But : La radiothérapie (RT) est disponible seulement dans les grandes villes au Québec. Les patients atteints de cancer vivant en zone rurale doivent voyager pour obtenir ces soins. Toute proportion gardée, moins de ces patients accèdent à la RT. L’accessibilité serait améliorée en instaurant de petits centres de RT qui dépendraient de la télémédecine (téléRT). Cette étude tente (1) de décrire un modèle (population visée et technologie) réaliste de téléRT; (2) d’en estimer les coûts, comparativement à la situation actuelle où les patients voyagent (itineRT). Méthode : (1) À l’aide de données probantes, le modèle de téléRT a été développé selon des critères de : faisabilité, sécurité, absence de transfert des patients et minimisation du personnel. (2) Les coûts ont été estimés du point de vue du payeur unique en utilisant une méthode publiée qui tient compte des coûts en capitaux, de la main d’oeuvre et des frais généraux. Résultats : (1) Le modèle de téléRT proposé se limiterait aux traitements palliatifs à 250 patients par année. (2) Les coûts sont de 5918$/patient (95% I.C. 4985 à 7095$) pour téléRT comparativement à 4541$/patient (95%I.C. 4351 à 4739$) pour itineRT. Les coûts annuels de téléRT sont de 1,48 M$ (d.s. 0,6 M$), avec une augmentation des coûts nets de seulement 0,54 M$ (d.s. 0,26 M$) comparativement à itineRT. Si on modifiait certaines conditions, le service de téléRT pourrait s’étendre au traitement curatif du cancer de prostate et du sein, à coûts similaires à itineRT. Conclusion : Ce modèle de téléRT pourrait améliorer l’accessibilité et l’équité aux soins, à des coûts modestes. / Purpose: Radiotherapy (RT) is centralized in urban areas in Quebec. Patients with cancer living in remote areas must travel to receive RT, and the proportion of RT patients is inferior to that of urban patients. Telemedicine could allow a minimally staffed RT unit to operate at reasonable costs in a rural setting. This study aims (1) to outline a feasible structure and target population for a tele-radiotherapy unit (teleRT); and (2) to estimate the costs of teleRT, compared to the current situation based on travel to urban centres (travelRT). Methods and Materials: (1) We developed an evidence-based teleRT model meeting the criteria of: feasibility & safety, elimination of patient travel, and minimisation of staff migration. (2) Costs were estimated from the public payor perspective using a previously published activity-based costing model for RT. The model included annualized capital costs, labour, and overhead. Results: (1) In our model, teleRT was restricted to 250 palliative care patients per year. (2) The public payor cost of teleRT was 5918$/patient (95% C.I. 4985 to 7095$) as compared to 4541$/patient (95%C.I. 4351 to 4739$) for travelRT. Yearly costs of the teleRT unit was 1,48 M$ (s.d. 0,6 M$), with a net cost increase to the payor of 0,54 M$ (s.d. 0,26 M$) compared to travelRT. Under less stringent conditions, breast and prostate cancer patients could also benefit from teleRT at similar costs to travelRT. Conclusion: Establishing a teleRT unit to treat a small rural population of palliative care patients results in a modest net increase in cost to the public payor and could lead to increased accessibility and equity.

La santé des travailleurs et la santé mentale spécifiquement liés au travail sont la base pour la discussion de cette thèse. Son objectif était de construire des propositions pour une clinique de santé mental et travail pour les services du Sistema Único de Saúde (SUS) et à cette fin a été utilisé, de manière complémentaire, le Self Reporting Questionnaire (SRQ-20) . Les entrevues ont été menées auprès de 24 travailleurs masculins et féminins, soignés aux Service de Maladies du travail de l'Hospital de Clínicas de Porto Alegre (ADT / HCPA). En outre, nous avons cherché à identifier la maladie en santé mentale liés au travail aujourd'hui; comprendre comment les formes de gestion influencent la maladie en milieu de travail et proposont d'autres possibilités pour le soin à la santé mentale des travailleurs et travailleuses du SUS. L'utilisation de la Psychodynamique du Travail a permis la compréhension de la situation de souffrance / maladie mentale liés au travail, en soulignant dans la plupart des cas, la violence psychologique subi dans l'environnement de travail comme un déclencheur pour la maladie actuelle. Seulement 10 de ces travailleurs interrogés sont accompagnés par des professionnels de la santé mentale, pas toujours avec la fréquence necessaire, seulement 01 dans le service du SUS, mais 20 font l'usage de médicaments psychiatriques. Avec les histoires racontées de leur travail et maladie, les travailleurs et les travailleuses ont demandé l'écoute de leur souffrance et le soin par des professionnels qui pouvaient comprendre ce qu'ils ont vécu à l'époque. En ce sens, penser la Clinique du Travail dans le SUS, non seulement mobilisé le développement de la souffrance / maladie des travailleurs, mais collabore à l'avancement de la mise en oeuvre de ce qui est recommandé dans la Politique Nationale de Santé de travailleurs et Travailleuses, ce qui signifie jeter un coup d'oeil le réseau de la santé et les services qui peuvent potentiellement rendre les soins de santé mentale et travail, la compréhension du processus de modulation, de métamorphoses et de transformations qui ont eu lieu dans l'organisation du travail, et par conséquent dans les relations de travail. La construction d'une Ligne de Soins (LC) en Santé Mentale du Travailleur peut alors être l'expression de la Clinique du travail dans le SUS et doit être insérée dans le système de santé existant, à condition d'avoir été construits possibilités pour cette insertion. Il est entendu que le LC devrait être dans la discussion de la mise en oeuvre de la politique publique nationale comme une possibilité de soins aux travailleurs et travailleues. / A saúde do trabalhador e especificamente a saúde mental relacionada ao trabalho são a base de discussão dessa tese. Seu objetivo foi o de construir propostas para uma clínica em saúde mental e trabalho para os serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) e, para tanto foi organizado roteiro de entrevista e utilizado o Self Reporting Questionnaire (SRQ-20), de forma complementar. Foram realizadas entrevistas com 24 trabalhadores e trabalhadoras atendidos no Ambulatório de Doenças do Trabalho do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (ADT/HCPA). Além disso, buscou-se identificar o adoecimento em saúde mental relacionado ao trabalho na atualidade; compreender como as formas de gestão influenciam o adoecimento nos ambientes de trabalho na atualidade e propor outras possibilidades para a atenção à saúde mental dos trabalhadores e das trabalhadoras atendidos no SUS. A utilização da Clínica Psicodinâmica do Trabalho permitiu a compreensão da situação de sofrimento/adoecimento psíquico relacionado ao trabalho, destacando-se na maioria dos casos, a violência psicológica sofrida no ambiente laboral como desencadeante para o atual adoecimento. Apenas 10 desses trabalhadores entrevistados são acompanhados por profissional de saúde mental, nem sempre com periodicidade, apenas 01 em serviço do SUS, mas 20 fazem uso de medicação psiquiátrica. Com o relato das histórias vividas no trabalho e de seu adoecimento, os trabalhadores e as trabalhadoras solicitavam escuta ao seu sofrimento e a possibilidade de atendimento por profissionais que pudessem compreender o que haviam sofrido ou estavam vivendo no momento. Nesse sentido, pensar a Clínica do Trabalho no SUS, mobiliza não apenas a elaboração do sofrimento/adoecimento dos trabalhadores, mas colabora no avanço da implantação do que está preconizado na Política Nacional de Saúde do Trabalhador e Trabalhadora, o que significa lançar um olhar para a rede de saúde e os serviços que potencialmente podem realizar atendimento em saúde mental e trabalho, entendendo os processos de modulações, metamorfoses e transformações que tem ocorrido na organização do trabalho, e consequentemente nas relações de trabalho desenvolvidas. A construção de uma Linha de Cuidado (LC) em Saúde Mental do Trabalhador pode ser então a expressão da Clínica do Trabalho no SUS e deve estar inserida na rede de saúde já existente desde que sejam construídas possibilidades para essa inserção. Entende-se que a LC deve estar na discussão da implantação da política pública nacional como uma possibilidade de atendimento para os trabalhadores e as trabalhadoras. / Workers health, and more specifically, mental health related to work, is the basis of the discussion of this thesis. The main goal was to set up proposals for a workers mental health clinic within the Sistema Unico de Saude (SUS), that is, the Brazilian Universal Health Care System. For that, an interview guide was organized and the Self Reporting Questionnaire (SRQ-20) was used as a complement. Interviews were performed with 24 workers, male and female, that were receiving care at the Hospital de Clinicas of Porto Alegre, Brazil, at the Workers Disease Unit. Moreover, it was intended to identify mental health illness as related to work in today’s world; to understand how management influence ailment in the work place today, and to propose different ways of attending to the workers mental health who receive treatment in the SUS. The use of the Psychodynamic Workers Clinic allowed for a better understanding of the psychological suffering/illness related to work, and, for the majority of the cases, it was highlighted the psychological violence experienced in the work premises as what was the beginning of the current illness. Only 10 of these interviewed workers receive mental health care, though not always periodically, only 01 within SUS services, but 20 use psychiatric medications. With the life portrayals of the work related stories and their ailment, workers requested their sorrows be heard and the possibility of getting treated by professionals that could understand what they had gone through or were going through at the moment. In this sense, to think of a Workers Clinic in the SUS system, mobilizes not only the formulation of the suffering/ailment of the workers, but also helps in the advancement of the implementation of recommendations in the National Policies of Workers Health, which means taking a look at the health services that can potentially provide mental health and care to workers, understanding the processes of modulation, metamorphosis and transformations that have been taking place in the work place, and consequently understanding the work relations developed thereafter. The elaboration of a Line of Care (LC) for the Workers Mental Health can be the expression of the Workers Clinic at SUS and needs to be inserted in the health system already existing as long as possibilities for this insertion are constructed. It is understood that the LC needs to be in the discussion in the implementation of the national public policies as a possibility of treatment for the workers.

La santé des travailleurs et la santé mentale spécifiquement liés au travail sont la base pour la discussion de cette thèse. Son objectif était de construire des propositions pour une clinique de santé mental et travail pour les services du Sistema Único de Saúde (SUS) et à cette fin a été utilisé, de manière complémentaire, le Self Reporting Questionnaire (SRQ-20) . Les entrevues ont été menées auprès de 24 travailleurs masculins et féminins, soignés aux Service de Maladies du travail de l'Hospital de Clínicas de Porto Alegre (ADT / HCPA). En outre, nous avons cherché à identifier la maladie en santé mentale liés au travail aujourd'hui; comprendre comment les formes de gestion influencent la maladie en milieu de travail et proposont d'autres possibilités pour le soin à la santé mentale des travailleurs et travailleuses du SUS. L'utilisation de la Psychodynamique du Travail a permis la compréhension de la situation de souffrance / maladie mentale liés au travail, en soulignant dans la plupart des cas, la violence psychologique subi dans l'environnement de travail comme un déclencheur pour la maladie actuelle. Seulement 10 de ces travailleurs interrogés sont accompagnés par des professionnels de la santé mentale, pas toujours avec la fréquence necessaire, seulement 01 dans le service du SUS, mais 20 font l'usage de médicaments psychiatriques. Avec les histoires racontées de leur travail et maladie, les travailleurs et les travailleuses ont demandé l'écoute de leur souffrance et le soin par des professionnels qui pouvaient comprendre ce qu'ils ont vécu à l'époque. En ce sens, penser la Clinique du Travail dans le SUS, non seulement mobilisé le développement de la souffrance / maladie des travailleurs, mais collabore à l'avancement de la mise en oeuvre de ce qui est recommandé dans la Politique Nationale de Santé de travailleurs et Travailleuses, ce qui signifie jeter un coup d'oeil le réseau de la santé et les services qui peuvent potentiellement rendre les soins de santé mentale et travail, la compréhension du processus de modulation, de métamorphoses et de transformations qui ont eu lieu dans l'organisation du travail, et par conséquent dans les relations de travail. La construction d'une Ligne de Soins (LC) en Santé Mentale du Travailleur peut alors être l'expression de la Clinique du travail dans le SUS et doit être insérée dans le système de santé existant, à condition d'avoir été construits possibilités pour cette insertion. Il est entendu que le LC devrait être dans la discussion de la mise en oeuvre de la politique publique nationale comme une possibilité de soins aux travailleurs et travailleues. / A saúde do trabalhador e especificamente a saúde mental relacionada ao trabalho são a base de discussão dessa tese. Seu objetivo foi o de construir propostas para uma clínica em saúde mental e trabalho para os serviços do Sistema Único de Saúde (SUS) e, para tanto foi organizado roteiro de entrevista e utilizado o Self Reporting Questionnaire (SRQ-20), de forma complementar. Foram realizadas entrevistas com 24 trabalhadores e trabalhadoras atendidos no Ambulatório de Doenças do Trabalho do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (ADT/HCPA). Além disso, buscou-se identificar o adoecimento em saúde mental relacionado ao trabalho na atualidade; compreender como as formas de gestão influenciam o adoecimento nos ambientes de trabalho na atualidade e propor outras possibilidades para a atenção à saúde mental dos trabalhadores e das trabalhadoras atendidos no SUS. A utilização da Clínica Psicodinâmica do Trabalho permitiu a compreensão da situação de sofrimento/adoecimento psíquico relacionado ao trabalho, destacando-se na maioria dos casos, a violência psicológica sofrida no ambiente laboral como desencadeante para o atual adoecimento. Apenas 10 desses trabalhadores entrevistados são acompanhados por profissional de saúde mental, nem sempre com periodicidade, apenas 01 em serviço do SUS, mas 20 fazem uso de medicação psiquiátrica. Com o relato das histórias vividas no trabalho e de seu adoecimento, os trabalhadores e as trabalhadoras solicitavam escuta ao seu sofrimento e a possibilidade de atendimento por profissionais que pudessem compreender o que haviam sofrido ou estavam vivendo no momento. Nesse sentido, pensar a Clínica do Trabalho no SUS, mobiliza não apenas a elaboração do sofrimento/adoecimento dos trabalhadores, mas colabora no avanço da implantação do que está preconizado na Política Nacional de Saúde do Trabalhador e Trabalhadora, o que significa lançar um olhar para a rede de saúde e os serviços que potencialmente podem realizar atendimento em saúde mental e trabalho, entendendo os processos de modulações, metamorfoses e transformações que tem ocorrido na organização do trabalho, e consequentemente nas relações de trabalho desenvolvidas. A construção de uma Linha de Cuidado (LC) em Saúde Mental do Trabalhador pode ser então a expressão da Clínica do Trabalho no SUS e deve estar inserida na rede de saúde já existente desde que sejam construídas possibilidades para essa inserção. Entende-se que a LC deve estar na discussão da implantação da política pública nacional como uma possibilidade de atendimento para os trabalhadores e as trabalhadoras. / Workers health, and more specifically, mental health related to work, is the basis of the discussion of this thesis. The main goal was to set up proposals for a workers mental health clinic within the Sistema Unico de Saude (SUS), that is, the Brazilian Universal Health Care System. For that, an interview guide was organized and the Self Reporting Questionnaire (SRQ-20) was used as a complement. Interviews were performed with 24 workers, male and female, that were receiving care at the Hospital de Clinicas of Porto Alegre, Brazil, at the Workers Disease Unit. Moreover, it was intended to identify mental health illness as related to work in today’s world; to understand how management influence ailment in the work place today, and to propose different ways of attending to the workers mental health who receive treatment in the SUS. The use of the Psychodynamic Workers Clinic allowed for a better understanding of the psychological suffering/illness related to work, and, for the majority of the cases, it was highlighted the psychological violence experienced in the work premises as what was the beginning of the current illness. Only 10 of these interviewed workers receive mental health care, though not always periodically, only 01 within SUS services, but 20 use psychiatric medications. With the life portrayals of the work related stories and their ailment, workers requested their sorrows be heard and the possibility of getting treated by professionals that could understand what they had gone through or were going through at the moment. In this sense, to think of a Workers Clinic in the SUS system, mobilizes not only the formulation of the suffering/ailment of the workers, but also helps in the advancement of the implementation of recommendations in the National Policies of Workers Health, which means taking a look at the health services that can potentially provide mental health and care to workers, understanding the processes of modulation, metamorphosis and transformations that have been taking place in the work place, and consequently understanding the work relations developed thereafter. The elaboration of a Line of Care (LC) for the Workers Mental Health can be the expression of the Workers Clinic at SUS and needs to be inserted in the health system already existing as long as possibilities for this insertion are constructed. It is understood that the LC needs to be in the discussion in the implementation of the national public policies as a possibility of treatment for the workers.

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Introduction:<p><p>La République Démocratique du Congo (RDC) a opté, en 1980 pour un système de santé basé sur les soins de santé primaires. Le district de santé, outil de mise en œuvre des soins de santé primaires, constitue la cheville ouvrière de cette architecture. Les provinces en constituent le Niveau intermédiaire. <p>L’environnement international est préoccupé depuis la décennie 2000 par les stratégies visant l’atteinte des objectifs du millénaire pour le développement, le renouveau des soins de santé primaires et le renforcement des systèmes de santé. Dans cet environnement où la performance du district de santé est recherchée et dans un contexte national instable, marqué par un foisonnement d’acteurs et une stratégie de réforme du système de santé en RDC, la question du rôle du Niveau intermédiaire du système sanitaire vis-à-vis du district de santé est posée. Face à cette question, nous faisons la proposition que le Niveau intermédiaire du système sanitaire, sous certaines conditions, constitue un levier de la performance du district de santé. Cette proposition est contextualisée en RDC, particulièrement au niveau des provinces de Kinshasa et du Nord Kivu. Le but de ce travail de thèse est de proposer un nouveau mode d’organisation du Niveau intermédiaire du système sanitaire qui soit compatible avec ses finalités de renforcement des performances des districts de santé.<p><p>Méthodes:<p> L’étude de cas multi-sites, dans une approche systémique et une perspective épistémologique interprétativiste, a constitué la principale stratégie de recherche dans ce travail de thèse. Son choix a été justifié par la complexité de l’objet de recherche et l’intérêt de prendre en compte les contextes. <p>Le point de départ pour ce travail a été l’élaboration d’un modèle préliminaire du Niveau intermédiaire du système sanitaire en RDC au terme d’une revue des principaux concepts et de la littérature sur les structures intermédiaires de santé au niveau international.<p>L’ensemble du travail s’est articulé sur 5 études. Les deux premières études ont ciblé (i) les pratiques et les logiques d’action au cours 30 ans des soins de santé primaires en RDC et (ii) les représentations par les acteurs du rôle exercé le Niveau intermédiaire du système sanitaire en RDC. Les trois études suivantes ont porté respectivement sur le Niveau intermédiaire du système sanitaire dans les provinces de (iii) Kinshasa et (iv) du Nord Kivu et sur (v) le processus décisionnel au Nord Kivu. L’étude sur les pratiques et les logiques d’action en RDC a été menée par triangulation des données d’interviews et d’analyse documentaire. L’étude des représentations par les acteurs du rôle joué par le niveau intermédiaire au cours de 30 ans de soins de santé primaires en RDC, a été menée par analyse inductive des données d’entretiens semi directifs auprès d’informateurs clés. Les deux études rétrospectives sur le niveau intermédiaire à Kinshasa (1995-2005) et au Nord Kivu (2000-2008) ont été menées par triangulation des données d’entretiens, des données documentaires et par l’analyse des données sanitaires de routine. Enfin, l’étude sur le processus décisionnel au niveau intermédiaire du système sanitaire de la province du Nord Kivu (2008-2010), dont le cadre d’analyse est basé sur la théorie de prise de décision en situation, a recouru à 5 sources de données: des entretiens de 10 cadres provinciaux, 5 groupes focalisés, l’analyse des données documentaires, des données sanitaires de routine et des données d’observation participante. <p>Le modèle préliminaire, élaboré au départ, a été revisité sous forme de modèle provisoire du Niveau intermédiaire du système sanitaire (NISS) sur base de l’analyse inter-sites des données des deux études des cas rétrospectives. Ce modèle provisoire a été amélioré à la lumière des résultats de l’étude sur le processus décisionnel au Niveau intermédiaire du système sanitaire du Nord Kivu. Nous appuyant sur les éléments du modèle amélioré du NISS et sur les résultats d’une recherche-action menée au Nord Kivu et au Kasaï Oriental, nous avons proposé un nouveau mode d’organisation du Niveau intermédiaire du système sanitaire en RDC.<p><p>Résultats:<p><p>L’étude sur les 30 ans des soins de santé primaires en RDC a révélé qu’au cours de la première décennie (1980-1989) de mise en œuvre des soins de santé primaires, le Niveau intermédiaire du système sanitaire a joué un rôle essentiellement symbolique en RDC. Il a été limité par l’insuffisance des ressources humaines et matérielles. Dans ces conditions et face à des districts de santé performants, il s’est cantonné à des fonctions de contrôle et à un rôle administratif de représentation de l’autorité étatique. <p>L’analyse des représentations des acteurs a montré une variabilité temporelle du rôle exercé par le Niveau intermédiaire du système sanitaire vis-à-vis des districts de santé au cours des 30 ans des soins de santé primaires en RDC. Le brain-drain important des ressources humaines, au début de la décennie 90, l’ampleur des urgences humanitaires et le poids croissant des programmes verticaux, ont crée le besoin d’un soutien plus important des districts de santé. En fonction de la disponibilité des ressources, de la qualité des ressources humaines au NISS et des interactions avec les autres acteurs, le soutien du NISS aux districts de santé a été variable dans le temps et selon les provinces. L’analyse des représentations des acteurs a mis en évidence deux pôles de modèles sous-jacents du NISS en RDC :un modèle contrôle au départ et un modèle plus subsidiaire émergent et opérant dans certaines provinces. Entre ces deux pôles de modèle, nous avons pu classer les structures intermédiaires en RDC selon les provinces. <p> L’étude de cas 1 rétrospective a permis d’illustrer partiellement l’évolution du modèle du NISS pour la province de Kinshasa. Pour la période allant de 1995 à 2005, il a été observé une reconfiguration du NISS, qui est passée d’une structure principalement bureaucratique à une forme plus organique (hybride mécaniste-adhocratique). Cette évolution, s’est opérée conjointement avec l’émergence d’une logique plus managériale dans le pilotage et la régulation socio sanitaire provinciale ainsi que dans le soutien aux districts de santé. Elle s’est accompagnée d’une amélioration des performances des districts de santé dans les domaines de couverture sanitaire, d’utilisation des services, mais peu d’améliorations pour la qualité des soins. Ces performances ont été obtenues dans un contexte marqué par des financements extérieurs stationnaires au niveau des districts de santé (0,5 Usd/hab) et une amélioration des financements, des compétences, du cadre et des outils de travail au NISS Kinshasa. <p>Pour la province du Nord Kivu (de 2000 à 2008) (étude de cas 2), bien que confrontée à des troubles sociopolitiques récurrents, le NISS a développé des pratiques qui adaptent d’une part les options stratégiques du Ministère aux réalités provinciales. D’autre part, cette étude a montré des interventions et allocations des ressources des partenaires mieux coordonnées, des activités des programmes mieux intégrées au niveau des districts de santé ainsi que des compétences des équipes des districts de santé renforcées. Ces pratiques se sont accompagnées d’une amélioration des performances des districts de santé, au point de vue de la couverture en infrastructures sanitaires, l’approvisionnement des médicaments essentiels, l’information sanitaire, la préparation aux urgences, l’utilisation des services et la qualité des soins. Ces performances ont été obtenues au Nord Kivu avec des financements relativement modestes au NISS (0,06 Usd/habitant/an).<p>L’étude du processus décisionnel au NISS Nord Kivu de 2008 à 2010 (étude de cas 3) a montré des processus (i) d’ouverture du NISS vers d’autres acteurs, (ii) de renforcement mutuel des compétences, (iii) de renforcement des ressources et des compétences aux niveaux des districts de santé. Bien que des besoins pour plus de professionnalisme au NISS aient été ressentis, l’analyse de ces processus a mis en évidence une dynamique d’apprentissage mutuel et de gouvernance adaptative au NISS Nord Kivu. Cette dynamique a contribué à maintenir, à des niveaux acceptables, les performances des districts de santé dans un contexte pourtant instable entre 2008 et 2010. <p>L’analyse inter-sites des données du NISS Kinshasa (1995-2005) et Nord Kivu (2000-2008) a montré deux contextes différents, mais tous marqués par les caractères dynamique, instable et complexe des demandes auxquelles le NISS a eu à répondre dans les 2 provinces. Cet analyse a en outre montré des modifications organisationnelles (adjonction à la bureaucratie mécaniste des dimensions adhocratiques et professionnelles) et l’exercice des fonctions adaptatives et de soutien sociotechnique et logistique aux districts de santé. L’exercice de ces fonctions a intégré le principe de subsidiarité et s’est accompagné des performances améliorées aux niveaux des districts de santé. Ces modifications organisationnelles et l’exercice des fonctions décrits ci-dessus ont été plus prononcés au Nord Kivu. Ces analyses ont d’une part montré la pertinence d’une dimension adhocratique dans la configuration du NISS et de l’exercice des fonctions adaptatives et de soutien sociotechnique et logistique des districts de santé; d’autre part, elles ont montré l’intérêt d’intégrer le principe de subsidiarité dans l’exercice de ces fonctions, pour renforcer les performances du district de santé. Sur base de ces éléments, notre modèle préliminaire du NISS a été modifié en intégrant le principe de subsidiarité dans l’exercice des fonctions adaptatives et de soutien aux districts de santé, ce qui nous a conduit à proposer un modèle provisoire du NISS en RDC.<p>L’analyse des données sur le processus décisionnel au Nord Kivu (2008-2010) a montré une dynamique d’ouverture organisationnelle aux autres acteurs dans la prise de décision. Cette dynamique a comporté des processus d’apprentissage individuel et collectif, permettant de mieux adapter la gouvernance du système sanitaire aux contextes. Cette analyse a également mis en évidence l’intérêt d’un professionnalisme adaptatif au NISS. Sur base de ces éléments, notre modèle provisoire du NISS s’est enrichi par l’intérêt (i) d’une composante d’adhocratie professionnelle et d’un apprentissage organisationnel au NISS pour renforcer les performances du district de santé. Notre modèle provisoire du NISS a été amélioré en intégrant une composante d’adhocratie professionnelle à la configuration mécaniste bureaucratique de départ du NISS ainsi que le principe d’apprentissage organisationnel dans l’exercice de ses fonctions et l’interaction avec les districts de santé. <p>Ces éléments sur le modèle amélioré sont centraux au nouveau mode d’organisation du NISS proposé pour la RDC dans le cadre de la recherche. Nous appuyant sur les éléments du modèle amélioré du NISS et sur les résultats d’une recherche-action menée en équipe multidisciplinaire et à laquelle nous avons participé au Nord Kivu et au Kasaï Oriental, nous avons proposé un nouveau mode d’organisation du NISS en RDC basé sur quatre métiers :(i) l’Appui aux districts (zones) de santé, (ii) l’Information, communication et recherche, (iii) l’Inspection et le contrôle, et (iv) la Gestion des ressources. <p>Conclusions:<p><p>Le Niveau intermédiaire du système sanitaire, dont la configuration mécaniste bureaucratique de base intègre une adhocratie professionnelle, est plus enclin d’exercer des fonctions adaptatives et de soutien sociotechnique et logistique aux districts de santé. Ces fonctions adaptatives concourent à une gouvernance plus flexible, ouverte à la confiance et aux synergies entre acteurs ainsi qu’à la créativité dans l’action. Le Niveau intermédiaire ainsi reconfiguré et exerçant ces fonctions, tout en intégrant les principes de subsidiarité et d’apprentissage organisationnel, constitue un levier pertinent de renforcement des performances du district de santé en RDC. Le nouveau mode d’organisation proposé et basé sur ce modèle d’organisation est articulé sur quatre métiers :(i) Appui aux districts (zones) de santé ;(ii) Information sanitaire, recherche et communication ;(iii) Inspection et contrôle ;(iv) Gestion des ressources. Ce nouveau mode d’organisation comporte néanmoins quelques défis de mise en œuvre en RDC, dont ceux liés au changement des logiques des acteurs. <p>Le modèle du NISS proposé peut s’avérer utile dans des contextes similaires des pays vastes, confrontés à des situations critiques ou post critiques et aux moyens de communications déficients, mais soucieux de renforcer les performances des districts de santé.<p><p><p><p>Intermediate Health system level, a pertinent level to reinforce the health district in Democratic Republic of Congo<p><p>Abstract<p><p>Introduction: <p>The Democratic Republic of Congo (DRC) opted, in 1980 for primary health care system. The heath district constitutes the operational and ankle level and the provinces constitute the intermediate Level of this architecture. <p>Since the decade 2000, to accelerate the millennium goals realization by the renewal of the primary health care and reinforcing the health systems appears on international agenda. In this context the health district performance is needed. In DRC, support health system and an health reform strategy have been elaborated in order to reinforce the health district performance. In this context, arise the question of the intermediate health level contribution to health district performance. Facing this question, we propose that the intermediate health level, under some conditions, reinforce the health district performance in DRC. The goal of this thesis is to propose a new design organization of the intermediate health level that is compatible with the health district performance in DRC. <p> Methods: <p> The methods are based on multi-sites case study design and on a systemic approach and an interpretative perspective. These design; approach and perspective choices are justified by the complexity of the research object and the interest to take in account the contexts. <p>In starting we developed a preliminary model of the intermediate health level in relation of the health district after literature review. The whole thesis is articulated on 5 studies. The two first studies targeted (i) the practices and the logics of primary health care implementation during the 30 last years in RDC and (ii) the act ors representations role of the intermediate health level in DRC. The three following studies were about the intermediate health Level of the sanitary system respectively in (iii) Kinshasa and (iv) of the North Kivu health provinces and on (v) the decision making process in the North Kivu health province. The study about the practices and the logics of primary health system implementation in RDC has been led by triangulation of interviews and documentary data analysis. The actor representations study on the intermediate health level role in RDC, has been led by inductive analysis of key informants interviews data. The two retrospective studies on the intermediate health level in Kinshasa (1995-2005) and in the North Kivu (2000-2008) provinces have been led by triangulation of interviews and documentary data and the routine health data analysis. Finally, the study on the decision making process at the intermediate health level in North Kivu province (2008-2010) resorted to 5 sources of data of: the interview of 10 health provincial staffs, 5 focused groups of health district staffs, the documentary data ,the routine health data analysis and participating observation data. <p>The preliminary model has been revisited as a temporary model of the intermediate health Level after the inter-sites analysis of the two retrospective case studies. The temporary model has been improved in light of the results of the decision making process study. On basis of the improved model and the results of an action-research led to the North Kivu and the Oriental Kasaï, we proposed a new design organization of the intermediate health Level in RDC. <p> Results <p>The study on the 30 years of the primary health care in RDC revealed that to the course of the first decade (1980-1989), the intermediate health system Level (IHSL ) played a symbolic role in RDC. It has been limited by the insufficiency of the human and material resources. In these conditions and facing effective health districts it confined itself into control functions and administrative state authority representation. <p>The analysis of the informants representations of the IHSL role showed a temporal variability of the in support the health district during the 30 years of the primary health care implementation in RDC. The high health human resources brain-drain in the beginning of the decade 90, the increasing humanitarian emergencies and vertical programs created the need of a more important health district support. According to the resources availability, the quality of the health human resources at IHSL and interactions with the other actors, the IHSL support to the health districts was variable in the time and according to the DRC provinces. This study put in evidence two poles of underlying models of the IHSL in RDC: a controls model in beginning to a more subsidiary model operating in some provinces. Between these two poles of model, we classify the intermediate structures in RDC according to the provinces. <p> The retrospective case study 1 illustrated the model evolution of the IHSL partially for the province of Kinshasa. We observed a reconfiguration of the IHSL from 1995 to 2005: the IHSL moved from a mainly bureaucratic structure to a more organic structure (hybrid mechanistic-adhocratic). This structure change operated itself together with a more managerial logic the provincial heath system piloting, regulation as well as in the health district support. In these conditions, the health district performances were improved in health coverage cover and health service use domains, but few improvements for health services quality. These performances have been improved in a context marked by stationary outside health district financings (0,5Usd/inhabitant/year) and an improvement of financings, expertise and work tools at Kinshasa IHSL. <p>For the North Kivu province (from 2000 to 2008) (Case study 2), although confronted to recurrent socio-political unrests, the IHSL developed some practices that adapt the national health strategies to the provincial realities. This study showed better coordination of partner interventions and allowances of resources, better integrated activities at health district level and reinforced health district staff expertise. These practices came with health district performances in some domains: health infrastructure coverage, essential medicines provision, heath system information, the preparation to the emergencies, heath services use and quality. These performances have been improved in the North Kivu health province with modest financings of the IHSL (0,06Usd/inhabitant/year). <p>The decision making study in North Kivu IHSL from 2008 to 2010 (case study 3) showed some processes (i) of IHSL opening to other actors, (ii) of mutual backing of expertise, and (iii) of backing of health districts resources and staff expertise. Although needs for more of professionalism at IHSL have been felt, the analysis of these processes put in evidence a mutual training dynamics and adaptive governance at the North Kivu IHSL. This dynamics yet contributed to maintain, to acceptable levels, the health districts performances in an unsteady context from 2008 to 2010. <p>The inter-sites analysis of the Kinshasa IHSL data (1995-2005) and the North Kivu IHSL data (2000-2008) showed two different contexts, but all dynamic, unsteady and both characterized by complex demands to which the IHSL had to respond in the 2 provinces. This analysis revealed some organizational modifications (addition of adhocratic and professional component to the mechanistic bureaucracy structure) and the adaptive and socio-technical and logistics support functions to the health districts. These functions integrated the subsidiarity principle. In these conditions, the health district performances were improved. These organizational modifications and the exercise of the functions described above have been pronounced to the North Kivu more. This analysis showed, on the one hand, the relevance of an adhocratic dimension in the IHSL configuration and the exercise of the adaptive and socio-technical and logistics health districts support functions; on the other hand, this analysis showed the interest to integrate the subsidiarity principle in the implementation of these functions, to reinforce the health district performances. On basis of these elements, our IHSL preliminary model has been modified while integrating the subsidiarity principle of in the implementation of the adaptive functions and health district support, what drove us to propose a temporary model of the IHSL in RDC. <p>The Decision Making process study in the IHSL of North Kivu province (from 2008 to 2010) showed an organizational opening dynamics to the other actors in the decision making. This dynamics included processes of individual and collective training, permitting to adapt the governance of the health system to the contexts. This analysis also put in evidence the interest of an adaptive professionalism at the IHLS. On basis of these elements, our temporary model of the IHSL was improved by the interest (i) of an adhocratic-professionnal structure component and an organizational training at the IHLS to reinforce the health district performances. Our temporary model of the IHSL has been improved while integrating an adhocratic-professional component to the mechanistic-bureaucratic configuration of departure of the NISS as well as the organizational training principle in the exercise of its functions and the interaction with the health districts. <p>These elements on the improved model are central to the new IHSL design organization proposed for the RDC in this health system research. Pushing us on the elements of the model improved of the IHSL and on the results of a multidisciplinary team action-search led and to which we participated in the North Kivu and the Kasaï Oriental provinces, we proposed a IHSL design organization in based RDC on four professions: (i) the support to the health districts (zones), (ii) information, communication and research, (iii) the inspection and the control, and (iv) the Management of resources. <p>Conclusions: <p>The intermediate health system Level (IHSL), of which the adhocratic-professional component is integrated to the mechanistic-bureaucratic configuration basis, is more minded to exercise the adaptive functions and socio-technical and logistic health district support functions. These adaptive functions contribute to a suppler governance, open to the confidence and to the actors synergies as well as to the creativeness in the action. The IHSL so reconfigured and implementing these functions, while integrating the principles of subsidiarity and organizational training, constitute an applicable lever of backing of the health district performances in RDC. The new organization design proposed and based on this organization model is articulated on four professions: (i) Support to the health districts (zones); (ii) health Information, research and communication; (iii) Inspection and control; (iv) Management of resources. This new organization design includes some implementing challenges nevertheless in RDC, of which those bound to the change of the actors logics. <p>The IHSL model proposed can prove to be useful in similar contexts of the vast countries, confronted to critical or post critical situations and to lack communications, but interest to reinforce the health districts performances.<p> / Doctorat en Sciences de la santé publique / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Ce mémoire présente les résultats d’une recherche qualitative menée auprès de six femmes autochtones montréalaises, ayant pour but de documenter leur expérience avec les services hospitaliers dans la ville de Montréal. En effectuant avec chacune un entretien semi-dirigé, nous avons été en mesure de dresser le tableau de ces expériences. Le modèle écologique de Bronfrenbrenner nous a permis de situer les expériences d’hospitalisation dans un contexte social et politique spécifique, en explorant certains éléments de cet ordre qui pourrait influencer la manière dont l’hospitalisation est vécue. L’expérience des femmes autochtones avec les services hospitaliers est analysée selon trois dimensions. Premièrement, les éléments relevant des interactions entre les patientes et les professionnels de la santé sont présentés. Cette section permet de faire état de l’impression partagée, parmi les femmes rencontrées, que les interactions avec les professionnels de la santé sont marquées par la présence de stéréotypes et de préjugés négatifs. Deuxièmement, les éléments relevant du contexte social et politique, qui exercent une influence sur la manière dont les femmes vivent l’expérience d’hospitalisation sont à leur tour présentés. Cette section aborde les lacunes dans la formation des professionnels, ainsi que l’influence du discours médiatique sur l’image des femmes autochtones. Troisièmement, nous présentons différents moyens et stratégies mis en place par les femmes autochtones pour faire face à leur expérience de soins, parmi lesquels on retrouve l’utilisation du rire et le recours à la communauté d’appartenance. Finalement, cette dernière section rend compte des conséquences de l’expérience d’hospitalisation des femmes sur l’utilisation qu’elles font des services de santé. Ce mémoire se conclut en présentant certains enseignements que nous pouvons tirés de l’expérience des femmes autochtones rencontrées afin d’améliorer la qualité des soins de santé qui leur sont destinés. / This thesis presents the results of a qualitative study conducted with six indigenous women living in the city of Montreal. The goal of the study was to document their experience with the city’s hospital services. A semi structured interview was held with each of the women in order to gain access to these experiences. Bronfrenbrenner’s ecological model allows us to position the hospital experience within a social and political context by exploring external factors that might influence the way the hospitalization was experienced by the women. The women’s experiences are analysed by exploring three dimensions. First, we present elements surrounding the interactions between the patients and the health professionals. This section reveals the women’s shared perception of stereotypes being present. Second, we present elements belonging to the social and political context. This section shows the gap in the professionals' training on indigenous issues, as well as the influence of media representations on the way they perceive native women. Third, we present different ways and strategies the women have developed in order to confront their experience, such as the use of laughter and invoking the community they belong to. Finally, this section shows the repercussions of negative experiences on the way native women use health services. We conclude by exploring what can be learned from the women’s experiences, with the goal of improving the quality of health services that are being offered.

Depuis la première révolution industrielle, « l'innovation » a été mentionnée à de nombreuses reprises. Ce terme a souvent été associé à « l'innovation technologique ». Récemment, un nouveau type d’innovation, l’innovation managériale, ainsi que son processus d’adoption sont au coeur de l’attention. Dans de nombreuses études sur les innovations organisationnelles, l'innovation technologique reste un sujet dominant et il convient de sortir des limites des études d'innovation technologique. Récemment, des thèmes diversifiés sur les innovations managériales ont été étudiés, montrant l’attrait particulier des innovations managériales pour les chercheurs dans ce domaine. Les chercheurs dans ce domaine ont exploré avec soin les processus de l'innovation managériale, en particulier la génération, la diffusion et l'adoption (avec ou sans adaptation) de l'innovation managériale. Cependant, les études sur l'adoption de l'innovation managériale semblent être négligées. En outre, l'adaptation mutuelle entre les innovations managériale et les organisations adoptantes doit également être étudiée. De manière plus concrète, il est essentiel d’étudier la tension qui peut apparaître lors de l’introduction d’une innovation managériale dans une organisation ainsi que de la pression mutuelle entre l’innovation managériale et l’organisation lors du processus d’adoption. Néanmoins, les études empiriques sur cette question restent encore insuffisantes. Par conséquent, nous nous concentrons sur les processus d'adoption d'une innovation managériale et les tensions entre cette innovation managériale et son organisation d'accueil pendant le processus d'adoption. Chaque innovation managériale comprend une philosophie de gestion alors que chaque organisation concerne certaines représentations. Par conséquent, les tensions potentielles pendant le processus d'adoption peuvent être considérées comme l'harmonie imparfaite entre la philosophie de l'innovation managériale et les représentations dominantes au sein de l'organisation « hôte ». À partir de cela, trois sous-questions importantes se dégagent : (1) comment identifier la philosophie d'innovation managériale et les représentations organisationnelles, (2) comment expliquer leurs accords / désaccords de valeurs pendant le processus d'adoption et (3) comment éviter les désaccords potentiels qui pourraient interrompre ce processus. / Since the first industrial revolution, “innovation” has been mentioned in numerous occasions. This term has often been associated with "technological innovation". Recently, a new type of innovation, management innovation, and its adoption process have been at the heart of attention. In numerous studies on organizational innovations, technological innovation is still a dominant subject and there is a need to go outside the limit of technological innovation studies. Diversified topics on management innovations have been studied, showing a particular attraction of this subject for scholars in this field. Management innovation processes have carefully been explored, in particular the generation, diffusion and adoption processes (with or without adaptation). However, the studies on management innovation adoption seem to be neglected. In addition, the mutual adaptation between management innovations and adopting organizations also need to be studied. In a more concrete way, it is essential to study the tension that can appear when introducing a management innovation into an organization as well as the mutual pressure between them during the adoption process. Nonetheless, the empirical studies on this issue still remain deficient. Consequently, we focus on the adoption processes of a management innovation and the tensions between this management innovation and its adopting organization during the adoption process. Every management innovation comprises a management philosophy while every organization pertains to certain representations. Consequently, the potential tensions during the adoption process can be viewed as the imperfect harmony between the management innovation philosophy and the dominant representations within the “host” organization. Hence, three important sub-questions emerge: (1) how to identify the management innovation philosophy and the organizational representations, (2) how to explain their agreements/disagreements of values during the adoption process and (3) how to avoid potential disagreements that can interrupt this process.

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L’amélioration de la survie des enfants demeure au cœur des préoccupations sanitaires en Afrique subsaharienne où la transition sanitaire est en panne depuis 1990. Ce contexte de crise sanitaire est concomitant à une récession économique et à une forte croissance urbaine. L’expansion rapide de la population citadine constitue aujourd’hui un défi majeur de santé publique. A l’instar de ses pairs africains, la Côte d’Ivoire, qui a expérimenté une forte croissance urbaine depuis 1960, a connu au cours des deux dernières décennies une absence de progrès notable en matière de réduction de la mortalité des enfants. L’analyse des tendances selon le milieu de résidence révèle un recul de la mortalité relativement plus important en milieu rural que dans les villes ivoiriennes. Cette situation amène à s’interroger sur les facteurs explicatifs de l’évolution de la mortalité des enfants vivant en milieu urbain ivoirien. L'objectif principal de la thèse est d’appréhender les facteurs explicatifs du ralentissement de la baisse de la mortalité des enfants vivant en milieu urbain ivoirien. L’analyse, basée sur les données démographiques et sanitaires réalisées entre 1994 et 2005, apprécie les effets de l’environnement contextuel démo-économique et sanitaire sur la dynamique de la mortalité et examine l’hypothèse d’une dégradation de la survie dans les milieux urbains pauvres. Deux constats ressortent des analyses. D’une part, il existe un réel ralentissement des progrès en matière d’amélioration de la survie des enfants dans les villes ivoiriennes, notamment à Abidjan. D’autre part, si les inégalités socio-économiques conduisent à des inégalités sanitaires, la dégradation de la survie concerne davantage les enfants des classes moyennes et aisées que ceux des ménages les plus démunis. En outre, la dimension sociale joue un rôle davantage important dans le comportement maternel en matière de recours aux soins: l’utilisation des services de santé étant relativement plus fréquente chez les mères issues de ménages de grande taille ou chez les migrantes. L’analyse révèle également une accentuation de l’influence des facteurs environnementaux sur la survie des enfants entre 1994 et 2005 et une précarité des conditions d’habitat. / Improving child survival remains at the core of health concerns in sub-Saharan Africa where the health transition is down since 1990. This health crisis is concomitant to an economic recession and a rapid urban growth. The rapid expansion of the urban population is now a major public health challenge. Like its African peers, Côte d'Ivoire, which has experienced a rapid urban growth since 1960 has failed to significantly reduce child mortality over the two past decades. The analysis of trends by area of residence reveals a decline in mortality, which is relatively larger in rural areas than in Ivorian cities. This raises questions about the factors explaining the evolution in the mortality of Ivorian city children. The main objective of this thesis is to understand the factors slowing the decline in the mortality of children who live in urban Ivory Coast. The analysis, based on demographic and health data collected between 1994 and 2005, assesses the effects of demographic, economic, contextual environment and health on the dynamics of mortality and examines the hypothesis of deterioration in the survival in poor urban area. Two conclusions emerge from the analysis. On the one hand, there is a real decrease in the progress regarding the improvement of child survival in Ivorian cities, mainly in Abidjan. On the other hand, if the socio-economic disparities lead to health inequalities, the degradation of child survival concerns more middle and upper classes than those of the poorest households. In addition, the social dimension plays a more important role in the maternal behavior regarding health care: the use of antenatal health services is relatively more frequent among mothers from large-size households or among migrants. The analysis also reveals an emphasis of the influence of environmental factors on child survival between 1994 and 2005 and precarious living conditions.

Les violences sexuelles ont de fortes répercussions sur la santé mentale des victimes. Aussi bien en temps de paix qu’en temps de guerre, les femmes payent un lourd tribut à la suite de ces violences. L’accès au traitement troubles anxiodépressifs liés à ces actes de violence est souvent limité dans les pays à faible revenu à cause de plusieurs facteurs. Le présent mémoire se propose de réfléchir sur les possibilités de traitement des troubles mentaux liés aux violences sexuelles chez les femmes en contexte de soins de santé primaires. Objectifs Cette étude a pour objectifs d’identifier les outils pour le dépistage et la prise en charge des troubles anxiodépressifs chez les femmes victimes de violences sexuelles au Congo Kinshasa et de proposer un modèle de psychothérapie à distance pour la prise en charge de ces victimes de violences sexuelles. Résultats Il existe des plateformes digitales de traitement des troubles anxiodépressifs utilisant la thérapie cognitivocomportementale ayant fait leurs preuves. Nous avons proposé un modèle de psychothérapie à distance s’intégrant dans le système de santé congolais en contexte de soins de santé primaires. Conclusions Malgré les obstacles à l’implantation des technologies digitales en Afrique, l’usage des plateformes à distance de thérapie web est une option envisageable dans la prise en charge des troubles anxiodépressifs chez les femmes victimes de violence sexuelle en RDC. L’intégration des plateformes de thérapie à distance dans les soins de santé primaires pourrait contribuer à diminuer efficacement la prévalence des troubles anxiodépressifs consécutifs aux violences sexuelles. Mots-clés : violences sexuelles, troubles anxiodépressifs, thérapies à distance, soins de santé primaires. / Sexual violence has a strong impact on the mental health of victims. In both peacetime and wartime, women pay a heavy price as a result of such violence. Access to treatment for mental disorders related to the consequences of such acts is often limited in low-income countries due to several factors. This paper aims to reflect on the possibilities of treating mental disorders linked to sexual violence in women in the context of primary health care. Objective Identify tools for the screening and management of anxiety-depressive disorders among women victims of sexual violence in Congo Kinshasa and propose a remote psychotherapy model for the care of these victims of sexual violence. The presentation of two articles, one of which is a narrative review providing an inventory of digital technologies for the treatment of anxiety-depressive disorders in Africa and the other a protocol on the acceptability of treatments for anxio-depressive disorders by digital technologies in the context of care primary health care was carried out. Results We have demonstrated the existence of digital platforms for the treatment of anxiety-depressive disorders using cognitive-behavioral therapy in the West. We have proposed a remote psychotherapy model that fits into the Congolese health system in the context of primary health care. Conclusions Despite the obstacles to a good establishment as well as the problems related to mental health in Africa, the use of remote web therapy platforms appears beneficial in the management of anxiety-depressive disorders. The integration of these platforms into primary health care could effectively help reduce the prevalence of anxiety-depressive disorders resulting from sexual violence. Keywords: Internet Based Intervention, Online, anxiety disorders, post-traumatic stress, depression, third countries, gender-based violence.