L’évolution scientifique du VIH/sida ne peut se conter sans son aspect juridique ; en effet, la pandémie a soulevé de nombreuses interrogations sur le plan juridique, qui se sont traduites par l’adoption de multiples législations. De la sorte, la sérophobie, née de l’impuissance de la médecine et de la science face à cette maladie qui semblait inexorable et de la peur du fait de l’incertitude sur ses origines et sa prophylaxie, a eu pour corollaire des réactions liberticides accompagnée d’un anathème jeté sur certaines populations. Toutefois, ce fléau médical, devenu également social, a eu comme résultat de lutter contre diverses injustices. En effet, alors que depuis le XIXe siècle, la réponse apportée aux épidémies était très autoritaire, le VIH/sida a introduit une nouvelle conception du contrôle de ces dernières, éloignée de la conception classique. Une perspective inédite consistant en une réflexion plus globale s’est alors mise en place. À partir de cela, le respect des droits individuels ne fut plus considéré comme pouvant être contraire à l’intérêt général, mais comme étant un élément nécessaire au bien-être commun. Dès lors, après avoir constitué une boîte de pandore aux atteintes aux droits fondamentaux, la riposte au VIH/sida est devenue, de façon croissante, un moyen de lutter contre les obstacles juridiques, traditionnels ou religieux d’un État à la mise en place d’une protection juridique égale à tous. Mais nonobstant ces progrès, des pans de la population mondiale restent très vulnérables face à l’infection. L’histoire du VIH autant scientifique que juridique n’est donc pas terminée / The scientific development of HIV/AIDS cannot be told without its legal aspect. Indeed, the pandemic has raised many questions in terms of law, which led to the adoption of numerous legislations. Thus, the "serophobia", result of the powerlessness of medicine and science regarding this disease that seemed inexorable and of the fear due to the uncertainty about its origins and prophylaxis, has been followed by drastic reactions and an anathema thrown on certain populations. However, this medical scourge, that also became a social one, has permitted to fight against some injustices. Indeed, while since the nineteenth century, the response to an epidemic was very authoritarian, HIV/AIDS has changed the game and introduced a new concept of control of the latter, different from the classic design. A new perspective consisting of a more global thinking, was then introduced. From this, the respect for individual rights was no longer regarded as being contrary to public interest, but as a necessary element of public health. Therefore, after having been a Pandora's box for human rights violations, the response to HIV/AIDS has become, increasingly, a way to fight against the legal, traditional or religious national obstacles to the implementation of a legal protection equal to all. But despite this progress, some populations remain highly vulnerable to the infection. Thus, the scientific and legal story of HIV is far from over

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Notre thèse de pharmacie clinique est une contribution à l’optimisation de l’efficience du traitement antirétroviral (TAR) par des méthodes de modélisation en Côte d’Ivoire. La première étude a été consacrée à une modélisation de la réponse antirétrovirale par taxonomie des trajectoires de taux de CD4 en utilisant un modèle de méta-apprentissage des trajectoires d’indicateurs biomédicaux. Ce modèle appliqué à la taxonomie des trajectoires des taux de CD4 a montré son intérêt dans la mise en évidence de classes distinctes de patients avec des caractéristiques particulières justifiant et/ou déterminant le profil particulier de méta-trajectoires de leur marqueur immunologique au cours du traitement. La deuxième tâche a consisté en une évaluation de l’impact de principaux déterminants des méta-trajectoires de taux de CD4 sur divers types de réponse immunologique à partir d’un modèle explicatif avec une équation de régression logistique. Les réponses immunologiques considérées ont été exprimées en termes d’absence de gain de CD4, de gain sub-optimal et de gain optimal de CD4 à différentes périodes de suivi du TAR. Enfin l’évaluation de l’efficience des stratégies antirétrovirales de première ligne en Côte d’Ivoire, a été abordée dans la dernière partie avec un modèle pharmaco-économique. Nous avons effectué une étude préliminaire ouvrant des perspectives pour encourager la mise en oeuvre d’évaluations pharmaco-économiques complètes par modélisation en Côte d’Ivoire. Elle a permis de mettre en exergue les parties méthodologiques pouvant être sujettes à caution dans une étude de modélisation pharmaco-économique des TAR de première ligne dans un contexte de ressources limitées / Our thesis of Clinical pharmacy is a contribution to optimize the efficiency of antiretroviral therapy (ART) by modeling methods in Côte d'Ivoire. The first study was devoted to modeling the antiretroviral response from taxonomy of CD4 counts trajectories, using a meta-learning model of biomedical markers trajectories. This model applied to the taxonomy of the CD4 counts trajectories showed its interest in the identification of distinct classes of patients with particular characteristics justifying and/or determining the specific profile of meta-trajectories of the immunological marker during treatment. The second task was an assessment of the impact of key determinants of CD4 counts meta-trajectories on various types of immune response from an explanatory model with a logistic regression equation. Antiretroviral immune responses considered were expressed in terms of absence of CD4 gain, sub-optimal gain and optimal gain of CD4 at different periods of follow-up of ART. Finally the evaluation of the efficiency of first-line antiretroviral strategies in Côte d'Ivoire, was discussed in the last part with a projective pharmaco-economic model. We conducted a preliminary exploratory study opening up prospects to encourage the implementation of comprehensive pharmaco-economic assessments by modeling in Côte d'Ivoire. This study helped to highlight the unreliable methodological sections in a pharmaco-economic modeling of first-line ART in resource-limited settings

Lorsque la protéine GILZ (glucocorticoid-induced leucine zipper) est surexprimée dans les cellules dendritiques (DC), elles acquièrent un phénotype tolérogène vecteur d’une fonction immunorégulatrice, notamment par l’induction de lymphocytes T CD4+ régulateurs de type Tr1. Au niveau moléculaire, GILZ peut être induite dans les DC par des signaux extracellulaires anti-inflammatoires comme l’IL-10 et le TGF-b, mais aussi par un cocktail de cytokines pro-inflammatoires (PGE2, IL-6, IL-1b, TNF).L’expression de GILZ dans les DC peut être dérégulée dans des immunopathologies qui reposent sur un déséquilibre du ratio T CD4+ effecteurs / T CD4+ régulateurs comme dans les allergies médiées par les IgE, les cancers.Compte tenu du rôle central joué par les DC dans la mise en œuvre des réponses immunitaires et leur dérégulation dans les infections virales chroniques, nous avons exploré l’expression et la fonction de la protéine GILZ dans les DC dans le cas de l’infection par le VIH-1, chez des patients en phase chronique et sous trithérapies efficaces mais aussi chez des patients elite controllers qui contrôlent naturellement l’infection et préservent des DC immunogènes tout en contrôlant le niveau d’inflammation. Nos données apportent des connaissances nouvelles sur les mécanismes de modulation des DC dans l’infection chronique par le VIH-1, entre l’immunogénicité bénéfique des DC d’elite controllers qui expriment faiblement GILZ et la tolérance délétère des DC de patients sous trithérapies efficaces qui expriment fortement GILZ. Ces découvertes peuvent potentiellement trouver des applications en vaccination, les DC jouant également un rôle crucial dans des stratégies vaccinales. / When the GILZ (glucocorticoid-induced leucine zipper) protein is overexpressed in dendritic cells (DC), they acquire a tolerogenic phenotype that support an immunoregulatory function, notably inducing regulatory CD4+ T cells of a Tr1 type. At the molecular level, GILZ can be induced by anti-inflammatory extracellular signals like IL-10 and TGF-b, as well as by some pro-inflammatory signals (PGE2, IL-6, IL-1b, TNF).A deregulation of GILZ expression in DC has been reported in immune pathologies relying on a disequilibrium between effectors and regulatory CD4+ T cells like allergic diseases and cancers.Considering the central role played by DC in the implementation of immune responses and their deregulation in chronic viral infections, we explored GILZ expression and function in DC in the context of HIV-1 infection, in chronically HIV-1-infected patients under efficacious antiretroviral therapies and in elite controllers that naturally control the infection and preserve immunogenic DC while controlling the level of inflammation. Our data bring new knowledge on the mechanisms of modulation of DC in the chronic infection by HIV-1, between beneficial immunogenicity of DC from elite controllers that barely express GILZ and deleterious tolerance of DC from patients under efficacious antiretroviral therapies that strongly express GILZ. These discoveries may potentially found applications in vaccination, DC also playing a crucial role in vaccine strategies.

Le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), responsable du syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA), a touché environ 70 millions d’individus, dont environ la moitié en sont morts. Bien qu’il existe aujourd’hui des traitements efficaces pour prévenir la progression du SIDA, il n’y a actuellement ni vaccin, ni traitement qui ne guérisse complètement. Les cellules dendritiques plasmacytoïdes (pDC) permettent de limiter l’établissement de l’infection en sécrétant des quantités importantes d’interféron de type I (IFN-I) en réponse à la détection du VIH. L’IFN-I permet non seulement d’établir un environnement antiviral, mais aussi d’amorcer la réponse immunitaire innée. Cette réponse des pDCs est régulée notamment par le récepteur immunoglobulin-like transcript 7 (ILT7) dont l’activation par son ligand, bone marrow stromal antigen 2 (BST2), réprime la production d’IFN. BST2 est par ailleurs un facteur de restriction du VIH-1 qui agit en retenant les particules virales à la surface des cellules infectées, limitant ainsi la dissémination du virus. La protéine accessoire Vpu du VIH-1 contrecarre l’action de BST2 sur la relâche virale par une régulation négative des niveaux de surface et par un déplacement hors des sites d’assemblages viraux. Ce déplacement, qui permet l’activation d’ILT7 par BST2, a un rôle double, soit d’augmenter la relâche virale par les cellules infectées, mais aussi de limiter la production d’IFN-I par les pDCs. Par une analyse de variants de Vpu provenant de souches pandémiques et non pandémiques du VIH-1, cette étude indique que cette fonction de Vpu est majoritairement associée au groupe pandémique M avec l’exception notable du sous-groupe C, responsable d’environ la moitié des infections mondiales. Ce phénotype des variants du sous-groupe C est associé à une incapacité à déplacer BST2 dans des cellules T infectées. Des analyses fonctionnelles où des cellules infectées détectées par des pDCs révèlent cependant que les protéines Vpu incapables d’augmenter l’activation d’ILT7 médiée par BST2 ont possiblement développé d’autres mécanismes pour limiter la production d’IFN-I par les pDCs, par exemple la limitation des contacts entre les cellules infectées et les pDCs afin de réduire la détection. / Human immunodeficiency virus (HIV), which is responsible for acquired immune deficiency syndrome (AIDS) has infected over 70 million people, approximately half of which have died from the illness. While there are treatments today that can prevent progression towards AIDS, there is currently no vaccine and no treatment that would completely cure people living with HIV. Plasmacytoid dendritic cells (pDC) limit the establishment of the infection by producing large amounts of type-I IFN (IFN-I) after sensing HIV. IFN-I not only establishes an antiviral environment, but also initiates the innate immune response. This pDC response is regulated, in part, by the pDC-specific receptor immunoglobulin-like transcript 7 (ILT7), which inhibits IFN-I production, upon engagement of its ligand, bone marrow stromal antigen 2 (BST2). BST2 is also an HIV host restriction factor that tethers budding virions at the surface of the infected cell, to limit spread. The HIV-1 accessory protein Vpu counteracts BST2’s restriction through downregulation at the cell surface and displacement away from viral assembly sites. This displacement, which enables ILT7 activation, has a double role: relieving the restriction by BST2 on viral release and repressing IFN-I by pDCs. We screened Vpu variants from pandemic and non-pandemic HIV-1 strains, and found that this function is mostly present in the pandemic group M, although not in variants from clade C which are responsible for half of the global infections. This phenotype in the clade C variants tested was associated with an inability to efficiently displace BST2 in infected T cells. Functional analyses in sensing assays, however, reveal that Vpu variants unable to enhance BST2-mediated ILT7 activation may have evolved compensatory mechanisms to dampen IFN-I production by p

Contexte. L’émergence de la pandémie de COVID-19 a suscité des comparaisons avec d’autres épidémies, et en particulier celle du VIH/sida. Ces parallèles historiques ont toutefois leurs limites, notamment au Québec, où l’histoire des premières années de la réponse au sida a peu été étudiée, y compris au sein de sa population la plus touchée : les homosexuels. Ce projet de recherche documente cette histoire à partir du point de vue de ses principaux acteurs, en s’interrogeant notamment sur un potentiel « retard » de la mobilisation et sur l’impact des questions d’identité sexuelle sur les temporalités de cette réponse. Méthodologie. Cette étude qualitative s’appuie sur une démarche socio-historique. Dans cet esprit, les données mobilisées sont tant des sources documentaires et archivistiques que des sources orales. En effet, en plus d’une revue de la littérature, des fonds de la collection « sida » des Archives gaies du Québec ont été examinés et des entrevues semi-dirigées ont été menées auprès de quinze intervenants issus des milieux politique, communautaire, scientifique et médiatique ayant joué un rôle actif dans cette mobilisation. Résultats. Le projet a permis de déterminer comment s’est construite la réponse à cette épidémie au Québec. Il ressort d’abord que la mobilisation de professionnels de la santé a devancé celle des communautés touchées. Par ailleurs, les premiers groupes communautaires de lutte contre le sida ont été créés au sein d’organisations homosexuelles en 1983, mais la lutte communautaire contre le sida s’est dissociée du mouvement homosexuel dès 1985. À partir de 1987, un morcellement des organismes communautaires est survenu en raison de tensions linguistiques, identitaires et directionnelles. En ce qui concerne le milieu politique québécois, il est resté en retrait dans les premières années de l’épidémie, et il a fallu attendre 7 ans avant qu’il ne mette en place une politique structurée de lutte contre le sida dans la province. L’étude a également permis de faire ressortir des spécificités de la réponse québécoise à l’épidémie. Conclusion. L’analyse de la réponse à l’épidémie du sida au Québec éclaire sous un nouveau jour la notion de retard dans la mobilisation contre le VIH/sida qui a été observée dans presque tous les pays industrialisés. / Background. The emergence of the COVID-19 pandemic has prompted comparisons with other epidemics, like that of HIV/AIDS. However, these historical parallels have their limits, particularly in Québec, where the history of the early years of the AIDS response has barely been studied, including within its most affected population: homosexuals. The research project documents this history from the point of view of its main actors, by questioning the potential “delay” of the mobilization and the impact of sexual identity on the temporalities of this response. Methods. This qualitative study is based on a social history approach. For this reason, the data stems both from documentary and archival sources, as well as oral sources. Indeed, in addition to a literature review, the “AIDS” collection of the Archives gaies du Québec was examined, and semi-structured interviews were conducted with fifteen individuals from the political, community, scientific and media sectors who played an active role in this mobilization. Results. The project established how the response to this epidemic was developed in the province. Firstly, it appears the mobilization of health professionals preceded that of the affected communities. In addition, the first community-based AIDS groups were created in 1983 within homosexual organizations, but they separated from the homosexual movement in 1985. From 1987 onwards, a fragmentation of organizations occurred due to linguistic, identity and directional tensions. As for the Québec political milieu, it remained in the background in the early years of the epidemic, and it took seven years before it implemented a structured policy to fight AIDS in the province. The study also highlighted specificities of the Québec response to the epidemic. Conclusion. The analysis of the response to the AIDS epidemic in Québec sheds a new light on the notion of delay in the mobilization against HIV/AIDS that was observed in almost all industrialized countries.

French text / La Mission Évangélique de la Délivrance (M.E.D) est dans une ville où le VIH/SIDA fait rage. Ceci crée un problème social dû à la transmission par manque d’information sur cette maladie meurtrière. L’échantillon utilisé confirme l’idée selon laquelle la M.E.D contribue à la prévention de la transmission du VIH/SIDA et même cette lutte avec ses paroisses à travers les activités organisées concernant cette pandémie. Cependant, le besoin est d’étendre cette lutte dans les églises des autres communautés proches et lointaines dans la ville de Kinshasa. La MED intensifie son action pour convaincre les gens ayant une conception archaïque sur la pandémie. Elle veut bannir les mythes qui l’entourent et donner les conseils précis sur la pratique sexuelle responsable. La MED amène les gens à se faire examiner pour connaître leur état sérologique. Elle encourage les atteints à vivre positivement et à collaborer sans gêne. / The Mission Evangélique de la Délivrance is in a city where the HIV/AIDS makes rage. It creates a social problem due to the transmission for lack of information on this murderous illness. The used sample confirms the idea according to which the MED contributes to the prevention of the transmission of HIV/AIDS and even this struggle with her parishes through activities organized concerning this pandemic. However, the need is to spread this struggle in other near and far away community churches in Kinshasa. The MED intensifies her action to convince people having an archaic conception on the pandemic. She wants to outlaw myths that surround it and to give the precise advices on the responsible sexual practice. The MED brings people to make examine themselves to know their serological state. She encourages those who are reached by the illness to live positively and to collaborate without hindrance. / Christian Spirituality, Church History & Missiology / M. Th. (Missiology)

Les clients de TS sont considérés comme un groupe à risque de VIH et aussi agiraient comme un « pont de transmission » entre les TS et les femmes de la population générale. En dépit de leurs comportements sexuels à risque, les clients de TS ont été rarement étudiés. En conséquence, les objectifs spécifiques de cette thèse étaient : 1) estimer la prévalence du VIH, de la syphilis, du VHS-2 (virus de l’herpès simplex et 2) des facteurs de risque associés chez les clients de TS en Haïti, 2) examiner les déterminants de l’intention d’utilisation du condom, et 3) estimer la prévalence des comportements de violence et ses conséquences. Pour ce faire, une enquête transversale a été effectuée en 2006 auprès de 378 clients fréquentant les milieux de prostitution de St-Marc et de Gonaïves, en Haïti. Un questionnaire structuré ainsi que des échantillons de sang séché sur papier filtre ont été utilisés pour la collecte de données comportementales et biologiques. Notre premier article a montré une prévalence élevée du VIH et des ITS chez les clients. Ces hommes avaient plusieurs partenaires sexuelles avec lesquelles l’utilisation du condom variait. Les clients qui avaient déjà consommé de la marijuana, pratiquaient le vaudou, avaient des antécédents d’ITS ou étaient infectés par le VHS-2, avaient plus de chances d’être positifs au VIH. Le fait d’habiter Gonaïves, de ne pas être protestant, d’être employé et d’avoir déjà essayé la marijuana était associé à l’infection à la syphilis. Tandis que les clients plus vieux, ceux résidants à Gonaïves ainsi que ceux pratiquant le vaudou étaient plus souvent infectés par le VHS-2. Dans notre second article, nous avons démontré que les normes subjectives, le contrôle comportemental perçu et les attitudes étaient des déterminants importants de l’intention d’utilisation du condom. Les clients qui avaient des antécédents d’ITS ou avaient utilisé le condom lors de la dernière relation sexuelle avec la TS étaient aussi plus susceptibles d’avoir l’intention d’en faire usage dans le futur. Les résultats du dernier article ont montré que la prévalence des comportements de violence envers les partenaires intimes était élevée. De plus, la violence émotionnelle et physique était associée à l’utilisation inconstante du condom avec les différentes partenaires sexuelles. En conclusion, cette étude suggère que les clients de TS agiraient comme un pont de transmission facilitant la propagation du VIH/ITS dans la population générale en Haïti et que la violence semblerait également jouer un rôle dans la transmission de ces infections. Nos résultats soulignent le besoin d’interventions en prévention du VIH et des ITS ciblant cette population vulnérable, incluant la problématique de la violence. / Male clients of FSWs are a high risk group for HIV and are considered a “bridge” of transmission between FSWs and women in the general population, through unprotected sex. In spite of their high risk behaviours, clients of FSWs have rarely been studied and they have been the target of few interventions. Therefore, the specific objectives of this thesis were to examine 1) estimate the prevalence of HIV, syphilis and HSV-2 (herpes simplex virus 2) infections and their associated risk factors among clients of FSWs in Haiti, to 2) examine the determinants of intention to condom use, and 3) estimate the prevalence of violence towards their intimate partners and its association with sexual risky behaviours. A cross-sectional survey was conducted among 378 clients visiting commercial sex sites in St-Marc and Gonaives, in Haiti. A structured questionnaire and dried blood spot samples were used to collect the behavioural and biological data. Our first research paper found that HIV/STI prevalence was remarkably high among clients of FSWs. These men had many sex partners and condom use differed, depending on the category of partner. Multivariate analysis indicated that clients who had tried marijuana, were practicing Voodoo, had a history of STI or were infected with HSV-2 were more often HIV-positive. Living in Gonaives, not being Protestant, being employed, and having tried marijuana were associated with syphilis infection. Older clients, residents of Gonaives and Voodoo practitioners were more likely to be infected with HSV-2. The second article revealed that subjective norms, perceived behavioural control and attitudes were predictors of intention to use condoms within this population. Clients having had a previous STI and who used condoms the last time they had sexual intercourse with a FSW were more likely to have the intention to use them in the future. The last article showed that prevalence of lifetime IPV was high among clients of FSWs. Moreover, history of emotional and physical IPV were strong predictors of inconsistent condom use with the different sexual partners. The fact that these abusive men are also more likely to be infected with an STI puts their sexual partners at high risk of infection. In summary, this study suggested that clients of FSWs likely act as a bridge population facilitating the spread of HIV/STI throughout the general population in Haiti and that violence seemed to play a role in the transmission. Our findings highlight the importance of STI/HIV prevention interventions addressing this vulnerable population, including gender-based violence.

Cette thèse s’intéresse à la vie empirique du droit à la santé, à l’échelle locale, dans le contexte de la lutte au VIH au Québec. Ce sujet soulève des questions particulières au Québec en raison de l’absence d’intégration de ce droit, en tant que droit de la personne, au plan interne. En raison de cette situation, cette thèse propose une réflexion qui s’inscrit d’abord dans une analyse plus vaste du droit à la santé en tant que droit international des DESC. Ainsi, après avoir situé la réflexion dans le contexte de l’émergence d’une nouvelle ère des droits économiques, sociaux et culturels à l’échelle globale, l’analyse met en lumière les développements marquants du droit à la santé en droit international et en droit comparé, lesquels tranchent par rapport à l’absence de ce droit, au plan formel, dans les ordres juridiques constitutionnel et quasi constitutionnel. Dans un tel contexte de décalage juridique et alors que de nombreux obstacles à la réalisation du droit à la santé des personnes marginalisées et vulnérables au VIH traduisent de réelles violations des obligations internationales qu’impose le droit à la santé aux autorités gouvernementales, cette thèse nous amène en dehors des cadres prédéterminés, pour penser le droit à la santé en action. Ainsi, la réflexion est orientée en direction du travail des acteurs qui luttent contre les obstacles au droit à la santé, en agissant localement, en entretenant un lien social avec les personnes vulnérables au VIH/sida et en portant, par le biais de réseaux multiples, leurs revendications à une plus grande échelle. Au Québec, en matière de lutte au VIH, ces acteurs sont les organismes communautaires. Leur travail de terrain s’inscrit dans le paradigme de la santé et des droits humains, dont le postulat fondamental est de considérer que le respect des droits des personnes vivant avec le VIH et vulnérables au VIH est intimement lié à la lutte au VIH. Ainsi, de nombreuses stratégies de défense, de promotion et de protection des droits de la personne colorent leur approche de travail, le tout valorisé par les contributions expertes d’organismes non gouvernementaux québécois et canadiens et parfois, par les instances internationales, telle ONUSIDA. Cette posture place les organismes communautaires dans un rapport théorique privilégié avec le droit à la santé. Que ce soit en tant qu’acteurs de proximité offrant des soins et services de santé ou en tant qu’entité de transformation sociale, les organismes communautaires semblent en effet particulièrement bien placés pour concrétiser, via leurs services ou à travers leur plaidoyer, l’accès à des soins, services et facteurs déterminants de la santé adaptés, en l’absence de toute discrimination et en accordant une attention prioritaire aux besoins des personnes vulnérables. Mais qu’en est-il concrètement dans les faits ? Est-ce que leurs pratiques sont véritablement en adéquation avec le contenu normatif du droit à la santé ? Est-ce que leur engagement en faveur des droits de la personne englobe le droit à la santé, dans un État où ce droit n’est pas incorporé formellement ? Et en l’absence de relais par le droit interne, est-ce que le droit international du droit à la santé peut entraîner des effets chez ces acteurs ? Comment ces derniers se perçoivent-ils à l’égard de ce droit, dans un contexte de gouvernance décentralisée en santé ? Ce sont ces questions qui ont structuré la présente thèse et qui nous ont poussé à proposer une nouvelle approche théorique, se voulant complémentaire à la théorie de l’effectivité du droit. Partant du constat d’une pluralité de normes, provenant des paliers normatifs international, national et local, en co-existence dans le champ social de la lutte communautaire de lutte au VIH, nous avons proposé une rencontre entre l’effectivité du droit et le pluralisme normatif, pour explorer l’effectivité internormative du droit à la santé. Selon notre approche, l’effectivité internormative se concrétise à travers l’existence de zones d’adéquation entre des pratiques et le contenu normatif d’un droit lesquelles sont attribuables à la force normative d’une norme instituante autre que celle actualisée en pratiques. Dans ce schéma, les pratiques d’actualisation du droit, qui concrétisent le rapport internormatif, se comprennent à travers l’analyse d’affinités électives qui relient de manière dynamique la norme instituante à l’esprit de la norme instituée. Sur cette base, nous avons avancé, à titre d’hypothèse de recherche, qu’il existe, entre les pratiques de revendications et de services des organismes communautaires et, le droit à la santé, un phénomène d’effectivité internormative. Plus concrètement, nous avons suggéré qu’il existe une adéquation entre les pratiques et le droit à la santé et que celle-ci s’explique par l’existence d’une norme communautaire qui influence et oriente les pratiques et qui entretient avec l’esprit du droit à la santé, des affinités électives. Pour vérifier cette hypothèse, une étude empirique auprès des organismes communautaires québécois de lutte au VIH a été réalisée. L’analyse des données nuance quelque peu l’hypothèse de départ et offre une réponse en trois volets. C’est le premier volet de l’analyse qui nous invite à revenir sur l’hypothèse puisqu’il révèle l’existence d’une adéquation partielle entre les pratiques communautaires de lutte au VIH et le droit à la santé. Plus précisément, l’analyse qualitative révèle des zones de recouvrement entre les pratiques des organismes communautaires et les dimensions matérielle et procédurale du droit, laissant, en dehors de l’adéquation, les dimensions formelles et opératoires. Concrètement, cela signifie que les pratiques communautaires de lutte au VIH, tant à travers leurs services que leurs revendications, contribuent à rendre disponibles et accessibles des soins, services et facteurs déterminants de la santé de qualité, qui sont acceptables pour les personnes vulnérables au VIH. Ils réussissent à inscrire leurs pratiques dans ce spectre d’adéquation en raison des espaces de non jugement, de dignité et de respect des personnes qu’ils créent dans leurs milieux. Leurs approches de travail, ancrées dans les concepts de réduction des méfaits, de sexualité à risques réduits, de santé globale et de participation, leur souci constant de l’anonymat et de la confidentialité, les cliniques mobiles qu’ils mettent sur pied, l’information adaptées aux réalités et aux besoins qu’ils diffusent, leur conception large et englobante de la non-discrimination et leur prise en compte des besoins et des réalités des personnes les plus vulnérables de la société, sont les facteurs qui entraînent le plus haut niveau d’adéquation entre les pratiques et le droit à la santé. Ce rapport d’adéquation est toutefois fragilisé par les exigences liées au financement des organismes qui mettent en péril la disponibilité de leurs activités et, de manière plus pernicieuse, leur autonomie, en dictant des objectifs déconnectés des besoins réels des personnes et des enjeux véritables du terrain. Dans la mesure où ces contraintes de financement proviennent des autorités gouvernementales provinciales et fédérales, ce constat vient formaliser l’idée qu’en restreignant l’autonomie des organismes communautaires, en limitant leur champ d’action, les gouvernements créent de nouveaux obstacles à la réalisation du droit à la santé des personnes vulnérables au VIH. Pour expliquer le phénomène d’adéquation des pratiques au droit à la santé, le deuxième volet de notre analyse met en lumière l’existence d’une norme, la norme du terrain, qui oriente les pratiques et ce, en l’absence de rapport (connaissance et usage) au droit à la santé, tel qu’il est posé en droit international des droits économiques, sociaux et culturels. Cela signifie qu’il existe, chez les organismes communautaires, une méconnaissance du droit à la santé au plan formel, plutôt en phase avec l’état du droit, au plan interne. Cette méconnaissance se présente en parallèle à une connaissance profane d’un droit moral à la santé qui surdétermine subtilement le travail des organismes et qui, par ailleurs, entretient certaines correspondances avec le contenu normatif du droit à la santé posé en droit international des droits économiques, sociaux et culturels. Cette situation de pluralisme normatif, inconsciente chez les acteurs eux-mêmes, suscite une certaine confusion, notamment quant aux modalités des obligations imposées par ce droit. En l’absence de rattachement du droit à une source formelle, et à un contenu normatif déterminé, le droit à la santé, en tant que valeur morale, apparaît comme un concept large qui semble davantage représenter, en soi, un objectif à atteindre plutôt qu’un outil juridique destiné à réaliser la dignité humaine. Ainsi, dans l’esprit des acteurs communautaires, leurs pratiques donnent effet au droit à la santé, en tant que concept moral dissocié de toute juridicité, mais ne peuvent être orientées en amont, par ses prescriptions juridiques puisqu’il ne s’agit pas, selon eux, d’une norme juridique. Cette situation démontre que la connaissance profane qu’ont les organismes du droit à la santé est influencée par l’état du droit interne québécois et est peu familière avec le droit international, et encore moins avec les spécificités du droit international des droits économiques sociaux et culturels. En demeurant innomé, cet état de fait contribue à entretenir un certain flou autour de l’idée du droit à la santé et n’est pas favorable au développement de stratégies ancrées dans la norme juridique. Cela n’altère en rien, chez les organismes communautaires, la force de la norme du terrain qui oriente de manière régulière les pratiques de lutte au VIH dans le sens de l’inclusion sociale. En tirant ses sources des besoins et réalités du terrain, cette norme, tributaire de la position d’acteurs de proximité des organismes, occupe une place prioritaire de l’univers normatif au moment de concevoir leurs pratiques. Bien qu’informelle, dans le sens où elle n’est pas exprimée de manière explicite, cette norme est intériorisée et partagée par l’ensemble des acteurs. Elle est structurée sur un axe bottom up et requiert un accès, une captation et un décodage des besoins et réalités du terrain pour catalyser les besoins des milieux. Elle s’avère également surdéterminée par des valeurs propres à la lutte au VIH, telles la justice sociale, la santé globale et l’autonomisation des personnes. Tout en ciblant les pratiques de services et de revendications des organismes, nous observons que cette norme du terrain est susceptible de transiter, du bas, vers le haut, en direction des institutions publiques ou des acteurs privés, le cas échéant. Dans de tels cas, les organismes communautaires revêtent les traits de véritables passeurs entre le monde du terrain et le monde institutionnel. Dans tous les cas, la norme prescrit l’élaboration de pratiques qui s’arriment véritablement aux enjeux et problématiques qui sont vécus sur le terrain, loin des pratiques standardisées. Le fait que cette norme du terrain oriente les pratiques des organismes dans la zone d’adéquation au droit à la santé témoigne d’un véritable phénomène d’effectivité internormative au sein du champ social de la lutte communautaire au VIH. Pour explorer plus profondément le rapport internormatif qui sous-tend les pratiques d’actualisation du droit à la santé, nous avons recours au concept d’affinités électives. Ce dernier est particulièrement pertinent, au plan heuristique, pour comprendre les relations dynamiques de convergence entre la norme instituante et la norme instituée. Dans le cadre de notre démarche, ces affinités électives sont repérables chez les organismes communautaires, entre la norme du terrain et la norme morale du droit à la santé. L’analyse des pratiques et des représentations des organismes nous amène en effet à constater qu’il existe, selon leur point de vue, des convergences réciproques entre la norme du terrain et l’esprit du droit à la santé. Ces affinités prennent forme à trois niveaux. D’abord, entre la structure bottom up de la norme du terrain et l’exigence de participation associé au droit moral à la santé. Ensuite, entre l’ancrage de la norme du terrain dans une conception globale de la santé et la place des facteurs déterminants dans la définition du droit moral à la santé. Et enfin, entre l’exigence de non-jugement de la norme du terrain et les composantes de la non-discrimination, de l’accès et de l’acceptabilité des soins, services et déterminants au cœur de l’esprit du droit à la santé. Tout en étant innomées et implicites, ces convergences naturelles entre la norme du terrain et l’esprit du droit à la santé se déploient de manière fluide et naturelle chez les organismes communautaires en traduisant à la fois, leur manière d’être et de faire. Ces attirances réciproques s’activent concrètement par le biais des pratiques qui prennent alors les traits de véritables pratiques d’actualisation du droit à la santé. En attirant l’attention sur ces dynamiques de parentés intimes, c’est à un réel travail de compréhension de la généalogie normative des pratiques d’actualisation du droit à la santé que nous convie le concept des affinités électives. Cet exercice nous invite alors à réintroduire, dans l’analyse, l’influence des structures et des systèmes dans la concrétisation de l’effectivité internormative. Sur cette base, notre analyse démontre que l’autonomie des organismes communautaires est la pierre angulaire du rapport de convergence mutuelle entre la norme du terrain et l’esprit du droit à la santé. Par conséquent, toute atteinte à cette autonomie, notamment par les exigences du financement, est susceptible de déséquilibrer les rapports dynamiques d’attirances réciproques et ainsi, de nuire à la concrétisation des pratiques d’actualisation du droit à la santé. / The objective of this thesis is to understand the links that take form between the community based practices, in the context of the fight against HIV/aids, and the right to health as an economic, social and cultural rights (ESCR), pursuant to international law. More precisely, it proposes a new theoretical approach, complementary to the sociological theory of effectivity, according to which effectivity and normative pluralism combine to give way to the exploration of the internormative effectivity of the right to health in the social field of the fight against HIV/aids at the community level. Bearing this in mind, we suggest, as a research hypothesis, that exists, between the advocacy practices and services of community organisms and the right to health, an internormative effectivity phenomenon. To verify this hypothesis, an empirical study was conducted among community groups in Québec involved in the fight against HIV/aids. Analysis of the findings reveals a tree component answer. The first confirms the existence, between the fight against HIV/aids practices at the community level and the right to health, of a partial adequation area linking these practices to the substantive and procedural dimensions of the right to health, while not taking into account the formal and operational dimensions. Explaining this phenomenon, the second component of our analysis reveals the lack of relation (knowledge and use) to the right to health, as it is defined by international law, incidentally mitigated by a lay knowledge of the moral right to health. The latter intuitively influences the organisms, but the legal dimension of the right to health provokes confusion and is ignored by the actors involved. In this context, the third component highlights the existence of a specifically community norm, the field norm, which directs the practices in the adequation area and enables them to become, in a certain way, right to health actualization practices. This shows a genuine internormative effectivity phenomenon, according to which the social norm compensates, up to a certain point, the absence of law in the relevant legal order and in the normative universe in which the actors manoeuvre. To further explore this internormativity, we apply the elective affinities concept, which is ideal when it comes to identify the strong relationship between the two norms, and the mutual attraction that links them in a dynamic way. Analysis of the practices and of the actors’ representations enables us to confirm the presence of these elective affinities between the field norm and the spirit of the right to health, which explains the fact that the application of the norm field places de facto the organisms in the the right to health’s spectrum. Examining further the dynamics of these intimate relationships constitute a genuine understanding of the “chemical genealogy” behind the right to health actualization practices brought forward by the elective affinities. It consequently invites us to reintroduce in the analysis, the influence of the structures and systems on the realization of the effective internormativity.

En 2010, l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a publié de nouvelles recommandations pour le traitement contre le Vih/Sida dans le but d'améliorer la qualité des thérapies antirétrovirales (TARV) distribuées dans les pays en voie de développement (PED). Cependant, les coûts de plus en plus importants liés à l'incorporation des antirétroviraux (ARV) de nouvelle génération, associés à l'intensification de la protection des droits de la propriété intellectuelle (DPI), accentuent le déséquilibre entre les priorités d'expansion de la couverture des patients et les objectifs d'amélioration des traitements, ce qui favorise la pérennité d'un double standard de soins dans le monde. Cette thèse a pour objectif d'analyser les déterminants de l'incorporation des nouvelles technologies et de l'évolution des prix des ARV pour mieux comprendre leur impact sur la qualité et l'accessibilité financière des TARV dans les PED. La présente recherche est basée sur la politique brésilienne de TARV et les leçons qu'elle peut apporter dans la lute contre l'épidémie du Vih/Sida. La première partie de la thèse porte sur les critères utilisés pour l'incorporation des nouveaux médicaments dans les protocoles cliniques de TARV. L'étude part des méthodes de l'analyse de contenu et statistique pour examiner l'impact des prix des ARVs sur les recommandations thérapeutiques et comment celles-ci influencent la pratique médicale. / In 2010, the World Health Organization (WHO) published new HIV/AIDS treatment recommendations which aim at improving the quality of antiretroviral therapy (ART) delivered in developing countries. Nonetheless, the higher costs of incorporating new and more potent antiretrovirals (ARVs), coupled by the intensification of intellectual property rights (IPRs) protection, put in evidence a growing trade-off between patient coverage expansion priorities and treatment quality objectives, which tend to favor the perpetuation of a double standard of HIV care in the world.This thesis aims at analyzing the determinants of technology incorporation and price evolution in HIV care as the basis for discussing how these can impact both the quality and affordability of ART in low and middle-income settings. The present research takes as reference the Brazilian ART policy and the insights it may provide in the fight against the HIV/AIDS epidemic. The first part of this thesis addresses the criteria used for the incorporation of novel drugs in ART guidelines. Content and statistical analyses are used to examine the impact of ARV prices on therapeutic recommendations and how the latter have been able to influence clinical practice. They show that, although efficacy, toxicity and dosing convenience represent major determinants of ART incorporation decisions in Brazil, costs have most recently started influencing deferral in the use of new ARVs. The second part takes into account the role of patent protection on pharmaceutical innovation and pricing, further employing descriptive and econometric approaches to analyze ARV market structure and prices in Brazil.