Diversos estudos têm sugerido uma possível associação entre o consumo de proteínas vegetais e redução de pressão arterial. Feijão consumido com arroz é fonte de proteínas de alto valor biológico que fazem parte do hábito alimentar da população brasileira. Assim, pode ser uma opção a mais de intervenção nutricional para manejo de hipertensão arterial sistêmica (HAS) com provável adesão, visto que, esses alimentos são de fácil disponibilidade. No entanto estudos sobre associação do consumo de feijão com hipertensão são poucos. Assim, o presente estudo tem como objetivos avaliar a associação entre o consumo de feijão e arroz e níveis pressóricos de pacientes em tratamento anti-hipertensivo. Outra intervenção nutricional para controle da HAS é a restrição de sal na dieta, cuja eficácia já foi demonstrada, mas é de difícil adesão. Considerando a importância de avaliar a adesão à restrição de sal e a falta de instrumentos de fácil aplicação na rotina assistencial, outro objetivo dessa dissertação foi realizar a validação do questionário de restrição de sódio dietético (DSRQ) desenvolvido para pacientes com insuficiência cardíaca, em pacientes com hipertensão. Esse questionário pode ser útil para identificação de barreiras e facilitadores dessa recomendação e também orientar o desenvolvimento de intervenções de aconselhamento aos pacientes com hipertensão. Foi realizado um estudo transversal, com pacientes hipertensos em tratamento atendidos no ambulatório de hipertensão e Unidade Básica de Saúde do Hospital de Clinicas de Porto Alegre – HCPA. Foram aplicados três recordatórios alimentares de 24h e coletados dados demográficos, antropométricos, medidas de pressão arterial, dados laboratoriais e prescrição medicamentosa. A associação entre o consumo de feijão e arroz e níveis pressóricos foi avaliada pelo teste de comparação de medianas Man Whitney, ANOVA one way e modelo linear generalizado. Participaram desse estudo 242 pacientes, estratificados em pressão controlada ou não controlada. 113 participantes apresentaram pressão arterial controlada, com pressão arterial sistólica e diastólica de 124,9 ±10,3 mmHg e 75,7 ±8,1 mmHg, respectivamente e 129 apresentaram pressão arterial não controlada com níveis de pressão arterial sistólica e diastólica de 154,3 ±17,4 / 88,5 ±12,8 mmHg. Não houve associação entre o consumo de feijão e arroz e pressão arterial controlada ou não controlada (p=0,975). O consumo de feijão e arroz foi categorizado em quartis e pelo teste ANOVA não foi observado associação significativa entre os quartis e pressão arterial sistólica (p=0,053) e diastólica (p=0,553). A razão de prevalência bruta de PA não controlada para indivíduos que não consumiram feijão e arroz foi de 0,86 (IC95% 0,65 a 1,15; p=0,31). Concluindo, os dados sugerem não haver associação entre o consumo de feijão e arroz com níveis pressóricos em pacientes em tratamento anti-hipertensivo. A validação do DSRQ foi realizada por um estudo metodológico, com 104 pacientes do ambulatório de Hipertensão – HCPA. Foram coletados dados demográficos, medidas de pressão arterial, prescrição medicamentosa e três recordatórios alimentares de 24 horas para estimação do consumo de sódio. O questionário é composto por três subescalas – atitude, norma subjetiva e controle comportamental percebido. A fidedignidade foi avaliada por meio da consistência interna dos seus itens utilizando o coeficiente Alfa de Cronbach. A validade do constructo foi avaliada pela análise dos componentes principais e a validade convergente pela correlação de Spearman. O Coeficiente Alfa de Cronbach foi 0,77 para os 15 itens do questionário; e para as subescalas de atitude, norma subjetiva e atitude comportamental foram de: 0,75, 0,25 e 0,82, respectivamente, após exclusão do item 20. A análise dos componentes principais com extração de três fatores representou 53,5% da variância explicada e resultou em novo agrupamento dos itens nos três componentes da análise fatorial. A correlação de Spearman entre as subescalas e o sódio estimado através do RA24h foi significativa apenas entre a subescala comportamento dependente e sódio estimado (p=0,006). Assim, pode-se concluir que o instrumento apresenta validade e fidedignidade de seu constructo para avaliar as barreiras e atitudes de pacientes hipertensos. / Several studies have suggested a possible association between vegetable protein intake and the reduction in blood pressure. Consuming a combination of black beans and rice is part of the Brazilian consumption pattern and is a high-biological-value source. Therefore, it can be an extra nutritional intervention for the management of the hypertension (HT). This mixture presents a high possibility of adherence, once these types of food are easily available. However, there are few studies about the association between the black beans intake and hypertension. Thus, the present study aims to evaluate the association between black beans and rice consumption and the pressure levels of the patients under hypertension treatment. Other nutritional intervention for the HT control is a salt restriction diet, whose efficacy has already been demonstrated, although the adherence to it is difficult. Taking into consideration the importance of assessing the adherence to a salt restriction diet, and the lack of easy-application instruments in the clinic routine of the patients, other goal of this dissertation was to perform the validation of the dietary sodium restriction questionnaire (DSRQ) for patients with hypertension. The DSRQ was developed for heart failure patients. This questionnaire can be useful to identify barriers and facilitators of the salt restriction recommendation, also to guide the development of counseling interventions for patients with hypertension. The cross-sectional study was performed with patients who were under treatment in the outpatient hypertension and the Basic Health Unit of the Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA. Three 24 hour food recall (24HR) were conducted and demographic data, blood pressure measures, laboratory data and medication prescription were collected. The association between black beans and rice consumption and the pressure levels was analyzed by the Man Whitney median comparison, one way ANOVA and generalized linear models. 242 individuals participated in this study and they were stratified in two groups: controlled blood pressure group and uncontrolled blood pressure. 113 participants present a controlled blood pressure, showing 124.9 ±10.3 mmHg as the systolic blood pressure result and 75.7 ±8.1 mmHg as the diastolic result. 129 participants presented an uncontrolled blood pressure. As the systolic blood pressure result, it was found 154.3 ±17.4 mmHg, and as the diastolic result, 88.5 ±12.8 mmHg. It was not found any association between the black beans and rice intake and the controlled / uncontrolled pressure levels (p=0.975). The black beans and rice consumption was categorized in quartiles and, by the ANOVA test, no significant association between the quartiles, the systolic blood pressure (p=0,053) and the diastolic (p=0.553) was observed. The prevalence ratio crude controlled BP for individuals who did not consume beans and rice was 0.86 (95% CI 0.65 to 1.15, P = 0.31). In conclusion, the data suggested no association between Black beans and rice intake with the pressure levels of the patients under hypertension treatment. The DSRQ validation was performed through a methodological study, with 104 hypertension outpatient patients of the HCPA. Demographics data, blood pressure measures, medication prescription were collected. Three 24HR was conducted for estimated dietary sodium. The DSRQ is composed of three subscales: attitude, norm subjective and perceived behavioral control. The reliability was assessed by the internal consistency of the items of the questionnaire using Cronbach´s Alpha coefficient. The construct validity was evaluated by the Principal Component Analysis (PCA) test and the convergent validity calculated by the Spearman correlation. The Cronbach´s Alpha coefficient found was 0.77 for the 15-items questionnaire; for the attitude, norm subjective and perceived behavioral control subscales were found 0.75, 0.25 and 0.82, respectively – after the exclusion of the item 20. Extracting three factors of the PCA, explained 53.5% of the variance, and it also resulted in a new arrangement of the three components of the factorial analysis. The Spearman correlation between the subscales and the estimated dietary sodium found by the 24HR was significant only between the dependent behavior subscale and the estimated dietary sodium (p=0.006). Thus, it is possible to conclude that the instrument presents validity and reliability of its construct to evaluate the barriers and facilitators of patients with hypertension.

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Introdução: O envelhecimento populacional, vivenciado por países desenvolvidos e em desenvolvimento, desperta a necessidade de pesquisas sobre os idosos longevos (>= 80 anos), pois este grupo etário apresenta características morfofisiológicas, psicológicas e socioeconômicas diferenciadas de outros indivíduos, inclusive idosos mais jovens (1). A prevalência e a incidência das doenças cardiovasculares (DCV) aumentam exponencialmente com a idade e são a maior causa de morbidade e mortalidade no Brasil e no mundo (2, 3). Durante a década de 90, identificou-se Veranópolis como o município com maior expectativa média de vida ao nascer deste Estado. O aumento da expectativa de vida nas últimas décadas requer a identificação de fatores de risco modificáveis para o surgimento de doenças cardiovasculares em indivíduos longevos, já que eles podem se comportar de maneira diferente dos idosos mais jovens. Objetivo: Identificar fatores de risco para a mortalidade total e cardiovascular em indivíduos longevos. Métodos: Foi realizado um estudo de coorte de todos os habitantes com 80 anos de idade ou mais em 1996, na cidade de Veranópolis, Brasil. As variáveis de exposição foram coletadas com procedimentos padronizados na sede clínica do estudo. Foram avaliadas extensamente características demográficas, antropométricas, físicas e médicas, incluindo pressão arterial, hipertensão arterial (PA>= 140/90 mmHg), perfil lipídico, glicemia, diabetes, tabagismo, consumo de bebidas alcoólicas, duração do sono e atividade física. A associação destas características com a mortalidade total e a mortalidade cardiovascular foi explorada em análises bivariadas com as variáveis categóricas e quartis das variáveis de exposição contínua e em modelos de regressão Cox . Resultados: No total, 193 (91%) de 213 indivíduos longevos residentes em Veranópolis foram avaliados no estudo. O estado de saúde e causas de morte pôde ser verificado em 187 indivíduos (96,9%) da coorte original após um tempo médio de acompanhamento de 8,7 ± 3,8 anos. A idade média foi de 83,6 ± 3,3 anos. Houve uma maior prevalência de mulheres (63,6%), a média de IMC ficou dentro dos limites de sobrepeso (26,7 ± 4,7) e quase todos tinham hipertensão (93%). Poucos eram fumantes atuais (6,7%) e tinham diabetes (17,6%), o montante do consumo de álcool foi de 208,3 ± 183.7g por semana e a duração média do sono foi de 12,6 ± 3,1 horas. A hipertensão foi inversamente e independentemente associada com o risco de morte cardiovascular (HR 0,21, IC 95% 0,70 - 0,64, P = 0,006) e de mortalidade por todas as causas (HR 0,25, IC 95% 0,12 - 0,51, P <0,001). A duração do sono (HR 0,83, IC 95% 0,73 - 0,95, P = 0,007) foi inversamente associada com o risco de morte cardiovascular, enquanto a Apo-I foi inversamente associado com o risco de mortalidade por todas as causas (HR 0,99, IC 95% 0,98 - 1,00, P = 0,041). A pressão arterial sistólica superior a 160 mmHg, não foi associada com o risco de mortalidade por causas cardiovasculares e total. Conclusão: A hipertensão e o número maior de horas de sono protegem contra a mortalidade cardiovascular em indivíduos longevos. A proteção da pressão arterial elevada desaparece quando a pressão arterial sistólica é superior a 160 mmHg. A hipertensão arterial e os níveis elevados de ApoA-I são fatores protetores contra a mortalidade total em longevos.

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Fundamento: Diversos estudos recentes sugerem que processos imunoinflamatórios têm um papel crítico na formação, progressão e instabilização de lesões ateroscleróticas. Estudos que avaliaram marcadores imunoinflamatórios circulantes em síndromes ateroscleróticas clínicas ou assintomáticas, entretanto, são limitados, particularmente no que diz respeito a sua associação com parâmetros não-invasivos de lesões vasculares e sua associação com fatores de risco tradicionais para doença cardiovascular. Objetivos: Avaliar a associação entre marcadores imunoinflamatórios plasmáticos e (I) características ecográficas de aterosclerose e (li) fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica. Pacientes: Para o protocolo ecográfico (protocolo I), foram estudados 120 pacientes referidos para um estudo ecocardiográfico ao laboratório de métodos não-invasivos de um hospital universitário terciário. A espessura das camadas íntima e média (EIM) carotídea e o diâmetro aórtico abdominal foram avaliados através de estudo ultrasonográfico. Para o protocolo de fatores de risco cardiovascular (protocolo li), foram avaliados indivíduos participantes do estudo Physicians' Health Study sem doença cardiovascular clínica no momento da coleta do sangue. Delineamento: Estudos transversais. Resultados: Protocolo I - Pacientes (n=120, 65 ± 19 anos, 52% homens) com espessamento carotídeo pronunciado (tertil superior de EIM) apresentaram níveis plasmáticos elevados da molécula de adesão celular vascular 1 (sVCAM-1), quando comparados com pacientes no tertil inferior de EIM em todos os segmentos carotídeos estudados (773 ± 419 vs. 564 ± 191 ng/ml para carótida comum; 826 ± 444 vs. 560 ± 175 ng/ml para a bifurcação carotídea; 787 ± 429 vs. 535 ± 158 ng/ml para EIM carotídea máxima; todos valores de p<O,O5). Em análise multivariada, após controle para idade, hipertensão, diabetes mellitus, tabagismo, perfil lipídico e níveis de homocisteína total, sVCAM-1 (p<0,01) foi o único marcador que permaneceu significativamente associado com EIM máxima, enquanto que siCAM-1 (p<0,05), diabetes mellitus (p<O,Ol) e idade (p<O,Ol) permaneceram associadas com EIM na artéria carótida comum e bifurcação carotídea. Nas análises dos diâmetros da aorta abdominal, níveis plasmáticos de interleucina-6 (IL-6) aumentaram progressivamente de acordo com o diâmetro aórtico corrigido para superficie corporal. Os níveis de IL-6 para pacientes com dimensão aórtica normal (diâmetro baixo [<0,84 cm/m2 ] e alto [2:0,84cm/m2 ]) foram 2,3 ± 1,2 pg/ml e 2,7 ± 0,9 pg/ml, respectivamente, e atingiram um pico no subgrupo de pacientes com dilatação aórtica (3,2 ± 0,9 pg/ml, p para tendência= 0,039). Nos 113 participantes sem dilatação aórtica, o diâmetro aórtico foi positivamente associado com os níveis plasmáticos de IL-6 (p<O,Ol), proteína amilóide A (p<0,01) e homocisteína total (p=0,01). Níveis de proteína C-reativa (PCR) e das moléculas de adesão não se associaram significativamente com o diâmetro aórtico abdominal. Protocolo 11- Nessa estudo (n=1374; apenas homens), foram encontradas associações significativas entre siCAM-1 e PCR com níveis de pressão arterial sistólica (ambos p<O,Oül) e diastólica (ambos p<O,Oül), triglicerídeos (ambos p<0,001), fibrinogênio (ambos p<0,001), antígeno ativador de plasminogênio tecidual (ambos p<0,001), homocisteína total (p=0,02 e p<0,001; respectivamente), número de cigarros fumados por dia (ambos p<0,001) e índice de massa corporal (ambos p<0,001). Também foi observada uma correlação inversa entre esses marcadores e níveis séricos de colesterol de lipoproteína de alta densidade (ambos p<0,001) e atividade fisica regular (ambos p<O,OS). Em análise multivariada, os diversos fatores de risco avaliados explicaram 28% da variância das concentrações plasmáticas de siCAM-1 e PCR. Finalmente, siCAM-1 e PCR elevaram-se progressivamente com o aumento do número de fatores de risco tradicionais para doença cardiovascular (p para tendência < O, 001). Conclusões- O grau de espessamento carotídeo avaliado por ultra-som está associado, de forma independente, aos níveis plasmáticos das moléculas de adesão siCAM-1 e sVCAM-1, enquanto que as dimensões aórticas corrigidas estão associadas a níveis de IL-6, homocisteína e proteína amilóide A. As concentrações plasmáticas de siCAM-1 e PCR estão associadas com diversos fatores de risco cardiovascular. Essa associação parece ter um caráter cumulativo de acordo com o número de fatores de risco em cada indivíduo. Esses achados estão de acordo com diversas evidências experimentais que sugerem que inflamação tem um papel crítico em diversas síndromes ateroscleróticas. / Background: Several studies suggest that immunoinflammatory processes might have a criticai role in atherogenesis. Studies that evaluated immunoinflammatory markers in preclinical or clinicai atherosclerotic syndromes, however, are scarce, particularly with regard to the association between these markers and noninvasive characteristics of vascular lesions and traditional cardiovascular risk factors. Objectives: To evaluate the association between plasmatic immunoinflammatory markers and (1) echographic parameters of atherosclerosis and (2) established risk factors for cardiovascular disease. Patients: For the echographic protocol (protocol I), we studied 120 patients referred to the noninvasive cardiac laboratory of a tertiary university hospital. Carotid intimai to mediai thickness (IMT) and abdominal aortic diameters were evaluated by ultrasound interrogation in all subjects. For the cardiovascular risk factor protocol (protocol II), subjects apparently free from cardiovascular disease that participated in the Physicians' Hea/th Study were studies. Design: Cross-sectional prospective study. Results: Protocol I- Patients (n=120, 65 ± 19 years, 52% men) with marked carotid thickening (superior IMT tertile) had higher leveis of circulating vascular adhesion molecule-1 (sVCAM-1) when compared to the inferior IMT tertile in all segments ofthe carotid artery (773 ± 419 vs. 564 ± 191 ng/ml for the common carotid; 826 ± 444 vs. 560 ± 175 ng/ml for the carotid bifurcation; and 787 ± 429 vs. 535 ± 158 ng/ml for the maximal carotid IMT, all p values < 0.05). Similar differences between IMT tertiles were observed for circulating intercellular adhesion molecule 1 (siCAM-1) at the common carotid (376 ± 171 vs. 263 ± 112 ng/ml; p < 0.05). In multivariate analysis after adjustment for age, hypertension, diabetes mellitus, smoking, lipid profile and homocysteine leveis, sVCAM-1 (p<0.01) was the only variable that remained significantly associated with maximal IMT, whereas siCAM-1 (p<O. 05), diabetes mellitus (p<O. O 1) and age (p<O. O 1) were the only independent corre lates for both common carotid and bifurcation IMTs. With regard to abdominal aortic dimensions, plasma leveis of interleukin-6 (IL-6) had a stepwise increase according to aortic diameters indexed to body surface area. IL-6 leveis in patients with normal aortic diameters (lower diameter [<0.84 cm/m2 ] and higher [2:0.84 cm/m2 ]) were 2.3 ± 1.2 pg/ml and 2.7 ± 0.9 pg/ml, respectively, and peaked in the subgroup of patients with aortic dilation (3.2 ± 0.9 pg/ml, p for trend = 0.039). Among 113 participants without aortic dilation, indexed aortic diameter was positively associated with circulating IL-6 leveis (p<0.01), serum amyloid A (p<0.01) and total homocysteine (p=0.01). C-reactive protein (CRP) and adhesion molecules plasma concentrations were not associated with indexed aortic diameter. Protocol 11- In this study (n=1374, 100% men), we found significant association between circulating leveis of siCAM-1 and CRP with leveis of systolic (both p<0.001) and diastolic blood pressure (both p<0.001), triglycerides (both p<0.001), fibrinogen (both p<0.001), tissue-type plasminogen activator antigen (both p<O. 001) total homocysteine (p=O. 02 e p<O. 001; respectively ), number of cigarettes smoked per day (both p<0.001) and body mass index (both p<0.001). We also observed a significant inverse association between these markers and serum leveis of high density lipoprotein cholesterol (both p<0.001) and regular physical activity (both p<O.O5). In multivariate analysis, all cardiovascular risk factors explained 28% of the variance of both siCAM-1 and CRP leveis. Finally, siCAM-1 e CRP progressively increased according to the number of cardiovascular risk factors (p for trend < 0.001). Conclusions - Ultrasound-based carotid thickening is independently associated with siCAM-1 and sVCAM-1 leveis, whereas indexed aortic dimensions are associated with IL-6, total homocysteine and serum amyloid A. Plasmatic concentrations of siCAM-1 and CRP are associated with several cardiovascular risk factors. This association seems to have a cumulative pattern according to the number of risk factors in each subject. These findings are in agreement with several lines of evidence that suggest that inflammation may have a criticai role in atherosclerotic syndromes.

Introdução: Os fármacos da classe das estatinas foram testados em diversos ensaios clínicos randomizados (ECR), tendo demonstrado sua efetividade em redução de eventos cardiovasculares [como infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral (AVC) e morte cardiovascular] em vários grupos de pacientes. Alguns estudos também apontam para diminuição de mortalidade total com a utilização destes fármacos. Além de estudos contra placebo ou terapia usual, foram realizados alguns ECRs comparando diferentes esquemas de estatinas, usualmente com potências – em termos de redução lipídica – diferentes. Em metanálise recente englobando cerca de 40 mil pacientes, a qual compilou estudos que haviam comparado esquemas de estatinas de alta e baixa potência, foi mostrado redução de IAM, AVC e revascularização, e no desfecho combinado de morte por doença coronariana e infarto não fatal com esquema de altas doses. Porém, este estudo utilizou apenas evidência direta, não incluindo o grande conjunto de dados que poderia ser utilizado para comparação indireta de diferentes esquemas de estatinas, através da adição de estudos de diferentes esquemas utilizando estas drogas contra controle. Durante o desenvolvimento do conhecimento acerca das estatinas, as mesmas passaram a ser disponibilizadas pelo Sistema Único de Saúde (SUS), inicialmente no Programa de Dispensação de Medicamentos Excepcionais, e mais recentemente na Atenção Básica (somente a sinvastatina). Atualmente, todas as estatinas (com exceção da rosuvastatina), nas suas diferentes dosagens, podem ser prescritas para pacientes usuários do SUS. Entretanto, em nenhum momento foi feita análise de custo-efetividade acerca da incorporação desta tecnologia. Objetivos: O primeiro objetivo desta tese foi comparar diferentes esquemas de estatinas utilizando toda a evidência disponível, incluindo ECRs que permitissem a realização simultânea de comparações diretas e indiretas entre estas drogas. O segundo objetivo foi realizar uma análise de custo-efetividade de três esquemas de estatinas no âmbito do SUS. Métodos: Foi conduzida uma revisão sistemática nos portais MEDLINE e Cochrane CENTRAL, onde foram buscados ensaios clínicos randomizados que tivessem comparado estatina contra controle (evidência indireta) ou contra outra estatina (evidência direta). As estatinas foram divididas em três grupos, de acordo com a redução lipídica esperada: até 30%, baixa dose; entre 30% e 40%, dose intermediária; e acima de 40%, alta dose. O método para compilação matemática dos riscos relativos foi o Mixed Treatment Comparison, modelo Bayesiano que permite inclusão simultânea de evidências diretas e indiretas. A análise de custo-efetividade, desenvolvida com modelo de Markov por microsimulação, também avaliou três esquemas de estatinas, sendo a dose baixa representada pela sinvastatina 10mg; a dose intermediária, pela sinvastatina de 40mg; e a dose alta, pela atorvastatina de 20mg. A escolha dessas se deu pelo maior peso das mesmas em comprimidos prescritos e valor despendido pelo SUS quando comparadas a outras estratégias com mesmo potencial de redução lipídica. Foram avaliados cinco cenários clínicos: prevenção primária e secundária de eventos cardiovasculares, sendo que o primeiro foi estratificado em quatro grupos: 5%, 10%, 15% e 20% de risco de eventos em dez anos. Os dados de efetividade foram obtidos da metanálise acima, estratificados por tipo de prevenção (primária ou secundária). A perspectiva dos modelos foi a do SUS, o horizonte temporal, de 40 anos, e a taxa de desconto, de 5% ao ano. A robustez dos modelos foi testada através de análise de sensibilidade probabilística, com 1.000 amostras para cada cenário. De posse destas análises, foram feitas as curvas de aceitabilidade de custo-efetividade. Resultados: A revisão sistemática resultou na inclusão de 46 estudos, os quais avaliaram cerca de 175.000 pacientes. Estatinas em altas doses reduziram o risco de IAM em 28% (IC 95%: 18% - 36%) e em 14% (7% - 21%) na comparação com doses baixas e intermediárias, respectivamente. A dose intermediária reduziu o risco de IAM em 15% (5% - 25%) na comparação com dose baixa. A dose alta também reduziu o risco de revascularização nas comparações com dose intermediária [risco relativo (RR) = 0,81 (0,69 – 0,95)] e baixa [RR = 0,88 (0,77 – 0,99)] e de AVC na comparação com dose baixa [RR = 0,83 (0,68 – 0,99)]. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os diferentes esquemas de estatinas nos desfechos de mortalidade (incluindo morte por todas as causas, cardiovascular e coronariana). Nas análises de custo efetividade, a dose baixa de estatina apresentou razões de custoefetividade incrementais (RCEIs) abaixo de R$ 15.000 por ano ajustado para qualidade de vida (quality-adjusted life year - QALY) em todos os cenários avaliados. Resultados semelhantes foram observados na comparação de dose intermediária versus baixa. Já na comparação de dose alta versus intermediária, a RCEI mais baixa foi de cerca de R$ 50.000 por QALY (no cenário de prevenção primária de 20% de risco em 10 anos). Estes resultados foram robustos nas análises de sensibilidade: considerando valores de willingness-to-pay entre uma e três vezes o PIB per capita brasileiro por QALY, a dose intermediária de estatina tinha uma chance entre 50% e 70% de ser a estratégia mais custo-efetiva em todos os cenários. Conclusões: Os benefícios clínicos em favor de doses mais altas de estatinas se dão apenas em termos de eventos não fatais, sem efeito na mortalidade. Nas análises de custo-efetividade, as quais avaliaram cinco cenários diversos de risco cardiovascular, a dose intermediária de estatina, representada pela sinvastatina de 40mg na análise, se mostrou extremamente custo-efetiva, levando-se em consideração o valor do Produto Interno Bruto per capita brasileiro em 2010, de aproximadamente R$ 19.000. Portanto, esta terapia deveria ser prioridade no SUS, tendo em vista a magnitude do benefício clínico e a relação de custo-efetividade bastante favorável. / Background: Statins have been tested in several randomized clinical trials (RCTs), and have been shown to be effective in reducing cardiovascular events in a variety of subgroups of patients. Some studies also pointed to reduction in all cause death associated with these drugs. Besides trials which evaluated statins against control (usually placebo), some studies directly compared different statin schemes, usually with diverse potency (in terms of lipid reduction). In a recently published meta-analysis including circa 40,000 patients, which have compiled studies that directly compared high and low potency schemes, the former was associated with reduction in myocardial infarction (MI), stroke, revascularization procedures, and the combined end-point of coronary death plus non-fatal MI. However, this systematic review included only direct evidence, therefore excluding the great amount of indirect evidence (statins versus control studies) that could be conjointly analyzed. At the same time more evidence became available on the efficacy of statins, these drugs started to be accessible for the population in the Brazilian Unified National Health System (UNHS), initially in a more restricted medication program, with migration for the primary care attention in recent years (Simvastatin only). Today, all statins (except for Rosuvastatin), in their different dosages, can be prescribed to patients using the Brazilian UNHS. However, no economic analysis evaluating statins in the Brazilian scenario has been conducted thus far. Objectives: The first objective of this thesis was to compare different statin schemes using all available evidence in the literature, including RCTs that allowed simultaneous direct and indirect comparison between these drugs. The second objective was to conduct a cost-effectiveness analysis of three statin schemes in the Brazilian UNHS perspective. Methods: We conducted a systematic review in MEDLINE and Cochrane CENTRAL, searching for RCTs that had compared statin versus control (indirect evidence) or against other statin (direct evidence). Statins were divided into three groups, according to their expected lipid reduction: below 30%, low dose; between 30% and 40%, intermediate dose; and above 40%, high dose. The relative risks were combined by the means of a Bayesian Mixed Treatment Comparison model, which allows for simultaneous inclusion of both direct and indirect evidence. The cost effectiveness analyses were conducted through a microsimulation Markov model, designed to evaluate the aforementioned statin schemes, where the low dose was represented by Simvastatin 10mg, the intermediate dose by Simvastatin 40mg and the high dose by Atorvastatin 20mg. The choice for these statins was based on prescription patterns in the Brazilian UNHS. We evaluated five clinical scenarios: primary and secondary prevention of cardiovascular events, the former stratified into four analyses: 5%, 10%, 15% and 20% ten-year risk of events. Effectiveness data came from the metaanalysis, which was stratified by type of prevention (primary or secondary). The perspective of the models was the Brazilian UNHS viewpoint, the time horizon was 40 years, and the discount rate was 5% per year. The model’s robustness was tested through a probabilistic sensitivity analysis, with 1,000 samples in each scenario. Using these data, we constructed the cost-effectiveness acceptability curves (CEACs). Results: The systematic review yielded 46 studies, which evaluated almost 175,000 patients. Regimens with high intensity statins reduced the risk of MI by 28% (95% CI: 18% - 36%) and by 14% (7% - 21%) when compared to intermediate and low intensity schemes, respectively. The intermediate dose reduced the risk of MI by 15% (5% - 25%) in the comparison with low dose. High dose schemes also reduced the risk of revascularization when compared to intermediate [relative risk (RR) = 0.81 (0.69 – 0.95)] and low doses [RR = 0.88 (0.77 – 0.99)], and of stroke in the comparison against low dose [RR = 0.83 (0.68 – 0.99)]. There was no statistically significant difference between the statin schemes regarding mortality outcomes (either all-cause, cardiovascular or coronary death). In the cost-effectiveness analyses, the low dose scheme presented incremental costeffectiveness ratios (ICERs) below R$ 15,000 per quality adjusted life years (QALYs) in all evaluated scenarios. Similar results were observed in the comparison between intermediate and low doses. In the comparison between high and intermediate doses, the lowest ICER was aroun R$ 50,000 per QALY (in the 20% ten-year risk primary prevention scenario). These results were robust in the PSAs: considering willingness-topay values between one and three times de Brazilian GDP per capita per QALY, the intermediate dose had a probability between 50% and 70% of being the most costeffective option in all scenarios. Conclusions: The clinical benefits in favor of higher statin doses were observed only in non-fatal events, with no reduction in mortality outcomes. In the cost-effectiveness analyses, which evaluated five scenarios of cardiovascular risk, the intermediate dose – represented by Simvastatin 40mg – has shown a very favorable cost-effectiveness ratio, considering the Brazilian Gross Domestic Product per capita in 2010, which was approximately R$ 19,000. Therefore, this therapy should be a priority in the Brazilian UNHS, considering the magnitude of clinical benefit and the very attractive economic profile.

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Submitted by Susimery Vila Nova (susimery.silva@ufpe.br) on 2015-04-10T19:41:22Z No. of bitstreams: 2 Tese_Luciano_Meireles_ppgsca.pdf: 2463863 bytes, checksum: 2d79542ca4107f8153a991d0aca020fd (MD5) license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-04-10T19:41:22Z (GMT). No. of bitstreams: 2 Tese_Luciano_Meireles_ppgsca.pdf: 2463863 bytes, checksum: 2d79542ca4107f8153a991d0aca020fd (MD5) license_rdf: 1232 bytes, checksum: 66e71c371cc565284e70f40736c94386 (MD5) Previous issue date: 2012-01-31 / Fundação de Amparo à Ciência e Tecnologia do Estado de Pernambuco (FACEPE) Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) / O conhecimento sobre a prevalência do excesso de peso e seu impacto nos componentes da síndrome metabólica durante a adolescência, vem sendo explorado em estudos com o intuito de contribuir para medidas de promoção à saúde nas doenças cardiovasculares e metabólicas. Neste sentido, os objetivos desta tese foram: determinar a prevalência de má nutrição e analisar os fatores associados ao excesso de peso e a presença de componentes da síndrome metabólica em adolescentes. Numa primeira etapa foi realizado um estudo transversal de base populacional escolar formado por 734 adolescentes de 11 a 19 anos, de ambos os sexos, de 10 escolas da rede pública estadual de João Pessoa, Paraíba. O estado nutricional foi equacionado por meio do IMC/idade e expresso em escore z, conforme a World Health Organization. Os fatores de risco investigados foram: renda familiar, escolaridade e estado nutricional dos pais, número de moradores no domicílio, história familiar positiva de doenças cardiovasculares (HFPDC), e sexo, faixa etária, cor da pele, estado nutricional, atividade física, consumo de fast food, frutas/verduras, refrigerantes, uso de álcool e tabagismo dos adolescentes. Para o estudo das variáveis associadas ao excesso de peso realizou-se análise de regressão logística multivariada hierarquizada. O excesso de peso foi observado em 20,8% dos adolescentes, com distribuição semelhante entre os sexos, e o déficit ponderal de 1,6%. O excesso de peso materno (OR=2,3; IC:1,6-3,5), a HFPDC (OR=1,8; IC:1,2-2,7), a inatividade física (OR=1,8; IC:1,2-2,9) e o baixo consumo de frutas/verduras (OR=1,9; IC:1,2-3,1) estiveram associados ao excesso de peso. Na segunda etapa, a partir dos dados do estudo transversal foi realizado um estudo caso-controle que incluiu 301 adolescentes. Os adolescentes que apresentaram pelo menos um dos componentes da síndrome metabólica foram denominados casos e os controles, aqueles não expostos aos componentes. A síndrome metabólica foi definida pelo critério pediátrico da International Diabetes Federation. Os fatores de risco investigados foram: renda familiar, escolaridade e estado nutricional dos pais, número de moradores no domicílio, história familiar positiva de doenças cardiovasculares (HFPDC), e sexo, faixa etária, cor da pele, estado nutricional, atividade física, consumo de fast food, frutas/verduras, refrigerantes, uso de álcool e tabagismo dos adolescentes. Para análise das variáveis associadas realizou-se regressão logística multivariada hierarquizada. A frequência de síndrome metabólica foi 4,7%, sendo maior nos adolescentes com excesso de peso comparados aos eutróficos (10,2% vs 2,3%). Entre os componentes observou-se: 21,3% de obesidade abdominal, 12% baixo HDL-c, 10% hipertrigliceridemia, elevação de pressão arterial em 8,3% e da glicemia de jejum em 3,7%. O modelo de regressão logística indicou que o excesso de peso dos adolescentes (OR=6,6; IC:3,5-12,3), a HFPDC (OR=1,7; IC:1,02-2,9) e o excesso de peso materno (OR=1,6; IC:1,01-2,8) permaneceram associados. Conclui-se que, a prevalência de excesso de peso entre adolescentes da rede pública estadual de João Pessoa, PB, é elevada, se apresenta generalizada segundo sexo, estando associada a fatores biológicos e do estilo de vida. A presença de componentes da síndrome metabólica nos adolescentes se apresentou associada ao excesso de peso, a HFPDC e ao excesso de peso materno.