A esporotricose é uma micose zoonótica que no Brasil afeta centros urbanos. O gato tem papel chave na transmissão fúngica desta doença. Nos últimos 3 anos, a cidade de Guarulhos já registrou mais de 1500 casos em gatos e assumiu o status de notificação compulsória. O objetivo do presente trabalho foi analisar a epidemiologia das cepas do clado clínico patogênico Sporothrix schenckii em relação aos aspectos fenotípicos, moleculares e de suscetibilidade aos fármacos das amostras isoladas de gatos no município de Guarulhos (São Paulo). O estudo foi dividido em dois experimentos, sendo o primeiro composto por 119 gatos divididos em três grupos: Caso, Contactante e Não-Contactante. As amostras foram obtidas por meio de suabe nas lesões dos animais do grupo Caso e dos demais grupos de suabe oral e submetidas à cultura micológica; em paralelo, amostras foram obtidas para processamento de citologia em meio líquido por emblocado celular (CB). As amostras isoladas foram submetidas a PCR para identificação da espécie, bem como aos testes de sensibilidade aos fármacos microdiluição e E-Test. Durante as colheitas 25 gatos foram submetidos à eutánasia e as amostras de pele e órgãos submetidos à análise histopatológica e imunohistoquímica. O segundo estudo foi composto por 135 gatos divididos em dois grupos: Sintomático e Assintomático. As amostras obtidas foram processadas para cultura micológica e PCR, só que desta vez, a PCR foi realizada diretamente da lesão e não após o isolamento fúngico. Neste estudo, foi obtido 92,31% de positividade dentre os gatos suspeitos com esporotricose em cultivo micológico. No projeto, 100% das amostras foram identificadas como S. brasiliensis. A técnica proposta de citologia em meio líquido por emblocado celular (CB) apresentou 93% de positividade para Sporothrix spp, com sensibilidade de 97,50% entre o isolamento fúngico e 94,87% para a imunocitoquímica. Concluindo deste modo, que o CB pode ser uma boa opção para diagnóstico em saúde pública. A investigação da susceptibilidade dos isolados aos fármacos: terbinafina, a anfotericina B, o itraconazol, fluconazol e o voriconazol foram de 0,06 0,5 µg/ml, 0,002 2 µg/mL e 0,023 - > 32 µg/ml, > 256 µg/mL e 1 - 8 µg/mL, respectivamente. As amostras submetidas à histopatologia e imunhistoquímica demonstraram presença do Sporothrix spp em pele, linfonodo mesentérico, baço, fígado, pulmão e coração. Não foi observado elemento fúngico no rim. Não foi estabelecida relação entre intensidade de infiltrado inflamatório e intensidade de Sporothrix na pele. Conclui-se que a PCR realizada de amostra diretamente de lesão pode ser utilizada em áreas cuja frequência da doença é alta, visto que a sensibilidade diagnóstica foi de 90,20%, contudo a especificidade foi de 42,11%. Sendo assim, em áreas de baixa frequência da esporotricose, recomenda-se o emprego do padrão ouro que é a cultura micológica para pesquisa de Sporothrix spp e com a realização da PCR para as amostras cuja isolamento for obtido. As variáveis de tipo de lesão e início do tratamento interferem no resultado diagnóstico de PCR direto da lesão. / Sporotrichosis is a zoonotic mycosis that affects urban centers in Brazil. The cat plays key role in the fungal transmission of this disease. In the last 3 years, the city of Guarulhos has registered more than 1500 cases in cats and this situation received a status of compulsory notification. The objective of the present work was to analyze the epidemiology from the strains of Sporothrix schenckii complex in relation to the phenotypic, molecular and drug susceptibility aspects of isolated samples collected in cats from Guarulhos city (São Paulo). The study was divided in two experiments: the first one consisting of 119 cats divided into three groups: Case, Contacting and Non-Contacting. Samples were obtained by swab lesions from the cats of Case group and from the other oral swab groups and submitted to mycological culture; at the same time, samples were obtained for cytology processing in liquid medium by cell block (CB). The isolated samples were submitted to PCR for species identification, as well the drug sensibility tests - microdilution and E-Test. During the process, 25 cats were euthanized and skin and organ samples were submitted to histopathological and immunohistochemical analysis. The second study was made with 135 cats divided into two groups: Symptomatic and Asymptomatic. The obtained samples were processed for mycological culture and PCR, but this time PCR was performed directly from the lesion and not after fungal isolation. This study obtained 92.31% of positivity among the cats with suspected of sporotrichosis in mycological culture. In this project, 100% of the samples were identified as S. brasiliensis. The proposed technique of cytology in liquid medium by cell block (CB) presented 93% of positivity for Sporothrix spp, with sensitivity of 97.50% between fungal isolation and 94.87% for immunocytochemistry. In conclusion, CB may be a good option for public health diagnosis. Investigations about the susceptibility of the isolates to the drugs: terbinafine, amphotericin B, itraconazole, fluconazole and voriconazole were 0.06 - 0.5 µg/ml, 0.002 - 2 µg/mL and 0.023 -> 32 µg/mL, > 256 µg/mL and 1-8 µg/mL, respectively. Samples submitted to histopathology and immunhistochemistry pointed the presence of Sporothrix spp on the skin, mesenteric lymph node, spleen, liver, lung and heart. No fungal element was observed in the kidney. There was no relationship between inflammatory infiltrate intensity and Sporothrix intensity in the skin. It is concluded that the PCR performed directly from the lesion can be used in areas with a high disease frequency, since the diagnostic sensitivity was 90.20%, but the specificity was 42.11%. Thus, in areas of low frequency of sporotrichosis, it is recommended to use the gold standard, which is the mycological culture for Sporothrix spp research, and to perform the PCR for samples whose isolation is obtained. The variables of lesions type and beginning of the treatment interfere in the diagnostic result of direct PCR of the lesion.

A esporotricose é uma micose subcutânea causada por espécies do complexo Sporothrix schenckii que acomete seres humanos e animais, principalmente os gatos. Desde 1998 o Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas/Fiocruz no Rio de Janeiro vem acompanhando uma epidemia dessa doença envolvendo seres humanos, cães e gatos, onde as principais formas de transmissão são arranhadura, mordedura e/ou contato com o exsudato das lesões cutâneas de gatos doentes. O diagnóstico definitivo da esporotricose felina é obtido a partir do isolamento do Sporothrix sp. em meios de cultura, entretanto, o resultado desse exame pode demorar até quatro semanas, o que em algumas situações pode retardar o início do tratamento antifúngico. Os exames citopatológico, histológico e imuno-histoquímico são opções viáveis e mais rápidas para o diagnóstico dessa micose em gatos, principalmente em situações quando não é possível realizar o isolamento fúngico. O diagnóstico precoce da esporotricose felina é importante na implementação rápida do tratamento antifúngico, melhorando o prognóstico na maioria dos casos. O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar as diferentes técnicas utilizadas no diagnóstico da esporotricose felina antes e durante o tratamento antifúngico. Na primeira etapa do estudo foram comparados os exames citopatológico (coloração pelo método panótico rápido), histológico (impregnação pela prata de Grocott) e imuno-histoquímico de 184 gatos no diagnóstico da esporotricose sem tratamento antifúngico prévio utilizando o cultivo fúngico como teste padrão de referência. Estruturas leveduriformes foram observadas em 160 (87,0%) casos no exame citopatológico, 168 (91,3%) na histopatologia e 163 (88,3%) na imunohistoquímica. A associação das três técnicas elevou a sensibilidade do diagnóstico para 98,3%, o que enfatiza a necessidade de sua implementação como ferramentas de rotina, sobretudo quando a cultura fúngica não está disponível. Na etapa seguinte, a carga parasitária e o isolamento de Sporothrix sp. das lesões cutâneas de 74 gatos foram avaliados mensalmente antes e durante o tratamento com itraconazol por um período de 12 semanas. A mediana da carga fúngica observada antes do início do tratamento antifúngico foi maior (pMW = 0,013) nos gatos nos quais foi observada a persistência da lesão (Med=98,6) em relação aqueles em que houve cicatrização (Med=15,0). A redução da carga fúngica ocorreu em todas as lesões estudadas, assim como a redução da positividade da cultura fúngica e do exame citopatológico. Estes resultados sugerem uma redução no potencial zoonótico dos gatos, enfatizando a importância do tratamento precoce como medida de controle. Adicionalmente, o isolamento do fungo e a presença de estruturas leveduriformes nas lesões de gatos com esporotricose podem ser fatores preditores da falência terapêutica, indicando a necessidade da implementação de alternativas terapêuticas. / Sporotrichosis is subcutaneous mycose caused by species of fungus from the Sporothrix schenckii complex and affects humans and animals, especially cats. Since 1998, the Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas/Fiocruz in Rio de Janeiro has been describing in Rio de Janeiro an epidemic of sporotrichosis, involving humans, cats and dogs, with most of cases related to transmission through scratches, bites or contact with lesions from infected cats. The definitive diagnosis is based on the isolation of the fungus in culture; however, the results may take up to four weeks and postpone treatment outset. The cytopathology, histopathology and immunohistochemistry should be considered as rapid and accessible alternatives for the diagnosis in cats, especially when the fungal culture is not available. The early diagnosis of feline sporotrichosis is desirable for the prompt beginning of the antifungal treatment, improving the prognosis in most of the cases. The aim of this study was to evaluate and compare different techniques for the diagnosis of feline sporotrichosis before and during the treatment with itraconazol. In the first part of the study, cytopathological (Quick Panoptic), histopathological (Grocott silver stain) and immunohistochemical examinations were compared regarding the diagnosis of sporotrichosis in 184 cats without previous treatment, by using fungal culture as a reference standard. The yeast-like cells were observed in 160 (87.0%) cases by cytopathological examination, in 168 (91.3%) by histopathology and in 163 (88.3%) by immunohistochemistry. The combination of the three methods led to the diagnosis of 98.3% of cases, pointing to the need of their implementation as regular tools, notably when fungal culture is not available. In the second part of the study, the fungal burden and the isolation of Sporothrix sp. in cutaneous lesions of 74 cats were monthly evaluated before and during the treatment with itraconazole for twelve weeks. The median of the fungal load detected before the outse of the antifungal treatment was higher (pMW=0.013) in cats in which there was a persistence of the cutaneous lesion (Med=98.6) in comparison to those in which healing of the lesion was observed (Med=15.0). The decrease of the fungal burden occurred in all the lesions in this study as well as the reduction of the positivity of the fungal culture and the cytopathological examination. These results suggest a reduction in the zoonotic potential of cats and emphasize the importance of the early treatment as a control measure. In addition, the isolation of the fungus and the presence of yeast-like cells in lesions of cats with sporotrichosis during the treatment can be a predictor of treatment failure and should alert for the need of alternative therapeutic regimens.

Sporothrix shenckii, um fungo dimórfico, termo-dependente, é encontrado na natureza associado com matéria orgânica em decomposição, como, espinhos, folhas secas, madeira e também na água. Este fungo é o agente causador da esporotricose, que ocorre com maior freqüência em pessoas que trabalham com o solo e vegetais contaminados com os esporos do fungo, sendo considerada uma doença ocupacional. A contaminação acontece com a inoculação traumática do material contaminado e em alguns casos por inalação dos esporos. Quando infecta o organismo humano, bem como outros mamíferos ou quando cultivado a 37°C, passa para a forma de levedura. É comum em áreas de clima tropical e subtropical, com alta umidade. Apresenta distribuição mundial, sendo que, atualmente no Brasil, são relatados casos em São Paulo, Rio de Janeiro e no Rio Grande do Sul. No Rio de Janeiro, a esporotricose tem sido relatada como doença endêmica, onde o agente etiológico é transmitido de gatos para homens. A esporotricose apresenta caráter crônico, polimórfico e com formação granulamatosa. As formas clínicas e a patogênese dependem do sítio de inoculação do fungo e da resposta imunológica do hospedeiro. O mecanismo de defesa e suscetibilidade do organismo, bem como a disseminação da infecção por este fungo ainda não são totalmente conhecidos. O estado de saúde do paciente contribui diretamente para o estabelecimento da doença, sendo que, alcoolismo, diabete, imunidade comprometida e uso extensivo de drogas imunosupressoras são fatores que podem predispor à infecções severas. Neste trabalho estudamos in vitro a interação do S. schenckii com macrófagos murinos. Por meio de técnicas de fagocitose, ELISA, dosagem de óxido nítrico, viabilidade de leveduras, citometria de fluxo e RT-PCR foram realizados ensaios da atividade de macrófagos. Desta forma foram gerados alguns dados para o melhor entendimento da resposta de defesa nesta doença. Nos estudos realizados, concluímos que os anticorpos gerados nos camundongos pela infecção por S. schenckii foram capazes de induzir a fagocitose do fungo. Também, após a fagocitose das leveduras pelos macrófagos, incubados com laminarina ou manana, houve inibição significativa da produção de TNF-α, indicando que os receptores dectina-l e manose, respectivamente, estão relacionados à produção desta citocina. O soro, contendo os anticorpos do animal infectado, também induziu forte produção desta citocina, mostrando que a entrada do fungo via receptor Fc pode também induzir a produção dessa citocina. Verificamos ainda que a fagocitose de leveduras, pelos macrófagos, na presença de soro de camundongo infectado, induziu alta produção de IL-10. Quando analisamos a expressão de genes presentes nos macrófagos, observamos forte expressão de TLR-2 e MyD-88, na presença das leveduras. Já a expressão de iNOS pelos macrófagos, observamos que foi maior na presença do fungo somente quando as leveduras foram incubadas com o soro, após o período de 72 horas. Em seguida, ao dosar a produção de Óxido Nítrico (NO), verificamos no período de 3 dias de incubação, que houve redução significativa na concentração de NO produzida pelos macrófagos, quando estes foram incubados com o fungo. Porém, quando as leveduras foram opsonizadas pelo soro, houve aumento da produção de NO após 72 horas de incubação. Outra verificação importante foi que os macrófagos foram capazes de destruir as leveduras fagocitadas na presença de soro. / Sporothrix schenckii is a dimorfic fungus, term-dependent, find in nature associated with organic material at decomposition, like thorns, wheat leaves, wood and water. This is the fungi agent that causes sporothricosis, which happens with more frequency with people that work with land and green, contaminated with mold of fungus. That is why it is considered a occupational disease. The contamination happens with traumatic inoculation of material and some cases with inhalation of mold. When a human is infected, as well as other mammals or when cultivate at 37°C, it tums into the yeast form. Is common at tropical and moisture weather areas. Is found all around the world, and nowadays at Brazil, with cases related São Paulo, Rio de Janeiro and Rio Grande do Sul. At Rio de Janeiro, sporothricosis are related like endemic disease, where the etiologic agent is transmitted by cats to men. Sporothricosis is a chronic, polimorfic disease, and with form granulamatosa. The clinical type and the pathogenesis depend on the way of inoculation and the response of immunological system of the host. The defense and suscebility of the organism, as dissemination of infection with this fungi is not yet totally known. The patient\'s health state contributes directly to the disease, as much as alcoholism, diabetes and immunity deficiency and the extensive use of immunosuppressive drugs are factors that can bring to harder infection. Here, we studied in vitro the interaction of S. schenckii with murine macrophages. Using phagocytosis assay, ELISA, dosage of oxide nitric, CFU assay, flow citometry and RT-PCR were analysed activity of macrophages. We produced some results in order to better understand the response of defense with this disease. In the present study, we conclude that antibodies generated in mice by infection with S. schenckii were capable to promote phagocytosis of fungus. Also, when macrophages and yeast were incubated with laminarin or mannan, we had significant decrease in production of TNF-α, showing that receptors dectin-l and manose, respectively, are related with production this cytokine. The antibodies of mice infected with S. schenckii, also produced hard level this cytokine showing that entrance of fungus by receptor Fc can produce TNF- α. Besides, we verify that phagocitosys of yeast, with sera of infected mice, induct hard production of IL-10. When we analysed the expression of genes of macrophages, we observed hard expression of TLR-2 and MyD-88, when yeast were present. However, the expression of iNOS by macrophages, was more hard with yeast only when sera was present, before 72 hours. Similarly, when yeast were opsonized by sera, we had increase of production of NO after 72 hours of incubation. After, macrophage were capable to destruct yeast phagocyted when sera was present.

Orientador: Iracilda Zeppone Carlos / Resumo: A esporotricose é uma micose subcutânea aguda ou crônica causada por fungos termodimórficos do complexo de espécies de Sporothrix schenckii e pode acometer tanto animais como seres humanos. A doença tem distribuição mundial e no Brasil se tornou endêmica, sendo S. schenckii e S. brasiliensis as duas espécies patogênicas maisrelacionadasà transmissão zoonóticaassociada principalmente ao gato. O tratamento convencional com antifúngicos é demorado e tem muitos efeitos adversos, especialmente em pacientes com imunocomprometidos. Logo, nos últimos anos tem-se focado a atenção sobre os componentes da parede celular de espécies do complexo Sporothrixque possam estar envolvidos na sua virulência, para serem utilizados como potenciais alvos antigênicos nodiagnóstico e terapêutica contra a esporotricose. Recentemente, nosso grupo de trabalho demonstrou que um soro obtido em camundongos imunizados com um extrato de proteínas da superfície celular (PSC) de S. schenckii foi imunorreativo contra a enolase contida nesse extrato e uma outra proteína de função desconhecida. A capacidade desse soro de potencializar a fagocitose e inibir a adesão do fungo aos fibroblastos in vitro, e ainda a proteção por transferência passiva em animais infectados pelo fungo foi atribuída à sua atividade ligante de enolase.Diante disto, o objetivo deste estudo foi avaliar o efeito da enolase na adesão de S. schenckii ATCC 16345 e S. brasiliensis (Ss250 e Ss256) a fibroblastos assim como suas propriedades imuno... (Resumo completo, clicar acesso eletrônico abaixo) / Abstract: Sporotrichosis is an acute or chronic subcutaneous mycosis caused by thermodimorfic fungi from the Sporothrix schenckii species complex that can affect both humans and other animals. The disease is amply distributed worldwide and endemic in Brazil, with S. schenckii and S. brasiliensis being the two pathogenic species most associated to the zoonotic transmission which, in turn, involves mainly the domestic cat. The conventional antifungal therapy takes long and has adverse effects, especially in immunocompromised patients. In light of this, attention has been focused in recent years on the cell wall components of species from the Sporothrix complex that could be involved in their virulence, so that they could be used as potential antigenic targets in the diagnosis and therapy of sporotrichosis. Recently, we showed that a serum obtained from mice which had been immunized with a S. schenckii cell surface protein (CSP) extract reacted with enolase, found in the extract, and another protein of unknown function. The capacity of this serum to enhance phagocytosis and inhibit adhesion of the fungus to fibroblasts in vitro, as well as the protection afforded upon its passive transference into infected mice, was attributed to its enolase-binding activity. In face of the above, this study aimed to assess both the immunogenic properties and the role played by enolase in S. schenckii ATCC 16345 and S. brasiliensis (Ss250 and Ss256) adhesion to fibroblasts. The S. schenckii enolase (rEno)... (Complete abstract click electronic access below) / Mestre

A esporotricose, micose subcutânea causada pelo fungo dimórfico Sporothrix schenckii, acomete o homem e várias espécies de animais, sendo os felinos domésticos a espécie mais comumente envolvida nos relatos zoonóticos da enfermidade. Considerando as dificuldades terapêuticas no tratamento da micose, incluindo toxicidade e o desenvolvimento de resistência aos antifúngicos disponíveis, o estudo objetivou avaliar a eficácia in vivo do imunomodulador (1-3) glucana e em associação ao Itraconazol no tratamento da esporotricose sistêmica experimental, além de avaliar a presença do S. schenckii na cavidade oral e a produção de óxido nítrico. Foram utilizados 96 ratos Wistar, machos, os quais foram divididos em seis grupos de 16 animais, sendo eles G1: 0,5mg de glucana previamente (três doses) e pós a inoculação; G2: 0,5 mg glucana pós inoculação; G3: grupo controle; G4: 0,5mg de glucana associada a 10mg/kg de itraconazol; G5: 10mg/kg de itraconazol; e grupo G6: duas doses de 0,5mg de glucana associado a 10mg/kg de itraconazol. Os animais foram inoculados com 0,1ml do inóculo fúngico pela via intraperitoneal e veia lateral da cauda, após uma semana iniciou-se o tratamento dos grupos, quando estes apresentavam sinais clínicos da enfermidade. Após acompanhamento clínico durante a cinco semanas de tratamento e isolamento do agente na cavidade oral dos animais, estes foram eutanasiados e necropsiados para a coleta de sangue, avaliação anatomopatológica dos órgãos, retroisolamento do agente, quantificação das unidades formadoras de colônias (UFC) do baço e quantificação de óxido nítrico. Na primeira avaliação foi observado no grupo G1, uma prevenção da enfermidade desencadeada pela glucana, uma vez que, os animais pertencentes a esse grupo não apresentaram sinais clínicos, lesões anatomopatológicas e obtiveram a menor quantificação de UFC (p<0,5). No entanto no final do período experimental o G4 foi significativamente melhor dentre os grupos de tratamento, pois, findou o período com 70% dos animais sem qualquer alteração clínica, lesões macroscópicas nos órgãos e retroisolamento do agente, além de demonstrar menor quantificação nas UFCs e não ocorrer nenhum óbito decorrente da enfermidade. Os grupos G2, G5 e G6 foram significativamente melhor que o grupo controle uma vez que este grupo apresentou uma mortalidade de 31,25%, além de que 100% dos animais permanceram com alterações clínicas, lesões em órgão como fígado, baço e testículo e demonstraram maior quantificação de UFC (p<0,5). Quanto á produção de óxido nítrico foi verificado maior quantidade nos grupos que receberam a glucana em detrimento aos demais grupos. Em vista dos resultados obtidos conclui-se que a glucana induz a produção de óxido nítrico e os cinco tratamentos demostraram resultados satisfatórios, no entanto, a associação do antifúngico e (1-3) glucana propiciou uma regressão mais precoce das lesões no tratamento da esportricose sistêmica experimental. / Sporotrichosis is a subcutaneous mycosis caused by the dimorphic fungus Sporothrix schenckii, which affects humans and a wide variety of animals, domestic cats involved in reports of zoonotic illness. Considering the difficulties in the therapeutic treatment of ringworm, including toxicity and the development of resistance to antifungals available, the study aimed to evaluate the efficacy of the immunomodulator in vivo (1-3) glucan and in combination with Itraconazole in the treatment of experimental systemic sporotrichosis, beyond to evaluate the presence of S. Schenckii in the oral cavity of experimental animals and the production of oxide nitric. Were used 96 male Wistar rats, which were divided into 6 groups of 16 animals, and they were G1: 0.5 mg of glucan in advance (three doses) and after inoculation G2: 0.5 mg glucan after inoculation; G3: control group; G4: 0.5 mg of glucan associated with 10mg/kg of itraconazole; G5: 10mg/kg of itraconazole, and G6: two doses of 0.5 mg of glucan associated 10mg/kg of the itraconazole. The animals were inoculated with 0.1 ml of fungal inoculum by intraperitoneal and lateral tail vein, after one week started treatment groups when they showed clinical signs of disease. After clinical monitoring during the five weeks of treatment and isolation of the agent in the oral cavity of animals, they were euthanized and necropsied to collect blood, anatomopathological evaluation of organs, organ cultures of the agent, and quantification of colony forming units (CFU) of spleen. In the first evaluation was observed in G1, a prevention of the disease triggered by glucan, since the animals from this group showed no clinical signs, anatomopathologicals lesions and obtained the smaller number of CFU (p <0.5). However at the end of experimental period the G4 was significantly better among the treatment groups, therefore, ended the period with 70% of animals without any clinical alteration, macroscopic lesions in organs and organ cultures of the agent, beyond to demonstrate smaller number in CFUs and not occur any deaths resulting from illnes .The groups G2, G5 and G6 were significantly better than the control group since this group had a mortality rate of 31.25%, besides that 100% of the animals remained with clinical changes, lesions in organs such as liver, spleen and testis and demonstrated greater quantification of CFU (p <0,5). As the production of nitric oxide has been found much in the groups receiving the glucan rather than to the other groups. In view of these obtained results it is concluded that glucan induces the production of nitric oxide and the five treatments demonstrated efficacy to the reference sporotrichosis experimental systemically, however, the combination of antifungal (1-3) glucan provided an early regression of the lesions.

Made available in DSpace on 2011-05-04T12:36:16Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2010 / Historicamente a esporotricose esteve associada a profissionais que lidam com a terra, local onde o fungo causador habita. No entanto, recentemente em determinada área urbana tem sido registrada a ocorrência de casos relacionados à arranhadura ou mordedura de animais como o gato, levando a surtos familiares, acometendo indivíduos de todas as faixas etárias e sexo. Objetivo: Analisar a distribuição sócio-espacial da esporotricose na Região Metropolitana do Estado do Rio de Janeiro no período de 1997 a 2007, caracterizando padrões e espaços críticos e condições particulares da transmissão. Metodologia Estudo descritivo sócio-espacial dos dados do Serviço de Vigilância em Saúde/IPEC,que foram complementados pela revisão dos prontuários. Para espacialização foi utilizada a técnica de Georreferenciamento dos casos, pelo endereço de residência. Resultados: Foram diagnosticados 1.848 casos, com média de 168 casos/ano. O último quadriênio totalizou 1.289 casos - 2,3 vezes mais que nos sete anos anteriores. Foram atendidas predominantemente mulheres (66,9 por cento), com idade entre 20 e 69 anos (53,3 por cento), que permaneciam no domicílio por um período prolongado, à serviço ou não (33,1 por cento) em relação a 8,4 por cento de homens.Do total de atendidos, 16,61 por cento relatou história de trauma com plantas e 66,88 por cento trauma com animal: 78,1 por cento correlacionado a gatos e 8,8 por cento sem correlação com felinos. Relacionou-se a existência de felino(s) no domicílio à contaminação pelo Sporotrichum schenckii através do gato. 95 por cento dos pacientes residiam na Região Metropolitana. . O georreferenciamento de 1.681 casos (91 por cento), mostrou que 1.610 residiam em cinco Municípios limítrofes ao Rio de Janeiro. A análise de Kernel evidenciou sete áreas onde a transmissão apresentou-se mais intensa. Duas localidades foram selecionadas para estudo dos padrões de transmissão: a primeira identificada como AQ-RJ e a segunda identificada como AQ-DC. A primeira foi escolhida pela intensidade variada durante o período e a segunda pela intensidade no final do período. Utilizando como limite para análise a primeira faixa de intensidade do Kernel foram identificados os casos que compunham cada localidade - em ambas a distribuição por sexo permaneceu 2:1 mulheres / homem, com atividades relacionadas à casa 37,5 por cento e 62,5 por cento respectivamente. Neste aspecto foi observada ligeira diferença com relação ao perfil do Estado, onde a média foi de 41 por cento. Na AQ_RJ 58,3 por cento e na AQ_DC 75 por cento dos pacientes adoeceram por trauma com gato, em média 66 por cento dos pacientes possuem gato no ambiente domiciliar. Conclusões: Gatos em ambiente domiciliar, como opção para controle de roedores e em contato com a natureza, é fator de risco para contaminação por esporotricose. Os ratos podem estar sendo a população-ponte entre o fungo e os gatos e, principalmente nos lugares onde a intensidade de transmissão da doença tem sido mais elevada, existe um ambiente propício para sua difusão. Ações de educação em saúde, o tratamento dos animais, o controle dos vetores e a melhoria das condições de saneamento são caminhos importantes para o controle da doença. O desconhecimento sobre a doença e os cuidados necessários para evitar a contaminação, contribuem para manutenção dos casos ao longo destes anos. Para o real conhecimento da situação epidemiológica da esporotricose humana no Estado do Rio de Janeiro é necessária a instituição desta como Doença de Notificação Compulsória a Nível Estadual. / Historically sporotrichosis has been related to professionals dealing with soil, which is the place where causal fungus live. Recently however, case occurrence registers, related to animal scratches or animal bites, as cats living in an urban area, leading to family outbreaks and individuals exposure from all ages and genre. Objective: to analyze the sporotrichosis socio-spacial distribution in the Metropolitan Region of Rio de Janeiro state through the period of 1997 to 2007, characterizing patterns and critical spaces and particular transmission conditions. Methodology: descriptive socio-spatial data study from the Health Surveillance Service / IPEC, which has been complemented by medical forms review. Case georeferencing technique was used for spatialization through home addresses. Results: 1848 cases were diagnosed with mean of 168 cases per year, and the last quadrennium totalizing 1289 cases- 2,3 more times than the last past 7 years. Women were predominantly treated (66,9%), adults (between 20 and 69 years old =53,3%), staying at home for long periods, either workers or non-workers; 33,1% in relation to 8,4% males. 16,61% told a story about trauma with plants to 66,88% trauma with animal, from these 78,1% related it to their cat and 8,8% did not mention the feline source. The Sporotrichum schenckii relation to contamination was identified by cats, by the fact of having a cat at home. 95% of patients lived in the Metropolitan Region. Georeferencing of 1681 cases (91%), showed that 1610 lived in 5 Municipality areas neighboring the Rio de Janeiro municipality. Kernel analysis brought 7 areas into evidence where the most intense transmission was shown. For the transmission patterns study two localities were identified: the first one was identified as AQ-RJ and the second one was identified as AQ-DC, the first one was chosen because of its varied intensity during the period and the second one for the intensity at the end of that period. Using the first Kernel intensity for the analysis limit, the cases which comprehended each locality were identified, in both, genre distribution remained 2:1 female/male, with home related activities 37,5% and 62,5% respectively, this fact is differentiated from the State profile, where the mean was 41%. In these localities 58,3% and 75% patients became ill by trauma with cats, with an average of 66% having a cat in the home environment. Conclusions: cats into home environment as an option to rodent control and nature contact, are the risk factor for sporotrichosis contamination. Rats may be the bridging population between fungus and cats, mainly in places with highest transmission intensity with an appropriate environment for their spreading. Health education actions, animal treatment, vector control and sanitation improvement conditions are important ways to control the disease. Lack of disease knowledge and necessary care, in order to avoid contamination, contribute for the maintenance of cases along the years. For the actual epidemiological situation acknowledgment of human sporotrichosis in the Rio de Janeiro state, it is necessary to establish it as a Mandatory Disease Reporting at State level.

Made available in DSpace on 2014-12-22T16:37:22Z (GMT). No. of bitstreams: 2 livia_carvalho_ipec_mest_2012.pdf: 2880203 bytes, checksum: 7bd6bd57b25b05667dce1ddd625d140a (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2014-08-11 / Fundação Oswaldo Cruz. Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil / A Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) apresenta formas clínicas variadas, podendo simular outras doenças. A forma esporotricóide da leishmaniose é relativamente incomum, e apresenta-se como úlcera de inoculação com nódulos e/ou gomas ao longo de trajeto linfático. Tal apresentação torna-se particularmente relevante no contexto da epidemia de esporotricose vivenciada no Rio de Janeiro há pouco mais de uma década, pois ambas as enfermidades compartilham espaços físicos semelhantes neste estado. No intuito de compreender melhor a forma esporotricóide da LTA (LE), em especial o papel da resposta imune celular na determinação desta apresentação clínica peculiar, estudamos o comportamento clínico, epidemiológico e imunológico in situ destes pacientes, comparando os resultados obtidos com os de pacientes que apresentam formas clínicas típicas de leishmaniose cutânea (LC). O estudo compreendeu 494 pacientes consecutivamente atendidos no Laboratório de Vigilância em Leishmanioses do Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas (IPEC), Fundação Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Rio de Janeiro, Brasil, entre janeiro de 2004 e dezembro de 2010, tendo sido excluídos os pacientes com leishmaniose mucosa e com leishmaniose difusa anérgica atendidos no período, e foi dividido em duas etapas Na primeira, foi feita uma análise clínica, comparando-se as características clínicas e epidemiológicas de 23 pacientes com diagnóstico de LE e 471 pacientes com LC. Demonstrou-se que 14 (60,9%) pacientes de LE eram do sexo feminino; a média de idade era de 44,74 anos; doze pacientes (52,2%) tiveram lesões localizadas em membros superiores (p = 0,037). Já no grupo com LC predominava o sexo masculino, com 304 (64,5%) pacientes (p = 0,024); a média de idade era de 35,94 anos (p = 0,032); e as lesões localizavam-se nos membros inferiores em 38% dos casos (p = 0,048). A distribuição entre os sexos, a idade e a localização das lesões foram consideradas significativamente diferentes entre os dois grupos. Na segunda etapa, realizou-se a análise imunohistoquímica de fragmentos obtidos através de biópsia de lesões cutâneas de 15 pacientes com LE comparados com os de 30 pacientes de LC. Observou-se que o infiltrado inflamatório, de distribuição heterogênea nas lesões de pacientes com LC, era mais intenso nas lesões dos pacientes com LE, que apresentavam ainda grande quantidade de tecido fibrótico Observamos elevação significativa do percentual de neutrófilos (média LE = 21,21; LC = 13,53; p=0,019), maior intensidade da Óxido Nítrico Sintase 2, e diminuição da concentração de células Bcl2 (média LE = 22,58; LC = ix 32,98; p=0,036), conferindo à forma esporotricóide de LTA um caráter mais inflamatório e destrutivo quando comparada com a forma típica da doença. Os resultados demonstram que a LTA esporotricóide pode se assemelhar clínica e imunologicamente com a esporotricose cutaneolinfática, sugerindo-se um estudo comparativo entre ambas / American Tegumentary Leishmania sis (ATL) has varied clinical presentations and can mimic other diseases. The sporotrichoid form of leishmaniasis is relatively uncommon and clinically may presents as an ulcer with nodules and / or gums along lymphatic pathways . This presentation is parti cularly relevant in the context of the epidemic of sporotrichosis in Rio de Janeiro State experienced for a little more than a decade, because both diseases share endemic areas there. In order to better understand sporotrichoid leishmaniasis (SL), in parti cular the role of cellular immune response in determining this peculiar clinical presentation , we studied the clinical , epidemiological and immunological in situ behavior of these patients , comparing the results with those of patients presenting typical cl inical forms of cutaneous leishmaniasis ( CL). T he study comprised 494 consecutive patients treated at the Leishmaniasis Surveillance Laboratory at Evandro Chagas Clinical Research Institute ( IPEC), Oswaldo Cruz Foundation ( FIOCRUZ), Rio de Janeiro, Brazil, between January 2004 and December 2010 ; patients with mucosal leishmaniasis and cutaneous diffuse anergic leishmaniasis attended at this period of time were excluded. It was divided into two steps. At first a clinical analysis was made, comparing the clinical and epidemiological characteristics of 23 patients with S L and 471 patients with C L . I t was demonstrated that 14 (60.9 %) of the SL p atients were female; their average age was 44.74 years; twelve patien ts (52.2 %) had lesions in the upper limbs ( p = 0.037) . In the CL group males predominated , with 304 ( 64.5% ) of the patients ( p = 0.024); the average age was 35.94 years ( p = 0.032); and lesions were located in the lower limbs in 38% of cases ( p = 0.048) . G ender distribution , age and location of the lesions were considered significantly different between the two groups. In the second step , immunohistochemical analysis of lesion samples from skin lesions in 15 patients with S L was performed and compared with those of 30 C L patients . I t was observed that the inflammatory infiltrate , which was heterogeneously distributed in the lesions of patients with C L, wa s more intense in lesions of patients with SL , which additionally had large amounts of fibrotic tissue. We observed an increase in the percentage of neutrophils (mean SL = 21.21; C L = 13.53; p = 0.019) , greater intensity of nitric oxide synthase 2 , and decreased concentration of Bcl2 cells (mean SL = 22.58; LC = 32.98; p = 0.036) , giving the SL form more in flammatory and destructive characteristics when compared with the typical form of the disease. The results showed important differences in the characterization of clinical presentation of ATL that can be useful during the diagnostic procedures

Made available in DSpace on 2014-10-07T16:55:51Z (GMT). No. of bitstreams: 2 license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) 66913.pdf: 0 bytes, checksum: d41d8cd98f00b204e9800998ecf8427e (MD5) / Made available in DSpace on 2015-01-05T15:56:47Z (GMT). No. of bitstreams: 2 leonardo_quintella_ipec_dout_2010.pdf: 1999651 bytes, checksum: d5134bebbcaaadc74b1e395bf121db85 (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2014-10-07 / Fundação Oswaldo Cruz. Instituto de Pesquisa Clínica Evandro Chagas, Rio de Janeiro, RJ, Brasil / A leishmaniose cutânea (LC) se caracteriza por lesões granulomatosas, comumente ulceradas, e a esporotricose é importante diagnóstico diferencial. O presente trabalho objetivou determinar alterações histopatológicas úteis para essa diferenciação e relatar um caso de LC em que houve hiperplasia pseudoepiteliomatosa exuberante que foi confundida com carcinoma de células escamosas. Foi realizado um estudo das alterações histopatológicas de 119 lesões cutâneas ativas de esporotricose em lâminas coradas pela hematoxilina e eosina e, posteriormente, uma comparação entre as alterações em 171 lesões ativas de LC e 97 de esporotricose em que não se encontrou o microorganismo ao exame histopatológico. Todos os casos foram diagnosticados pelo isolamento do agente em cultura A esporotricose se caracterizou histopatologicamente por uma dermatite difusa granulomatosa supurativa com necrose. A LC apresentou granulomas dos tipos \201Cclareira de Montenegro\201D e \201Ctuberculóide\201D e degeneração da matriz extracelular de forma significativamente mais freqüente do que a esporotricose. A esporotricose apresentou granulomas dos tipos \201Csupurativo\201D e \201Cestrelado\201D, células gigantes de diferentes tipos, granulomas associados a tecido de granulação e abscessos não associado aos granulomas de forma significativamente mais freqüente do que a LC. Uma análise múltipla dessas alterações por regressão logística demonstrou que elas podem distinguir as duas doenças corretamente em cerca de 90% dos casos. Assim, o exame histopatológico pode fornecer informações importantes na condução do diagnóstico diferencial entre a LC e a esporotricose. A hiperplasia pseudoepiteliomatosa na LC pode simular um carcinoma de células escamosas / Cutaneous leishmaniasis (CL) is characte rized by granulomatous lesions, often ulcerated, and sporotrichosis is an important differential diagnosis. This study aimed to determine histopathological changes that coul d assist in this differentiation and to report a case of CL which presented ex uberant pseudoepitheliomatous hyperplasia thas was mistaken for squamous cell carc inoma. A study of histopathological changes of 119 active cutaneous lesions of sporotrichosis in hematoxylin-eosin stained slides was conduct ed, and then a comparison between the changes in 171 CL and 97 sporotrichosis active lesions in which the microorgani sm was not found on histopathological examination. All cases were diagnosed by is olation of the agent in culture. Sporotrichosis was histopathologically characteri zed by a diffuse suppurative granulomatous dermatitis with necrosis. CL showed granuloma of "Montenegro clearing" and "tuberculoid" types and degeneration of extracellular matrix significantly more frequent than sporotrichosis. Sporotrichosis presented granulomas of "suppurative" and "stellate" types, giant cells of different types, granulomas associated with granulati on tissue, and abscesses not associated with granulomas significantly more frequent than CL. A multip le analysis of these changes by logistic regression demonstrated that they can correctly distinguish the two diseases in about 90% of cases. Thus, the histopathologic al examination can provide important information in guiding the differential diagnosis between CL and sporotrichosis. Pseudoepitheliomatous hyperplasia in CL can mimic squamous cell carcinoma

Made available in DSpace on 2016-01-07T13:34:26Z (GMT). No. of bitstreams: 2 amanda_kitada_ipec_mest_2013.pdf: 1152590 bytes, checksum: 4fb3c0cb040e31e0933902d7ef3dd156 (MD5) license.txt: 1748 bytes, checksum: 8a4605be74aa9ea9d79846c1fba20a33 (MD5) Previous issue date: 2015-10-29 / Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas. Rio de Janeiro, RJ, Brasil / A doença da arranhadura do gato é uma zoonose causada por bactérias do gênero Bartonella. O gato atua como reservatório de Bartonella henselae e a transmissão ao humano ocorre através da arranhadura ou mordedura. A esporotricose, causada por fungos do complexo Sporothrix, é transmitida aos humanos através da implantação traumática deste microrganismo no tecido subcutâneo. Os gatos com esporotricose apresentam lesões cutâneas ulceradas com elevada carga parasitária e têm importante papel na transmissão. Nos últimos 14 anos foram diagnosticados mais de 3.000 casos de esporotricose felina no IPEC/FIOCRUZ. Com o objetivo de estudar a soroprevalência de infecção por Bartonella spp. em gatos com esporotricose, 112 amostras de soro foram submetidas ao teste de imunofluorescência indireta utilizando o kit B. henselae IFA IgG (Bion®, USA). Além disso, foi realizada a pesquisa de anticorpos anti-vírus da leucemia felina (FeLV) e antígenos do vírus da imunodeficiência felina (FIV) utilizando kit comercial Snap Combo FIV-FeLV (Idexx®, USA). Um grupo composto por 77 amostras de soro de gatos sem lesões cutâneas aparentes também foi incluído no estudo. No grupo de gatos com esporotricose, 93 eram machos, a idade mediana foi 22 meses e oito (7,1%) foram positivos para FIV e 15 (13,4%) para FeLV No grupo sem lesões cutâneas, 36 eram machos, a idade mediana foi 48 meses, e dez (13,0%) gatos foram positivos para FIV e oito (10,4%) para FeLV. Dos 112 gatos com esporotricose e dos 77 sem leões cutâneas, 72 (64,3%) e 35 (45,5%), respectivamente, foram reativos ao teste de imunofluorescência para Bartonella spp. Não houve associação entre as variáveis faixa etária, sexo, status sorológico para FIV/FeLV e a presença de anticorpos anti-Bartonella spp. Os resultados obtidos sugerem que a população de gatos com esporotricose deste estudo pode ser considerada uma potencial fonte de infecção humana também para Bartonella spp / Cat scratch dise ase is a zoonosis caused by species of genus Bartonella . Cats are the main reservoir of Bartonella henselae . Transmission of these bacteria to humans occurs through bites or scratches of infected cats. Sporotrichosis, caused by fungus of Sporothrix complex , is transmitted by traumatic inoculation of soil, plants and organic matter contaminated with the fungus. Cats are important in zoonotic transmission because of the large amount of yeast cells in the lesions. In the last 14 years were diagnosed more than 3.000 cases of feline sporotrichosis in IPEC/FIOCRUZ. The main objective of this study was to investigate the prevalence of infection by Bartonella spp. in cats with sporotrichosis. Serum samples from 112 domestic cats were analyzed by indirect immunofluor escence test assay (IFA) using the commercial kit B. henselae IFA IgG (Bion®, USA). In addition, it was detected the presence of antibodies to feline leukemia vírus (FeLV) and antigens of feline immunodeficiency virus (FIV) using the commercial kit Snap Co mbo FIV - FeLV (Idexx®, USA). One group of 77 serum samples from cats with no apparent skin lesions was also included in the study. In the group of animals with sporotrichosis, 93 were males, median age was 22 months, and eight (7. 1% ) were positive for FIV, 15 (13. 4%) were positive for FeLV . In the group of animals without skin lesions 36 were males, median age was 48 months, and ten (13. 0%) w ere positive for FIV, eight (10. 4%) were positive for FeLV . Of the 112 cats with sporotrichosis and 77 ca ts without sk in lesions, 72 (64.3%) e 35 (45. 5%), respectively, were reactive to IFA . There was no association between age, sex, FIV/FeLV and the presence of antibodies to Bartonella spp. The results suggest that the study population can be considered a potential sourc e of human infection by both zoonosi

A esporotricose é uma micose subcutânea causada por espécies do complexo Sporothrix schenckii que acomete seres humanos e animais, principalmente os gatos. Desde 1998 o Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas/Fiocruz no Rio de Janeiro vem acompanhando uma epidemia dessa doença envolvendo seres humanos, cães e gatos, onde as principais formas de transmissão são arranhadura, mordedura e/ou contato com o exsudato das lesões cutâneas de gatos doentes. O diagnóstico definitivo da esporotricose felina é obtido a partir do isolamento do Sporothrix sp. em meios de cultura, entretanto, o resultado desse exame pode demorar até quatro semanas, o que em algumas situações pode retardar o início do tratamento antifúngico. Os exames citopatológico, histológico e imuno-histoquímico são opções viáveis e mais rápidas para o diagnóstico dessa micose em gatos, principalmente em situações quando não é possível realizar o isolamento fúngico. O diagnóstico precoce da esporotricose felina é importante na implementação rápida do tratamento antifúngico, melhorando o prognóstico na maioria dos casos. O objetivo deste estudo foi avaliar e comparar as diferentes técnicas utilizadas no diagnóstico da esporotricose felina antes e durante o tratamento antifúngico. Na primeira etapa do estudo foram comparados os exames citopatológico (coloração pelo método panótico rápido), histológico (impregnação pela prata de Grocott) e imuno-histoquímico de 184 gatos no diagnóstico da esporotricose sem tratamento antifúngico prévio utilizando o cultivo fúngico como teste padrão de referência. Estruturas leveduriformes foram observadas em 160 (87,0%) casos no exame citopatológico, 168 (91,3%) na histopatologia e 163 (88,3%) na imunohistoquímica. A associação das três técnicas elevou a sensibilidade do diagnóstico para 98,3%, o que enfatiza a necessidade de sua implementação como ferramentas de rotina, sobretudo quando a cultura fúngica não está disponível. Na etapa seguinte, a carga parasitária e o isolamento de Sporothrix sp. das lesões cutâneas de 74 gatos foram avaliados mensalmente antes e durante o tratamento com itraconazol por um período de 12 semanas. A mediana da carga fúngica observada antes do início do tratamento antifúngico foi maior (pMW = 0,013) nos gatos nos quais foi observada a persistência da lesão (Med=98,6) em relação aqueles em que houve cicatrização (Med=15,0). A redução da carga fúngica ocorreu em todas as lesões estudadas, assim como a redução da positividade da cultura fúngica e do exame citopatológico. Estes resultados sugerem uma redução no potencial zoonótico dos gatos, enfatizando a importância do tratamento precoce como medida de controle. Adicionalmente, o isolamento do fungo e a presença de estruturas leveduriformes nas lesões de gatos com esporotricose podem ser fatores preditores da falência terapêutica, indicando a necessidade da implementação de alternativas terapêuticas. / Sporotrichosis is subcutaneous mycose caused by species of fungus from the Sporothrix schenckii complex and affects humans and animals, especially cats. Since 1998, the Instituto Nacional de Infectologia Evandro Chagas/Fiocruz in Rio de Janeiro has been describing in Rio de Janeiro an epidemic of sporotrichosis, involving humans, cats and dogs, with most of cases related to transmission through scratches, bites or contact with lesions from infected cats. The definitive diagnosis is based on the isolation of the fungus in culture; however, the results may take up to four weeks and postpone treatment outset. The cytopathology, histopathology and immunohistochemistry should be considered as rapid and accessible alternatives for the diagnosis in cats, especially when the fungal culture is not available. The early diagnosis of feline sporotrichosis is desirable for the prompt beginning of the antifungal treatment, improving the prognosis in most of the cases. The aim of this study was to evaluate and compare different techniques for the diagnosis of feline sporotrichosis before and during the treatment with itraconazol. In the first part of the study, cytopathological (Quick Panoptic), histopathological (Grocott silver stain) and immunohistochemical examinations were compared regarding the diagnosis of sporotrichosis in 184 cats without previous treatment, by using fungal culture as a reference standard. The yeast-like cells were observed in 160 (87.0%) cases by cytopathological examination, in 168 (91.3%) by histopathology and in 163 (88.3%) by immunohistochemistry. The combination of the three methods led to the diagnosis of 98.3% of cases, pointing to the need of their implementation as regular tools, notably when fungal culture is not available. In the second part of the study, the fungal burden and the isolation of Sporothrix sp. in cutaneous lesions of 74 cats were monthly evaluated before and during the treatment with itraconazole for twelve weeks. The median of the fungal load detected before the outse of the antifungal treatment was higher (pMW=0.013) in cats in which there was a persistence of the cutaneous lesion (Med=98.6) in comparison to those in which healing of the lesion was observed (Med=15.0). The decrease of the fungal burden occurred in all the lesions in this study as well as the reduction of the positivity of the fungal culture and the cytopathological examination. These results suggest a reduction in the zoonotic potential of cats and emphasize the importance of the early treatment as a control measure. In addition, the isolation of the fungus and the presence of yeast-like cells in lesions of cats with sporotrichosis during the treatment can be a predictor of treatment failure and should alert for the need of alternative therapeutic regimens.