La posición socioeconómica y la práctica de actividad física (AF), como estilo de vida, son dos determinantes que influyen en la salud individual y poblacional. En esta tesis se ha analizado la relación y la tendencia en el periodo 1995-2005 de estos dos determinantes con los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y el riesgo de infarto agudo de miocardio (IAM). Se han utilizado datos de tres estudios transversales de base poblacional (1995-2000-2005) realizados en la población de Girona y que incluyen más de 9.000 individuos y datos de un estudio caso-control que incluye más de 1.000 casos de IAM y 1.000 controles. Se ha demostrado que las clases sociales menos favorecidas tienen mayor prevalencia de FRCV, no obstante, las diferencias entre clases en relación al conocimiento, tratamiento y control de los FRCV clásicos que existían en 1995, han desaparecido. Sin embargo, las diferencias entre clases están aumentando durante el periodo analizado respecto a los estilos de vida (tabaquismo, sobrepeso/obesidad y sedentarismo). En relación a la práctica de AF, la prevalencia de sedentarismo ha disminuido de 1995 a 2005. La edad, el género femenino y la clase social menos favorecida se asocian con mayor prevalencia. Al analizar la relación dosis-respuesta de la AF y la salud cardiovascular, se ha observado que la AF ligera no se asocia con un mejor perfil de FRCV pero si con menor riesgo de IAM en mayores de 64 años. La AF moderada-intensa mejora los perfiles de los FRCV con un beneficio máximo en 600-700 MET•minuto/semana y disminuye el riesgo de IAM con un beneficio máximo en 1.500-2.000 MET•minuto/semana. / Socioeconomic status and physical activity practice (PA) (as lifestyle) are two major factors in individual and population health. In this thesis, we analyzed the relationship and the trend in the period 1995-2005 of both two determinants with cardiovascular risk factors and myocardial infarction risk. We used data from three independent population-based cross-sectional studies performed in Girona across 1995-2005 period with 9,546 individuals and data from population based age- and sex-matched case-control study with 1,000 cases and 1,000 controls. This thesis shows that the lower social classes have higher prevalence of cardiovascular risk factors, however, differences in awareness, treatment and control of classical cardiovascular risk factors between groups have disappeared and the disparities in healthy lifestyles between groups are widening. The prevalence of sedentary lifestyle has decreased in the period. Age, female gender and lower educational level were associated with a higher prevalence of physical inactivity. Light intensity PA reduced myocardial infarction risk in subjects older than 64 years and moderate-high intensity PA were associated with a better cardiovascular risk factors profile with a maximum benefit around 600-700 MET・min/week and also with a lower myocardial infarction risk with a maximum benefit around 1500-2000 MET・min/week.

Introdução. A doença isquêmica coronariana (DIC) ainda é a principal causa de morte no mundo. A sua prevenção secundária é essencial, uma vez que reduz novos eventos cardiovasculares e mortalidade, e pode ser influenciada por diversos fatores, incluindo sociodemográficos. Objetivo. Avaliar a prevenção secundária da doença isquêmica coronariana na linha de base do Estudo Longitudinal de Saúde do Adulto (ELSA-Brasil) (2008-2010). Métodos. Os dados foram analisados pelos testes: Kolmogorov-Smirnov, qui-quadrado, análise de variância (ANOVA), Mann-Whitney e regressão logística, conforme necessário. Resultados. Dos 15.094 participantes, 2,7% reportaram diagnóstico prévio de DIC. Destes, 16,3% não utilizavam qualquer medicamento recomendado pelas diretrizes, 22,7% relataram utilizar a combinação de antiplaquetário, betabloqueador, antagonista do sistema renina-angiotensina e hipolipemiante, e 12,1% a combinação de antiplaquetário, betabloqueador e hipolipemiante. Os principais fatores associados ao uso de medicamento foram renda [Razão de Chances (RC) = 2,041 Intervalo de Confiança de 95% (IC95%)1,07 a 3,89] e sexo (RC = 0,517 IC95% 0,31 a 0,85). A frequência de uso dos medicamentos se manteve semelhante conforme o tempo desde o evento isquêmico coronariano, exceto para o uso de apenas um medicamento, que foi aumentando conforme o tempo. Conclusão. A prevenção secundária foi menor do que o recomendado pelas diretrizes, principalmente em mulheres e participantes com menor renda, indicando uma necessidade de melhores políticas públicas que visam a prevenção secundária de DIC / Introduction. Coronary heart disease (CHD) remains the main cause of mortality worldwide. Secondary prevention of CHD is necessary and avoids new cardiovascular events and mortality. Several factors, including sociodemographic characteristics, contribute positively or negatively to secondary prevention. Objective. To evaluate secondary prevention of CHD in the baseline examination of the Brazilian Longitudinal Study of Adult Health (ELSA-Brasil). Methods. Kolmogorov-Smirnov test, chi-squared test, one-way analysis of variance (ANOVA), Mann-Whitney test and logistic regression models were performed, as necessary. Results. Of the 15,094 participants included, 2.7% reported previous diagnosis of CHD. Not using any drug was reported by 16.3% of participants with CHD and the use of recommended drugs were reported by 22.7% for the combination of four classes and 12.1% for the combination of antiplatelet medication, beta-blocker and lipid lowering. The main characteristics associated with medication use was income [Odds Ratio (OR) = 2.041; 95% Confidence Interval (95%CI) 1.07 to 3.89] and sex (OR = 0.517; CI95% 0.31 to 0.85). Frequency of medication use was similar among time since CHD event, except for the use of just one drug that increased over time. Conclusion. Use of secondary prevention for CHD was below the recommended guidelines, especially in women and participants with lower income, suggesting the need of public health policies addressing secondary prevention of CHD, especially in these high-risk groups

Introdução: Alguns autores estudaram o valor prognóstico do eletrocardiograma inicial na sobrevida em longo prazo dos pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. O valor prognóstico de outros traçados eletrocardiográficos na fase intra-hospitalar do tratamento foi menos estudado. Objetivos: Avaliar o papel no prognóstico clínico dos registros eletrocardiográficos obtidos durante o evento índice dos participantes do estudo Estratégia de Registro de Insuficiência Coronariana (ERICO) com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST. Métodos: Foram analisados e classificados, de acordo com o Código de Minnesota, os traçados eletrocardiográficos intra-hospitalares de 634 participantes do estudo ERICO com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST, no período de fevereiro de 2009 a dezembro de 2013. Foram classificados como alterados os traçados eletrocardiográficos com infradesnivelamento do segmento ST > 1mm e/ou com onda T negativa > 1mm. Foram construídos modelos de regressão de Cox brutos e ajustados, para estudar se o padrão eletrocardiográfico foi um preditor independente de desfechos clínicos (morte por qualquer causa, morte por causa cardiovascular, morte por infarto agudo do miocárdio, e desfecho combinado de morte por infarto do miocárdio ou novo infarto do miocárdio não fatal). Resultados: A mediana de seguimento foi de 3 anos. Encontramos uma tendência não significativa para a associação entre a presença de alteração de segmento ST no eletrocardiograma inicial com o desfecho combinado de morte por infarto do miocárdio ou novo infarto do miocárdio não fatal [Hazard Ratio (HR) ajustado: 1,64, intervalo de confiança de 95% (IC 95%): 1,00-2,70, p = 0,052]. Encontramos um risco significativamente maior de morte por infarto do miocárdio em indivíduos com alterações do segmento ST no eletrocardiograma final (HR ajustado: 2,04; IC 95%: 1,06-3,92). Os indivíduos com alterações do segmento ST em qualquer traçado durante o evento índice apresentaram risco significativamente maior para desfecho combinado de morte por infarto do miocárdio ou novo infarto do miocárdio não fatal (HR ajustado: 1,71; IC 95%: 1,04-2,79). Quando as alterações de onda T foram incluídas na classificação dos traçados, não houve associação significativa com o prognóstico a longo prazo. Conclusões: Encontramos associações significativas entre as alterações de segmento ST e pior prognóstico em longo prazo. A avaliação sequencial dos traçados eletrocardiográficos durante o evento índice parece adicionar informação prognóstica ao ECG inicial / Introduction: Some authors have studied the prognostic value of initial electrocardiogram in long-term survival of patients with a non-ST-segment elevation acute coronary syndrome (NSTE-ACS). The prognostic value of other in-hospital electrocardiographic tracings has been less studied. Objectives: To describe the association between electrocardiogram abnormalities (in ST-segment and T wave) during the index event and outcomes in patients with NSTE ACS in the Strategy of Registry of Acute Coronary Syndrome (ERICO) cohort. Methods: We analyzed and classified, according to the Minnesota Code, in-hospital ECG tracings of 634 ERICO participants with NSTE-ACS, from February 2009 to December 2013. We considered as altered electrocardiographic tracings with ST-segment depression > 1 mm and / or negative T wave > 1 mm. We built crude and adjusted Cox regression models to study if ECG pattern was an independent predictor for clinical outcomes (death from any cause, death from cardiovascular causes, death from acute myocardial infarction, and combined outcome of fatal or new nonfatal myocardial infarction). Results: Median follow-up was 3 years. We found a trend for the association between initial ECG tracing and the combined outcome of fatal or new nonfatal myocardial infarction [Hazard Ratio (HR) adjusted: 1,64, confidence interval 95% (95% CI): 1,00-2,70, p = 0,052]. We found a significantly higher risk of death due myocardial infarction in patients with ST-segment abnormalities in the final ECG tracing (adjusted HR: 2,04; 95% CI: 1,06 to 3,92). Individuals with ST-segment abnormalities in any tracing had significant higher risk for fatal or new nonfatal myocardial infarction (adjusted HR: 1,71; 95% CI: 1,04 2,79). When the T wave changes were included in the classification, there was no significant association with long-term prognosis. Conclusions: We found significant associations between ECG patterns and worse long-term prognosis. Sequential evaluation of electrocardiographic tracings during the index event seems to add prognostic information to the initial ECG

Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq / Introduction: Parkinson’s disease (PD) is a chronic, degenerative and progressive disorder, responsible for developing disabling motor and non-motor symptoms. It occurs due to a loss of dopaminergic neurons in the substantia nigra, locus coeruleus and striatum and the presence of extranigrais dysfunction. Pain is one of the most frequent non-motor features. Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS) as well as therapeutic exercise may help the treatment of PD as both of them activate central pathways that reduce pain by releasing opioids. Aims: To evaluate the effect of TENS associated with physical exercise in the intensity of pain, temporal summation, skin sensitivity, fatigue, gait speed, sitting and standing speed, dynamic balance and psycho-emotional factors. Method: This is a randomized, placebo-controlled, double-blind clinical trial, using a crossover design. PD patients were randomly distributed into to groups: Active TENS or Placebo TENS, both associated with 20 minutes of exercise, for TENS application in the lumbar and thoracic spine. Study groups went through the following procedures: evaluation (before and after each application session TENS; before the start and after completion of each group), physical therapy intervention of 20 sessions (with 10 sessions in each group). Instruments or procedures used in the assessment and reassessment were: numerical scale of 11 points (intensity of pain and fatigue), Test Timed Up and Go (functionality of legs in displacement), accelerometry (movement speed during the act of sitting and up), figure 8 test (dynamic balance), esthesiometer (skin sensitivity), pendulum fleximeter (range of motion), temporal summation (central sensitization), Pain Catastrophizing Scale (negative expectation regarding pain), Beck Depression Inventory (depression). Results: Comparing pre- and post-treatment, there was improvement in: pain intensity in the active group (p = 0.0068), running speed in the active group (p <0.0001) skin sensitivity on the right (p = 0.0022) and left (p = 0.0410) points on the chest of the active group, dynamic balance (p = 0.0085) in the active group, temporal summation (p = 0.0044) trunk muscle flexibility in flexion movements (p = 0.0103) extension (P = 0.0104) right (p = 0.0001) and left rotation (p = 0.0001) in the active group and flexion ( p = 0.0001) extension (P = 0.0349), right slope (p = 0.0042) and left rotation (p = 0.0001) in the placebo group. Conclusion: According to the results obtained in our study, the active TENS associated with physical exercises showed effectiveness in the treatment of pain, reduced temporal summation, skin sensitivity, fatigue, gait speed, muscle flexibility and dynamic balance of individuals with PD. There was no effect of analgesic tolerance in these individuals. / Introdução: A Doença de Parkinson (DP) é uma desordem crônica e degenerativa, de caráter progressivo, responsável pelo desenvolvimento de sintomas incapacitantes motores e não motores sendo a dor uma das características não motoras mais frequentes. A Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS), bem como exercícios terapêuticos, podem auxiliar no tratamento da DP, pois ativam vias centrais que reduzem a dor através da liberação de opióides. Objetivos: Avaliar o efeito da TENS associada ao exercício físico na intensidade de dor, somação temporal, sensibilidade cutânea, fadiga, velocidade de marcha, velocidade de movimento, equilíbrio dinâmico e fatores psicoemocionais. Método: Trata-se de um ensaio clínico com distribuição aleatória, controlado por placebo, duplamente encoberto, do tipo crossover. Vinte e seis pacientes com DP foram distribuídos, aleatoriamente, nos tratamentos com ordem TENS Ativa-Placebo ou TENS Placebo-Ativa, ambos associados a exercícios físicos de 20 minutos, para aplicação da TENS (frequência de 100 Hz, pulso de 100 μs, intensidade no limiar motor) nas regiões lombar e torácica paravertebrais. Os grupos de estudos passaram pelos seguintes procedimentos: avaliação (antes e após cada sessão de aplicação da TENS; antes do início e após finalização de cada grupo), intervenção fisioterapêutica de 20 sessões (sendo 10 sessões em cada grupo, com washout de sete dias). Os instrumentos ou procedimentos utilizados nos processos de avaliação e reavaliação foram: escala numérica de 11 pontos (intensidade de dor e fadiga), teste Timed Up and Go (tempo de deslocamento), acelerometria (velocidade de movimento durante o ato de sentar e levantar), teste da figura 8 (equilíbrio dinâmico), estesiometria (sensibilidade cutânea), fleximetria pendular (amplitude de movimento), somação temporal (sensibilização central), escala de catastrofização da dor (expectativa negativa em relação à dor), inventário de depressão de Beck (depressão). Resultados: Comparando o pré e pós-tratamento, foi observada melhora no (a): intensidade de dor do grupo ativo (p=0,0068), velocidade de marcha no grupo ativo (p<0,0001), sensibilidade cutânea nos pontos direito (p=0,0022) e esquerdo (p=0,0410) da região torácica do grupo ativo, equilíbrio dinâmico (p=0,0085) do grupo ativo, somação temporal (p=0,0044), flexibilidade muscular de tronco nos movimentos de flexão (p=0,0103), extensão (p=0,0104), rotação direita (p=0,0001) e esquerda (p=0,0001) no grupo ativo e flexão (p=0,0001), extensão (p=0,0349), inclinação direita (p=0,0042) e rotação esquerda (p=0,0001) no grupo placebo. Conclusão: TENS ativa associada a exercícios físicos se mostrou efetiva através da redução da intensidade de dor e da somação temporal, sensibilidade cutânea, fadiga, velocidade de marcha, flexibilidade muscular e equilíbrio dinâmico dos indivíduos com DP. Não foi observado efeito de tolerância analgésica nestes indivíduos.

Introdução: A liberação de biomarcadores de necrose miocárdica após a intervenção coronária percutânea (ICP) ocorre frequentemente. No entanto, a correlação entre a liberação dos biomarcadores e o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM) tipo 4a tem gerado controvérsia, especialmente com o aumento da sensibilidade nos ensaios de troponina (Tn). Neste estudo, objetivamos quantificar a liberação dos biomarcadores cardíacos em pacientes submetidos à ICP eletiva sem o surgimento de novo realce tardio pelo gadolínio (RTG) na ressonância magnética cardíaca (RMC) após o procedimento. Métodos: Foram incluídos pacientes consecutivos com doença arterial coronária estável e função ventricular preservada, com indicação eletiva para ICP em pelo menos duas artérias epicárdicas. RMC com RTG foi realizada em todos os pacientes antes e depois das intervenções. Medidas seriadas de Tn e creatinoquinase fração MB (CK-MB) foram realizadas imediatamente antes do procedimento até 48 horas após. Pacientes com novo RTG na RMC após o procedimento foram excluídos. Resultados: 71 pacientes foram referenciados para a realização eletiva da ICP sendo que 15 (21,1%) foram excluídos, 10 (14,1%) por causa do surgimento de um novo RTG na RMC após a ICP. Nos 56 pacientes sem a evidência de IAM tipo 4a pela RMC predominava o gênero masculino 37 (66,1%) com idade média de 61,7 (± 8,4) anos e escore de SYNTAX médio de 16,6 (± 7,7). Após a ICP, 48 (85,1%) pacientes apresentaram um pico de elevação de Tn acima do percentil 99 sendo que em 32 (57,1%) a elevação foi superior a 5 vezes esse limite, enquanto que apenas 2 (3,6%) apresentaram um pico de CK-MB maior do que 5 vezes o percentil 99. A mediana do pico de liberação da Tn foi de 0,290 (0,061 - 1,09) ng/mL, valor 7,25 vezes superior ao percentil 99. Conclusão: Diferentemente da CK-MB, a liberação da troponina I ocorre com frequência após procedimento de ICP mesmo na ausência de realce tardio pelo gadolínio na ressonância magnética cardíaca / Background: The release of myocardial necrosis biomarkers after percutaneous coronary intervention (PCI) frequently occurs. However, the correlation between biomarker release and the diagnosis of procedurerelated myocardial infarction (MI) (type 4a) has been controversial. This study aims to evaluate the amount and pattern of cardiac biomarker release after elective PCI in patients without the image of a new MI after the procedure assessed by cardiac magnetic resonance (CMR) with late gadolinium enhancement (LGE). Methods: Patients with normal baseline cardiac biomarkers referred for elective PCI were prospectively included. CMR with LGE was performed in all of the patients before and after the interventions. Measurements of troponin I (TnI) and creatinekinase MB fraction (CK-MB) were systematically performed before and after the procedure. Patients with a new LGE on the post-procedure CMR were excluded. Results: Of the 56 patients without the evidence of a procedure-related MI assessed by the CMR after PCI, 48 (85.1%) exhibited a TnI elevation peak above the 99th percentile. In 32 (57.1%), the peak was greater than 5 times this limit. On the other hand, 17 (30.4%) had a CK-MB peak above the limit of the 99th percentile, and this peak was greater than 5 times the 99th percentile in only 2 patients (3.6%). The median peak release of TnI was 0.290 (0.061 to 1.09) ng/ml, which is 7.25-fold higher than the 99th percentile. Conclusions: In contrast to CK-MB, TnI release often occurs after an elective PCI procedure, despite the absence of a new LGE on CMR

INTRODUÇÃO: A atrofia muscular induzida pela insuficiência cardíaca (IC) está associada à intolerância ao exercício físico e ao mau prognóstico. Compreender os mecanismos moleculares envolvidos nessa atrofia pode contribuir para o desenvolvimento de estratégias terapêuticas para prevenir ou tratar tal condição. Tem sido demonstrado que o sistema proteolítico lisossomal/autofágico é um importante mecanismo de manutenção da massa muscular. Entretanto, o papel desse sistema no desenvolvimento da miopatia esquelética induzida pela IC ainda não havia sido abordado. Assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar a atuação de componentes do sistema lisossomal/autofágico na musculatura esquelética de ratos submetidos ao infarto do miocárdio (IM). MÉTODOS: Cirurgias de IM e fictícia (Sham) foram realizadas em ratos Wistar, e doze semanas após os procedimentos cirúrgicos foram avaliados parâmetros ecocardiográficos, tolerância ao exercício físico e histologia dos tecidos cardíaco e muscular esquelético. Componentes do sistema proteolítico lisossomal/autofágico na musculatura esquelética foram avaliados por meio de expressão gênica (qRT-PCR) e proteica (Western Blotting) e atividade enzimática. RESULTADOS: Ratos IM apresentaram intolerância ao esforço físico, disfunção e dilatação ventricular esquerda e edema pulmonar, o que evidencia a presença de IC. Foi observado aumento da expressão gênica de GABARAPL1, ATG7, BNIP3, CTSL1 e LAMP2 no músculo glicolítico plantar, enquanto nenhuma alteração foi observada no músculo oxidativo sóleo, embora ambos os músculos tenham apresentado atrofia. Ainda, o IM promoveu no músculo plantar aumento da expressão proteica de Bnip3 e Fis1, maior atividade enzimática da Catepsina L e maior acúmulo de hidroperóxidos lipídicos. CONCLUSÕES: Nossos resultados evidenciam demonstram aumento da transcrição de genes relacionados à autofagia na atrofia do músculo plantar induzida por IM, mas não na atrofia do músculo sóleo. Assim, genes autofágicos são regulados de forma diferenciada em músculos atróficos compostos por diferentes tipos de fibras e características metabólicas. Ainda, alterações em componentes do sistema lisossomal/autofágico no músculo plantar indicam aumento da autofagia de mitocôndrias (mitofagia), o que parece ter contribuído para a atrofia deste músculo e para a intolerância ao exercício físico induzida pela IC / INTRODUCTION: Heart failure (HF)-induced skeletal muscle atrophy is often associated to exercise intolerance and poor prognosis. Better understanding the molecular mechanisms underlying HF-induced muscle atrophy may contribute to the development of pharmacological strategies to prevent or treat such condition. It has been shown that autophagy-lysosome system is an important mechanism for maintenance of muscle mass. However, its role in HF-induced myopathy has not been addressed yet. Therefore, the aim of present study was to evaluate the relative role of the main autophagy-related genes in myocardial infarction (MI)-induced muscle atrophy in rats. METHODS: Wistar rats underwent MI or sham surgeries, and after 12 weeks were submitted to echocardiography, exercise tolerance and histology evaluations. Lysosomal/autophagic proteolytic system components were depicted in skeletal muscle by gene (qRT-PCR) and protein (Western Blotting) expression analysis, and enzymatic activity. RESULTS: MI rats displayed exercise intolerance, left ventricle dysfunction and dilation suggesting the presence of HF. The key finding of the present study is that upregulation of autophagy-related genes (GABARAPL1, ATG7, BNIP3, CTSL1 and LAMP2) was observed only in plantaris while muscle atrophy was depicted in both soleus and plantaris muscles. Furthermore, MI induced higher Bnip3 and Fis1 protein expression, and increased cathepsin L activity and lipid hydroperoxides levels in plantaris muscle. CONCLUSIONS: Altogether our results provide evidence for transcriptional overexpression of autophagy-related genes in MI-induced plantaris atrophy but not soleus atrophy. Therefore, autophagy-related genes are differentially regulated in atrophic muscles comprising different fiber-types and metabolic characteristics. Moreover, changes in lysosomal/autophagic system components in the plantaris muscle indicate increased mitochondrial autophagy (mitophagy), which seems to have contributed to HF-induced plantaris atrophy and exercise intolerance

Introdução: Estudos epidemiológicos têm estabelecido que a artrite reumatoide está associada com um aumento de doença cardiovascular. A avaliação de anti-TNF sobre a redução do risco de infarto agudo do miocárdio e óbito por causa cardiovascular tem demonstrado resultados promissores. A avaliação econômica para esses desfechos ainda não está estabelecida. Objetivo: Realizar uma análise de custo efetividade de anti-TNF versus Dmards para evitar um caso novo de morbidade e óbito cardiovascular na artrite reumatoide. Método: Foi realizada uma análise de custo efetividade por meio do modelo de Markov, ciclo de transição de 6 meses e horizonte temporal de 30 anos sob perspectiva do sistema público de saúde do Brasil mensurado pela razão de custo efetividade incremental. Custo em Reais no ano de 2015 e efetividade em evitar um caso novo de doença coronariana isquêmica aguda e óbito cardiovascular. Resultados: O custo médio em 30 anos de Dmards e anti-TNF foi de R$ 14.291.105,28 e R$ 96.151.873,86, respectivamente. A efetividade incremental para doença arterial coronariana foi de 2,69 e consequente razão incremental de custo efetividade de R$ 30.527.502,27, enquanto para óbito cardiovascular a efetividade incremental foi de 1,33 casos evitados e uma razão incremental de custo efetividade de R$ 61.634.231,69. A análise univariada identificou que o parâmetro de maior impacto na razão incremental de custo efetividade de ambos os desfechos foi o medicamento anti-TNF. A análise de sensibilidade estabeleceu que, para atingir o valor de disposição a pagar por semestre para evitar um infarto agudo do miocárdio, o custo médio do anti-TNF deveria ser de R$ 1.337,47 ou diferença de incidência entre as estratégias de 0,032. Ainda, para evitar um óbito cardiovascular, o custo médio deveria ser de R$ 954,22 ou diferença de incidência de 0,071. Todas as análises realizadas estabeleceram uma relação desfavorável da estratégia do tratamento medicamentoso com anti-TNF. Conclusão: Os achados da análise de custo efetividade entre pacientes com artrite reumatoide para desfecho cardiovascular quando comparada a estratégia de tratamento medicamentoso de anti-TNF em relação à estratégia dominante com Dmards após os 6 primeiros meses de exposição aos medicamentos apontaram para uma relação desfavorável, ultrapassando o valor de disposição a pagar recomendado pelo Ministério da Saúde do Brasil no ano de 2015. Descritores: artrite reumatoide; doenças cardiovasculares; infarto do miocárdio; óbito; avaliação de custo-efetividade; anti fator de necrose tumoral; drogas anti-reumáticas modificadoras de doença. / Introduction: Epidemiological studies have established that rheumatoid arthritis is associated with an increase in cardiovascular disease. The evaluation of anti-TNF on the reduction of the risk of acute myocardial infarction and death due to cardiovascular causes has shown promising results. The economic evaluation for these outcomes is not yet established. Objective: To perform a cost-effectiveness analysis of anti-TNF versus Dmards to avoid a new case of cardiovascular morbidity and death in rheumatoid arthritis. Method: A cost effectiveness analysis was performed using the Markov model, a 6-month transition cycle and a 30-year time horizon under the perspective of the Brazilian public health system measured by the incremental cost-effectiveness ratio. Cost in Reais in the year 2015 and effectiveness in avoiding a new case of acute ischemic coronary disease and cardiovascular death. Results: The average cost in 30 years of Dmards and anti-TNF was R$ 14,291,105.28 and R$ 96,151,873.86, respectively. The incremental effectiveness for coronary artery disease was 2.69 and a consequent incremental cost-effectiveness ratio of R$ 30,527,502.27, while for cardiovascular death, incremental effectiveness was 1.33 cases avoided and an incremental cost-effectiveness ratio of R$ 61,634,231.69. The univariate analysis identified that the parameter of greatest impact in the incremental cost-effectiveness ratio of both outcomes was the anti-TNF drug. The sensitivity analysis established that the average cost of anti-TNF should be R$ 1,337.47 or incidence difference between strategies of 0.032 in order to reach the amount of willingness to pay per semester to avoid an acute myocardial infarction. Also, to avoid a cardiovascular death, the average cost should be R$ 954.22 or incidence difference of 0.071. All the analyzes carried out established an unfavorable relationship of the drug treatment strategy with anti-TNF. Conclusions: The findings of the cost-effectiveness economic analysis among individuals with rheumatoid arthritis for cardiovascular outcome when compared to the strategy of anti-TNF drug treatment compared to the dominant strategy with Dmards after the first 6 months of drug exposure pointed to an unfavorable relationship, surpassing the amount of willingness to pay recommended by the Ministry of Health of Brazil in the year 2015.

Orientadores: Andrei Carvalho Sposito, Valéria Nasser Figueiredo / Tese (doutorado) - Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas / Made available in DSpace on 2018-08-26T20:27:16Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Carvalho_LuizSergioFernandesde_D.pdf: 19288751 bytes, checksum: ea3c4fda36c00d542fbe2d8c4f4242e8 (MD5) Previous issue date: 2015 / Resumo: Introdução: A resposta de fase aguda (RFA) transforma a lipoproteína de alta densidade (HDL) em uma partícula disfuncional que pode favorecer o estresse oxidativo/inflamatório e disfunção da enzima óxido nítrico sintase endotelial (eNOS). Ao mesmo tempo, a modulação do metabolismo da HDL pela proteína de transferência de colesteril ester (CETP) parece estar associada a um potencial efeito anti-inflamatório durante a RFA relacionada a sepse. Embora esses mecanismos possam estar envolvidos na disfunção endotelial que se segue ao infarto do miocárdio com supra de ST (IMCSST), essas hipóteses nunca foram testadas em humanos. Método: Plasma foi obtido de pacientes consecutivos com IMCSST (n=116 a 180) nas primeiras 24 horas após o início dos sintomas (D1) e no 5o dia (D5), sendo utilizado para medir: proteína C reativa (PCR), nitrato/nitrito (NOx) e atividade de CETP. As lipoproteínas foram isoladas por ultracentrifugação de gradiente. A oxidabilidade de LDL co-incubada com HDL (HDLaoxLDL) e auto-oxidabilidade da HDL (HDLautox) foram medidas após a incubação com CuSO4. A atividade anti-inflamatória da HDL foi estimada pela secreção de VCAM-1 por células endoteliais da veia umbilical humana, após a incubação com TNF-?. Dilatação mediada por fluxo (FMD) foi avaliada no 30o dia (D30). Resultados: Entre os pacientes no 1o tercil de HDL-colesterol no D1 (<33mg/dL), o incremento de NOx entre D1 e D5 e a FMD ajustada para várias co-variáveis foram maiores do que naqueles no 2o (33- 42mg/dL) e 3o (>42mg/dL) tercis. Do D1 ao D5 houve redução no tamanho e no número de partículas de HDL, bem como aumento da HDLaoxLDL e HDLautox. A secreção de VCAM-1 após estímulo com TNF-? foi reduzida após co-incubação com HDL de voluntários saudáveis, de doentes com IM no D1 e D30, mas não para a HDL do D5. A oxidação da HDL foi medida pela concentração de TBARS em partículas de HDL isoladas, sendo observado aumento entre D1 e D5, e permanecendo elevado no D30. O aumento no conteúdo de TBARS na HDL foi associado com a atividade de CETP (r=0,72; p=0,014), FMD (r =-0,61; p=0,046) e HDL-C (r=0,83; p=0,004). Em paralelo, elevada atividade de CETP na admissão foi associado a menor FMD, menor biodisponibilidade de NOx e a maior incidência de morte súbita e infarto recorrente após 30 (OR=12,8; p=0,032) e 180 dias (OR=3,3; p=0,044). Conclusão: O IMCSST induz mudanças na composição química e função do HDL, bem como alterações na atividade enzimática da CETP que paralelamente contribuem para o aumento da oxidação de partículas de HDL, que se traduz em disfunção endotelial / Abstract: Introduction: Acute phase response (APR) turns high-density lipoprotein (HDL) into a dysfunctional particle that may favor oxidative/inflammatory stress and endothelial nitric oxide (NO) synthase (eNOS) dysfunction. Moreover, modulation of HDL intravascular metabolism by cholesteryl ester transfer protein (CETP) action has also been implicated as a potentially anti-inflammatory and thrombotic mechanism during APR. Although these mechanisms may be involved into endothelial dysfunction that follows acute ST-elevation myocardial infarction (STEMI), these assumptions have never been in investigated in humans. Method: Plasma was obtained in the first 24-hours after STEMI symptoms onset (D1) and after 5 days (D5) in consecutive patients (n=116 to 180), and then used to measure C-reactive protein (CRP), nitrate/nitrite (NOx) and CETP activity. Lipoproteins were isolated by gradient ultracentrifugation. The oxidizability of low-density lipoprotein incubated with HDL (HDLaoxLDL) and the HDL self-oxidizability (HDLautox) were measured after CuSO4 co-incubation. Anti-inflammatory activity of HDL was estimated by VCAM-1 secretion by human umbilical vein endothelial cells after incubation with TNF-?. Flowmediated dilation (FMD) was assessed at the 30th day (D30) after STEMI. Results: Among patients in the first tertile of admission HDL-Cholesterol (<33mg/dL), the increment of NOx from D1 to D5 and the FMD adjusted for multiple covariates were higher than in those in the second (33-42mg/dL) or third (>42mg/dL) tertiles, respectively. From D1 to D5, there was a decrease in HDL size and particle number and increase in both HDLaoxLDL and HDLautox. VCAM-1 secretion after TNF-a stimulation was reduced after co-incubation with HDL from healthy volunteers, from MI patients at D1 and D30 but not from D5. Oxidized HDL was measured by TBARS in isolated HDL particles and increased from D1 to D5, and remaining elevated at D30. The change in TBARS content in HDL was associated with CETP activity (r=0.72;p=0.014), FMD (r=-0.61;p=0.046) and HDL-C (r=0,83,p=0,004). High CETP activity at admission was associated lower FMD, lower NOx bioavailability and with the incidence of sudden death and recurrent MI at 30 days (OR 12.8;p=0.032) and 180 days (OR 3.3;p=0.044). Conclusion: STEMI induces changes in the chemical composition and function of HDL as well as changes in the enzymatic activity of CETP that in parallel contribute to increased oxidation of HDL particles, and thus inducing endothelial dysfunction / Doutorado / Patologia Clinica / Doutor em Ciências Médicas

INTRODUÇÃO: O Infarto agudo do miocárdio (IAM) é infrequente em indivíduos jovens (<45 anos) e está associado à história familiar precoce de doença cardiovascular.OBJETIVO: O presente estudo descreveu o perfil sócio-demográfico e os fatores de risco cardiovascular de indivíduos com diagnóstico de IAM < 45 anos de idade e seus familiares de primeiro grau. Avaliou-se também a relação de parâmetros clínico-laboratoriais de acordo com a extensão angiográfica da doença arterial coronária (DAC) dos casos índices (doença uniarterial vs. multiarterial) e dos seus respectivos familiares.MÉTODOS: Estudo transversal realizado de novembro de 2010 a janeiro de 2015 em hospital terciário em Fortaleza, Ceará. Foram incluídos 103 casos índices e 166 familiares de primeiro grau que não apresentavam suspeita de hipercolesterolemia familiar. Estes foram comparados com 111 indivíduos assintomáticos e sem história familiar de DAC pareados para sexo e idade. Foram avaliados os parâmetros clínicos e laboratoriais dos 3 grupos. Os dados foram estudados por análises uni e multivariadas. RESULTADOS:O grupo casos apresentou maior prevalência de tabagismo (57,3 vs. 28,6%, p < 0,001), diabete melito tipo 2 - DM2 (43,4 vs. 19,5%, p < 0,001) e hipertensão arterial sistêmica - HAS (42,7 vs. 19%, p < 0,001) quando comparado aos familiares pareados para sexo e idade. Da mesma forma, os casos, quando comparados ao grupo controle, apresentaram, além destes fatores, concentrações mais elevadas de triglicerídeos (192 ± 75 vs. 140±74mg/dL, p < 0,001), menores concentrações de HDL-c (36 ± 12 vs. 48 ± 14mg/dL, p < 0,001) e uma maior prevalência de síndrome metabólica -SM (82,2 vs. 36%, p<0,001). Observou-se que 50,5% dos casos tinham acometimento multiarterial. Após análise multivariada, a HAS (p=0,030) e o DM2 (p=0,028) associaram-se de forma independente à DAC multiarterial. Quando comparados ao grupo controle, os familiares apresentaram maior prevalência de tabagismo (29,5 vs. 6,3%, p < 0,001), DM2 (19,9 vs. 1,8%, p < 0,001), pré-diabetes (40,4 vs. 27%, p < 0,024) e SM (64,7 vs. 36% p < 0,001). Foram observadas aindaconcentrações mais baixas de HDL-c (39±10 vs. 48 ± 14mg/dL, p < 0,001), valores mais elevados de triglicerídeos (179 ± 71 vs. 140 ± 74mg/dL, p = 0,002), LDL-c (122±37 vs. 113±36mg/dL, p = 0,031) e colesterol não-HDL (157 ± 43 vs. 141 ± 41mg/dL, p = 0,004) nos familiares. Não houve diferenças entre familiares e controles quanto ao IMC (p=0,051). Os familiares também apresentaram maior prevalência do risco calculado como alto/intermediário de acordo com o escore de Framingham (82,7 vs. 2,6%, p < 0,001) em relação aos controles. Os valores de TSH foram maiores, mesmo dentro do valor de referência do método, no grupo de casos (2,6 ± 1,6 vs. 1,9 ± 1,0 mUI/L, p < 0,001) e familiare (2,4±1,6 vs. 1,9 ± 1,0 mUI/L, p=0,002) em relação aos controles. CONCLUSÃO: Evidenciou-seelevada prevalência de fatores de risco cardiovascular, principalmente a SM, dislipidemia aterogênica, DM2, HAS e tabagismo em casos e familiares de primeiro grau de indivíduos com IAM < 45 anos. A HAS e o DM2 associaram-se à maior extensão angiográfica da DAC / BACKGROUND: The acute myocardial infarction (AMI) is uncommon in young individuals ( < 45 years), and is associated with premature family history of cardiovascular disease. OBJECTIVE: This study described the socio-demographic and cardiovascular risk factors of both subjects with AMI < 45 years of age and their first-degree relatives. The association of clinical and laboratory parameters with the angiographic extension of coronary artery disease (CAD) of index cases (single-vessel vs. multivessel disease) and in their respective relatives was also evaluated. METHODS: Cross-sectional study conducted from November 2010 to January 2015 in a tertiary hospital in Fortaleza, Ceara. One hundred and three index cases and 166 first-degree relatives without suspicion of familial hypercholesterolemia were included. These were compared with 111 asymptomatic individuals without family history of CAD matched for sex and age. Clinical and laboratory parameters of the 3 groups were evaluated. Associations were tested by univariate and multivariate analysis. RESULTS: AMI cases presented a higher prevalence of smoking (57.3% vs. 28.6%, p < 0.001), type 2 diabetes mellitus -DM2 (43.4 vs. 19.5%, p < 0.001), and hypertension (42.7 vs. 19%, p < 0.001) when compared to relatives matched for sex and age. Likewise cases, when compared to controls showed in addition higher triglycerides (192 ± 75mg/dL vs. 140 ± 74mg/dL, p < 0.001), lower HDL-C (36 ± 12mg/dL vs. 48±14mg/dL, p < 0.001), and a greater prevalence of the metabolic syndrome-MS (82.2% vs. 36%, p < 0.001). Multivessel disease was found in 50.5% of cases. After multivariate analysis, hypertension (p=0.030), and DM2 (p=0.028) were independently associated with multivessel disease. First-degree relatives showed a greater prevalence of smoking (29.5% vs. 6.3%, p < 0.001), DM2 (19.9% vs. 1.8%, p < 0.001), pre-diabetes (40.4 % vs. 27%, p < 0.024) and MS (64.7% vs. 36%, p < 0.001), when compared to controls. Lower HDL-c (39±10mg/dL vs. 48 ± 14mg/dL, p < 0.001), higher triglycerides (179±71mg/dL vs. 140±74mg/dL, p=0.002), higher LDL-C (122 ± 37mg/dL vs. 113 ± 36mg/dL, p=0.031) and non-HDL cholesterol (157 ± 43 vs. 141±41mg/dL, p=0.004) were found in relatives than controls. There was no difference in BMI (p=0.051) between the groups. Relatives also showed a higher prevalence of high/intermediate calculated coronary heart disease risk according to the Framingham risk score (82.7% vs. 2.6%, p < 0.001). TSH levels even within the reference value method were higher in AMI patients (2.6 ± 1.6mUI/mL, p < 0.001) and relatives (2.4 ± 1.6mUI/mL, p=0.002) in comparison with controls 1.9±1.0mUI/mL). CONCLUSION: A high prevalence of risk factors mainly MS, atherogenic dyslipidemia, type 2 DM, hypertension and smoking were encountered in cases and first-degree relatives of individuals with AMI < 45 years. Hypertension and DM2 were associated with greater angiographic extent of coronary artery disease

Introdução: A liberação de biomarcadores de necrose miocárdica após revascularização miocárdica cirúrgica (RM) ocorre com frequência. No entanto, a correlação entre a liberação de biomarcadores e o diagnóstico do infarto agudo do miocárdio (IAM) periprocedimento gera controvérsias, especialmente com o aumento da sensibilidade nos ensaios de troponina (Tn). Neste estudo, objetivou-se quantificar a liberação dos biomarcadores cardíacos em pacientes submetidos à RM, sem o uso de circulação extra corpórea (CEC), que não apresentaram evidências de infarto do miocárdio por meio da avaliação do realce tardio pelo gadolínio (RTG) na ressonância magnética cardíaca (RMC). Métodos: Pacientes portadores de doença arterial coronária estável e função ventricular preservada, com indicação eletiva para RM sem CEC, foram incluídos. RMC com RTG foi realizada em todos os pacientes antes e depois do procedimento. Aferições seriadas de Tn e creatinoquinase fração MB (CK-MB) foram realizadas antes do procedimento e até 72h após. Pacientes com RTG na RMC após o procedimento foram excluídos. Resultados: 73 pacientes foram referenciados para a realização eletiva da RM sem CEC e 20 (27%) foram excluídos, 14 (19%) por causa do surgimento de um novo RTG na RMC. Dentre os 53 pacientes sem evidência de IAM periprocedimento pela RMC, 37 (70%) eram do gênero masculino, a média da idade foi 63 (± 10) anos e o escore SYNTAX médio encontrado foi 20 (±7). Após a RM, todos os pacientes apresentaram um pico de elevação de Tn acima do percentil 99; em 48 (91%) pacientes a elevação foi superior a 10 vezes esse limite. Por outro lado, 41 (76%) pacientes apresentaram pico de CK-MB acima do percentil 99 e em apenas 7 (13%) este pico foi superior à10 vezes o percentil 99. A mediana do pico de liberação da Tn foi 2,0 (0,8 - 3,7) ng/mL, valor 50 vezes superior ao percentil 99. Conclusão: Diferente da CK-MB, a liberação da troponina I ocorre, frequentemente, após procedimento de RM sem CEC na ausência de realce tardio pela RMC / Background: The release of myocardial necrosis biomarkers after off-pump coronary artery bypass grafting (OPCAB) frequently occurs. However, the correlation between biomarker release and the diagnosis of procedurerelated myocardial infarction (MI) (type 5) has been controversial. This study aims to evaluate the amount and pattern of cardiac biomarker release after elective OPCAB in patients without the image of a new MI assessed by cardiac magnetic resonance (CMR) with late gadolinium enhancement (LGE). Methods: Patients with normal baseline cardiac biomarkers referred for elective OPCAB were prospectively included. CMR with LGE was performed in all patients before and after interventions. Measurements of troponin I (cTnI) and creatinekinase MB fraction (CK-MB) were systematically performed before and after the procedure. Patients with a new LGE on the post-procedure CMR were excluded. Results: Of the 53 patients without the evidence of a procedure-related MI assessed by the CMR after OPCAB, all patients exhibited cTnI elevation peak above the 99th percentile. In 48 (91%), the peak value was greater than 10 times this threshold. However, 41 (76%) had CK-MB peak above the limit of the 99th percentile, and this peak was greater than 10 times the 99th percentile in only 7 patients (13%). The median peak release of cTnI was 0.20 (0.8 - 3.7) ng/mL, which is 50-fold higher than the 99th percentile. Conclusions: In contrast to CK-MB, cTnI release often occurs after an elective OPCAB procedure, despite the absence of a new LGE on CMR