De nos jours, la Santé Publique porte de plus en plus d’intérêts aux maladies chroniques neuro-dégénératives liées au vieillissement telles que la démence ou la maladie de Parkinson. Ces pathologies ne peuvent ni être évitées ni guéries et occasionnent une détérioration progressive de la santé des malades requérant donc des soins spécifiques. Le contexte démographique actuel laisse entrevoir un vieillissement de la population et un allongement de l’espérance de vie continus, ce qui aura pour conséquence majeure d’aggraver le fardeau économique, social et démographique de ces maladies dans les années à venir. C’est pourquoi, dans l’optique d’anticiper les problèmes à venir, il est important de développer des modèles statistiques permettant de faire des projections et d’évaluer le fardeau futur de ces maladies via divers indicateurs de santé. De plus, il est intéressant de pouvoir donner des projections,en fonction de scénarios potentiels, qui pourraient être mis en place (e.g. un nouveau traitement), afin d’évaluer l’impact qu’aurait une telle intervention de Santé Publique, mais aussi de prendre en compte une variation de l’incidence due, par exemple, à des changements de comportement. Une approche utilisant le modèle illness-death sous une hypothèse Markovienne a été proposée par Joly et al. 2013 pour répondre à cet objectif. Cette approche est particulièrement adaptée dans ce contexte, car elle permet, notamment, de prendre en compte le risque compétitif qui existe entre devenir malade ou décéder (pour un individu non-malade). L’utilisation de ce modèle pour faire des projections a l’avantage, d’une part, de faire intervenir des projections démographiques nationales pour mieux capter l’évolution de la mortalité au cours du temps, et d’autre part, de proposer une modélisation adaptée de la mortalité (en distinguant la mortalité des malades, des non-malades et générale). C’est sur la base de ce modèle que découle tout le travail de cette thèse. Dans une première partie, les hypothèses du modèle existant ont été améliorées ou modifiées dans le but de considérer l’évolution de l’incidence de la maladie au cours du temps,puis de passer d’un modèle Markovien à un modèle semi-Markovien afin de modéliser la mortalité des malades en fonction de la durée passée avec la maladie. Dans une deuxième partie, la méthode initiale, permettant de considérer l’impact d’une intervention mais avec des hypothèses restrictives, a été développée et généralisée pour prendre en compte des interventions plus flexibles. Puis, les expressions mathématiques/statistiques d’indicateurs de santé pertinents ont été développées dans ce contexte dans le but d’avoir un panel de projections permettant une meilleure évaluation du fardeau futur de la maladie. L’application principale de ce travail a porté sur des projections concernant la démence. Cependant, en appliquant ces modèles à la maladie de Parkinson, nous avons proposé des méthodes permettant d’adapter notre approche à d’autres types de données. / Nowadays, Public Health is more and more interested in the neuro-degenerative chronic diseases related to the ageing such as Dementia or Parkinson’s disease. These pathologies cannot be prevented or cured and cause a progressive deterioration of health, requiring specific cares. The current demographic situation suggests a continuous ageing of the population and a rise of the life expectancy. As consequence of this, the economic, social and demographic burden related to these diseases will worsen in years to come. That is why, developing statistical models, which allow to make projections and to estimate the future burden of chronic diseases via several health indicators, is becoming of paramount importance. Furthermore, it would be interesting to give projections, according to hypothetical scenarios, which could be set up (e.g. a new treatment), to estimate the impact of such Public health intervention, but also to take into account modifications in disease incidence due, for example, to behavior changes. To attend this objective, an approach was proposed by Joly et al. 2013, using the illness-death model under Markovian hypothesis. Such approach has shown to be particularly adapted in this context, since it allows to consider the competive risk existing between the risk of death and the risk to develop the disease (for anon-diseased subject). On one hand, projections made by using this model take advantage of including national demographic projections to better consider the mortality trends over time. Moreover, the approach proposes to carefully model mortality, distinguishing overall mortality, non-diseased and diseased mortality trends. All the work of this thesis have been developed based on this model. In a first part, the hypotheses of the existing model are improved or modified in order to both :consider the evolution of disease incidence over time ; pass from a Markov to a semi-Markov hypothesis, which allows to model the mortality among diseased subjects depending on the time spent with the disease. In a second part, the initial method, allowing to take into account the impact of an intervention, but with many restrictive assumptions, is developed and generalized for more flexible interventions. Then, the mathematical/statistical expressions of relevant health indicators are developed in this context to have a panel of projections giving a better assessment of the future disease burden. The main application of this work concerns projections of Dementia. However, by applying these models to Parkinson’s disease, we propose methods which allows to adapt our approach to other types of data.

Objectif:La recherche en matière de qualité de vie va croissant. Cependant, il n'existe pas de consensus sur la définition de la qualité de vie. Le concept de qualité de vie fait l'objet d'un débat scientifique et philosophique. L'objectif de cette étude est de se demander comment une approche philosophique peut nous aider à renouveler notre compréhension du concept de Qualité de vie. Méthodes: Un état des lieux de la littérature pluridisciplinaire (philosophie [Antiquité-Epoque contemporaine] et santé publique [1977-2011]) a été conduit. Puis, nous nous sommes intéressés aux théories se rapportant aux mesures de la qualité de vie, au bonheur, satisfaction, préférences et autonomie, en identifiant les théories sous-jacentes. A l'issue de cette analyse, des attentes morales fondamentales des enfants ont été identifiées. Ces attentes morales sont des valeurs formalisées correspondant à quatre principes éthiques reconnus à l'échelle internationale, élaborés par Beauchamp et Childress, dans Les principes de l'éthique biomédicale. Ces principes constituent une plateforme consensuelle; basés sur ces principes: autonomie, bienfaisance, non-malfaisance et justice. Resultats:Les notions avec lesquelles la qualité de vie entre en interaction dans le domaine de la santé publique ne mettent pas assez l'accent sur les attentes morales des enfants. Afin d'évaluer l'applicabilité des principes éthiques dans le champ de la santé, nous avons sélectionné vingt-huit instruments de mesure de la qualité de vie. Ensuite, nous avons confronté ces instruments aux principes éthiques, afin de déterminer comment les instruments de mesures de qualité de vie explorent les attentes morales. / Aims: The number of researches on QOL is increasing. However, the QOL concept is characterized by lack of agreement and showed conceptual problems. The objective of our study is to understand how philosophy can help to renew our understanding of the QOL concept. Methods: Analytical process started with a literature review in Philosophy (Antiquity to contemporary) and Public Health (in Medline-1990-2010). Conceptualization and measurement theories of happiness, preference, satisfaction, and autonomy have been also studied in order to reveal the underlying theories. Through these concepts we have isolated patient's moral expectations. These moral expectations are formalized as values corresponding to the four ethical principles developed by Beauchamp and Childress, in The principles of biomedical ethics. These principles constitute a recognized consensual platform, based on the four international principles: autonomy, beneficence, non-maleficence and justice. Results: The Public Health approaches of QOL don't focus enough on the moral expectations of children. To assess the applicability of the principles in the field of health, we are chosen twenty-eight QOL's measurement instruments. Then, we confront these instruments to ethical principles, in order to determine how the moral expectations of children are explored. This confrontation has showed that all the instruments don't tackle the four fundamental moral expectations. Nevertheless, a change in perspective has taken place during these four decades: questionnaires made since the late 1990s put more emphasis on the four ethical principles.

L'industrie pharmaceutique vétérinaire doit satisfaire de nombreux besoins spécifiques à la grande diversité des espèces et des maladies animales, afin de répondre à la forte demande d'innovation, ainsi qu'au maintien sur le marché des "vieux" médicaments vétérinaires déjà autorisés. Le médicament vétérinaire fait l'objet d'une évaluation scientifique destinée à garantir sa qualité, son efficacité et sa sécurité. Les risques liés à son utilisation pour l'animal, mais aussi et surtout pour l'homme en tant qu'utilisateur dudit médicament et consommateur de denrées alimentaires d'origine animale, et pour l'environnement, ont conduit à un accroissement progressif et constant des exigences réglementaires. Le manque de médicaments vétérinaires autorisés pour les espèces animales et pour les indications thérapeutiques dites "mineures", conséquence de ces exigences réglementaires, est à l'origine du développement de pratiques à risques. La pratique licite des prescriptions "hors AMM" de médicaments vétérinaires par les docteurs en médecine vétérinaire, ainsi que les utilisations illicites de substances actives autorisées, susceptibles de porter atteinte à la santé animale, à la santé publique, et à l'environnement, représentent un véritable problème de santé publique. / The veterinary pharmaceutical industry has to satisfy numerous specific needs due to the wide variety of the animal species and diseases, to answer the high demand of innovation as well as to maintain on the market the "old" veterinary medicines. The veterinary medicine is the object of a scientific evaluation, intended to guarantee its quality, its efficiency and its security.The risks related to its use for the animal but also and especially for the human (as user of the aforementioned medicine and as consumer of foodstuffs of animal origin), and for the environment, had leddriven to the regulatory requirements governing for veterinary medicinal products being increasingly tightened.The lack of authorized veterinary medicines for the "minors" animal species and therapeutic uses, consequence of these regulatory requirements, is at the origin of the development of risky practices. The licit practice of prescriptions " out of official authorization " of veterinarian medicines from doctors of veterinarian medicine, as well as the illicit uses of authorized active substances, susceptible to strike a blow at the animal health, at the public health, as well as the environment, represent a true public health issue.

Selon l’expertise épidémiologique, le tabagisme, la consommation excessive d’alcool, le manque d’exercice physique et une alimentation mal équilibrée expliqueraient 40% des décès avant 65 ans dans les pays les plus riches. Cet argument chiffré fait comprendre que la prévention, qui vise la réforme des conduites individuelles, est appelée à prendre une place croissante dans les politiques de santé publique, car, pour réduire cette mortalité dite précoce, qui est aussi socialement déterminée, l’augmentation des dépenses médicales de santé n’aura sans doute qu’un impact marginal. Nous voulons montrer à travers ce travail que la prévention, tournée vers les conduites individuelles, est digne d’un intérêt philosophique, car, à leur manière, les messages de prévention parlent du « bien », ou, d’ « un bien », mais aussi de maux qui seraient évitables par des « conduites vertueuses ». Toutefois, une des particularités de ce discours, peut-être piloté par un désir de contrôle social des conduites, est de postuler soit un individu introuvable, dont les désirs seraient sans opacité ni contradiction et dont l’action se déduirait toujours de la connaissance, soit un individu que la peur de la maladie et de la mort rendrait enfin « raisonnable ». En quoi les conduites dites à risques pour leurs auteurs sont-elles motivées par la recherche du plaisir ? Relèvent-elles nécessairement de l’ignorance ou de l’aveuglement ? Prévenir les maux évitables par une réforme des conduites individuelles autorise-t-il à faire de la santé une fin en soi ? Nous tenterons de répondre à ces questions en esquissant une éthique de la prévention conciliant santé publique et libertés individuelles. / According to epidemiological reports, smoking, excessive alcohol drinking, the lack of exercise as well as unbalanced food habits would account for fourty per cent of mortality before the age of sixty-five in the wealthiest countries. This argument based on statistics clearly shows that prevention whose purpose is to change individual lifestyles is bound to have an increasing part in public health policies. Indeed, to reduce what is called premature death, which is also socially determined, the increase of medical expenses is likely to have but little impact. Through this work, we want to show that prevention when it applies to individual lifestyles deserves philosophical interest as, in their own way, prevention messages refer to good or a kind of good. They also refer to evils that could be prevented by “virtuous behaviours”. However, one of the characteristics of this position – that might aim at a control of people’s conducts – is to postulate either the existence of an individual still to be found, whose desires would be obvious and unambiguous, whose action would always result from knowledge, or of one that the fear of illness and death would make sensible at last. To what extent are risk behaviours caused by the pursuit of pleasure? Do they necessarily stem from ignorance and blindness? Should preventing avoidable evils through a reform of individual conducts allow the authorities in charge in those issues to consider health as a goal in itself? We will try to answer these questions by outlining an ethic approach of prevention that balances public health and individual liberty.

L’histoplasmose est une infection fongique invasive. Elle était décrite comme une des principales infections opportunistes et une des premières causes de décès au stade SIDA en Guyane française.Plusieurs travaux scientifiques ont été menés. Classée première infection opportuniste au stade SIDA, l’incidence de l’histoplasmose était estimé à 1,5 p100 personne-années infectées par le VIH. Le nombre de cas incidents était stable à un niveau élevé et la proportion de décès précoces <10%. Avec une surincidence des cas en fin de saison sèche et début de petite saison des pluies, le principal processus menant à une maladie symptomatique était une nouvelle infection. La comparaison des cas de tuberculose et d’histoplasmose retrouvait respectivement, un profil clinique respiratoire dans un contexte inflammatoire marqué et, un profil disséminé accompagné de cytopénies et d’anomalies hépatiques chez des patients plus immunodéprimés. L’évaluation de la détection sérique de l’antigène galactomananne était pertinente pour le diagnostic de l’histoplasmose. Une redéfinition des critères de sévérité et le développement d’arguments pour une stratégie thérapeutique empirique à visée antifongique étaient proposés.Des résultats préliminaires démontraient la présence (au Suriname et au Guyana) et une incidence importante de l’histoplasmose chez les patients infectés par le VIH du Suriname. A l’échelle de l’Amérique Latine, la mortalité liée à l’histoplasmose était estimée équivalente voire supérieure à celle de la tuberculose chez les patients infectés par le VIH. L’histoplasmose y était jugée négligée, méconnue, responsable de nombreux décès évitables. / Histoplasmosis is an invasive fungal infection, known as one of the first AIDS-defining condition and AIDS-related deaths in French Guiana.Several scientific programmes were conducted. Ranked as the main AIDS-defining condition, histoplasmosis incidence was estimated at 1.5 p100 person-years HIV-infected. The high number of incident cases was stable and the proportion of early deaths was <10%. Following a significant increase in incidence between the end of the long dry season and the beginning of the short wet season, new infection might be the main pathophysiological mechanism leading to symptomatic disease in endemic areas. Comparison of tuberculosis and histoplasmosis in HIV-infected patients found a respiratory clinical picture in a context of pronounced inflammation and, a disseminated disease along with cytopenia and liver test abnormalities in individuals with greater immunosuppression, respectively. An evaluation of galactomannan antigen detection in serum was relevant for histoplasmosis diagnosis. Reframed severity criteria and arguments for an empiric strategy using antifungal therapy were proposed.Preliminary results showed the presence (in Suriname and Guyana) and a high incidence of histoplasmosis among HIV-infected patients in Suriname. In the whole Latin American region, we estimated that AIDS-related histoplasmosis deaths were similar or greater than AIDS-related tuberculosis deaths. HIV-associated histoplasmosis is in fact neglected, largely unknown and responsible for numerous avoidable deaths in Latin America.

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Made available in DSpace on 2017-06-01T18:18:32Z (GMT). No. of bitstreams: 1 helena_neves_regueira.pdf: 1435455 bytes, checksum: c991e0df6073167586bb57985eca1d78 (MD5) Previous issue date: 2015-06-08 / Cet article analyse l'itinéraire parcouru par le Brésil depuis la signature de l'Accord sur les questions de propriété des droits intellectuels liés au commerce - Accord sur les ADPIC, l'Organisation mondiale du commerce - OMC, à la demande d'une licence obligatoire pour Efavirenz utilisé dans le programme national de traitement et lutte contre le virus du VIH / SIDA. Il a été observé ici le différend entre les Etats-Unis et le Brésil à l'OMC comme l'objectif principal et la question des droits sur des brevets pharmaceutiques et de la demande de licence obligatoire en tant que droit humain à la santé publique dans le contexte du commerce multilatéral mondial, en utilisant le transconstitucionalismo comme un outil analytique entre les systèmes juridiques impliquées dans le différend. / Este trabalho analisa o percurso percorrido pelo Brasil desde a assinatura do Acordo Sobre Aspectos do Direito de Propriedade Intelectual Relacionado ao Comércio ADPIC, da Organização Mundial do Comércio OMC, até o pedido de licença compulsória do medicamento Efavirenz utilizado no programa nacional de tratamento e combate ao vírus do HIV/AIDS. Observouse aqui a disputa entre Estados Unidos e Brasil na OMC como foco principal e divisor de águas na questão sobre os direitos a patentes farmacêuticas e o pedido de licença compulsória como direito humano à saúde pública no contexto do comércio multilateral mundial, utilizando o transconstitucionalismo como ferramenta de análise entre as ordens jurídicas envolvidas na disputa.

Problématique : Dans les pays africains où les soins de santé sont encore payants au point de service, la barrière financière est un des obstacles majeurs au recours aux soins. Les indigents, qui sont les plus démunis, en sont les plus affectés. Pour faire face à ce défi, certains pays ont entrepris l’élaboration de programmes de santé ciblant les indigents pour leur permettre d’avoir un meilleur recours aux soins de santé par l’intermédiaire d’une exemption du paiement. Mais il existe un réel défi à identifier les indigents. De plus, peu d’études ont évalué l’impact de programmes d’exemption du paiement sur leur recours aux soins. Les indigents sont en majorité des personnes âgées avec des besoins importants en santé. Les personnes âgées en Afrique consultent très peu les professionnels de santé et les déterminants de leur recours aux soins sont peu connus. Pourtant, leur proportion est en augmentation dans les pays à faibles et moyens revenus. Ils sont en perte d’autonomie, ont de faibles revenus et présentent une prévalence élevée de maladies chroniques et d’incapacités fonctionnelles. Ces affections surviennent de façon précoce surtout chez les femmes. Objectifs : Cette thèse a pour objectifs : i) de déterminer le caractère équitable d’un processus de sélection communautaire des indigents au Burkina Faso qui vise à les faire bénéficier d’une exemption du paiement des soins; ii) de mesurer l’impact de ce programme d’exemption sur le recours aux soins de santé des indigents ; iii) d’analyser les facteurs associés au recours aux soins de santé par les personnes âgées au Nigéria. Méthode : Le cadre conceptuel de cette étude est le modèle d’Andersen et Newman qui regroupe les déterminants de l’utilisation des soins de santé en facteurs prédisposants (âge, sexe, état matrimonial, occupation), en facteurs facilitants (revenu, existence d’un recours à une aide financière, alimentaire ou instrumentale, cohabitation) et en besoins (présence de maladies chroniques et de limites de la vision, de la force musculaire et de la mobilité). Dans un premier temps, pour déterminer le caractère équitable d’une sélection communautaire des indigents, nous avons réalisé une étude transversale en 2010 dans le district de Ouargaye au Burkina Faso. Au cours de cette enquête, 1687 indigents ont été interrogés. La variable dépendante est la possession de la carte d’exemption du paiement des soins. Des analyses bivariées et une régression logistique ont été réalisées. Dans un deuxième temps, à partir d’un devis quasi expérimental pré/post, nous avons évalué les effets de ce programme d’exemption du paiement des soins sur le recours aux soins de santé des personnes en situation d’indigence au Burkina Faso. Au cours de cette recherche, 1224 indigents ont été interrogés en 2010 sur leur recours aux soins de santé. Parmi eux, 540 ont été sélectionnés et ont reçu une carte d’exemption du paiement des soins. Un an plus tard, un suivi a été réalisé avec un taux de rétention de 55,3%. Des analyses bivariées et une régression logistique ont été réalisées. Dans un troisième temps, à partir des données d’une étude transversale nationale, le General Household Survey de 2012-2013 du Nigéria qui couvre toutes les régions du pays, nous avons étudié le recours aux soins de 3587 personnes âgées dont 850 ont déclaré avoir été malades. Nous avons tenté d’identifier les facteurs qui y sont associés. Des analyses pondérées bivariées et une regression de Poisson pondérée ont été effectuées. Résultats : Au Burkina Faso, l’exemption du paiement des soins a été accordée en majorité aux veufs (ves) (OR=1,40 IC 95% [1,10-1,78]), à ceux qui ne bénéficient pas d’aide financière de leur ménage pour recourir aux soins de santé (OR=1,58 IC 95% [1,26-1,97], qui vivent seuls (OR=1,28 IC 95% [1,01-1,63]), qui vivent avec leurs époux/se (OR=2,00 IC 95% [1,35-2,96], qui ont des troubles de la vision (OR=1,45 IC 95% [1,14-1,84]), qui ont une faible force musculaire et une bonne mobilité (OR=1,73 IC 95% [1,28-2,33]). Le processus de sélection communautaire des indigents n’est pas parfaitement équitable, car très restrictif, bien qu’il ait permis de sélectionner les plus démunis. Il existe des différences de genre concernant les déterminants du recours aux soins chez les indigents. Être veufs (OR=0,53 IC 95% [0,33-0,81]) et avoir des troubles de la vision (OR=0,42 IC 95% [0,28-0,63]) freinent le recours aux soins chez les hommes, mais pas chez les femmes. Les maladies chroniques demeurent un obstacle commun aux hommes (OR=4,05 IC 95% [2,84-5,77]) et aux femmes (OR=2,14 IC 95% [1,54 – 2,97]). Le fait d’être exempté du paiement des soins n’est pas associé à l’augmentation de l’utilisation des services de santé (OR=1,1 IC 95% [0,80-1,51]). Qu’ils aient bénéficié ou pas de l’exemption du paiement des soins, les indigents qui ont un âge supérieur à 69 ans (OR=1,66 IC 95% [1,05-2,64]), qui appartiennent au genre masculin (OR=1,44 IC 95% [0,99-2,08]), qui appartiennent à un ménage à faible revenu (OR=1,71 IC 95% [1,15-2,54]) et ceux qui ont recours à l’aide financière familiale pour accéder aux soins de santé (OR=1,59 IC 95% [1,1-2,28]), sont les plus susceptibles d’augmenter leur utilisation des soins de santé. Au Nigéria, seulement 53% des personnes âgées ont consulté un agent de santé suite à un épisode de maladie. L’absence de scolarisation (PR = 0.73, 95% CI [0.6 0–0.8]), la faiblesse du revenu de ménage (PR = 0.75, 95% CI [0.5–0.9]), et le fait de résider dans les zones du Sud-Sud (PR = 0.59 95% CI [0.4–0.7]) et du Sud-Ouest (PR = 0.60 95% CI [0.4–0.7]), constituent des freins à la consultation d’un agent de santé. Conclusion La sélection communautaire est une des méthodes qui semble avoir permis de sélectionner les indigents avec une prévalence élevée de besoins en santé et d’obstacles économiques au recours aux soins. Cependant, l’exemption du paiement des soins n’est pas suffisante pour améliorer leur recours aux soins. Les déterminants de leur recours aux soins différent selon le genre, mais les maladies chroniques constituent un motif commun. Les personnes âgées et les indigents ont des caractéristiques communes telles que l’âge avancé, mais certains facteurs qui déterminent leurs recours aux soins diffèrent. Le déterminant commun est le facteur financier, soit la capacité contributive de ces personnes dans un contexte où l’utilisateur des services de santé est le payeur. En attendant la couverture universelle de soins, il serait approprié que les interventions pour améliorer le recours aux soins ciblent en premier lieu les populations ayant des besoins importants telles que les indigents et les personnes âgées en ôtant la barrière financière. Pour les indigents par contre, il faudrait y ajouter des mesures additionnelles comme, par exemple l’accompagnement, le transport et les frais d’hébergement. Enfin, les interventions doivent aussi considérer les différences de genre qui existent dans les facteurs qui déterminent leur recours aux soins. / Problem In African countries with point-of-service healthcare user fees, financial barriers are one of the major obstacles to healthcare-seeking behaviour, and the indigent, the poorest members of society, are the most affected. To address this issue, some countries have begun developing health programs targeting indigent people to help them gain better access to healthcare by waiving healthcare fees. Unfortunately, it is a genuine challenge to identify those who are indigent. In addition, few studies have assessed the impact of user fees exemption programs on healthcare-seeking behaviour. The majority of indigent people are older with significant health needs. Older people in Africa do not often consult health professionals. The determinants regarding healthcare-seeking behaviour by older people is little-known, although proportionately, their numbers are increasing in low- and middle- income countries. They are losing their autonomy, have little income and have a high prevalence of chronic diseases and functional disabilities. These problems occur early on, especially among women. Objectives The objectives of this thesis are as follows: (i) to determine the equitable nature of a community-based selection process for indigent people in Burkina Faso that aims to exempt them from paying healthcare user fees; (ii) to measure the impact of this user fees exemption program on healthcare-seeking behaviour among indigent people; (iii) to analyze the factors associated with healthcare-seeking behaviour by older people in Nigeria. Method The conceptual framework of this study is based on the model developed by Andersen and Newman, which groups healthcare use determinants into predisposing factors (age, gender, marital status, occupation), enabling factors (income, means and know-how to access financial, food or instrumental assistance, social relationships), and needs (presence of chronic disease and vision, muscle strength and mobility limitations). To determine the equitable nature of a community-based selection of indigent people, we carried out a cross-sectional study in 2010 in the Ouargaye District of Burkina Faso, in which 1687 indigent people were interviewed. The dependent variable was possession of an exemption card. Bivariate analyses and logistic regression were performed. Next, using a quasi-experimental before/after approach, we assessed the effects of this user fees exemption program on healthcare-seeking behaviour by indigent people in Burkina Faso. To that end, 1224 indigent people were interviewed in 2010 about their healthcare-seeking behaviour. Among them, 540 were selected and received an exemption card. One year later, a follow-up was conducted, with a 55.3% retention rate. Bivariate analyses and logistic regression were performed. Finally, using data from a national cross-sectional study, the Nigerian 2012–2013 General Household Survey, which covers all the country’s regions, we studied healthcare-seeking behaviour by 3587 older people, of whom 850 stated that they were ill. We attempted to identify the associated factors. Weighted bivariate analyses and a weighted Poisson regression were performed. Results In Burkina Faso, healthcare payment waivers were mainly granted to widows or widowers (OR=1.40 IC 95% [1.10–1.78]), to those who do not receive financial support from their household for healthcare (OR=1.58 IC 95% [1.26–1.97], or those who live alone (OR=1.28 IC 95% [1.01–1.63]), or with their spouse (OR=2.00 IC 95% [1.35-2.96], who have vision impairment (OR=1.45 IC 95% [1.14–1.84]), who have limited muscle strength and good mobility (OR=1.73 IC 95% [1.28–2.33]). The community-based selection process of indigent people is not completely equitable, although it did enable the most needy to be selected. There are gender differences concerning healthcare-seeking behaviour determinants among indigent people. Being a widower (OR=0.53 IC 95% [0.33–0.81]), and having vision impairment (OR=0.42 IC 95% [0.28–0.63]) were factors limiting healthcare-seeking behaviour among men but not among women. Chronic diseases remain a common obstacle among men (OR=4.05 IC 95% [2.84–5.77]) and women (OR=2.14 IC 95% [1.54–2.97]). User fees exemption is not associated with an increased use of healthcare services (OR=1.1 IC 95% [0.80–1.51]). Whether they received or did not receive exemption cards, indigent people over the age of 69 (OR=1.66 IC 95% [1.05–2.64]), who were male (OR=1.44 IC 95% [0.99–2.08]), who belong to a low-income household (OR=1.71 IC 95% [1.15–2.54]), and those who had financial assistance from family to access healthcare (OR=1.59 IC 95% [1.1–2.28]), are more likely to increase their use of healthcare. In Nigeria, only 53% of older people consulted a health practitioner after an episode of illness. Lack of education (PR = 0.73, 95% CI [0.60–0.8]), low household income (PR = 0.75, 95% CI [0.5–0.9]), and residence in Nigeria’s South South (PR = 0.59 95% CI [0.4–0.7]) and South West zones (PR = 0.60 95% CI [0.4–0.7]) constituted limitations to consulting a health practitioner. Conclusion Community-based selection is one method that appears to have made it possible to select indigent people with a high prevalence of health needs and obstacles to seeking healthcare. Healthcare payment waivers are not sufficient to increase their healthcare-seeking behaviour. Healthcare use determinants differ according to gender, but chronic disease constitutes a common theme. Elderly and indigent people have common characteristics, such as advanced age, but some factors that determine their healthcare-seeking behaviour differ. The common determinant is the financial factor, i.e., the contributory capacity of these people in a context where the user pays. Until there is universal healthcare coverage, it would be appropriate to ensure that activities to improve healthcare-seeking behaviour primarily target populations with significant needs, such as indigent and elderly people, by removing financial barriers. For indigent people, however, additional measures must be included, such as accompaniment, transportation and accommodation expenses. And activities must also take existing gender differences into account among the factors determining their healthcare-seeking behaviour.

Le test prénatal non invasif (TPNI) est une technique de dépistage prénatal qui ne présente pas de risque accru de fausse couche, peut être effectué plus tôt dans la grossesse et est plus précis que les technologies existantes. Cependant, ces avantages peuvent contribuer à l’érosion de l’autonomie reproductive. Entre 2013 et 2017, une étude intitulée PEGASE a été menée, validant les performances et l'utilité du TPNI, ainsi qu’analysant les implications économiques, éthiques, juridiques et sociales de la technologie. Le présent mémoire est basé sur les données d’une enquête auprès des professionnels de santé (N = 184). Ce mémoire aborde la relation entre les attitudes des professionnels de santé concernant a) le "consentement éclairé" et b) le "consentement écrit" dans le contexte du TPNI. Il remet en question le récit établi dans la littérature, que les professionnels qui croient que le consentement écrit pour le TPNI n'est pas important croient également que les procédures de consentement pour le TPNI «devraient devenir moins rigoureuses» (1). Les données montrent que ce sont les professionnels qui se soucient de l'autonomie qui doutent de l'importance du consentement écrit. Cela contredit le récit cité ci-dessus. Les opinions des professionnels sur le «consentement écrit» ne peuvent donc pas être utilisées pour inférer leurs opinions sur l’importance du «consentement éclairé». Il est recommandé d’enquêter les professionnels de la santé sur des considérations particulières liées à la pratique, telles que celles enquêtées dans cette étude, plutôt que d’interroger les répondants sur des concepts académiques tels le «consentement» ou l’«autonomie». / Non-Invasive Prenatal Testing (NIPT) is a new generation of prenatal screening that poses no increased risk of miscarriage, can be performed earlier in the pregnancy, and is more accurate than previously existing technologies. These advantages, however, potentially contribute to eroding reproductive autonomy, already under threat from other screening methods. Between 2013 and 2017, a study titled PEGASUS was conducted, validating the performance and utility of NIPT, as well as studying the economic, ethical, legal and social implications of the technology. One of these activities was a series of surveys conducted throughout Canada in 2015-16. The present thesis is based on the data from the healthcare professionals’ survey (N=184). This thesis addresses the relationship between healthcare professionals’ beliefs regarding a) “informed consent” and b) “written consent” in the context of NIPT. It questions the established narrative in the bioethics literature, that professionals who believe written consent for NIPT is not important also believe consent procedures for NIPT “should become less rigorous” than those used for invasive prenatal testing (1). Data from the survey shows that it is precisely those professionals who care about reproductive autonomy considerations who doubt the importance of written consent for NIPT. This directly contradicts the narrative cited above. Professionals’ stated views on “written consent” thus cannot be used to infer their unstated views on the importance of “informed consent”. It is recommended to investigate particular practice-based considerations such as the ones in this study rather than querying survey respondents on scholarly concepts such as “consent” or “autonomy”.

La maladie de Lyme est une problématique d’actualité au Québec. Son émergence depuis la dernière décennie est vraisemblablement associée à des facteurs environnementaux et anthropiques qui favorisent la survie d’Ixodes scapularis et augmentent les risques d’exposition à ce vecteur de la maladie de Lyme. L’objectif de ce mémoire était d’estimer la vitesse et la direction de l’émergence de la maladie de Lyme au Québec et d’identifier les risques spatiotemporels. Une analyse de surface de tendance a été effectuée pour estimer la vitesse et la direction de son émergence en tenant compte du premier cas déclaré de maladie de Lyme pour chaque municipalité depuis 2004. Une analyse d’agrégats a aussi été effectuée pour identifier les régions à risque dans l’espace et le temps. Ces analyses ont été réalisées à la fois pour la date du début des symptômes et la date de déclaration de chaque cas de maladie de Lyme. Il est estimé que la maladie de Lyme se propage vers le nord du Québec à une vitesse variant entre 16 et 32 km/année selon la date de déclaration et la date de début des symptômes, respectivement. Un taux élevé de risque de maladie a été identifié dans sept agrégats au sud-ouest du Québec dans les régions sociosanitaires de la Montérégie et de l’Estrie. Les résultats obtenus dans cette étude amélioreront notre compréhension des patrons spatiotemporels de la maladie de Lyme au Québec, et pourront être utilisés dans des interventions proactives et ciblées par les autorités cliniques et de la santé publique. / Lyme disease is a current public health threat in Quebec. Its emergence over the last decade is likely caused by environmental and anthropological factors that favour the survival of Ixodes scapularis and increase the risk of exposure to this Lyme disease vector. The objective of this thesis was to estimate the speed and direction of Lyme disease emergence in Quebec and to identify spatiotemporal risk. A surface trend analysis was conducted to estimate the speed and direction of its emergence based upon the first detected case of Lyme disease in each municipality since 2004. A cluster analysis was also conducted to identify at-risk regions across space and time. These analyses were reproduced for the date of disease onset and date of notification for each case of Lyme disease. It was estimated that Lyme disease is spreading northward in Quebec at a speed varying between 16 and 32 km/year according to the date of notification and the date of disease onset, respectively. A high rate of disease risk was found in seven clusters identified in the south-west of Quebec in the sociosanitary regions of Montérégie and Estrie. The results obtained in this study improve our understanding of the spatiotemporal patterns of Lyme disease in Quebec, that can be used for proactive, targeted interventions by public and clinical health authorities.