En central del i patientsäkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvård är att personalen rapporterar risker och avvikelser som upptäcks i verksamheten. En avvikelse är ett faktum när verksamheten inte når upp till satta mål och krav utifrån lagar, föreskrifter och beslut och kan vara allt från småstrul som tar tid från patientarbete till en allvarlig skada som inträffar (SOSFS 2011:9) Att ständigt arbeta med förbättringar är ett måste för att anpassa verksamheten utifrån nya uppkomna behov krav och förutsättningar. Att ständigt identifierade brister och ta tillvara på medarbetares förslag till förbättring, samt sträva efter en samsyn är förutsättningar som krävs för att verksamheten ständigt ska förbättras. Studiens syfte var att undersöka hur man använder rapporterade avvikelser som underlag till att förbättra sin verksamhet samt vilka förutsättningar som krävs för att arbeta med avvikelser på ett systematiskt sätt. Studien utgörs av flervalsmetodforskning där data samlats in via semistrukturerade intervjuer med tre vårdenhetschefer inom en verksamhet för att få en fördjupad förståelse av förutsättningar och utmaningar med att använda avvikelser för att förbättra sin verksamhet. För att få en förstärkt och bredare bild av studiens frågeställningar kompletterades datainsamlingen med en enkät där 60 medarbetare inom fyra vårdenheter svarat. Empirisk data analyserades genom tematisk analys. I resultatet framkommer fem övergripande tema som både chefer och medarbetare identifierat som viktiga förutsättningar för att förbättra sin verksamhet med grund i avvikelser; Samsyn, Struktur, Chefens stöd, Lärande och Medarbetares delaktighet som även inkluderar fler underliggande identifierade subteman. Utmaningar identifierades som tre övergripande tema; Fokus på rätt sak, Prioritering av tid samt Integrera förbättringsarbetet i det dagliga arbetet. En av frågeställningarna handlade också om hur medarbetares förslag till förbättring fångas upp och resulterade i intressanta reflektioner både hos medarbetare och chefer. / A central aspect of patient safety work within healthcare is for the staff to report risks and deviations. A deviation occurs when healthcare fails to meet set goals and requirements according to laws, regulations, and decisions. It may include minor issues that take time away from patient, to serious incidents causing harm (SOSFS 2011:9). Continuous improvements are necessary to adapt the care unit based on new emerging needs and conditions. Constantly identifying shortcomings, make use of employees' improvement suggestions, and striving for consensus are prerequisites for continuous improvement in care units. This study aimed to investigate how reported deviations are utilized as a basis for improving operations, as well as the prerequisites for working with deviations in a systematic manner. The study was designed as a mixed-methods research design, with data collected through semi-structured interviews with three unit managers within a healthcare organization to gain an deepened understanding of the prerequisites and challenges associated with using deviations to improve care units. Data collection was complemented with a survey in which 60 employees from four units responded to enhance and broaden the understanding of the research questions. Empirical data were analyzed through thematic analysis. The results showed five overarching themes that both managers and employees identified as important prerequisites for improving operations based on deviations: Consensus, Structure, Managerial Support, Learning, and Employee involvement, including several underlying subthemes. Challenges were identified in three overarching themes: Focus on the right things, Time prioritization, and Integrating improvement work into daily operations. One of the research questions also focused on how employees' improvement suggestions are captured, resulting in interesting reflections among both employees and managers

Syftet med examensarbetet är att skapa en handlingsplan för uppföljning av åtgärder i händelse av olycksfall, tillbud och observationer i avvikelsehanteringssystem (TIA-systemet)på en enhet på Scania i Södertälje. Frågeställningarnaär(1) Vad ska följas upp, (2) När kan uppföljning ske och (3) Hur kan uppföljning ske. Teorier om SMART:a mål, kartläggning av krav och målsättning, MoSCoW, product breakdown structure, ISO 9001, systematisk arbetsmiljö och hörnstensmodellen har legat till grund för studien. Metoden utgörs av aktionsforskning,fallstudie med kvalitativa data och abduktion. Datainsamlingen har bestått av intervjuer och enkät. Verktyg för datasortering är GAP-modellen, SWOT-analys, histogram och träddiagram. Resultatet visar på att inget standardiserat arbetssätt finns för en långsiktig uppföljning där mätning av effekter och mål endast sker ibland.Samtidigt finns en meningsskillnad angåendehuruvida uppföljning sker över huvud taget. Vid de fall uppföljning sker används en databas för att spara information ibland. Slutsatsen är att (1) det som ska följas upp är mål för åtgärder där det finns en bestämd metod för mätning och uppföljningsrutin. Information ska dokumenteras i databas och ledningen ska prioritera att uppföljning sker. (2) uppföljning ska ske efter behov, inga kända bestämmelser finns om när uppföljning borde ske.När uppföljning ska ske bestäms i åtgärdsplaneringen. (3) Uppföljning ska ske enligt handlingsplan (bilaga 4), det vill säga bestäm mål och indikationer, bestäm när och hur indikatorer ska följas upp samt dokumentera uppföljning i en databas. / The purpose of the thesis project is to create an action plan for monitoring measures in a deviation management systems (the TIA-system). The research questions are (1) What should be followed up, (2) When should a follow-up take place and (3) How can a follow-up occur. Smart goals, mapping of requirements and objectives, MoSCoW, product breakdown structure, ISO 9001, systematic work environment and the cornerstone model are theories the thesis is built upon. Action research and qualitative study have designed the method whereby data collection has consisted of interviews and questionnaires. Data sorting tools are the GAP model, SWOT analysis, histogram and tree chart. The result founds that there is no standardized way of working with a long-term follow-up, where measurement of effects and goals only occurs occasionally. Furthermore, there is an obscurity about whether follow-ups are carried out at all. In cases where a follow-up occurs, a database is occasionally used to save information. The conclusion is that (1) a follow-up should include goals for measures where there is a definite method for measurement and follow-up routine. Information must be documented in the database and the management must prioritize that a follow-up takes place at all time. (2) a follow-up should be carried out depending on the measures, there is not any known theories about when follow-ups should take place. Although, the timeline for when a follow-up should be done must be determined in the action plan. (3) A follow-up shall take place according to the action plan (Appendix 4), that is, determine goals and indications, determine when and how indicators should be followed up and document information from a follow- up in a database.

Purpose The thesis purpose is to contribute with understanding about managers’ opinions about how to handle deviations caused by unit interdependence. Methodology Qualitative data has been gathered to this exploratory study by semi-structured interviews with 14 managers within the R&D, purchasing and production units at Scania, Södertälje. The result has been interpreted and analyzed by dividing the managers in five smaller groups.  Result from analyzing empirical findings It is found in the analysis that the largest part of the managers in this study seem not to believe it is worth striving for excellence through procedural justice. Reoccurring similarities in opinion between managers is that visualization, dialogue, clear responsibility and less tolerance towards deviations are needed for handling and preventing deviations. Differences in opinion are primarily related to how costs occurred from deviations should be allocated and the purpose with such reallocation. Most managers express a strong concern about undesired behavior developed by a control system where a causing unit always should take the effect from a deviation. However, all managers state that costs occurred from deviations due to interdependence with a external supplier should be invoiced to the supplier.  Conclusion The concern about undesired behavior that may be developed by the way of handling and preventing deviation is strongly mediated by the managers. Instead of handling deviations by justly reallocating effects according to the controllability principle it is perceived as more important to extend the areas of responsibility and increase consciousness between interdependent units through improved dialogue and cross-functional transparency. One should therefore not seek equitable allocation of impacts and cost of devices in dealing with anomalies of this type.

Syftet med denna studie är att ta fram ett förbättringsförslag för avvikelsehanteringsprocessen hos organisationen Green Landscaping AB. Organisationen har ett regelbundet arbete med förbättringar och det finns ett engagemang om att utveckla och förbättra processen för avvikelsehantering. Detta tillsammans med tidigare genomförd förstudie har legat till grund för denna studie. Den teoretiska bakgrunden innefattar process, processkartläggning, processutveckling, arbetsdelning, samordning, ansvar, ledarskap och benchmarking. Datamaterialet som används i denna studie har samlats in genom kvalitativa metoder i form av intervjuer, en visuell dokumentation samt en benchmarking. Resultatet redogör för att det finns en nuvarande visualiserad process för avvikelsehanteringen, i analysen framgår det dock att verkligheten inte stämmer helt överens med den visualiserade processen. Vikten av produktionschefernas arbete inom avvikelsehanteringen framgår även vara värdefullt för att motivera och engagera medarbetarna. Av analysen framgick även att det saknas en helhetsförståelse för avvikelsehanteringsprocessen på alla plan i organisationsstruktur. Högre upp i organisationen var processen mer välkänd till skillnad från lägre ned i hierarkin. Utifrån analysen av nuläget framgick det att främst processkartan var i behov av förbättring, förhoppningsvis genererar en ny processkarta ett större värde och förståelsen för avvikelsehanteringsprocessen ökar. Den förbättrade avvikelsehanteringsprocessen innehåller en visualisering av en ny processkarta som inspirerades av modellen, blueprinting. Den nya processkartan tydliggör vad som skall genomföras, var och vem som ska genomföra det, delprocesser, återkoppling och även en definition av avvikelser. / The purpose of this study is to produce an improvement proposal for the deviation management process at Green Landscaping AB. The organization regularly works with improvements and there is a commitment to develop and improve the deviation management process. This commitment alongside a previously conducted study analyzing the organization circumstances, has been the basis for this study. The theoretical background consists of concepts such as process, process mapping, process development, division of labor, coordination, responsibility, leadership and benchmarking. The data used in this study was collected through qualitative methods in the form of interviews, a visual documentation and a benchmarking. The result presents the current visualized process for deviation management, however, the analysis shows that the reality does not fully match the visualized process. The importance of the production managers work in deviation management appears to be a key factor to motivate and engage the employees. The analysis also showed that there is no comprehensive understanding of the deviation management process at all levels in the organizational structure. The process was more familiar higher up in the organization then further down the company ladder. Based on the analysis of the current situation, it was found that the process map was in need of improvement. A new process map could generate a greater value and increase the understanding of the deviation management process. The improved deviation management process includes a visualization of a new process map, inspired by blueprint. The new process map defines activities and responsibilities, sub-processes, feedback and clarifies the definition of deviations.

Syftet med denna studie är att utreda hur ett stort byggföretag i norra Sverige hanterar eventuella fel som upptäcks på byggplatsen i produktionsskedet, och hur denna erfarenhetsåterföringsprocess kan effektiviseras. För att besvara studiens syfte ställdes följande frågeställningar upp:  Hur går en stor aktör i byggbranschen till väga när de upptäcker ett fel på byggplatsen som kräver en revidering av ritning/modell?  Hur kan en stor aktör i byggbranschen effektivisera sin erfarenhetsåterföringsprocess vid produktionsskedet för att förebygga att eventuella fel återkommer? Studien tar även upp tidigare forskning kring BIM, vad det är och hur det används, andra digitala hjälpmedel samt vad som innebär med erfarenhetsåterföring och ändrings-PM. Rapporten ger även en inblick i vad som menas med kvalitet och olika typer av kvalitetsarbete. För att besvara studiens frågeställningar och syfte så har en intervjustudie genomförts på ett stort byggföretag där samtliga respondenter har varit placerade på projekt som är geografiskt belägna i norra Sverige. I rapportens resultatdel presenteras en sammanställd version av intervjustudien som sedan diskuteras i studiens diskussionskapitel. Resultatet visar att företagets arbete med erfarenhetsåterföring kan förbättras samt att arbetsprocessen inte ser likadan ut på samtliga byggarbetsplatser. I rapportens diskussionsdel presenteras ett flertal förslag på åtgärder och förbättringar som kan nyttjas av företaget för att effektivisera sin erfarenhetsåterföringsprocess samt för att motverka att specifika fel återkommer. Ett utdrag av de lösningar som presenteras är att företaget kan arbeta mer med ständiga förbättringar, vara mer noggranna med uppföljningsmöten och slutmöten, tillämpa mer kontakt mellan projektansvariga samt utföra ett mer grundligt arbete med 3D-modellen. / The purpose of this study is to investigate how a big construction company in the north region of Sweden manage possible errors that occurs during the production, and how the process of experience transfer can improve. To answer the purpose of this study, the following research questions was asked:  How does a large perator in the construction sector, located in the north region of Sweden, act when an error is discovered and requires a revision of blueprint/model?  How can a large perator in the construction sector, located in the north region of Sweden, increase their experience transfer during the production to prevent recurring errors? The study also includes previous research regarding BIM, what it is and how it is used, other digital assistive technologies and what experience transfer and modification-PM means. The report also consists of an explanation of quality and different quality methods. To answer the studies research questions and purpose, an interview survey has been carried out on a big construction company where all of responders have been in projects in the specific region. In the result, a summary of the interview study is presented and discussed in the analyze and discussion part. The work with experience transfer in the company can be improved according to the result, it also shows that standard processes can be different between various workplaces. In the discussion part, a few possible actions and improvements are presented to help the company with transfer of experience and reoccurring errors. Long-term improvement work, more focus on follow-up meetings and final meetings, better contact between project managers and more thorough work on the 3D-model are a couple of suggestions from the writers.

Alla företag arbetar på ett eller annat sätt med processer, och hur effektiva processflödena är har stor betydelse för ett företags framgång. Avvikelsehantering är en central företagsintern process som ska ombesörja att problem som uppstår åtgärdas och att konsekvenser minimeras, men även säkerställa att företaget drar lärdomar av det som hänt så att problemet inte uppstår igen. I denna studie identifieras förbättringsmöjligheter i en avvikelsehanteringsprocess genom kartläggning av processen, analys av brister och framtagning av förslag på åtgärder. Brister definieras som olika typer av problem som kan kopplas till processen. Teorier kring processförbättringar såsom processledning, flödeseffektivitet samt angreppssätt för att hantera dessa såsom TQM och Lean har legat till grund för arbetet. Vidare har teorier kring avvikelsehantering tillämpats. Studien utfördes på ett enskilt fall och med en kvalitativt inriktad forskningsmetod. För att samla in data utfördes observationer, intervjuer och insamling av dokument. Insamlad data analyserades med stöd av modeller och verktyg såsom Ishikawa, 10M och brainstorming. Resultatet visade att det fanns flertalet brister i den studerade avvikelsehanteringsprocessen. Identifierade brister kopplas till avsaknad av samsyn kring process och arbetssätt, avsaknad av resurs, roller och ansvar inom avvikelsehantering samt samsyn med leverantör och kontroller av exempelvis mått, ritningar och ankomstkontroller av komponenter. Vidare presenteras 11 lämpliga åtgärdsförslag för att hantera de identifierade bristerna. En implementering av föreslagna åtgärder möjliggör för fallföretaget att effektivisera och kvalitetssäkra arbetet genom ett tydligare fokus på processer och systematiskt förbättringsarbete. / All companies work in one way or another with processes, and how efficient the process flows are is of great importance for a company's success. Deviation management is a central company- internal process that must ensure that problems that arise are remedied and that consequences are minimized. The purpose of the study is to identify improvements within the deviation management process. Theories about process improvements such as process management, flow efficiency and approaches to managing these such as TQM and Lean has served as foundation for the work. Furthermore theories about deviation management have been used. The study was performed as a single-case study with a qualitatively focused research method. To collect data observations, interviews and document collection were performed. Collected data were analyzed with the support of models and tools such as Ishikawa, 10M and brainstorming. The results showed that there were several shortcomings in the deviation management process. Identified shortcomings are linked to a lack of consensus on the process and working methods, a lack of resources, roles and responsibilities for deviation management, and a consensus with the supplier and controls of measures, drawings and arrival controls of components. 11 improvements were identified and presented related to identified shortcomings. Implementation of the proposed improvements could enable the company to streamline and assure quality through a clearer focus on processes and quality management.