Thèse numérisée par la Direction des bibliothèques de l'Université de Montréal.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

La détresse des Hommes en fin de vie constitue le sujet de cette thèse doctorale de psychologie. La détresse est un défi pour les soins palliatifs. Elle interpelle, convoque les soignants dans leurs limites à supporter la souffrance d’autrui. Elle devient l’enjeu de débats pour la société avec des réponses telles que l’euthanasie et l’altération de la vigilance encore appelé sédation. Cette étude a pour objectif d’étudier cette détresse à travers la rencontre des psychologues avec leurs patients. Elle vérifie en particulier l’hypothèse d’une articulation de la détresse avec une crise d’identité générée par la maladie létale. Elle étudie la participation éventuelle du mécanisme de la dissociation à la co-existence de la détresse et du bien-être. Plus largement elle analyse la fonction thérapeutique des entretiens psychologiques proposés aux patients. Méthode : pendant un an, 14 psychologues analysent leurs accompagnements au moyen d’un livret. Pour contrôler les résultats, un second groupe de 12 psychologues répartis en France réitère l’expérience. L’analyse statistique est réalisée avec STATA 10.0 et la partie libre avec Alceste. Résultats : 801 entretiens réalisés auprès de 237 patients âgés en moyenne de 67 ans (33-95) démontrent que la maladie létale génère une crise identitaire dont le vécu est la détresse. L’évolution longitudinale des entretiens démontre une métamorphose identitaire possible et une réduction de la détresse. Discussion : L’intersubjectivité des entretiens restaure le sentiment d’être soi même à proximité du décès. Conclusion : La détresse peut se résilier si un cadre thérapeutique est proposé pour accompagner les ruptures du sentiment d’être soi et sa métamorphose. / The plight of Men in late life is the subject of this doctoral thesis in psychology. Distress is a challenge for palliative care. It questions caregivers in their limits to bear the suffering of others. It becomes a burning issue in society and raises debates with answers such as euthanasia and induced coma (also called sedation). This study aims at investigating this distress through the encounter of psychologists with their patients. It verifies in particular the assumption of a link between distress and an identity crisis generated by the lethal disease. It studies the possible participation of the dissociation mechanism to the co-existence of distress and well-being. More broadly this thesis analyzes the therapeutic function of psychological interviews offered to patients. Method: for one year, 14 psychologists analyze their accompaniments using a booklet. To check the results, a second group of 12 psychologists throughout France reiterates the experience. Statistical analysis was performed with STATA 10.0 and the free part with Alceste. Results: 801 interviews conducted among 237 patients aged 67 years (33-95) demonstrate that the lethal disease generates an identity crisis which is experienced by the patients with a feeling of distress. The longitudinal course of the interviews shows a possible identity transformation and distress reduction. Discussion: intersubjectivity interviews restore a sense of self even near death. Conclusion: The distress may terminate if a therapeutic framework is proposed to accompany the ruptures in the sense of self and its metamorphosis.

Cette thèse est orientée vers les souffrances ressenties par les sujets avec un phénomène psychosomatique (PPS). Ma pratique clinique en chirurgie à l’hôpital public fonde l’intérêt des PPS dans une maladie somatique. Le caractère énigmatique du phénomène évoque la butée des discours médical et psychologique. Généralement, ces discours buttent sur le PPS. Ces patients sont rapidement diagnostiqués comme psychosomatique. Ce diagnostic évite la question du soin. Ces patients sont disqualifiés (défaut de pensée ou émotion inadaptée), sans solution de traitement. C’est un problème de santé publique. Beaucoup de théories considèrent que les psychotiques ne peuvent avoir des troubles somatiques. De quoi meurent ils alors ? Pour discuter ces positions théoriques et descriptives, cette thèse revient à la pratique, avec des patients souffrant de PPS. Généralement, les interprétations des PPS sont centrées sur le signifiant ou l’objet a, un objet pulsionnel. Quelque chose s’écrit inconsciemment, sur la répétition en nombre. La problématique conduit à l’hypothèse : « avec un sujet de structure psychopathologique, psychose ou névrose, la clinique des PPS à l’hôpital est une clinique du trait unaire, qui peut se transformer en une clinique de la lettre ».La méthodologie adoptée est une praxéologie, une articulation entre pratique et théorie. Des études de cas illustrent ce chemin. Le paradigme est la psychanalyse. L’hypothèse est mise à l’épreuve par la clinique. Une autre interprétation est efficace pour le PPS, le trait unaire. La répétition en nombre s’arrête et le PPS disparaît. Cette psychothérapie préserve la réponse subjective du PPS, limite la Jouissance et autorise une autre position subjective, avec des structures psychopathologiques différentes. / This thesis is orientated by the suffering felt by the subjects with a psychosomatic phenomenon (PSP). My clinical practice at the surgery unit of the public hospital is basis toward PSP on a somatic disease. This enigmatic character of the phenomena evokes well the abutting of medical and psychological discourses. Usually, these discourses bump into PSP, and these patients are rapidly qualified, like psychosomatic. This diagnosis avoids the caring, and patients are disqualified (deficit of mentation or maladapted emotion), without care’ solution. More this reality is a problem for Public Health. Some theories considered psychosis unable to have some somatic troubles. But how explain they died ?To discuss theses theoretical and descriptive positions, this thesis has decided to turn back to the practice, with some patients suffering from PSP. Usually about PSP, the interpretations are focusing on the signifier and the object “a”, which is an object of Pulsion. Something is writing unconsciously, in the repetition in number.Problematic leads us to posit an hypothesis: “With a subject of psychopathologic structure, psychosis or neurosis, the clinical practice of PSP at the hospital, is a clinical practice of “trait unaire” which can moved in clinical practice of letter”.Methodology adopted is praxeology, an articulation between practice and theory. Studies of cases illustrate this way. The paradigm is psychoanalysis.Hypothesis is corroborated by the clinical practice. An other interpretation is efficiente with PSP, “trait unaire”. The repetition in number stop and PSP disappears. This psychotherapeuty preserv the subjective answer of PSP, limit to the Jouissance and authorize an other subjective position, with the different psychopathologic structures.

Les bases de données des plans d'assurance maladie permettent de reconstruire l'évolution des patients dans le système de soins sans influencer le comportement du prescripteur ou du patient. Les troubles dépressifs sont largement étudiés en population générale, ils ont cependant fait l'objet d'une attention tardive chez le sujet âgé. Malgré les singularités de la dépression chez les sujets âgés, les traitements demeurent efficaces dans cette population. L'objectif de ce travail était d'utiliser une base de données de remboursements afin de comparer la prise en charge de la dépression chez les sujets âgés de 65 ans et plus et les adultes plus jeunes. Nous avons comparé 6 316 sujets dépressifs âgés à 25 264 sujets dépressifs adultes plus jeunes, en termes d'initiation et de durée de traitement antidépresseur. Comparé à l'échantillon plus jeune, notre échantillon de sujets âgés est apparu sous-traité alors que les sujets âgés initiant un traitement semblaient mieux y adhérer. La présence de comorbidités favorisait l'initiation d'un traitement sans être associé à une durée de traitement différente. De plus, une amélioration du remboursement des médicaments dans notre population fut concomitante d'un allongement de la durée de traitement chez les sujets âgés. Ces résultats, supportés par d'autres études plus classiques, suggèrent que la déviation ? de données collectées à des fins autres que la recherche épidémiologique est une approche permettant d'étudier des cohortes de patients en conditions réelles de prescription, de décrire des groupes spécifiques de patients et de mesurer des expositions médicamenteuses ainsi que de potentiels impacts de politiques de santé.

Dans la mouvance de l'art thérapie, plusieurs auteurs affirment que le recours à un médium artistique (peinture, sculpture, théâtre, création média, écriture) favorise, par un détour symbolique, 1a verbalisation des émotions, l'utilisation des ressources intérieures pour la résolution de problèmes et le développement d'une meilleure estime de soi. Ce mémoire présente les résultats d'une expérimentation de l'utilisation du conte créé par des enfants dans le cadre d'une intervention de suivi psychosocial en milieu scolaire. Cette intervention novatrice a été faite auprès d'enfants qui démontrent des symptômes d'une souffrance émotive importante et d'un manque important de confiance en eux. Cette étude désirait explorer et découvrir comment l'utilisation d'un conte d'auteur pouvait faciliter la verbalisation d'émotions difficiles, favoriser le développement des compétences sociales et ainsi renforcer le pouvoir d'agir de l'enfant. De caractère ludique, le conte a été utilisé dans le cadre d'une intervention et d'un accompagnement basés sur les orientations et méthodes de l'art thérapie et des approches basées sur l'humanisme. Le projet d'intervention qui a donné lieu à cette recherche s'est déroulé en deux étapes principales. Une intervention de groupe a permis de familiariser vingt-trois enfants de quatrième année avec l'imaginaire des contes, les processus d'introspection et de verbalisation, quelques techniques d'écriture et de structuration d'un récit et s'est terminée par la rédaction de leur récit. Puis, trois enfants ont été suivis sur une base individuelle. L'exploration de la question de recherche, sur les potentialités de l'utilisation du conte comme support à une intervention psychosociale, s'est principalement faite au moyen d'une méthodologie de recherche basée sur l'étude de cas. Les résultats obtenus permettent de voir comment le conte rédigé par l'enfant facilite le travail d'intervention. Le conte a également favorisé la verbalisation de difficultés et de préoccupations importantes chez deux des trois enfants suivis. Le troisième enfant était trop perturbé pour s'ouvrir suffisamment dans le laps de temps prévu pour l'intervention. Toutefois, son conte raconte symboliquement et de manière éloquente, sa solitude et son désir de s'épanouir. L'analyse du contenu des rencontres fait donc ressortir plusieurs liens entre les émotions refoulées par les enfants et leur récit imaginaire, fournissant ainsi un support au suivi social et à des interventions de dépistage. L'expérimentation révèle donc que l'intervention de groupe prépare l'enfant au suivi individuel et que le conte s'avère un outil qui facilite l'intervention psychosociale et qui renforce le pouvoir d'agir du sujet. Cette intervention d'inspiration interdisciplinaire est bénéfique aux enfants qui connaissent des problèmes d'ordre affectif ou scolaire. Le mémoire se termine par l'examen de la pertinence de suivis à plus long terme qui permettraient de parcourir d'autres avenues ouvertes par le conte et sur la possibilité d'utiliser le conte dans le contexte de rencontres familiales. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : art thérapie, conte, travail social, enfants, pouvoir d'agir, empowerment

Cette recherche s'intéresse à l'apprentissage des idées réalistes par des étudiants au Baccalauréat en éducation préscolaire et enseignement primaire et plus précisément, à son impact sur leur stress durant leur quatrième et dernier stage. Cette recherche se situe dans la perspective où le stress, précurseur des troubles de santé mentale chez les enseignants, constitue un problème important (Dionne-Proulx, 1995). La méthodologie se sert d'instruments de mesure à la fois quantitative et qualitative. Sur le plan quantitatif, l'Inventaire des comportements réalistes (Shorkey et Whiteman, 1973) et l'Inventaire d'anxiété (Beek et Steer, 1993) sont utilisés : le premier mesure la variable dépendante de réalisme; le second, celle d'anxiété. Le stress est mesuré sur une base hebdomadaire à l'aide d'une échelle de Lickert tout au long du stage, ainsi que la satisfaction. Une intervention pédagogique sous forme d'atelier portant sur la thérapie émotive-rationnelle (Ellis, 1977) est réalisée auprès des sujets du groupe expérimental et un suivi hebdomadaire sous forme d'entrevue téléphonique ou de questionnaire écrit est effectué. Les mesures quantitatives ne permettent pas de conclure que l'apprentissage des idées réalistes a un impact sur la sévérité de l'anxiété et sur le degré de réalisme. Par ailleurs, l'analyse qualitative des entrevues téléphoniques et du questionnaire a permis de dégager que, durant le stage, l'apprentissage des idées réalistes semble avoir eu un impact positif sur le stress des futures enseignantes du groupe expérimental (toutes des femmes) et sur les relations interpersonnelles qu'elles entretiennent avec leur maître-associé, leurs élèves et leur superviseur. Les principales idées non réalistes dégagées lors de cette étude, au nombre de sept, dont la peur d'être condamnée par les autres et avoir réponse à tout, rejoignent six des seize idées non réalistes dégagées par Bernard et Joyce (1984). L'apprentissage des idées réalistes semble également avoir eu un impact positif sur la sévérité de l'anxiété des sujets du groupe expérimental. Finalement il ressort de cette étude que la durée du traitement n'est pas suffisamment longue pour assister à des changements au niveau des structures cognitives des sujets. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : thérapie émotive-rationnelle, idée réaliste, idée non réaliste, stress, anxiété, stage, communication interpersonnelle.

Les agressions sexuelles (AS) affectent un nombre considérable d'enfants. Plusieurs services d'aide thérapeutiques ont été développés afin de résoudre le trauma engendré chez les enfants. Parmi les modalités d'intervention, la thérapie de groupe est largement rapportée dans la documentation scientifique; par ailleurs, les effets spécifiques de cette modalité pour les enfants de six à douze ans ne semblent pas avoir été démontrés. Les objectifs visés dans ce document sont d'abord de faire état des connaissances en matière d'intervention de groupe pour les enfants de six à douze ans agressés sexuellement et ensuite, d'analyser l'efficacité d'une intervention de groupe offerte dans la région de l'Outaouais québécois. Suivant l'introduction du contexte de la recherche (Chapitre I), le Chapitre II présente les résultats d'une recension des écrits des interventions de groupe s'adressant aux enfants âgés entre six et douze ans ayant vécu une expérience d'AS. Elle offre une analyse de 36 études évaluatives afin de décrire les interventions et d'en déterminer l'efficacité. Cette recension met à jour les données existantes en matière d'intervention de groupes pour les enfants en comblant les lacunes identifiées dans les recensions antérieures consultées. Afin de réaliser une recension exhaustive et de qualité, les critères de la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE, 2006) ont été dûment appliqués. Les objectifs de cette recension étaient de décrire: a) les interventions de groupe offertes aux enfants victimes d'agressions sexuelles (VAS) de six à douze ans; b) les qualités méthodologiques des études recensées; et c) les effets spécifiques sur le plan statistique et clinique des études évaluatives (dont les effets positifs, nuls, négatifs et le taux de revictimisation). Une grande diversité au niveau des caractéristiques des modèles d'intervention recensés a été constatée. Les résultats démontrent le besoin de mener davantage d'études évaluatives ayant des devis méthodologiques solides. Tout de même, les études actuelles démontrent l'efficacité de la thérapie de groupe sur la réduction des symptômes pour ce qui est des troubles intériorisés et extériorisés. Ces améliorations se maintiennent dans le temps. Finalement, peu d'études ont exploré les effets cliniquement significatifs et les taux de revictimisation sexuelle. Le Chapitre III porte plus spécifiquement sur l'évaluation d'une intervention de groupe pour enfants âgés de six à treize ans. L'étude vise à combler certaines lacunes méthodologiques rapportées dans la documentation scientifique par, entre autres, l'utilisation d'un échantillon raisonnablement élevé de participants, le recours à plusieurs mesures standardisées couvrant un éventail de symptômes liés à l'AS et administrées à la mère et à l'enfant. Le devis comporte un groupe expérimental de 43 enfants participant à l'intervention de groupe et un groupe de comparaison de 14 enfants recevant les services traditionnels d'un Centre Jeunesse. Les résultats permettent d'observer que les enfants ayant participé à la thérapie de groupe évoluent différemment des enfants n'ayant pas reçu d'intervention en ce qui concerne l'estime de soi et les comportements sexualisés. Des analyses subséquentes ont permis de démontrer que les enfants du groupe expérimental présentent une réduction significative de la fréquence des comportements sexualisés et une augmentation significative de l'estime de soi alors que les enfants du groupe de comparaison ne démontrent pas de changements significatifs sur ces variables. Par contre, les enfants des deux groupes présentent des améliorations comparables sur les autres variables à l'étude. Une des hypothèses émises pour expliquer l'absence de différence significative entre les deux groupes sur une majorité de variables est qu'une majorité d'enfants du groupe témoin ont reçu des services thérapeutiques préalables à la passation du premier questionnaire ou entre les deux temps de mesure. Finalement, des analyses supplémentaires ont été réalisées à titre exploratoire afin de répondre à d'autres lacunes identifiées dans la recension des écrits en évaluant le maintien des effets lors d'un suivi post-traitement, en analysant les effets cliniquement significatifs et en explorant les effets possibles de variables modératrices, soit le genre et le groupe d'âge de l'enfant et le type d'agression vécue (intra-ou extrafamiliale). La conclusion de cette recherche (Chapitre lV) situe l'étude évaluative présentée au Chapitre IlI dans l'ensemble des études recensées au Chapitre II. Les résultats de cette étude ont démontré que les services évalués se comparent bien aux services décrits dans la documentation scientifique. Le modèle d'intervention a ensuite été comparé à un modèle d'intervention ayant été reconnu comme la pratique de pointe dans le domaine: l'approche Trauma-Focussed Cognitive-Behavioral Therapy (TF-CBT). Dans l'ensemble, les résultats de cette étude démontrent la pertinence des interventions de groupe auprès des enfants victimes d'agression sexuelle. En conclusion, des pistes de recherches futures sont avancées. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : Agression sexuelle, Efficacité, Enfants, Évaluation, Traitement, Groupe, Recension.

Alors que la plupart des enfants grandissent harmonieusement, plusieurs autres souffrent à un moment ou à un autre de leur développement d'un problème de santé mentale qui affecte non seulement leur sentiment subjectif de bien-être, mais aussi leurs relations et leur adaptation sociale. Selon les plus récentes données scientifiques, ces difficultés ne disparaitraient pas avec le temps et auraient plutôt tendance à se consolider voire à s'aggraver. Dans la plupart des pays développés, ces enfants ont heureusement accès à des psychothérapies qui se révèlent être globalement efficaces et rentables. Cependant, certains modèles psychothérapeutiques demeurent peu étudiés empiriquement, notamment la psychanalyse. Cet état de fait s'explique surtout en raison de la difficulté à traduire les effets de la psychanalyse dans des méthodes de recherche systématisées qui demeurent cohérentes avec ses fondements épistémologiques. La présente étude vise à évaluer les changements intrapsychiques et intersubjectifs qui surviennent à court terme chez un enfant ayant une organisation psychique psychotique suivi en psychothérapie psychanalytique. Une réflexion critique sur les enjeux conceptuels et méthodologiques liés à la recherche sur la psychanalyse a mené au développement d'un devis de recherche d'étude de cas unique, sous-tendu par une méthode qualitative, multidimensionnelle et associative de collecte et d'analyse de données. L'objet d'étude y est abordé selon différentes perspectives : épreuves projectives avec l'enfant, entretiens individuels et semi-directifs avec la mère et la thérapeute de l'enfant. La recherche procède avec une double évaluation, à 15 mois d'intervalle, et chacun des temps de l'évaluation est constitué de deux rencontres avec l'enfant, deux rencontres avec la mère et d'un entretien avec la thérapeute de l'enfant. La collecte et l'analyse des données reposent sur une méthode associative-séquentielle. Globalement, les résultats montrent qu'en un peu plus d'une année, des changements remarquables sont survenus dans le fonctionnement intrapsychique et intersubjectif de l'enfant et de sa mère. D'abord, la dépendance pathologique de l'enfant envers l'objet primaire, soutenue par le besoin symbiotique de la mère, s'est rapprochée de la dépendance normale de tout enfant envers ses parents. De plus, les résultats montrent le développement d'une meilleure capacité de l'enfant à s'approprier et à contenir ses mouvements pulsionnels et ses angoisses, alors que la capacité du Moi à contenir les excitations internes et externes était initialement défaillante chez lui. Dans la dyade, ces changements sont survenus en interrelation avec l'apparition d'une meilleure capacité de la mère à aider son enfant à contenir ses pulsions et ses angoisses. Le modèle proposé par Winnicott, notamment les phénomènes du trouvé-créé et du détruit-trouvé, et le concept d'objet facilitateur développé par Brunet permettent de mieux comprendre les changements observés et la contribution de la psychothérapie à ces changements. En retour, les résultats de cette étude permettent d'enrichir la théorie psychanalytique quant au rôle de l'objet réel dans le développement de l'autonomie psychique de l'enfant. Enfin, cette étude démontre la pertinence de développer des alternatives méthodologiques respectueuses de la réalité clinique et cohérentes avec les fondements épistémologiques de la science psychanalytique. ______________________________________________________________________________ MOTS-CLÉS DE L’AUTEUR : recherche évaluative, étude de cas, dyade mère-enfant, évolution, psychothérapie psychanalytique, intrapsychique, intersubjectivité, épreuves projectives, dépendance, capacité de contenance.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal