004, where the dynamic cancer model may be seen as a special case of this general model. Two general approaches are developed. First approach is based on semiparametric inference, where a baseline hazard function is nonparametrically specified and uses the EM algorithm. The second one is a penalized likelihood approach where two different strategies are adopted. One of them is based on penalizing the partial likelihood where the penalization bears on a regression coefficient. The second penalized approach penalized full likelihood, and it gives a non parametric estimation of the baseline hazard function using a continuous estimator. The solution is then approximated using splines. The main advantage of this method is that we caneasily obtain smooth estimates of the hazard function and an estimation of the variance of frailty variance, while in the other approaches this is not possible. In addition, this last approach has a quite less computational cost than the other ones. The results obtained using dynamic cancer model in real data sets, indicate that the flexibility of this method provides a safeguard for analyzing data where patients relapse over time and interventions are performed after tumoral reoccurrences.Computational issue is another important contribution of this work to recurrent event settings. We have developed three R packages called survrec, gcmrec, and frailtypack that are available at CRAN, http://www.r-project.org/. These packages allow users to compute median survival time and their confidence intervals, to estimate the parameters involved in the Peña and Hollander's model (in particular in the dynamic cancer model) using EM algorithm, and to estimate this parameters using penalized approach, respectively.

El càncer de mama és el més freqüent entre les dones de les nostres contrades, fins ara per classificar-lo s’ha utilitzat una classificació histològica però amb les noves tecnologies es vol realitzar una classificació molecular. Nosaltres valorem la utilitat com a factors pronòstics dels nous grups de classificació molecular, dels factors clàssics histològics i d’algunes variables immunohistoquímiques. S’inclouen 311 pacients diagnosticades de carcinoma ductal infiltrant NOS, es realitzen tissue-arrays i tincions immunohistoquímiques. Dels resultats obtinguts s’ha de destacar el paper pronòstic, ja reconegut, dels factors clàssics (mida tumoral, grau histològic, nombre de ganglis axil· lars metastàtics), també cal destacar l’efecte protector dels receptors d’andrògens (augmenta la supervivència i disminueix la recidiva), i referent a la recidiva cal destacar el mal pronòstic conferit per la CK 5/6 i el bon pronòstic de la CK 34 E12. En quant a la classificació molecular el grup triple negatiu, sobretot el subgrup basal, és el que presenta pitjor pronòstic. / El cáncer de mama es el más frecuente entre las mujeres de nuestra zona, hasta ahora se ha usado una clasificación histológica pero con las nuevas tecnologías se está planteando realizar una clasificación molecular. Queremos estudiar la utilidad como factores pronósticos de los nuevos grupos de clasificación molecular, de los factores histológicos clásicos y de algunos parámetros inmunohistoquímicos. Incluimos 311 pacientes diagnosticadas de carcinoma ductal NOS, se realizan tissue-arrays i tinciones inmunohistoquímicas. Entre los resultados obtenidos destaca el papel pronóstico, ja conocido, de los factores clásicos (tamaño tumoral, grado histológico, número de ganglios axilares metastáticos), también destacar el efecto protector de los receptores de andrógenos (aumentando la supervivencia y disminuyendo la recidiva), y referido a la recidiva destacar el mal pronóstico de la expresión de CK 5/6 y el bueno de la CK 34 E12. Por lo referido a la clasificación molecular el grupo triple negativo, sobretodo el subgrupo basal, es el de peor pronóstico. Abstract Breast cancer is more common among women in our region, so far it has been used / Abstract Breast cancer is more common among women in our region, so far it has been used to classify a histological classification but with new technologies is to make a molecular classification. We value the utility as prognostic factors of new molecular classification groups, the classic histopathologic factors and immunohistochemical variables. Included 311 patients diagnosed with infiltrating ductal carcinoma NOS, we performed tissue-arrays and immunohistochemical staining. The results obtained have highlighted the role of expectations, as recognized classics of the factors (tumour size, histological grade, number of metastatic axillary nodes), also include the protective effect of androgen receptors (increasing survival and reduces relapse) and relapse include reference to the poor prognosis conferred by CK 5 / 6, and CK 34 E12 good prognosis. As for the molecular classification triple negative group, especially the basal subgroup, presents the worse prognosis.

El melanoma (MM) és la neoplàsia cutània més estudiada per la seva incidència creixent, per la seva agressivitat, perquè comporta una mortalitat del 20% i perquè está relacionat amb l'exposició al sol. Les famílies amb diversos casos de MM ténen sovint un fenotip especial; per tant, el millor coneixement de la base genètica del MM ha de permetre una millor prevenció, un diagnòstic precoç i el tractament del MM.

La biopsia selectiva del ganglio centinela ha evolucionado desde los primeros estudios en carcinoma de pene y melanoma hasta su inclusión en las guías clínicas el cáncer de mama y además ha impulsado el desarrollo de la cirugía radioguiada de las lesiones mamarias. Pese a estar bien establecida continua siendo una técnica en constante desarrollo y sus aplicaciones se van ampliando día a día. Esta tesis doctoral, a través de cuatro trabajos de investigación, pretende ampliar las indicaciones de la cirugía radioguiada en el cáncer de mama y tumores ginecológicos. Se valoró el patrón de drenaje extraaxilar en el cáncer de mama en función de la localización del tumor y la vía de administración del trazador. Se observó que el drenaje extraaxilar sólo está presente si se realiza inyección profunda (intratumoral o peritumoral) del trazador, que es más frecuente en cuadrantes internos de la mama. Los ganglios centinela de la cadena mamaria interna fueron positivos en el 15% de los casos, en un caso con ganglio centinela axilar negativo, por lo que cambió la estadificación en 5 pacientes. En un segundo trabajo de investigación se valoró la resección de lesiones mamarias no palpables mediante una gammacámara portátil intraoperatoria que evaluó los márgenes de resección. En la predicción de la indemnidad de los márgenes de resección mostró una congruencia del 60% con la anatomía patológica, siendo mayor para la lesiones de hasta 1 cm (64%). Para la valoración del ganglio centinela en el cáncer de vulva se realizó primero una fase de validación que mostró una tasa de falsos negativos del 0% y un valor predictivo negativo (VPN) del 100%. Durante la fase de aplicación se obtuvo un VPN del 100%. En la valoración de la técnica en el cáncer de cérvix uterino se realizó la biopsia selectiva de ganglio centinela y la linfadenectomía pelviana y eventualmente paraaórtica mediante laparoscopia. Se obtuvo un VPN del 100% y se observó drenaje en territorios no esperados como la cadena ilíaca primitiva.Las conclusiones de este trabajo son: a) es recomendable la resección de los ganglios centinela extraaxilares en el cáncer de mama, ya que mejora la estadificación; b) el uso de una gammacámara intraoperatoria en el cáncer de mama puede predecir la indemnidad de los márgenes, aunque se encuentra en fase de validación; c) la linfogammagrafía combinada con la detección del ganglio centinela mediante radiotrazadores y colorantes disminuye la morbilidad de la cirugía en el cáncer de cérvix y vulva, con un elevado VPN. / Sentinel node biopsy (SNB) has changed since penile carcinoma studies until its inclusion in breast cancer clinical guides or the development of radioguided surgery of breast lesions. SNB is an always-evolving technique, so its indications are increasing each day. This doctoral thesis, by means of four research works, means to increase radioguided surgery indications in breast cancer and gynaecological tumours. Extra-axillary drainage was studied according to the injection site and where the primary tumour was located. Extra-axillary drainage was only seen when deep tracer injection was performed (intratumoral or peritumoral), and it was more frequent when tumour was located in the inner quadrants of the breast.Internal mammary chain sentinel nodes were positive in 15% of the cases, in one case with a negative axillary sentinel node, so it changed the staging in 5 patients. The second research work analysed the resection of occult breast lesions by means of an intraoperative portable gammacamera, that evaluated resection margins. In the prediction of margins indemnity, a congruence of 60% between gammacamera results and pathological examination was obtained, being higher for lesions up to 1 cm (64%). The evaluation of sentinel node in vulvar cancer comprises a validation phase, with a false negative rate of 0% and a negative predictive value (NPV) of 100%. In the application phase, the NPV was of 100%. For the study in cervical cancer, sentinel node biopsy was performed before laparoscopic pelvic ± paraaortic lymphadenectomy and radical hysterectomy. The NPV was 100%. Unexpected drainage was seen in such territories as primitive iliac chain.The conclusions of this work are: a) it is recommended to remove extra-axillary sentinel nodes in breast cancer because it improves staging ; b) the use of an intraoperative gammacamera in breast cancer resection can predict margins indemnity, although it is in validation phase; c) lymphoscintigraphy combined with sentinel node detection by means of radiotracers and blue dyes allows a decrease in surgery morbidity in cervical and vulvar cancer, with an elevated negative predictive value.

La via Ras-Raf-MAPK regula funcions cel·lulars com la proliferació, la transformació o l'apoptosi. En càncer sol presentar mutacions activants en algun dels tres gens que codifiquen per a Ras (KRAS, HRAS y NRAS) i en un dels gens que codifiquen per a Raf (BRAF). A més, les mutacions de Ras i Raf són events alternatius ja que mai es donen a la vegada en un mateix tumor, suggerint que aquestes mutacions activen a la mateixa via. En càncer colorectal (CCR) la mutació puntual de BRAF V600E s'associa significativament als casos que presenten inestabilitat de microsatèl·lits (MSI) que solen presentar mutacions per inserció o deleció a seqüències repetitives.En aquesta tesi hem volgut determinar possibles associacions moleculars o clínico-patològiques de la mutació V600E que permetin explicar l'alta capacitat tumorogènica d'aquesta mutació en aquest tipus específic de tumor. Així, en càncer gàstric, que en MSI presenta un patró mutacional molt semblant al colorectal, no hem detectat mutacions de BRAF, ni en casos estables (MSS) ni en MSI, mentre que si que hem confirmat l'associació d'aquesta mutació a MSI en CCR. Sorprenentment, les mutacions de KRAS en càncer gàstric també s'associen significativament a MSI, mentre que en CCR es troben a ambdós fenotips (MSS i MSI). Per un altre costat, en CCR MSI esporàdic, que sol estar provocat per l'hipermetilació del gen MLH1, no hem trobat cap associació de BRAF-V600E amb mutacions als gens KRAS, APC ni p53. En canvi, si que hem detectat una clara associació de V600E amb l'hipermetilació de MLH1. A més, analitzant els mateixos tumors per la metilació dels gens p16, p14, RASSF1A, APC, MGMT i THBS1 hem associat BRAF-V600E i l'hipermetilació de MLH1 a un estat d'hipermetilació genòmica. D'una altra banda, no hem trobat cap associació de BRAF amb cap característica clínico-patològica a excepció de la localització ja que BRAF-V600E es detecta significativament en els casos proximals. També hem analitzat casos de CCR de pacients HNPCC, que tenen MSI per mutacions germinals enlloc de per metilació. No hem detectat cap mutació V600E de BRAF en aquests tumors, tant si tenen mutacions germinals a MLH1, MSH2 o MSH6 o no tenen mutació coneguda però compleixen criteris clínics com els d'Amsterdam o els de Bethesda més estrictes. Això confirma que V600E no es dóna específicament als casos MSI sinó en els casos amb hipermetilació de MLH1, i que aquests solen tenir més metilació genòmica que la resta de tumors.Apart, també hem analitzat KRAS en casos de CCR MSS, MSI esporàdics amb i sense hipermetilació de MLH1 i HNPCC. Així, la freqüència de mutacions a KRAS és més alta si no hi ha hipermetilació de MLH1, independentment del seu origen esporàdic o hereditari. No obstant, en els casos esporàdics aquestes mutacions afecten sobretot al codó 12 mentre que en els casos hereditaris afecten al codó 12 i al 13 equitativament. A més, els casos HNPCC amb mutació a MLH1 tenen una freqüència de mutacions a KRAS menor que si la mutació germinal té lloc a MSH2 o MSH6. Finalment, les diferències mutacionals de KRAS i BRAF en CCR esporàdic i hereditari suggereixen una modulació diferent de la via Ras-Raf-MAPK així com una possible activació d'altres vies moleculars alternatives depenent de l'estat en que es trobi el fons genètic i epigenètic del tumor. A més, l'absència total de la mutació V600E de BRAF a HNPCC la converteix en una eina fiable, ràpida i de baix cost per al diagnòstic molecular com a criteri d'exclusió de càncer familiar. / The Ras-Raf-MAPK pathway regulates functions such as cell proliferation, transformation and apoptosis. In cancer activating mutations are present in the three Ras genes (KRAS, HRAS and NRAS) and in one Raf gene (BRAF). Moreover, Ras and Raf mutations hardly ever are found together in the same tumor suggesting that they activate the same pathway. In colorectal cancer (CRC) the BRAF hotspot mutation V600E is associated to microsatellite instability (MSI), which is characterised by insertion/deletion mutations in repetitive sequences. Here we have determined possible molecular or clinico-pathological associations of V600E to understand its higher tumorogenic capabilities in this subset of tumors.We found that BRAF was not mutated in gastric cancer with MSI or without (MSS), although gastric and colorectal MSI tumors presented the same mutational patterns. Interestingly, gastric cancer only presented KRAS mutations in MSI tumors. Furthermore, in sporadic MSI CRC (which is usually caused by MLH1 hypermethylation) BRAF-V600E was not associated to KRAS, APC or p53 mutations but it was to MLH1 hypermethylation and to genomic hypermethylation after analysing p16, p14, RASSF1A, APC, MGMT and THBS1. In addition, V600E was associated significantly to tumors located in the proximal colon. Moreover, tumors from HNPCC (a hereditary form of MSI cancer caused by germline mutations in mismatch repair genes) never had V600E mutations.We have also analysed KRAS in CRC showing MSS, sporadic MSI with or without MLH1 hypermethylation and HNPCC. We found that KRAS mutation frequency is higher if MLH1 is not hypermethylated, independently of its sporadic or hereditary origin. And although in sporadic tumors these mutations are located in codon 12, in the hereditary ones they are located in codons 12 or 13 equally. Furthermore, HNPCC tumors carrying germline MLH1 mutations have less KRAS mutations than tumors with germline mutations in MSH2 or MSH6. Finally, we concluded that KRAS and BRAF differences in sporadic and hereditary CRC suggest a different Ras-Raf-MAPK modulation and possible alternative activation pathways depending on the genetic and epigenetic background of the tumor. Moreover, V600E is a reliable, fast and cheap tool for HNPCC diagnosis to exclude a hereditary origin.

1) Hipòtesi El càncer de pulmó és la neoplàsia més freqüent en el moment actual i és la primera causa de mort per càncer en el món. Aproximadament el 85 % dels pacients presenten CPCNP. Inclús els casos identificats en estadis precoços i en què es pot realitzar un tractament quirúrgic curatiu, tenen un risc de recaiguda global del 60%. A pesar dels avenços en el tractament de la malaltia realitzats durant els darrers anys, la supervivència global continua essent molt baixa, al voltant del 15 % als 5 anys. És per aquest motiu que es fa necessària la troballa de biomarcadors que puguin predir el risc de recaiguda, una vegada realitzada la resecció quirúrgica. Aquests biomarcadors ens permetrien estratificar els pacients pel seu risc i individualitzar el seguiment i el tractament de la malaltia, especialment en els pacients en estadi I que no reben cap tractament adjuvant. La majoria de pacients amb CPNCP són fumadors i durant els últims anys s’ha observat que variants polimòrfiques d’enzims relacionats amb la metabolització de carcinògens del tabac, en gens de reparació del DNA o en gens relacionats amb l’expulsió de carcinògens de la cèl•lula s’han associat a un risc augmentat de càncer de pulmó. No obstant, l’impacte d’aquests SNPs en la recaiguda del CPCNP no ha estat establert. Si tenim en compte que els SNPs són característiques innates dels individus, podríem pensar que la seva presència podria tenir un efecte també en la recaiguda de pacients fumadors que han desenvolupat un càncer de pulmó, ja que les diferencies genotípiques es podrien traduir en diferències en el procés de malignització mediat pel tabac. Aquests SNPs doncs podrien seleccionar-nos individus que han tingut un risc incrementat de càncer de pulmó i que, una vegada realitzat un tractament local quirúrgic, podrien tenir un risc augmentat de recidivar. Per altre banda recentment els miRNAs han esdevingut com a elements claus en el procés de carcinogènesi. Els miRNAs són molècules que controlen la diferenciació i el creixement cel•lular i en diferents tipus tumorals s’associen a l’evolució de la malaltia. Polimorfismes en gens relacionats amb miRNAs implicats en càncer o en els propis miRNAs poden jugar un paper en la progressió tumoral. Més concretament, polimorfismes en gens de la via de processament dels miRNAs o en la seqüència del pri-miRNA o pre-miRNA poden afectar als nivells finals de determinats miRNAs. A més, polimorfismes en les seqüències d’anclatge de miRNAs poden reprimir la inhibició dels gens diana per aquests i per tant, afectar la seva funció. En definitiva, polimorfismes relacionats amb els miRNAs podrien modificar el risc de recaiguda després de la cirurgia en pacients amb CPCNP. Basant-nos en aquestes hipòtesis ens plantegem els següents objectius: 2) Objectiu general Trobar biomarcadors de recaiguda i supervivència global en pacients quirúrgics de CPCNP basant-nos en l’estudi de les variants polimòrfiques del DNA. 3) Objectius específics 1. Analitzar, en una sèrie retrospectiva de pacients amb CPCNP quirúrgics, polimorfismes en gens relacionats amb el metabolisme del tabac (fase I i fase II), gens de reparació del DNA i en el gen MDR1/ABCB1 en pacients amb hàbit tabàquic. 2. Analitzar polimorfismes presents en regions del DNA codificants per miRNAs relacionats amb proliferació, apoptosi, angiogènesi i cicle cel•lular en una sèrie retrospectiva de pacients amb CPCNP quirúrgics. 3. Analitzar polimorfismes presents en els gens que intervenen en el procés de maduració dels miRNAs en una sèrie retrospectiva de pacients amb CPCNP quirúrgics. 4. Analitzar polimorfismes localitzats al lloc d’anclatge del miRNA al mRNA en una sèrie retrospectiva de pacients amb CPCNP quirúrgics. 5. Establir si existeix relació entre els diferents genotips i el temps a la recaiguda o la supervivència global.

Al llarg de les dues darreres dècades hem tingut el privilegi d’assistir a un dels esdeveniments més importants en la història de la biomedicina: el desenvolupament del Projecte Genoma Humà. Conjuntament amb aquest fet, les tècniques de laboratori a gran escala, cada dia més potents i fiables, s’utilitzen actualment de manera rutinària en el camp de la recerca biomèdica. Tot i que encara queda un gran camí per recórrer, aquests fets indubtablement han sembrat la llavor per desenvolupar un nou paradigma de recerca en càncer, així com per millorar els futurs tractaments dels pacients. Ens estem movent progressivament d’un escenari on els diagnòstics i els tractaments es basen principalment en criteris patològics a un altre completament personalitzat, on cada pacient serà diagnosticat i tractat d’una manera especialitzada en funció de criteris moleculars. Tot i així, per assolir una medicina del càncer totalment eficient i personalitzada és essencial obtenir una imatge acurada de tots els processos moleculars involucrats en el desenvolupament d’aquesta malaltia complexa. Per obtenir aquesta imatge necessitarem, doncs, obtenir informació a gran escala de la cèl•lula tumoral a nivell de genoma, epigenoma, transcriptoma i proteoma. Un cop tota la información està disponible, s’hauran d’aplicar les tècniques analítiques integratives per detectar les alteracions moleculars que tenen un paper primordial el procés tumoral. Els estudis presentats en aquesta tesi pretenen ser una mostra d’aquests tipus d’anàlisis integratives. Aquesta tesi es basa en una col•lecció de tres articles que són el resultat de la feina duta a terme a la Unitat de Biomarcadors i Susceptibilitat de l’Institut Català d’Oncologia. / Over the last two decades we have been given the privilege of witnessing one of the most relevant breakthroughs in the history of biomedicine: the development and completion of the Human Genome Project. Along with it, large-scale laboratory techniques, every day more powerful and reliable, are now routinely applied in biomedical research. Although there is still a long way to go, this fact has undoubtedly set the seed for a new paradigm in cancer research and the future treatment of patients. We are progressively shifting from a scenario where diagnoses and treatments are mainly based on pathological criteria to a completely personalized one, where every single patient will be diagnosed and treated in a specialized manner according to molecular criteria. Nonetheless, to achieve a fully efficient and personalized cancer medicine, it is essential to obtain an accurate picture of all the molecular processes involved in the development of such a complex pathology as cancer. This picture can only be obtained if we can have a detailed view of a tumor cell’s status at a whole genome, epigenome, transcriptome and proteome levels. Once all the information is available, suitable analytical integrative techniques must be applied to detect the molecular alterations that play a driver role in the tumorigenic process. The studies presented in this thesis aim to be examples of such integrative analyses. This thesis is based on a collection of three articles, which are the result of the work done at the Unit of Biomarkers and Susceptibility at the Catalan Institute of Oncology.

Las investigaciones en relación al fraccionamiento de la dosis y la administración de varias sesiones diarias, iniciadas de forma totalmente empírica por H. Coutard en 1919 (Regato, 1987), han alcanzado a partir del final de los años 60 (Abbatucci, 1968; Montague, 1968) y, gracias a la aportación de la Radiobiología, carácter científico, consolidando uno de los caminos de actualidad en Radioterapia Clínica. El doble mecanismo de acción del multlfraccionamiento, por un lado, como agente de sincronización al acumular a las células tumorales en “G2”, donde no pueden dividirse; y por otro lado, como agente terapéutico al actuar sobre células sincronizadas en M, preservando de lesiones irreparables a los tejidos normales y ocasionando una redistribución máxima de células tumorales, ha permitido depositar en esta estrategia de tratamiento radioterápico fundadas esperanzas de lograr mejorar los resultados en cierto tipo de tumores y determinadas localizaciones. En la esfera de las neoplasias de O.R.L, sobre todo en las fases mas avanzadas de la enfermedad, los resultados obtenidos con las estrategias clásicas de tratamiento son más bien mediocres (Fletcher, 1975), lo cual las convierte en un grupo de elección para ensayar los fraccionamientos no convencionales (Bernier, 1986). La aparición más temprana de las reacciones agudas, el acortamiento de su duración y la disminución del número de días de tratamiento, permite augurar una menor Incidencia de complicaciones y una respuesta inicial espectacular, que redundará en una mayor confianza y colaboración de los pacientes. Para enfocar adecuadamente el desarrollo de la presente tesis doctoral, parece oportuno efectuar inicialmente una breve revisión histórica tanto de la terapéutica radiológica como de la dosimetría, haciendo especial hincapié en aquellos acontecimientos que han puesto de manifiesto la importancia del factor tiempo en Radioterapia Clínica. La redacción escueta ordenada por años permite ponderar y remarcar los hechos narrados sin alargar demasiado la introducción de la cuestión fundamental a analizar. Posteriormente, se plantea una revisión de la problemática actual sobre la que fundamentamos el manejo de estrategias de multifraccionamiento, indicando las bases teóricas que permiten su utilización en clínica. En éste punto conviene introducir dos premisas que se utilizarán a lo largo de la presente tesis y que han de permitir aclarar conceptos a veces un tanto confusos en la bibliografía consultada: por un lado, es necesario definir el concepto de sesión como aquella acción mediante la cual se administra la irradiación en un determinado tiempo y utilizando todas las puertas de acceso de la misma, previstas teóricamente; por otro lado, equiparamos el concepto de fraccionamiento de la dosis a su administración mediante sesiones de igual duración repartidas a lo largo de un periodo de tiempo previamente determinado. Por último, se expone la experiencia clínica obtenida del tratamiento mediante una estrategia multifraccionada de un grupo de pacientes afectos de neoplasias localmente avanzadas de la esfera O.R.L, confirmando mediante la discusión y las conclusiones, la conveniencia de profundizar en el desarrollo del binomio dosis-tiempo en Radioterapia Clínica. Nuestra impresión, en relación a las estrategias convencionales anteriormente utilizadas en el Servicio de Radioterapia del Hospital Clínico y Provincial de Barcelona, para el tratamiento de las neoplasias loco-regionalmente avanzadas de la esfera O.R.L, es que el multifraccionamlento aumenta la probabilidad de control de estas neoplasias, con un aumento remarcable pero controlable de la toxicidad aguda y un ligero aumento tolerable de la toxicidad tardía. Las diferencias significativas encontradas en diversos parámetros deben enmarcarse dentro de las limitaciones propias de la estadística aplicada a una muestra pequeña, aunque corroboran los hallazgos publicados en la bibIiografía internacional. Nos encontramos pues ante una estrategia de tratamiento radioterápico válida, y que nos estimula para continuar buscando un camino que mejore la calidad de vida de nuestros pacientes. / Radiobiological considerations establish the use of non usual techniques in Radiotherapy treatments, in patients with Head and Neck neoplasms where the special economical and working characteristics allow develop a new perspective in Oncological Radiotherapy. The aim of this work was: I) A bibliographic research of the Radiotherapic basis, Dosimetric aspects and Radiobiological studies, to measure the influence of multiple fractions per day in Radiotherapic treatments. 2) To compare the results of three a day fractions versus conventional fractionation in patients with Head and Neck neoplasms. 3) Evaluation and analysis of toxicity, survival and response depending of the different treatment schedule. The results and conclusions of this study were analysed, deducing that the survival and response with respect to fractionation schedule were significant, being more elevated In patients treated with three a day fractionation.

Antecedents: La cloració de l'aigua genera trihalometans (THM) i altres subproductes de la desinfecció (DBP) amb propietats carcinògenes. L'exposició a llarg termini a aquests compostos s'ha associat amb un increment del risc de càncer de bufeta, però les evidències no són concloents. Objectius: -Determinar l'exposició a THM com a indicadors del total de DBP en la població d'estudi. -Estimar el risc de càncer de bufeta per exposició a THM.Metodologia: (1) Meta-anàlisi d'estudis sobre consum individual d'aigua clorada i càncer de bufeta. Es va fer una cerca bibliogràfica i es van seleccionar estudis que avaluaven càncer de bufeta i consum individual d'aigua clorada a llarg termini, tot incloent sis estudis cas-control (6084 casos de càncer de bufeta, 10816 controls), i dos estudis cohort (121 casos) que complien els criteris d'inclusió. Es van extreure les odds ratios (OR) o els riscs relatius (RR), més els intervals de confiança al 95% (95%CI) per sexe i categoria d'exposició. Es va fer una meta-anàlisi per les diferents categories d'exposició. (2) Anàlisi de dades combinades (pooled analysis) de sis estudis cas-control de càncer de bufeta, que proporcionaven dades quantitatives sobre nivells d'exposició a THM i consum individual d'aigua. S'han inclòs dos estudis dels EEUU, i un de Canadà, França, Itàlia, i Finlàndia respectivament. Es van extreure de les bases de dades originals variables d'exposició i covariables, combinant-se tot seguint definicions comunes. L'anàlisi inclou 2806 casos i 5254 controls. Es va calcular l'exposició acumulada a THM (mg). Les OR i 95%CI es van estimar a través de regressió logística tot ajustant per estudi i factors confusors potencials.(3) Estudi multicèntric cas-control de càncer de bufeta. La població d'estudi prové de 18 hospitals participants a Astúries, Alacant, Barcelona i Tenerife. S'ha avaluat l'exposició a THM de la població d'estudi a través d'entrevistes personals a 1226 casos i 1271 controls, determinacions de THM a mostres d'aigua, i recull de dades retrospectives de THM a través de qüestionaris a empreses d'aigua i ajuntaments. Es calculen les OR i 95%CI a través de regressió logística per categories d'exposició a THM tot ajustant per àrea i factors de confusió potencials. L'anàlisi es limita als individus amb informació d'exposició &#8805;70% de la finestra d'exposició, tot excloent-se individus amb qualitat global de l'entrevista qüestionable o insatisfactòria. Resultats: (1) Haver consumit alguna vegada aigua clorada s'associa amb un increment del risc de càncer de bufeta en homes (OR combinada=1.4, 95%CI=1.1-1.9) i dones (OR combinada=1.2, 95%CI=0.7-1.8). (2) Les OR ajustades en homes exposats a >15 mg THM, comparats amb els exposats a <15 mg, era de 1.31 (95%CI=1.15-1.50). S'observa un increment monòton del risc amb l'exposició, amb una OR de 1.51 (95%CI=1.23-1.84) per exposicions >1000 mg (p trend <0.001). En les dones, l'exposició a THM no s'associa amb un increment del risc.(3) Les àrees d'estudi amb major exposició són Alacant i Barcelona amb nivells mitjans de THM al 1999 de 85.9 i 63.5 mg/l respectivament. Tenerife presenta els nivells més baixos (8.0 mg/l) i Astúries nivells intermedis-baixos (22.3 mg/l). La OR en homes per exposició mitjana a THM per ingestió >35 mg/dia en relació a 0 mg/dia era de 1.55, 95%CI=1.02-2.35. Els homes que han estat a la piscina >630 hores al llarg de la vida tenen una OR de 2.08 (95%CI=1.06-4.09) respecte els que mai havien nedat.Conclusions principals: 1. Algunes poblacions espanyoles estan altament exposades als subproductes de la cloració, tant en l'actualitat com en el passat2. Els resultats conjunts reforcen la hipòtesi que l'exposició a THM a llarg termini, a nivells que s'observen en molts països industrialitzats, s'associa amb un increment del risc de càncer de bufeta. 3. El gènere resulta ser modificador de l'efecte, amb una major associació observada en homes.4. Trobem una associació entre assistència a piscines i risc de càncer de bufeta. Aquests resultats s'han d'interpretar amb precaució donat que és el primer estudi que avalua aquestes vies d'exposició i calen estudis confirmatius. / Background: Chlorination of drinking water generates trihalomethanes (THM) and other carcinogenic disinfection by-products (DBP). Long-term exposure to these compounds has been associated with an increased bladder cancer risk, although evidence is not conclusive yet. Objectives: -Assess the THM exposure in the study population, as a marker of total DBP level. -Estimate the bladder cancer risk associated to THM exposure.Methodology: (1) Meta-analysis of studies on chlorinated drinking water consumption and bladder cancer. We did a bibliographic search and selected studies evaluating individual long-term patterns of chlorinated drinking water consumption and bladder cancer. Six case-control studies were included (6.084 bladder cancer cases, 10.816 controls) and two cohort studies (124 cases) fulfilling the inclusion criteria. Odds ratios (OR) or relative risks (RR) plus 95% confidence intervals (95% CI) by sex and exposure category were extracted. We performed meta-analysis for the different exposure categories. (2) Pooled analysis of six case-control studies on bladder cancer and chlorination by-products, providing quantitative data about THM exposure levels and individual water consumption. Two studies were included from the USA, and one each from Canada, France, Italy and Finland. We extracted from the original databases exposure variables and covariates, combined using common definitions. The analysis included 2806 cases and 5254 controls. We calculated cumulative THM exposure (mg). OR and 95%CI were estimated using logistical regression adjusting by study and potential confounders. (3) Spanish case-control study of bladder cancer. Study subjects come from the 18 participating hospitals in Asturias, Alacant, Barcelona and Tenerife. THM exposure in the study population was assessed through personal interviews to 1226 cases and 1271 controls, THM measurements in 105 water samples from the study areas, and collection of retrospective THM levels through questionnaires to water companies and local authorities. OR and 95%CI were calculated using logistic regression adjusting by area and potential confounders. Analysis was limited to those subjects with exposure information &#8805;70% from the exposure window and subjects with unsatisfactory or questionable overall quality of interview were excluded.Results: (1) Ever consumption of chlorinated drinking water was associated with an increased bladder cancer risk in men (combined OR=1.4, 95%CI=1.1-1.9) and women (combined OR=1.2, 95%CI=0.7-1.8). (2) The adjusted odds ratio (OR) in men exposed >15 mg/l THM, compared to those with lower or no exposure, was 1.31 (95%CI=1.15-1.50). A monotonic increase in risk with increasing exposure was observed with an OR of 1.51 (95%CI=1.23-1.84) for exposure >1000 mg/l (p trend<0.001). Among women, THM exposure was not associated with risk.(3) The study areas with highest exposure were Alacant and Barcelona, with average THM levels in 1999 of 85.9 and 63.5 mg/l respectively. Tenerife showed the lowest levels (8.0 mg/l) and Asturias showed intermediate-low levels (22.3 mg/l). OR among men for an average THM ingestion exposure >35 mg/day related to 0 mg/day was 1.55, 95% CI= 1.02-2.35 (p trend=0.030). Those men swimming in the pool >630 hours in their lifetime had an OR of 2.08 (95% CI=1.06-4.09) in relation to those who had never swam. Main Conclusions: 1. Some Spanish areas are highly exposed to chlorination by-products, both currently and in the past.2. The combined results strengthen the hypothesis that long-term exposure to THM at levels currently observed in many industrialized countries are associated with an increased bladder cancer risk. 3. Gender acts as an effect modifier, with a higher association observed among men4. We find an association between swimming pool attendance and an increased bladder cancer risk. These results should be cautiously interpreted, since it's the first study assessing these exposure routs and there's a need for specific studies to confirm these results.