Det studerade byggprojektet i Borås har en låg rapportering av de avvikelser som förekommer i projektet och har därför en vilja att öka rapporteringen med hjälp av nya riktlinjer. En hög rapporteringsgrad av avvikelser är en förutsättning för att få en bra överblick över vad som avviker från verksamheten och vad som behöver åtgärdas. En väl fungerande rapportering och hantering av avvikelser kommer i sin tur att öka kvaliteten på verksamheten och/eller produkten. Kvaliteten kan öka med hjälp av avvikelserapporteringen då denna utgör underlaget i ett systematiskt förbättringsarbete. Genom att utföra ett systematiskt förbättringsarbete kan systematiska fel i verksamheten elimineras eller minskas, vilket kan leda till minskad problemnivå och en högre effektivitet i verksamheten. För att skapa en generell bild över avvikelser och förbättringsarbete genomfördes en omfattande litteraturstudie kring de valda ämnena. Litteraturstudien låg till grund för att skapa intervjufrågor till det studerade projektet vilka sedan användes för att besvara frågeställningarna. Med litteraturstudien samt intervjuerna som grund, utreddes förbättringspotentialen i det studerade projektet. Litteraturstudien och de intervjuades svar jämfördes och analyserades för att finna likheter samt eventuella olikheter mellan dem båda. Ur jämförelserna och analysen mellan litteraturen och intervjuerna framkom att det finns en stor förbättringspotential i hanteringen av avvikelser. Med hjälp av jämförelserna togs nya riktlinjer fram som vid användning kan leda till en ökad rapporteringsgrad av avvikelser. En av de riktlinjer som framkommit är att ledningens engagemang, stöd, intresse samt delaktighet i arbetet med avvikelser är viktigt för möjliggöra en ökad rapportering. För att nå en ökad rapportering krävs också att vi och dem mentaliteten som råder mellan yrkesarbetarna och ledningen överbyggs, vilket kan ske genom att involvera och engagera yrkesarbetarna i avvikelsearbetet. Resterande riktlinjer som bör nyttjas i projektet för att öka rapporteringsgrad av avvikelser redogörs i slutsatsen. / The studied project suffers from a low degree of deviation reports and therefore wishes a new way to increase the reporting degree of deviations with help from new guidelines. A high degree of reporting deviations is a presumption to get an overview of the problems in the company or in its units of the company. A well functional reporting system and a well performed management of deviations will increase the quality of the company or of its products. The quality of the product can be increased by using an improvement in the company. By using an improvement in the company or in its unit’s chronical errors can be erased or reduced. To create a general overview of deviations and improvement an extensive literature study was performed about the chosen subjects. From the literature study, interview questions were made. These questions where later used to give answers to the main question. With the literature and the interviews as a basis the improvement in the examined project was found. The literature and the answers given from the interview were compared to find similarities and differences between them both. The similarities and differences were analyzed and compared. During the analysis it was concluded that the project has a large improvement potential in deviations handling. New guidelines where therefore determined that could lead to an increased reporting degree of deviations. One of the guidelines that were determined was that the management has a great influence when it comes to increase the deviation reports. The study revealed a we and them mentality between the skilled workers and the management in the project. To be able to increase the degree of deviation reports this mentality needs to be eliminated. To increase the reports several other guidelines were determined, which is presented in this report’s conclusion.

En viktig del av den svenska välfärden är kommunens äldreomsorg för personer över 65 år, där Socialtjänstlagen ger rättighet till vårdboende och andra servicetjänster när det behövs. Kommunernas kommunaltjänst ska enligt Socialtjänstlagen vara av god kvalitet. Rapportering av avvikande händelser är en av hörnpelarna i arbetet med att förbättra kvalitet och säkerhet i vården. Avvikelserapportering bidrar till att undvika att negativa händelser upprepas, samt att rutiner förbättras för att höja kvalitet. Genom att ta tillvara möjligheterna med avvikelserapporter kan kvaliteten på vårdboenden förbättras och utvecklas. Denna studie visar på behovet av ytterligare fokus på arbetet med avvikelsehantering gällande omsorg.

När problem med materielsystem upptäcks efter att de har levererats till Försvarsmakten så är detden vidmakthållande organisationen som tar hand om det. Den arbetar för att det aktuella problemetåtgärdas och även förebygger liknande problem. Många instanser runt om i Försvarsmakten är inblandadei arbetet; ibland kan samordning och kommunikation vara ett problem för verksamheten. Uppsatsen undersöker hur ett datorbaserat samarbetssystem kan bidra till att förbättra den vidmakthållandeprocessen inom Försvarsmakten. Undersökningen visar att ett datorbaserat samarbetssystem kan underlätta arbetet för en idag redanfungerande vidmakthållandeorganisation. / When problems with materiel are found after being delivered to the Swedish Armed Forces it is the maintaining organization that handles it. It sees to that the current problem is fixed and that similar problems are prevented. Many competent bodies in the Swedish Armed Forces are in-volved in the work, and therefore co-ordination and communication can be a problem for the activities. This thesis will investigate how a computer based co-operation system can simplify the maintain-ing process in the Swedish Armed Forces. The study shows that a computer based co-operation system can contribute to the process in a today functional maintaining organization.

Sjuksköterskors ansvar är att främja hälsa och lindra lidande. En bristande patientsäkerhet kan leda till att patienter utsätts för vårdlidande. För att förbättra patientsäkerheten måste sjuksköterskor rapportera risker och avvikande händelser till vårdgivaren. Trots en lagstiftad skyldighet att rapportera risker och avvikelser är det många sjuksköterskor som inte gör detta. Syftet med litteraturöversikten var att sammanställa faktorer som påverkar sjuksköterskors avvikelserapportering. Studien gjordes med integrerad metod och analysmaterialet bestod av 26 artiklar. Fyra huvudkategorier beskriver hindrande faktorer. Tre huvudkategorier beskriver främjande faktorer. Sjuksköterskor beskrev att hinder för att rapportera risker och avvikelser kunde vara olika rädslor, arbetsmiljön, bemötandet från patienter, kollegor, organisation och ledning, kunskapsluckor i utbildningen om avvikelserapportering, kulturen på arbetsplatsen och utebliven återkoppling. De främjande faktorerna var att sjuksköterskorna önskade en stödjande ledning, öppen och tillåtande kultur och att de hade kunskap om vad avvikelserapportering innebär. Det är viktigt att sjuksköterskors arbetsmiljö är tillåtande. Om sjuksköterskor vågar rapportera risker och avvikelser upprätthålls en hög patientsäkerhet. För att vidare kunna arbeta med utveckling av sjuksköterskors avvikelserapportering inom svensk hälso- och sjukvård behövs fler studier i svensk kontext göras.

Att minimera olyckor och andra tillbud utgör en central roll i samtliga verksamheter, vilket gör avvikelsehanteringen till en viktig del i utvecklingen. Försvarsmakten har ingen central avvikelsehantering utan avvikelsen hanteras lokalt på förbanden. Det finns en plan på att införa ett gemensamt IT-stöd för att hantera avvikelser bland annat för att ha möjligheten att sammanställa statistik och identifiera systematiska avvikelser. Försvarsmakten har kravställt och upphandlat ett system som tagits i pilotdrift under 2009. Pilotdriften har resulterat i ett antal frågeställningar. Detta har lett till att Försvarsmakten valt att genomföra en behovsanalys för att studera vilket behov av en gemensamavvikelsehantering som finns. Syftet med examensarbetet har varit att skapa ett beslutsunderlag för införandet av en gemensamavvikelsehantering i Försvarsmakten. Arbetet har genomförts i åtta steg: (1) Projektinitiering, (2) Datainsamling, (3) Identifiering av behov, (4) Analys och strukturering av behov, (5) Modellering av aktivitetsflöde, (6) Modellering av behov, (7) Identifiering av förmågor och (8) Modellering av avvikelsehantering. Sex intervjuer genomfördes vilket ledde till att 304 utsagor identifierades och resulterade i 430 behov. Behov som att hantera avvikelser, rapportera avvikelser och rutiner för avvikelsehanteringen har uppdagats. Utifrån intervjuerna konstruerades en processmodell som visar arbetsprocessen i en avvikelsehantering. Med stöd av processmodellen skapades en modell av Försvarsmaktens avvikelsehantering med stöd av arkitekturramverket Ministry of Defence Architecture Framework™ (MODAF™). För att beskriva avvikelsehanteringen används de strategiska vyerna, de operationella vyer samt systemvyer.

In the mid 60´s the Swedish Air Force started a disturbance reporting program to improve the flight safety. The reason was the large number of fatal aircraft crashes; of which many was hard to explain due to the lack of relevant data. This reporting program is still running and flight safety is today a natural part of flight operations. High standards in flight safety will improve the operative effect. This type of lessons learned are vital but not enough. Lessons learned from a tactical and operative perspective is needed. In 2013 the Air Force implemented a lessons learned-program to evaluate the yearly Air Force-exercises. The purpose of this study is to describe and compare the two LL-processes from a theoretical perspective to show how they contribute to the common knowledge and complement each other. The result shows that the processes look similar as they both from a theoretical perspective can be called formal with both collecting and connecting parts. On local level the organization are similar with local representatives, namely the Lessons Learned-officer and the Flight Safety-officer who supports local and central commanders. In both cases, the disturbance-program and LL-program, the aim is to manage the observations locally as far as possible. The disparity between the two processes are mainly the HQ-organization, where the flight safety-organization is staffed and have clear instructions and mandates. When it comes to the LL-process the responsibility for the actions is not clear in the HQ. Furthermore, the deviation reports are managed in a IT-system with a database while LL are managed in an Excel-sheet. An obvious disparity is that the disturbance-program runs without an end-date, while the LL-program is more like a sub-project to the Air-Force exercise. A general conclusion is the need for a common nomenclature within the Armed Forces concerning the Lessons Learned-process.

Följande studies syfte är att undersöka och analysera verksamhetens interna avvikelser. I studien presenteras även en nulägesbeskrivning samt utförliga och handkraftiga åtgärdsförslag med målet att förbättra verksamhetens arbetssätt kring avvikelsehantering. Detta för att avvikelser medför stora kostnader så som onödiga transporter, omarbetning och kassationer något som kan minimeras och ständigt ska arbetas med för att sträva emot perfektion. Studien är genomförd som en fallstudie där historiska data har analyserats och intervjuer inom verksamheten har genomförts. Den slutliga empirin som införskaffats tillsammans med studiens teoretiska del har utgjort studiens följande analys, åtgärdsförslag och diskussion. Följande frågeställningar formulerades för att svara på studiens syfte: [1] Vad är företagets nuvarande arbetssätt? [2] Vilka brister och problem kan identifieras? [3] Vilka åtgärder kan användas för att hantera de identifierade brister och problem? Studiens resultat visar att det finns skillnader på hur de olika avdelningarna på företaget ser och arbetar med avvikelsehanteringsprocessen. Man har också olika avdelningsinterna metoder och arbetssätt för att hantera avvikelser. Studien visar också vilka avvikelser som är störst till antalet samt ekonomiskt, och i vilken ordning dessa ska prioriteras. Åtgärdsförslag är framtagna för att få ett gemensamt arbetssätt, ge metoder att arbeta med förbättringsarbete samt åtgärdersförslag för de största avvikelserna. Förbättringsförslag studien har resulterat i innefattar struktur och förbättrad kommunikation i verksamhetens arbetssätt, samt konkreta metoder och förslag för avvikelsehantering där även en framtagen inrapporteringsmetod presenteras. / The purpose of the following study is to investigate and analyse the company's internal deviations. The study also presents a present-day status analysis as well as detailed and robust action proposals with the aim of improving deviation management methods. This is because deviations entail large costs such as unnecessary transport, rework and discarding, something that can be minimized and should constantly be worked with to strive for perfection. The study is conducted as a case study where historical data has been analysed and interviews within the business have been conducted. The final empiricism obtained together with the theoretical part of the study constituted the study's following analysis, proposed measures and discussion. The following questions were formulated to answer the purpose of the study: [1] What is the company's current way of working? [2] What deficiencies and problems can be identified? [3] What measures can be used to deal with the identified deficiencies and problems? The study's results show that there are differences in how the different departments within the company see and work with the deviation management process. You also have different departmental manners and methods for dealing with deviations. The study also shows which deviations are greatest in terms of numbers, economics and in what order they should be prioritized. Proposals for measures have been developed to obtain a common working method, methods for working with continues improvement work and proposals for actions for the biggest deviations. Proposals for measures have been developed to obtain a common working method, to provide methods for working with improvement work and to propose measures for the major deviations. Improvement Suggestions the study has resulted in includes structure and improved communication for the operation's processes. As well as concrete methods and proposals for deviation management where a developed reporting method is also presented.

Enligt SOFS 2011: 9 ska kommuner ha ett kvalitetsledningssystem, detta ska generera kunskap och utveckling inom organisationen och respektive förvaltning. En del av denna utveckling, och således kvalitetssäkringen, är arbetet med avvikelsehantering inom de verksamheterna som bedrivs, både inom kommunen och i de av kommunen upphandlade verksamheter. Om arbetet med avvikelser inte återspeglas i organisationens samtliga nivåer kan brister inte åtgärdas långsiktigt och organisationen och verksamheternas utvecklingspotential uppmärksammas inte. Att låta medarbetare få återkoppling och bekräftelse samt att skapa förutsättning för kunskapsutveckling i verksamheter är nödvändigt för att hela organisationen ska kunna utvecklas. För att detta ska kunna realiseras måste kvalitetsperspektivet löpa som en röd tråd genom förvaltningar, ledarskapet, de digitala systemen och styrdokument måste sammanfogas till en helhet. Det krävs en sammanhållen bild av vad organisationen och förvaltningen står för och vad som är det primära målet. En bild, inte löst liggande pusselbitar utan eget syfte. Denna studie påvisar ett behov av att sammanfoga dessa pusselbitar till en bild som alla kan se tolka och vara med att lägga. / According to SOFS 2011: 9, municipalities must have a quality management system, this should generate knowledge and development within the organization and the respective administration. Part of this development and thus quality assurance is the work with deviation control within the different care facilities both run by municipality but also care facilities procured by the municipality. If the work with deviations is not reflected in all levels of the organization, deficiencies cannot be remedied in the long term, and the organization and the development potential of the businesses are not noticed. To allow employees to receive feedback and confirmation and to create the prerequisite for knowledge development in operations is necessary for the entire organization to develop. For this to be realized, the quality perspective must be the main thread through administrations, leadership, digital systems and governance documents must be joined together as a whole. A clear picture of what the organization and management stand for and what is the primary goal. A cohensive image, not single pieces of a jigsaw puzzle, pieces without their own purpose. This study demonstrates a need to join these jigsaw puzzle pieces into an image that everyone can see, interpret and contribute to. / <p>2020-06-26</p>

En central del i patientsäkerhetsarbetet inom hälso- och sjukvård är att personalen rapporterar risker och avvikelser som upptäcks i verksamheten. En avvikelse är ett faktum när verksamheten inte når upp till satta mål och krav utifrån lagar, föreskrifter och beslut och kan vara allt från småstrul som tar tid från patientarbete till en allvarlig skada som inträffar (SOSFS 2011:9) Att ständigt arbeta med förbättringar är ett måste för att anpassa verksamheten utifrån nya uppkomna behov krav och förutsättningar. Att ständigt identifierade brister och ta tillvara på medarbetares förslag till förbättring, samt sträva efter en samsyn är förutsättningar som krävs för att verksamheten ständigt ska förbättras. Studiens syfte var att undersöka hur man använder rapporterade avvikelser som underlag till att förbättra sin verksamhet samt vilka förutsättningar som krävs för att arbeta med avvikelser på ett systematiskt sätt. Studien utgörs av flervalsmetodforskning där data samlats in via semistrukturerade intervjuer med tre vårdenhetschefer inom en verksamhet för att få en fördjupad förståelse av förutsättningar och utmaningar med att använda avvikelser för att förbättra sin verksamhet. För att få en förstärkt och bredare bild av studiens frågeställningar kompletterades datainsamlingen med en enkät där 60 medarbetare inom fyra vårdenheter svarat. Empirisk data analyserades genom tematisk analys. I resultatet framkommer fem övergripande tema som både chefer och medarbetare identifierat som viktiga förutsättningar för att förbättra sin verksamhet med grund i avvikelser; Samsyn, Struktur, Chefens stöd, Lärande och Medarbetares delaktighet som även inkluderar fler underliggande identifierade subteman. Utmaningar identifierades som tre övergripande tema; Fokus på rätt sak, Prioritering av tid samt Integrera förbättringsarbetet i det dagliga arbetet. En av frågeställningarna handlade också om hur medarbetares förslag till förbättring fångas upp och resulterade i intressanta reflektioner både hos medarbetare och chefer. / A central aspect of patient safety work within healthcare is for the staff to report risks and deviations. A deviation occurs when healthcare fails to meet set goals and requirements according to laws, regulations, and decisions. It may include minor issues that take time away from patient, to serious incidents causing harm (SOSFS 2011:9). Continuous improvements are necessary to adapt the care unit based on new emerging needs and conditions. Constantly identifying shortcomings, make use of employees' improvement suggestions, and striving for consensus are prerequisites for continuous improvement in care units. This study aimed to investigate how reported deviations are utilized as a basis for improving operations, as well as the prerequisites for working with deviations in a systematic manner. The study was designed as a mixed-methods research design, with data collected through semi-structured interviews with three unit managers within a healthcare organization to gain an deepened understanding of the prerequisites and challenges associated with using deviations to improve care units. Data collection was complemented with a survey in which 60 employees from four units responded to enhance and broaden the understanding of the research questions. Empirical data were analyzed through thematic analysis. The results showed five overarching themes that both managers and employees identified as important prerequisites for improving operations based on deviations: Consensus, Structure, Managerial Support, Learning, and Employee involvement, including several underlying subthemes. Challenges were identified in three overarching themes: Focus on the right things, Time prioritization, and Integrating improvement work into daily operations. One of the research questions also focused on how employees' improvement suggestions are captured, resulting in interesting reflections among both employees and managers

Syftet med studien är att identifiera förbättringsmöjligheter i materialplaneringens avvikelsehanteringsprocess och föreslå förbättringar för hur de kan arbeta processfokuserat med att förebygga, hantera och följa upp avvikelser. I augusti 2017 lanserade företaget en ny generation produkter till lastbilsmarknaden. Före introduktionen var materialförsörjningsprocessen väletablerad med ett definierat normalläge. I samband med introduktionen fördubblades mängden artiklar i produktionsprocessen, nya leverantörer och materialflöden introducerades vilket ställde nya krav på logistikfunktionen och materialplaneringen att förse produktion med material just-in-time. Förändringarna innebar störningar i normalläget genom ökad variation och nya felorsaker till avvikelser. För att kunna arbeta processfokuserat behöver problemet både visualiseras och identifieras för att en avvikelsehanteringsprocess ska kunna anpassas för de nya förutsättningarna. För att kunna föreslå förbättringar för hur materialplaneringen ska kunna arbeta processfokuserat med att förebygga, hantera och följa upp avvikelser baseras studien på teori om offensiv kvalitetsutveckling. Offensiv kvalitetsutveckling är ett system bestående av principer, arbetssätt och verktyg som kan bidra till att organisationer genom tillämpning skapar ökad extern och intern kundtillfredsställelse (Bergman &amp; Klefsjö, 2012, s. 423). Rapporten är en kvalitativ fallstudie som fokuserar på en specifik process, att hantera avvikelser, en störning i normalläget av materialförsörjningsprocessen. Avvikelsehanteringsprocessen är komplex och kräver att den betraktas ur olika perspektiv, fallstudier ger möjlighet att reda ut komplexitet och undersöka relationer i processer. En kvalitativ och kvantitativ datainsamling har genomförts med datainsamlingsmetoderna observation, intervju och dokumentstudier. Vidare har insamlade data analyserats genom processkartläggning samt kvalitetstekniska verktyg. Resultatet av studien visar att det är svårt att identifiera, härleda och följa upp avvikelser till interna eller externa felorsaker. En avvikelse utan tydlig eller identifierbar felorsak är svår att angripa med rätt verktyg och metoder för att eliminera den. Det saknas förutsättningar för att arbeta förebyggande med materialavvikelser, en förutsättning för en fungerand eavvikelsehanteringsprocess. Efter genomförda dokumentstudier bedöms de interna dokumenten som mindre användbara vid förebyggande arbete, materialplaneringen bör därför utveckla arbetssätt för att hjälpa medarbetarna i det dagliga arbetet. Författarna presenterar ett verktyg baserat på FMEA för att materialplaneringen ska kunna definiera, identifiera och eliminera kända och potentiella fel eller problem i materialförsörjningsprocessen. Materialplaneringens arbete är en stödprocess till produktionsprocessen. Beskrivningen av nuläget identifierar problem som relaterar till implementeringen av organisationens principdrivna produktionssystem inom stödprocesserna. Materialplaneringensfunktionen tillämpar inte samtliga principer i produktionssystemet. / The report is a qualitative case study that focuses on a specific process, dealing with deviations, a disturbance in the normal state of the material supply process. The deviation management process is complex and require a view from different perspectives. A qualitative and quantitative data collection has been conducted with the data collection methods observation, interview and document studies. The purpose of the study is to identify improvement opportunities in the material planning deviation management process and propose improvements for how they can work process-focused in preventing, managing and following up deviations. In August 2017, the company launched a new generation of products for the truck market. Prior to the introduction, the material supply process was well established with a defined standard mode. In conjunction with the introduction of the new generation of products, the amount of articles doubled in the production process, new suppliers and material flows were introduced which put new demands on the logistics function and material planning to provide production with materials “just-in-time”. The changes meant disturbances in normal conditions through increased variability and new causes of deviations. The deviation management process is complex, mainly due to undefined working methods and routines at present. Had the process worked according to the organization's principled operating system, the problem would probably be different. Three improvement areas were identified during the course of the study; preventive work, standardized work methods and follow-up. The authors have, with the help of the questions, sought to guide and find suggestions for improvement.