Introduktion: Att skapa fri luftväg i samband med prehospitalt hjärtstopp är en komplicerad åtgärd i en stressande situation. Det finns flera metoder för denna åtgärd och de har olika svårighetsgrad beroende på vilken metod som ambulanssjuksköterskan behöver använda för att nå framgång. Denna åtgärd förväntas ambulanssjuksköterskan klara av trots att miljön är utmanande och tidspressen stor.   Syfte: Att beskriva ambulanssjuksköterskors upplevelser av etablering av fri luftväg i samband med hjärtstopp.   Metod: Kvalitativ intervjustudie som analyseras med latent innehållsanalys. Tolv semistrukturerade intervjuer genomfördes på tre verksamhetsställen i södra Sverige.   Resultat: Ambulanssjuksköterskorna berättade om hur luftvägshantering är en liten men viktig del av allt de ska klara av i sin yrkesroll. Det finns en otrygghet i momentet intubation som beror på bristande utbildning i kombination med hur sällan ambulanssjuksköterskan gör detta i det dagliga arbetet. Studien resulterade i tre huvudkategorier: Otrygghet i yrkesrollen, Prehospitala framgångsfaktorer och Personcentrerad vård genom samarbete med tillhörande tolv subkategorier. Det som bekymrade ambulanssjuksköterskorna mest var luftvägshantering på barn. Det som upplevs vara den största framgångsfaktorn betonades vara de enkla åtgärderna när det gäller luftvägshantering.   Slutsats: För att öka ambulanssjuksköterskans trygghet i luftvägshantering krävs ökade utbildningsinsatser. Arbetsgivaren bör ta ett ökat ansvar för utbildning genom att skapa förutsättningar och uppföljning. Vidare bör de riktlinjer som finns för luftvägshantering ses över. De enklaste metoderna är oftast de bästa prehospitalt. / Introduction: To manage an airway in a prehospital environment is a complex measure in a stressful situation. There are several methods for this measure and they have various level of severity depending on the method the ambulance nurse chooses to apply. This measure is expected to be managed by the ambulance nurse despite rough environment and lack of time.   Purpose: To describe the ambulance nurse’s experiences of airway management in a cardiac arrest situation.   Method:  Twelve semi-structured qualitative interviews was made and analyzed by content analysis. The interviews were made at three different ambulance organizations in the south of Sweden     Result: The ambulance nurses told about how small but essential task airway management is. But it’s still a task they must be able to perform in their work.  There is an insecurity in the moment of intubation which is related to lack of training and how rarely they perform the moment in their daily duties. The study resulted in three main categories: Insecurity in the profession, Prehospital success factors and Person-centered care through teamwork with twelve subcategories. What concerned the ambulance nurses the most was airway management on children. They describe the greatest success factor to be the simplest possible measures when it comes to airway management.   Conclusion: To increase the ambulance nurse’s security in airway management more education efforts is needed. Employers should take a greater responsibility for education by creating conditions and monitoring. Therefore, should the guidelines for airway management be reviewed. The simplest methods in airway management are often the most successful.

För att patienten ska ha optimal chans till överlevnad är det av största vikt att rekommendationer i samtliga delar av kedjan som räddar liv följs. Sjuksköterskan är oftast bland de första på plats vid ett hjärtstopp på en vårdenhet, vilket gör det intressant att belysa vilka faktorer som påverkar överlevnaden efter hjärtstopp på sjukhus. Syftet med litteraturstudien var att belysa faktorer i behandlingen av hjärtstopp på sjukhus som påverkar överlevnaden. Genom en sammanställning och analys av vetenskapligt värderad litteratur utfördes en systematisk litteraturstudie i ämnet. Resultatet visade att en väl fungerande organisation, utbildning, monitorering och följsamhet till riktlinjer var framgångsfaktorer i behandling av hjärtstopp. En hjärt-lungräddningsorganisation behövs, vilken organiserar och kvalitetssäkrar utbildning, rutiner, riktlinjer, utrustning och uppföljning. Utbildning av all personal är en förutsättning för framgångsrik behandling. Sjuksköterskan har möjlighet att identifiera och initiera åtgärder, såsom monitorering, vid ett hjärtstopp på sjukhus för att ge patienten största chans till överlevnad. Följsamheten till rekommendationer är låg med risk för att patientens chans att överleva efter ett hjärtstopp minskas. Hjärtstopp på sjukhus har hittills inte varit föremål för forskning i samma mängd som hjärtstopp utanför sjukhus. Speciellt omvårdnadsforskning om åtgärder där sjuksköterskan kan påverka överlevnaden saknas. / In order to achieve the highest survival among patients suffering from in-hospital cardiac arrest, adherence to treatment guidelines are of utmost importance. A nurse is often among the first person on scene when in-hospital cardiac arrest occurs in a regular ward. For this reason, this study explores the factors that may affect survival. The aim of this literature study was to explore factors that affect survival among patients suffering from in-hospital cardiac arrest. Analysis was made on publications found by a systematic search in peer-reviewed publications in the field. The result emphasis the large impact of structure and organization in order to achieve high quality cardiac arrest treatment. There is a need for a centralized cardiopulmonary resuscitation (CPR) management structure in every hospital. This CPR managing group is vital in organizing guidelines, equipment, training and follow-up on treatment results. Training in CPR of all hospital staff is importance for treatment quality. The nurse has the possibility to identify and modify nursing factors such as monitoring level in order to increase chance of detection and thereby the chance of survival in case of cardiac arrest. Current adherence to treatment guidelines is low leading to lower chance of survival. CPR research has so far focused on out-of-hospital cardiac arrest, less focus has been spent on in-hospital cardiac arrest. In particular nursing science concerning areas were nurses are able to affect outcome is lacking.

Abstract Background Todays guidelines for advanced CPR emphasize chest compressions with good quality and early defibrillation. Prehospital CPR performed by ambulance crew, an automated external defibrillator (AED) is used. The AED analyzes the heart rhythm and the performer is following the advice to chock the heart or not, given by the AED. During on-going CPR there are sequences when no chest compression is performed known as hands-off time. Hands-off time includes the time for the AED to analyze the heart rhythm and the time when advice is given to the crew. Studies show that prolonged hands-off time has a negative impact on survival after a sudden cardiac arrest. Purpose The purpose with this study was to look into if the hands-off time could decrease with use of manual mode on the defibrillator by the ambulance crew. The crew had to analyze, make a decision to chock or not, charge the defibrillator and give the chock if appropriate. Furthermore, the crews’ knowledge in analyzing heart rhythms that can be defibrillate was investigated.  Method A quasi-experimental method was used. 38 participants, all ambulance crew, were included in the study. The participants were randomized into two groups. One group performed CPR with an AED, the second group used the manual mode on the defibrillator. The study data were processed in SPSS. Results The time preceding the first defibrillation was significant shorter in the group using manual mode. There was no difference in total hands-off time between the two groups. All heart rhythms were interpreted right and all defibrillation were done correctly. Conclusions Time from establish cardiac arrest to first defibrillation was significant shorter in manual mode. Furthermore, all heart rhythms were interpreted right and all defibrillation were done correctly. Time from first defibrillation to start of chest compressions was equal in the two groups. There were no significant differences in hands-off time between the two groups.   Keyword: ambulance, cardiac arrest, automatic external defibrillator, manual defibrillator, manual rhythm analyze, hands-off time

I Sverige drabbas cirka 3000 patienter årligen av plötsligt hjärtstopp på sjukhus. Ett plötsligt hjärtstopp är en av de mest stressfyllda situationerna som sjukvårdspersonal utsätts för på sjukhus. Tidigare forskning har främst inriktat sig på medicinska och biofysiska aspekter vid återupplivning i samband med plötsligt hjärtstopp. De subjektiva upplevelserna för dem som utför hjärt-lungräddning och deras känslor är sällan beskrivna. Syftet var att beskriva anestesisjuksköterskans upplevelser av att delta vid plötsligt hjärtstopp på sjukhus. Datainsamlingen genomfördes dels genom intervju med en fokusgrupp med fem informanter och dels genom två individuella djupintervjuer. Dataanalysen genomfördes systematiskt enligt Graneheim & Lundmans kvalitativa innehållsanalys. Resultatet utmynnade i tre kategorier med respektive subkategorier. Kategorierna som framkom var; Den givna rollen, Teamarbete och Reflektioner relaterade till hjärtstopp. Den givna rollen upplevdes både trygg, kravfylld och tillfredsställande. Ett tydligt ledarskap och en god kommunikation beskrevs som viktiga aspekter för att skapa riktning, mål och samarbete i teamet. De upplevde behov av feedback och debriefing fyllde en viktig funktion. Uppsatsen kan ligga till grund för ett framtida förbättringsarbete, diskussionsunderlag och uppföljning av plötsligt hjärtstopp. Ytterligare forskning inom området och över professionsgränserna är önskvärt. / In Sweden every year about 3000 patients are affected by sudden cardiac arrest in a hospital setting. Sudden cardiac arrest is one of the most stressful situations for hospital staff to handle. Earlier research has mainly focused on the medical and biophysical aspects of cardiac resuscitation. The subjective experience and feelings of those performing the resuscitation are seldom described. The aim of the study was to describe the nurse an esthetists’ experience of participation in sudden cardiac arrest resuscitation in a hospital setting. Data collection was done through focus group interviews involving five participants and indepth interviews with two participants. Data analysis was systematically performed according to Graneheim & Lundmans qualitative content analysis. The result showed three categories with respective subcategories. The following categories emerged: The given role, Teamwork and Reflection related to cardiac arrest. The given role was perceived as safe, satisfying and filled with demands. A defined leadership and good communication were described as important factors in ensuring clear direction, goals and teamwork.          The participants experienced a need for feedback and felt debriefing was of the utmost importance. This study can lead to future areas of improvement including further discussion and follow up of sudden cardiac arrest in hospital settings. Further research in this area and across professional borders is needed.

Bakgrund: Hjärtsjukdom är en av de vanligaste dödsorsakerna i västvärlden. I Sverige drabbas årligen ca. 8000 personer av oväntat hjärtstopp och majoriteten av dessa sker i hemmet vilket leder till att närstående ofta är närvarande. Närstående upplever ofta en känsla av overklighet, kaos, rädsla och osäkerhet i samband med detta. Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva närståendes upplevelse av att bevittna hjärtstopp prehospitalt. Metod: Studien genomfördes med kvalitativ design och data samlades in genom åtta semistrukturerade intervjuer med närstående till personer som hade fått hjärtstopp. Dataanalys genomfördes med kvalitativ innehållsanalys med induktiv insats. Resultat: Analysen resulterade i fem kategorier: förändrad tidsuppfattning, personalens närvaro gav trygghet och lugn, att pendla mellan hopp och hopplöshet, kaotisk situation och att uppskatta tydlighet. Närstående beskrev att de upplevde hjärtstoppet som traumatiskt med känslor av kaos, osäkerhet och overklighet, men också trygghet, lugn och lättnad när hjälpen kom. Det framkom även en känsla av tacksamhet över ambulanspersonalens insats. Behovet av tydlig information framgick också. Konklusion: Närstående var i överlag nöjda med den vård som gavs men det framgick även att deltagarna hade ett behov av att få prata med någon om sina upplevelser av hjärtstoppet och även att få feedback efteråt. Ytterligare forskning om närståendes situation vid oväntat hjärtstopp i hemmet är av stor betydelse för utvecklingen av ambulanspersonalens tillvägagångssätt vid vård av närstående.

Bakgrund: När en patient drabbas av hjärtstopp ingår det i allmänsjuksköterskans uppgifter att påbörja HLR för att försöka rädda patientens liv. På allmän vårdavdelning används mer avancerad behandling, så kallad S-HLR. En hjärtstoppsituation kan upplevas skrämmande för sjuksköterskan eftersom hen sannolikt behöver gå från en mer lugn till en akut situation. Det kan kännas påfrestande men kunskap och erfarenhet hjälper hen att agera. Behandlingen av hjärtstopp utförs i team tillsammans med flera professioner vilket innebär att det är viktigt med ett väl fungerande teamarbete. Syfte: Syftet med studien var att undersöka allmänsjuksköterskors upplevelser av att vårda vid ett hjärtstopp på vårdavdelningar. Metod: Som metod valdes en kvalitativ intervjustudie där resultatet baserades på sju semistrukturerade intervjuer. Intervjuerna transkriberades och analyserades sedan med en kvalitativ innehållsanalys som besvarade syftet för studien. Resultat: Resultatet visade på att det fanns fyra kategorier som bidrog till upplevelsen av hjärtstopp; ”Kunskap om hjärtstopp” där vikten av utbildning, rutiner och erfarenhet påtalades. ”När hjärtstopp pågår” som innefattar första reaktionen, HLR-situationen och att avbryta HLR. ”Att arbeta i team” bestående av samarbete, trygghet och verktyg för teamet. Slutligen ”Bearbetning efter hjärtstopp” som handlade om debriefing, uppföljning och uppfattning om hjärtstopp. Alla dessa områden bildade tillsammans en uppfattning av hjärtstopp. Slutsats: Hjärtstoppsvård är en påfrestande situation som sjuksköterskan minns länge och det är därför viktigt att avdelningarna arbetar med samtliga kategorier som framkommit i resultatet för att stödja och underlätta för de sjuksköterskor som engageras vid ett hjärtstopp på en vårdavdelning. / Background: When a patient has a cardiac arrest, it is included in the RN's duties to start CPR in order to try to save the patient's life. In the general nursing ward, more advanced treatment, so-called hospital CPR, is used. A cardiac arrest can be daunting for the nurse because they probably need to shift from a calm situation to an emergency situation. It may feel stressful, but knowledge and experience helps the RN to act. The treatment of cardiac arrest is performed in teams with several professions which means that it is important to have a good teamwork. Aim: The aim of the study was to investigate the RN’s experiences of caring for a cardiac arrest occurring at nursing wards. Method: As a method, a qualitative interview study was chosen, based on seven semi- structured interviews. The interviews were transcribed and then analyzed with a qualitative content analysis that suited the aim of the study. Result: The result showed that there were four categories that contributed to the experience of cardiac arrest; "Knowledge of cardiac arrest", emphasizing the importance of education, routines and experience. "When cardiac arrest is in progress" that includes the first response, CPR situation, and termination of CPR. "Working in team" consisting of cooperation, safety and instruments for teamwork. Finally, "Processing after cardiac arrest" that involved debriefing, follow-up and perception of cardiac arrest. All of these areas together formed an idea of ​​cardiac arrest. Conclusion: Cardiac arrest is an urgent situation that the nurse remembers for a long time, and it is therefore important that the wards work with all categories identified in the results to support and facilitate the nurses engaged in a cardiac arrest in a nursing ward.

Bakgrund: Dödligheten hos patienter som drabbats av hjärtstopp på vårdavdelningar är hög men med tidig hjärt-lungräddning (HLR) och tidig defibrillering så ökar chansen för överlevnad. Intensivvårdssjuksköterskan som ingår i akutteamet får ett larm om hjärtstopp och tillsammans med kollegor gör de en utryckning till patienten på avdelningen för att stötta och hjälpa till i den akuta situationen. Dessa situationer kan vara kaotiska och stressfyllda. Syfte: Syftet med studien var att beskriva intensivvårdssjuksköterskors upplevelser av hjärtstoppslarm och hjärtstopp på vårdavdelning som jobbat mindre än 5 år. Metod: En kvalitativ intervjustudie genomfördes på ett mindre länsdelssjukhus i norra Sverige. Data samlades in genom semistrukturerade intervjuer med nio intensivvårdssjuksköterskor med mindre än fem års yrkeserfarenhet som intensivvårdsjuksköterskor. Intervjuerna spelades in, transkriberades ordagrant och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Analysen resulterade i fyra kategorier; Utmanande och spännande att bära hjärtstoppslarmet, Hjärtstoppslarm kräver planering och förberedelse, Övning och ett nära samarbete skapar trygghet och Stress påverkar handlingsförmågan. Resultatet visade att oerfarna intensivvårdssjuksköterskor upplever en viss form av stress men att de fann en trygghet i sina kollegor i akutteamet och att deras samarbete fungerar bra. Dock så kunde samarbetet med vårdavdelningens personal samt den medicinläkare som kommer till den patient som drabbats av hjärtstoppet fungera mindre bra och kommunikationen dålig. De upplevde ett behov av kontinuerlig HLR-träning dels med andra professioner samt mer scenarioövningar. Konklusion: Oerfarna intensivvårdssjuksköterskor kände sig trygga med hjärtstoppsteamet men upplevde otrygghet då de befann sig i en okänd miljö då en patient drabbats av hjärtstopp på vårdavdelning. Bristande rutiner och osäkerhet bland personalen kunde påverka den stress som uppstod negativt. Genom att utarbeta en gemensam rutin och träna tillsammans skulle arbetet kring hjärtstoppet kunna bli mindre stressfyllt och mer effektivt.

Varje år sker omkring sextusen hjärtstopp utanför sjukhus i Sverige. Endast tio procent beräknas överleva. Ambulanssjuksköterskan har riktlinjer för hur hon ska påbörja, genomföra och eventuellt avsluta en hjärtlungräddning prehospitalt. Frågan om att avbryta en hjärtlungräddning är studerad i begränsad omfattning. Beslutet fattas under ansträngda förhållanden med etiska konflikter involverade, vilket kan påverka ambulanssjuksköterskan psykiska välbefinnande och hennes förmåga att vidare utföra sitt arbete. Syftet med studien är att beskriva upplevelsen av att avbryta hjärtlungräddning hos sjuksköterskor inom ambulanssjukvården och hur upplevelsen eventuellt påverkas av olika faktorer (förbättringspotentialer) kopplade såväl till ambulansorganisationen, vårdaren och omständigheterna kring hjärtstoppet. En kvalitativ intervjustudie har gjorts för att besvara studiens syfte. Tolv intervjuer genomfördes med ambulanssjuksköterskor från tre ambulansstationer i Västsverige. En öppen fråga med hänvisning till studiens syfte besvarades av informanterna. Resultatet indikerar att ambulanssjuksköterskan, vid den vanligaste varianten av hjärtstopp, inte upplever avbrytandet som särskilt problematiskt. Vidare visar studien på att omgivande faktorer i samband med avbrytandet har en påverkan på ambulanssjuksköterskan. Det som informanterna beskrev som viktigt i sammanhanget var samtalet med kollegan samt tid för återhämtning och reflektion efter en emotionellt påfrestande situation. Ambulanssjuksköterskan värnar om sin yrkesroll och för att bevara denna behöver de vissa förutsättningar i sin omgivning. Det är viktigt att organisationen kring ambulanssjuksköterskan tillser att dessa behov tillgodoses för att de på ett tillfredställande sätt ska kunna utföra sitt arbete och samtidigt inte påverkas allt för mycket på ett personligt plan. Ett nytt spår i utbildningen av hjärtlungräddning där ambulanssjuksköterskan får ökad kunskap i att hantera människor i sorg och kris samt att organisatoriskt beakta behovet av tid för samtal och reflektion, främst tillsammans med närmast kollegan, kan vara av värde i framtiden. / Every year, about six thousand cardiac arrests occur outside hospitals in Sweden. Only ten percent are estimated to survive. The ambulance nurse has guidelines for how she should start, carry out and possibly terminate a cardiopulmonary resuscitation in the prehospital setting. The problems surrounding termination of a cardiopulmonary resuscitation has been scarcely studied. The decision is made under strained conditions with ethical conflicts involved, which can affect the ambulance nurse's mental well-being and her ability to further carry out her work. The purpose of the study is to describe the experiences of interrupting cardiopulmonary resuscitation among nurses in ambulance care and how these experiences may be influenced by different factors (some of which may be amenable for improvement) and linked to the ambulance organization, the healthcare provider and circumstances at the event. A qualitative interview study has been performed to address the purpose of the study. Twelve interviews were conducted with ambulance nurses from three ambulance stations in western Sweden. An open-ended question with reference to the purpose of the study was answered by the informants. The result indicates that the ambulance nurse, during the most common type of cardiac arrest, does not experience the interruption as particularly problematic. Furthermore, the study shows that surrounding factors in connection with the interruption have an impact on the ambulance nurse. What the informants described as important in the context was the conversation with the colleague and time for recovery and reflection after an emotionally stressful situation. The ambulance nurse safeguards her professional role and in order to maintain this, they need certain conditions in the environment. It is important that the organization around the ambulance nurse ensures that these requirements are met so that she or he can carry out the work in a satisfactory manner and at the same time not be affected too much on a personal level. A new track in the training of cardiopulmonary resuscitation where the ambulance nurse gains increased knowledge in dealing with people in grief and crisis and to organizationally consider the need for time for conversation and reflection, mainly together with the closest colleague, may be of value in the future.

Varje år drabbas ca 10 000 människor av hjärtstopp utanför sjukhus och av dem är det endast 500 som överlever. Sannolikheten för överlevnad ökar upp mot 75% vid användning av hjärtstartare.   Kandidatexamensarbetet gjordes i uppdrag av Servicia Medical, där målet var att analysera den nordiska marknaden för AED, utifrån att undersöka största återförsäljarna, attraktiva platser för placering av AED, prisutveckling och tillväxt. Marknadsundersökningen omfattar enbart Sverige, Finland och Danmark. För att ta reda på vilka återförsäljare som är störst utfördes en webbaserad informationssökning, samt telefonsamtal och mejlväxling med generalagenter. Data för attraktiva platser och tillväxt erhölls från olika verksamheter. Intervjuer, mejl och telefonsamtal utnyttjades för att få fram prisutvecklingen.   Återförsäljarna delades in i två kategorier, där den ena avsåg företag som har fokus på första hjälpen och den andra företag med ospecifik fokusering.  Information som krävdes för att undersöka vilka platser som är mest attraktiva, samt tillväxten i Finland och Danmark saknades. Gator och torg, tåg, buss, båt och spårtrafik är de mest attraktiva platserna för placering av AED i Sverige. Under de senaste fem åren har priset sjunkit i Sverige och Danmark. Tillväxten i dessa länder är olika där Sverige har en växande trend, medan Danmark har en ojämn och otydlig. Ingen slutsats kan dras för tillväxten i Finland. / Each year about 10 000 people get a cardiac arrest outside hospital and only 500 of them survives. Defibrillators are an efficient treatment for cardiac arrest, where the probability of survival increases up to 75%.   This Bachelor project is done on behalf of Servicia Medical, where the goal is to analyze the Nordic market of AED by investigating the greatest retailers, the most attractive locations to place AED, price development and growth. The market research covers only Sweden, Finland and Denmark. To discover the greatest retailers, web-based research was performed as well as phone-calls and e-mail exchanges with general agents. Data for analyzing attractive locations and growth were obtained from various businesses. Interviews, e-mails and phone calls were used to derive price development.   The found retailers were divided into two categories. The first category was companies that focus on first aid and the second one had a non-specific focus. Some Finnish and Danish businesses had a lack of required information to examine the most attractive locations and growth. Streets and squares, trains, busses, boats and rail traffic are the most attractive locations in Sweden to place AED. During the past five years prices have decreased in Sweden and Denmark. The growth in these countries is different. Whilst Sweden has a growing trend, Denmark has an uneven and unclear trend. No conclusion can be drawn for the growth in Finland.

Bakgrund. Kardiovaskulära sjukdomar är globalt sett den ledande dödsorsaken bland befolkningen. Hälften av dödsfallen beror på plötsligt hjärtstopp. Bakomliggande orsaker kan vara kardiellt eller icke-kardiellt betingat. Optimal luftvägshantering är av avgörande betydelse vid ett hjärtstopp då patienten inte andas själv. Larynxmasken är ett supraglottiskt hjälpmedel och har fått en viktig roll i akuta situationer såsom hjärtstopp där fri luftväg och ventilering snabbt måste upprättas. Syfte. Att beskriva specialistsjuksköterskors upplevelser av att använda larynxmask vid prehospitalt hjärtstopp. Åtta specialistsjuksköterskor vid tre ambulansstationer i norra Sverige deltog i studien. Metod. Data samlades med semi-struktuerade intervjuer och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat. Analysen resulterade i fyra kategorier; Att handhavandet är enkelt, att den prehospitala miljön ökar riskerna, att vara i behov av träning för att vara förberedd samt att larynxmasken inte är helt säker. I resultatet framkom att larynxmasken är enkel att använda vid prehospitalt hjärtstopp, men att det finns vissa svårigheter och risker vid applicering till följd av den prehospitala miljön, samt att den inte alltid går att få att sluta tillräckligt tätt för att minska risken för aspiration. Trots detta beskrevs larynxmasken vara ett bra förstahandsval. Slutsats. Vår slutsats är att larynxmasken är ett vitalt hjälpmedel vid prehospitla hjärtstopp men att specialistsjuksköterskor behöver kontinuerlig träning för att känna sig säkra i handhavandet och upprätthålla sin kompetens.