Bakgrund: Hjärtinfarkt är ett av de största hälsoproblem både i Sverige och globalt sett. Konsekvenserna som följer efter en hjärtinfarkt är många, såväl fysiska som psykiska. Det är inte ovanligt att en mängd psykiska påfrestningar uppstår i efterförloppet och kan förorsaka en krisreaktion och psykisk ohälsa som leder till ett lidande. Syfte: Syftet var att belysa patienters upplevelser av en genomgången hjärtinfarkt med fokus på psykisk ohälsa. Metod: En allmän litteraturöversikt med en tematisk analysmetod har genomförts. Studien innefattar endast vetenskapliga artiklar med kvalitativ metod där 15 artiklar inkluderades via sökningar i tre databaser och efter genomförd kvalitetsgranskning. Resultat: Tre huvudteman med respektive två och tre underteman framkom efter genomförd dataanalys där det gestaltades ett genomgående resultat som påvisar och beskriver upplevelsen av psykisk ohälsa och krisreaktion efter en hjärtinfarkt. Orsaker till detta kunde vara att det skett en plötslig förändring i livet, att självbilden blivit hotad och det uppstod rädsla för återfall och att drabbas av en ny hjärtinfarkt. Resultatet beskriver även patienternas väg tillbaka efter att chocken samt efterföljande reaktion och bearbetning av händelsen lagt sig, för att sedan gå in i en ny fas i livet. Slutsats: En hjärtinfarkt sätter livet på sin spets. Den traumatiska upplevelsen som en hjärtinfarkt innebär kan starta en kris hos patienten som präglas av olika känslor av psykisk ohälsa. Patienter hanterar den psykiska ohälsan olika och behöver individuellt anpassad vård för att bemöta deras unika behov i krisen som hjärtinfarkten framkallat i deras liv / Background: Myocardial infarction is one of the leading causes of health problems in Sweden and globally. The consequences following a myocardial infarction are many, both physical and psychological. It is not uncommon that several psychological stresses occur in the aftermath and can cause a crisis reaction and mental illness leading to suffering. Aim: The aim was to illuminate patients' experience of a myocardial infarction with a focus on mental illness. Method: A general literature review with a thematic analysis method was conducted. The study includes only scientific articles with a qualitative method where 15 articles were included through searches in three databases and after a quality review. Results: Three main themes with two and three subthemes, respectively, emerged after data analysis where a consistent result was formed that demonstrates and describes the experience of mental illness and crisis reaction after a myocardial infarction. Reasons for this could be that there was a sudden change in life, that the self-image was threatened and there was a fear of relapse and suffering a new myocardial infarction. The result also describes the patients' way back after the shock and subsequent reaction and processing of the event has subsided, to then enter a new phase of life. Conclusion: A myocardial infarction puts life on its edge. The traumatic experience that a myocardial infarction entails can start a crisis in the patient which is characterized by various feelings of mental illness. Patients deal with mental illness differently and need individual tailored care to meet their unique needs in the crisis the myocardial infarction has brought on in their lives

Bakgrund: Förekomsten av hjärtinfarkt har i Sverige minskat kraftigt de senaste decennierna och så även andelen personer som avlider som följd. Statistik visar dock att en större andel kvinnor än män avlider. Flera studier visar att många kvinnor avvaktar längre tid än män med att söka vård vilket kan påverka deras överlevnad. Syfte: Att belysa varför många kvinnor avvaktar med att söka vård vid hjärtinfarkt.  Metod: Litteraturöversikt har använts som metod. Databassökningar gjordes i Cinahl Complete och PubMed. Begränsningar var peer reviewed och artiklar skrivna på engelska. Artiklarna publicerades mellan år 2000 - 2022. Tio kvalitativa artiklar valdes ut för analys. Resultat: Resultatet bestod av tre kategorier: Kunskap och symptomtolkning, strategier för att hantera symptom, rädslor och kontrollbehov. Sammanfattning: Sammanfattningsvis har det framkommit att bristande kunskap om symtom vid hjärtinfarkt samt stereotypa uppfattningar av hur och vem en hjärtinfarkt drabbar är de huvudsakliga faktorerna till att kvinnor misstolkar sina symptom på hjärtinfarkt och därmed avvaktar med att söka vård. Vidare så har det framkommit att användandet av olika former av copingstrategier efter att ha feltolkat sina symptom ytterligare förlänger tiden innan kvinnor söker vård. Utifrån studien kan man dra slutsatsen att det i sjuksköterskans preventiva arbete finns ett behov av att arbeta strukturerat och systematiskt med att öka kunskapsnivån hos kvinnor gällande hjärtinfarkt. / Background: The incidence of myocardial infarctions in Sweden has decreased significantly in recent decades and so has the percentage of people who die as a result of myocardial infarctions. Statistics show, however, that more women than men die as a result. Several studies show that many women wait longer than men to seek treatment, which can affect their survival. Aim: To illustrate why many women delay seeking treatment at myocardial infarction.  Method: The chosen methodology is a review of literature. Data collection was undertaken from Cinahl Complete and PubMed. Limitations were peer reviewed articles written in English and published during the period 2000 - 2022. Ten qualitative articles were selected and analysed. Results: The result consisted of the following three categories: Knowledge and interpretation of symptoms, strategies for managing symptoms, fears and need for control. Summary: In summary, it has emerged that lack of knowledge about symptoms of myocardial infarction as well as stereotypical perceptions of how and who it affects are the main factors that lead women to misinterpret symptoms of myocardial infarction and thus delay seeking treatment. Furthermore, it has emerged that the use of various forms of coping strategies after misinterpreting symptoms further extend time to treatment. From the study it can be concluded that, within the nurse´s preventive work, there is a need for increaseing women´s level of knowledge of myocardial infarction.

Introduktion: Hjärt-kärlsjukdom är den vanligaste orsaken till sjukdom och död i Europa. Kännedom om riskfaktorer för hjärt-kärlsjukdom minskar avsevärt risken att drabbas. I samband med en hjärtinfarkt kan känslor som ångest, stress och rädsla för återinsjuknande uppkomma. Anhöriga upplever att patienter får otillräckligt med information och stöd efter en hjärtinfarkt. Omvårdnaden i samband med hjärtinfarkt syftar till en god relation mellan personen och sjuksköterskan, där sjuksköterskans omvårdnad syftar till att främja hälsa hos personen. Det är därför av vikt att beskriva hur personer upplever omvårdnad i samband med hjärtinfarkt. Syfte: Syftet med litteraturöversikten var att beskriva vuxna personers erfarenheter av omvårdnad i samband med hjärtinfarkt. Metod: Deskriptiv design med kvalitativ ansats i form av litteraturöversikt. Resultat: Fyra kategorier växte fram under analysen: Att få varierad information, Att få varierat bemötande, Att få stöd för livsstilsförändringar och Att få emotionellt stöd. Varierande erfarenheter gällande information upplevdes, såväl tillfredsställande som bristfällig information. Varierat bemötande i samband med hjärtinfarkt upplevdes, både som positivt och negativt. För lyckade livsstilsförändringar var en god relation till sjuksköterskan av vikt, samtidigt som det fanns ett behov av ytterligare stöd. Emotionellt stöd från sjuksköterskor och anhöriga hade positiva effekter under vårdtiden, samtidigt som otillräckligt stöd förvärrade upplevelsen i samband med hjärtinfarkten. Slutsats: Resultatet ger en värdefull inblick i erfarenheter av omvårdnad i samband med hjärtinfarkt. Sjuksköterskor behöver vara lyhörda för vad personer önskar och behöver gällande information, bemötande, livsstilsförändringar och emotionellt stöd. Sjuksköterskan behöver möta personernas behov med ett personcentrerat förhållningssätt för bästa möjliga omvårdnad. / Introduction: Cardiovascular disease is the most common cause of illness and death in Europe. Knowledge of risk factors reduces the risk of being affected. In connection with a myocardial infarction feelings like anxiety, stress and fear of relapse appear. Relatives experience insufficient information and support after a myocardial infarction. The relation between the person and the nurse is an important part of nursing, where the nursing aims to promote health. Therefore it's important to describe how people experience nursing in connection with a myocardial infarction. Aim: The aim of this literature overview was to describe adults' experiences of nursing in connection with a myocardial infarction. Method: Descriptive design with a qualitative approach as a literature overview. Results: Four categories emerged during the analysis: Getting varied information, Getting varied treatment, Getting support for lifestyle changes and Getting emotional support. Varying experiences regarding information was experienced, both sufficient and deficient information. Varied treatment was experienced, both positive and negative. For successful lifestyle changes, a good relationship with the nurse was important, there was a need for further support. Emotional support from nurses and relatives had positive effects during the care, while insufficient support worsened the experience. Conclusion: The result provides a valuable insight into the experiences of nursing in connection with a myocardial infarction. Nurses need to listen to what people want and need regarding information, treatment, lifestyle changes and emotional support. The nurse needs to meet the people's needs with a person-centred approach for the best possible care.

Akut ST-höjningsinfarkt (STEMI) är ett livshotande tillstånd som kräver snabbbedömning och behandling. Tid till behandling av STEMI är den viktigaste faktorn för att minska skada på hjärtat och tidig död. Hälso-och sjukvården ska kunna erbjuda fibrinolysbehandling om direkt perkutan kranskärlsintervention inte är tillgänglig inom 120 minuter. För att administrera fibrinolys i så tidigt skede som möjligt behöver behandlingen kunna ges prehospitalt. Att utföra god omvårdnad och ge en säker vård är av betydelse, därför är det viktigt att fördjupa kunskapen om sjuksköterskors upplevelser vid prehospital fibrinolysbehandling. Syfte: Syftet med studien var att beskriva specialistsjuksköterskors upplevelser av prehospital fibrinolysbehandling vid STEMI. Metod: Designen som har valts är kvalitativ. Datainsamlingen gjordes via åtta individuella intervjuer. Till analys användes kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. Resultat: Analysen resulterade i ett tema: Den långa vägen under beredvillig press och fem subteman: Akut beredskap med ansvar från ankomst till framkomst, Meningsfull behandling under vidsträckta transporter med mångfacetterade känslor, Sjuksköterskors erfarenheter och tydliga rutiner är gynnsamt vid långa avstånd till vårdenhet, Värdefullt kollegialt stöd under många mil. Bristande stöd och utbildning ger otrygghet vid prehospital fibrinolysbehandling. Slutsats: Prehospital fibrinolysbehandling upplevdes som en beredvillig press under lång tid. Ansvar och akut beredskap togs från det att larm inkom till att patienten lämnades till annan vårdenhet. Att ge denna behandling genererademångfacetterade känslor hos specialistsjuksköterskorna. Resultatet visar att det finns brist på utbildning och stöd från verksamheten. Det finns ett stort behov av ytterligare forskning inom detta område för att främja patienten, sjuksköterskan, verksamheten samt samhället. Klinisk implikation: Kliniska implikationer som kan tillföra verksamheten är att fibrinolysbehandling ingår i veckoövningar, att kamratstödjare utbildas samt avlastningssamtal för att lindra stress och oro.

Background: Myocardial infarction is caused by an ischemic condition in the heart muscle. Cardiovsacular diseases is one of Swedens largest public health disease were approximatley 12% of the population is affected. The survival rates are increasing in Sweden due to information and preventive care. The health-related quality of life are affected for those surviving. Aim: The aim of the study was to describe patients' experiences of their life quality post myocardial infarction. Method: A qualitative literature-based study were used in order to answer the aim of the study. A total of ten representative studies were analyzed and interpreted to obtain themes. Results: The result was compiled by three main themes and nine sub-themes. Main symptoms reported post myocardial infarction were fatigue, reduced physical capacity and mental state, uncertainty and affected autonomy. Conclusion: Patient’s lifequality were affected due to physical- and psychologial limitations caused by myocardial infarction. The need for information in order to find coping strategies were seen as a necessity by the patients. Acknowledgement and individual supportive care by healthcare providers were considered essential in order to offer person-centered care for those affected.

Syftet med detta examensarbete var att undersöka vilka behov och upplevelser av stöd personer som drabbats av hjärtinfarkt och deras närstående har. En litteraturstudie har genomförts, vilket har inneburit granskning och sammanvägning av resultat från vetenskapliga publikationer. Resultatet visar att personer som drabbats av hjärtinfarkt och deras närstående har stort behov av information, psykosocialt stöd och tillgänglighet av hälso- och sjukvårdspersonal. Det behovs fortfarande forskning kring personer som drabbats av hjärtinfarkt och deras närståendes behov av stöd speciellt ur ett genusperspektiv. Framförallt finns kunskapsbrist om hjärtinfarktens inverkan på relationen då en man förväntas vårda sin hustru. Hälso- och sjukvårdspersonalens roll i detta sammanhang är att visa förståelse och anpassa sitt bemötande för varje individ och stödja personer efter deras individuella behov. / The purpose of this examination paper was to investigate the experiences and need for support to persons who have suffered a heart attack and their relatives/spouses have. A literature review has been performed for the purpose of this study, which has involved a review and synthesis of results fro scientific publications. The results show that patients and relatives need furthur information, psycosocial support and availibility to health care staff. Further research concerning persons who have suffered a heart attack and their spouses is warranted, specially from a gender perspektive. In particular, knowledge is lacking regarding husbands who care for their wives. The health care staffs' role in this situation is to be understanding and to adjust their support after each person's individual needs.

Bakgrund: Definitionen av hjärtinfarkt kategoriseras som en ST-höjningsinfarkt eller icke-ST-höjningsinfarkt och risken för att drabbas ökar med högre ålder. Några av riskfaktorerna är rökning, stress och diabetes. Att drabbas av en hjärtinfarkt kan utlösa en krisreaktion och leda till negativa känslor. Trots de fysiska komponenterna innefattar de även psykologiska aspekter att vårda. En hjärtinfarkt innebär att livsstilsförändringar behöver implementeras och där har den grundutbildade sjuksköterskan en viktig uppgift i att ge psykosocialt stöd. Syfte: Syftet med litteraturstudien var att belysa patienters upplevelser av psykosocialt stöd efter genomgången hjärtinfarkt. Metod: Denna litteraturstudie utgår från 13 artiklar med kvalitativ ansats och har kvalitetsgranskats enligt SBU:s granskningsmall. De använda databaserna är CINAHL, PubMed och PsycInfo. Resultat: Från dataanalysen framkom 2 huvudkategorier: ”Relationellt psykosocialt stöd” och ”Strukturellt psykosocialt stöd”. I dessa huvudkategorier bildades det sammanlagt 6 subkategorier som presenteras i litteraturstudiens resultat. Slutsats: Litteraturstudiens slutsats presenterar både positiva och negativa erfarenheter av det psykosociala stödet. Olika hinder och barriärer identifierades och sjuksköterskan har en central roll i att tillgodose omvårdnadsbehoven som i sin tur påverkar det psykosociala stödet. Ifall omvårdnadsbehoven inte blir tillgodosedda av sjuksköterskan leder det till en stor brist inom vården. Vilket visar på att ett förbättringsarbete behövs i form av adekvat utbildning och vidare forskning. / Background: The definition of a myocardial infarction categorizes as a STEMI or a NSTEMI and the risk for affliction increases with high age. A few of the risk factors is smoking, stress and diabetes. To suffer of a myocardial infarction can trigger a crisis reaction and lead to negative emotions. Despite the physical components it also involves the care of the psychological aspects. A myocardial infarction implies that lifestyle changes needs to be implemented and the nurses has an important task for giving psychosocial support. Aim: The aim of this literature study was to highlight patient’s experiences of psychosocial support after a myocardial infarction. Method: This literature study originates from 13 articles with a qualitative design and has been qualitative reviewed according to SBU: s review template. The used databases are CINALH, PubMed and PsycInfo.  Results: From the data analysis 2 main categories emerged: “Relational psychosocial support” and “Structural psychosocial support”. In these main categories a total of 6 subcategories was formed and presented in the literature study’s result. Conclusions: The result of the literature study presents both positive and negative experiences of the psychosocial support. Different obstacles and barriers were identified, and the nurse has a central role to accommodate the care which in turn affects the psychosocial support. If the care is not accommodated by the nurse it leads to a major lack within health care. This shows that improvement work is needed in terms of adequate education and further research.

Background: Ischaemic heart disease is a diagnostic and therapeutic challenge to most general practitioners. We sought to identify diagnostic characteristics and prognoses of patients in primary care that received exercise electrocardiography (ECG). We compared the ECG test results with respect to probability of subsequent cardiologist referrals. We also aimed to identify determinants for pre-hospital delays and lack of statin treatment before a first-time myocardial infarction (MI). Methods: Setting: Region of Jämtland Härjedalen, Sweden (adult population, approximately 99 000); study period 2010-2014. Patients and study designs: studies I and II: 865 patients referred to exercise ECG. Primary outcome: Incidence of cardiovascular events (I) and cardiologist referrals within six months after exercise ECG (II). Observed outcomes were compared to predictions from multivariable logistic models. Study III: 265 patients with first-time MI. Characteristics were analysed for determinants of pre-hospital delay ≥ 2 hours. Study IV: Survey of 931 patients with first-time MI. Analyses of characteristics associated with rates of statin treatment in patients with previously diagnosed cardiovascular diseases (CVD). Results: Study I: Exercise test results were associated with exertional chest pain, a pathologic ST-T segment on resting ECG, angina diagnosis according to the patient's opinion, and medication for dyslipidaemia. Cardiovascular events occurred in 52.7%, 18.3%, and 2.0% of patients with positive (ST-segment depression >1mm and chest pain indicative of angina), inconclusive (ST depression or chest pain), or negative tests, respectively. Study II: Positive or inconclusive exercise tests were associated with cardiologist referrals. Among patients with positive exercise tests, referral rates decreased with age, after adjusting for co-morbidity. Self-employed women were referred to cardiologic evaluations more often than other employed women. Study III: The first medical contact was a primary care facility for 52.3% of patients. The pre-hospital delay time was ≥ 2 h for 67.0% of patients in primary care and 44.7% of patients that called emergency medical services or were self-referred to hospital. Study IV: Among patients with prior CVD, 34.5% received current statin treatment before for the first MI. Statin treatment rates decreased with age, after adjusting for CVD and diabetes; women ≥70 years old were treated half as often as men of the same age. Conclusions: Clinical characteristics can be used to identify patients at low risk of cardiac events. The prognosis in patients with a negative exercise ECG was benign for six months after the exercise ECG. Exercise tests are important for selecting patients that require cardiologic evaluations. Age, gender, and employment status interacted with rates of referrals for cardiac evaluation. The pre-hospital delay time was considerably prolonged, particularly when primary care was the first medical contact. Only one third of patients with a prior CVD received statin treatment. Pre-MI statin treatment decreased with age, particularly among women ≥70 years old. In making medical decisions, it is necessary to be aware of biases regarding age, gender, and socioeconomic status. Methodologies for case finding and follow-up need to be improved and implemented in clinical practice. Keywords: Exercise ECG, Ischaemic heart disease, Myocardial infarction, Pre-hospital delay, Primary care, Prognosis, Referral, Statins, Secondary prevention / Sammanfattning på svenska: Bakgrund och syfte: Patienter med ischemisk hjärtsjukdom (IHD) utgör en diagnostisk och terapeutisk utmaning för läkare inom primärvården. Arbets-EKG är en vanlig metod vid utredning av patienter som söker till primärvården för besvär som kan vara förorsakade av IHD. Vi undersökte primärvårdspatienter remitterade till arbets-EKG, med avseende på de kliniska karakteristika (egenskaper och symtom) som kunde associeras med resultatet av arbets-EKG och med prognosen inom sex månader efter undersökningen. Vi jämförde arbets-EKG-svaren med avseende på efterföljande remittering för utredning vid hjärtklinik. Vi kartlade även faktorer av betydelse för tidsfördröjningen före sjukhusvård och för sekundärpreventiv behandling med kolesterolsänkande läkemedel (statiner), före insjuknande i hjärtinfarkt. Metod: De studier som ingår i avhandlingsarbetet (studier I-IV) genomfördes i Region Jämtland och Härjedalen, befolkningsunderlag cirka 99 000 personer i åldrar från 20 år och äldre, under åren 2010-2014. Undersökta patienter och studiedesign: Studier I och II: Prospektiv studie av 865 patienter undersökta med arbets-EKG, klassificerade som: positivt arbets-EKG (dynamisk ST-sänkning >1mm under arbetsprov och bröstsmärta typisk för kärlkramp), inkonklusivt (ST-sänkning eller bröstsmärta) eller negativt arbets-EKG. Utfallsvariabler: hjärt-kärlhändelser (instabil kärlkrampssjukdom, hjärtinfarkt, öppen kranskärlsoperation, ballongvidgning av kranskärl och kardiovaskulära dödsfall) (I) och remittering för utredning vid hjärtklinik inom sex månader efter arbets-EKG (II). Observerade hjärt-kärlhändelser jämfördes med förväntat utfall, enligt multivariabla statistiska modeller. Studie III: Retrospektiv studie av 265 patienter med förstagångs hjärtinfarkt, analyserade med avseende på faktorer av betydelse för tid från symtomdebut och till sjukhusvård, med brytpunkten två timmar eller längre tid för vård på sjukhus. Studie IV: Tvärsnittsstudie av 931 patienter med förstagångs hjärtinfarkt. Patienter med tidigare hjärt-kärlsjukdom analyserades med avseende på statinbehandling före hjärtinfarkten. Resultat: Studie I: Faktorer associerade med arbets-EKG-resultatet (positivt eller inkonklusivt svar mot negativt svar) var: ansträngningskorrelerad bröstsmärta före arbetsprovet, ST-T-segmentsförändringar på vilo-EKG, kärlkrampsdiagnos enligt patientens egen bedömning, samt medicinering för förhöjda kolesterolvärden i blodet. Hjärt-kärlhändelser inträffade i 52.7%, 18.3%, och 2.0% bland patienter med positivt, inkonklusivt respektive negativt arbets-EKG. Studie II: Resultatet från arbets-EKG styrde remitteringen av patienter till hjärtklinik, med högre sannolikhet för remiss efter positivt test. Bland patienter med positivt arbets-EKG remitterades färre patienter vid stigande ålder, justerat för tidigare känd hjärt-kärlsjukdom. Egenföretagande kvinnor blev oftare remitterade än andra kvinnor, justerat för ålder, bröstsmärtesymtom och arbets-EKG-svar. Studie III: I 52.3% av samtliga fall var primärvården (personligt besök eller via telefonrådgivning) den första vårdkontakten för patienter med förstagångs hjärtinfarkt. Tidsfördröjningen före sjukhusvård var 2 timmar eller mer bland 67.0% av alla patienter från primärvården och 44.7% bland de patienter som först ringde larmcentralen (112) eller sökte direkt till sjukhusets akutmottagning. Studie IV: Patienter med tidigare konstaterad hjärt-kärlsjukdom hade en pågående statinbehandling i 34.5% av fallen, före insjuknandet i förstagångs hjärtinfarkt. Andelen patienter med pågående statinbehandling avtog med stigande ålder, justerat för diabetes och tidigare hjärt-kärlsjukdom. Kvinnor från 70 år och äldre erhöll statinbehandling hälften så ofta som jämförbara män. Slutsats: Patienter med låg risk för hjärt-kärlhändelser kan identifieras före remittering till arbets-EKG, med hjälp av kliniska karakteristika. Patienter med negativt svar på arbets-EKG har en god prognos, med få hjärt-kärlhändelser inom sex månader efter arbetsprovet. Urvalet av patienter som remitteras för fortsatt hjärtutredning styrs av resultatet från arbets-EKG, men interaktioner mellan ålder, kön och anställningsförhållanden påverkar sannolikheten för remittering. Tiden från symtomdebut och till sjukhusvård var avsevärt fördröjd, särskilt för de patienter som primärt kontaktade primärvården. Endast en tredjedel av alla patienter med tidigare konstaterad hjärt-kärlsjukdom hade en pågående statinbehandling vid hjärtinfarktinsjuknandet. Andelen patienter med pågående statinbehandling avtog med högre ålder, särskilt bland kvinnor från 70 års ålder och äldre. En ökad medvetenhet om hur ålder, kön och social ställning påverkar den medicinska beslutsprocessen är angelägen. Metoder för bättre identifiering och uppföljning av riskpersoner behöver utvecklas och införas i den medicinska verksamheten. Nyckelord och förklaringar: Arbets-EKG (kliniskt arbetsprov på ergometercykel med samtidig EKG-registrering), positivt arbets-EKG (talar för kärlkrampssjukdom), negativt arbets-EKG (talar för frånvaro av sjukdom). EKG (elektrokardiografi), hjärtinfarkt, ischemisk hjärtsjukdom (sjukdomstillstånd med otillräcklig blodtillförsel till hjärtat), sekundärprevention (förhindra återinsjuknande i tidigare genomliden sjukdom).

Background: The Framingham Study from 1988 showed a heavy impact of diabetes mellitus (DM) on the risk and prognosis of cardiovascular disease (CVD). Several other studies have confirmed that DM is an independent risk factor for coronary heart disease (CHD) and that patients with DM have a poor prognosis. However, the strength of DM as a risk factor is debated. Some studies indicate that DM, as a risk factor for a coronary event, is comparable to already known or established CHD. Also, mechanisms of how diabetes increases the CVD risk are under intensive research. A novel risk factor such as altered fibrinolysis is one of the potential mechanisms explaining the heavy cardiovascular burden in diabetes. Hypofibrinolytic changes can be seen in individuals with metabolic syndrome, insulin resistance, and obesity as well as in patients with manifest diabetes or manifest CHD. Methods: This dissertation is divided in three parts; epidemiological, etiological and interventional. Papers I and II are epidemiological, population based retrospective studies which compare time trends in myocardial infarction and stroke morbidity and mortality between patients with or without diabetes. Papers III and IV have an etiological approach to the fibrinolytic system and CVD risk both in patients with or without diabetes. Paper V is the interventional part of this thesis studying if intensive insulin treatment can improve fibrinolysis in patients with high CVD risk. Results: The incidence and mortality from myocardial infarction and stroke have declined in the counties of Västerbotten and Norrbotten in Northern Sweden. Unfortunately, the subgroup with patients with diabetes and myocardial infarction (MI) in Paper I did not benefit from these favorable trends over the study period. For stroke, this is for the first time declining incidence has been reported in this population. Incidence of first-ever stroke decreased for non-diabetic men with a yearly change of -0.8 percent (p-value  <0.001), and for diabetic women with a yearly change of -1.5 percent (p-value=0.012). Recurrent stroke incidence declined highly significant, p-value  <0.001, for non-diabetic men and women and for diabetic women with a yearly change of -1.5, -2.7, and -5.4 percent, respectively. For diabetic men a non-significant decline of -1.0 percent (p-value=0.28) in stroke incidence was seen. Paper II showed that women with diabetes had decreased incidence for stroke but not men with diabetes. Also, reduced mortality from stroke was found in all patients except for diabetic women with first ever stroke. Patients with diabetes have altered fibrinolysis compared to individuals with normal glucose metabolism. Also, patients with prior MI manifest a hypofibrinolytic stage with low tissue-type plasminogen activator (tPA) activity and high levels of plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1) and fibrinogen. Paper III showed a significant association between decreased tPA activity and increased fibrinogen levels in patients with a first MI when examined 3 months after the event. The results persisted even after adjustment for traditional risk factors and variables mirroring the insulin resistance syndrome and were significant in the whole study group of subjects with MI as well as for men alone. Paper IV, a 10 year follow-up study, showed that in patients with diabetes, tPA-activity significantly predicted the presence of sign(s) of lower extremity arterial disease (LEAD) at the baseline and at the 10-year follow-up. In addition, tPA-mass at the 10-year follow-up was associated with signs of LEAD. Baseline age, hypertension, and HbA1c were independently associated with sign(s) of LEAD at 10 years. This long-term study supports previous findings of a significant association between asymptomatic LEAD and tPA-activity. Thus, tPA-activity may be an early marker of LEAD, although the mechanism of this relationship remains unclear. Several studies report conflicting results regarding benefits and disadvantages of intensive insulin treatment. ORIGIN trial was an international multicenter trial studying effects of intensive insulin treatment on CVD. This thesis reports a Swedish sub-study of ORIGIN trial examining effects of insulin treatment on fibrinolysis. The allocation to insulin treatment did not significantly affect the studied fibrinolytic markers or von Willebrand factor (VWF) compared to the standard treatment. Log mean delta values between baseline and end of study increased significantly for tissue plasminogen activator activity (tPAact) and tPA/PAI-1 complex. For plasminogen activator inhibitor-1 (PAI-1), tPA antigen (tPAag) and VWF no significant differences were found. Within-group analysis during the whole study period revealed significant changes for tPA/PAI-1 complex, tPA antigen, and VWF in the insulin treatment group but no significant changes in the standard treatment group. The hypothesis that allocation to insulin treatment would improve the levels of markers of fibrinolysis or VWF compared to standard glucose lowering treatment could not be verified.   Conclusion: This dissertation shows that patients with diabetes still have a heavy cardiovascular disease burden with increased risk for MI and stroke compared to individuals with normal glucose metabolism. This cardiovascular burden also includes increased morbidity, mortality, and poorer long-term prognosis. The fibrinolytic system has an impact on cardiovascular disease and this thesis has shown that patients with diabetes have unfavorable changes in their fibrinolysis and that alterations in fibrinolysis can predict future peripheral artery disease. However, intensive insulin therapy did not appear to affect this system to the extent of resulting in reduced cardiovascular morbidity. / Diabetes bakgrund: Diabetes Mellitus är en av de vanligaste kroniska sjukdomarna i världen. Diabetesförekomsten har ökat påtagligt de senaste årtiondena. Ökningen beror på ökat insjuknande på grund av livsstilsförändringar med minskat fysisk aktivitet och ökad övervikt och även på grund av förbättrad diagnostik. Även förbättrad sjukvård med ökad överlevnad hos patienter med diabetes samt fler andel äldre ökar andelen diabetes patienter i befolkningen. Enligt WHO har antalet patienter med diabetes stigit från 30 miljoner år 1985 till 171 miljoner år 2000 då uppskattningsvis 4,6 % av vuxenbefolkning har diabetessjukdomen. Majoriteten, ca 80 % har diabetes typ 2. WHO:s prognos visar fortsatt kraftig ökning av diabetes med ca 550 miljoner drabbade år 2030. Majoriteten av denna förändring förklaras av diabetes typ 2 som i framtiden beräknas utgöra 90-95% av all diabetes. Diabetes är fortsatt den viktigaste bakomliggande orsaken till terminal njursvikt i industriländer och en av de vanligaste orsakerna till blindhet i världen. Diabetes innebär en kraftigt ökad risk för hjärt- och kärlsjukdomar. Patienter med diabetes som drabbats av hjärt- och kärlsjukdom såsom hjärtinfarkt eller stroke har ofta sämre prognos, både akut och på långsiktigt, jämfört med patienter utan diabetes. På grund av att diabetes är en kronisk sjukdom med många, ofta svåra och kostsamma, komplikationer står diabetesrelaterade sjukvårdskostnader för en betydande del av totala de sjukvårdskostnaderna i världen varierande mellan 2,5 – 25 % av olika länders sjukvårdsbudget. Diabetes och risk för hjärt- och kärlsjukdomar: De klassiska risk-faktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar är ålder, rökning, högt blodtryck, högt kolesterol, låg fysisk aktivitet/övervikt och ärftlighet. Lägger man till diabetes till dessa riskfaktorer får man påtagligt ökad risk för kärlsjukdomar som hjärtinfarkt, stroke och perifer kärlsjukdom. Mekanismerna bakom denna överrisk av diabetes är fortfarande åtminstone till viss del oklara och aktuella för intensiv forskning och debatt. Sannolikt har tiden före diabetesdiagnosen, prediabetes, betydelse då vi vet att vid tidpunkt för diagnos har patienterna med typ 2 diabetes haft störd sockeromsättning varierande länge, oftast sannolikt flera år. Andra tänkbara diabetesrelaterade orsaker för ökad hjärt- och kärlsjuklighet kan vara kronisk inflammation, blodets störda levringsfunktion (hypofibrinolys), nedsatt funktion i blodkärlen (endoteldysfunktion), ogynnsam blodfetts-profil, kroniskt höga insulinnivåer och även sannolikt direkt skadlig effekt av det höga sockret på flertal celler och organ i kroppen. Framtidens behandlingsmöjligheter: Aktuella behandlingsriktlinjer betonar vikten av att betrakta individer med diabetes som högriskpersoner avseende hjärt- och kärlsjukdomar oavsett förekomst av känd kärlsjukdom. Sjukvården ska primärpreventivt intensivbehandla de traditionella riskfaktorerna hos individer med diabetes. Det är dock uppenbart att personer även med helt optimalt behandlade riskfaktorer som blodtryck och kolesterol och även optimal sockerkontroll har fortsatt högre risk för hjärt- och kärlsjukdomar, så kallad residual risk, jämfört med personer utan diabetes. Det är viktigt att i framtiden försöka klargöra vilka faktorer som utgör denna residual risk och utveckla behandlingsmöjligheter mot dessa faktorer. Det är sannolikt av största vikt att tidigt identifiera individer med störd sockeromsättning och risk för utveckling av diabetes. Sjukvården bör sträva efter att minimera de negativa effekterna av prediabetes och förebygga progress till manifest diabetes. Avhandlingens syfte: Att kartlägga hur effektiv den traditionella riskfaktorbehandlingen har varit i att förebygga hjärt- och kärlsjukdomar, särskilt hjärtinfarkt och stroke, hos patienter med diabetes. I avhandlingen  studeras närmare en av de icke traditionella riskfaktorerna nämligen i det blodproppsupplösande systemet, fibrinolysen. Det är numera välkänt att diabetes i sig påverkar fibrinolyssystemet ogynnsamt och att vissa diabetesläkemedel kan påverka fibrinolysen gynnsamt. Vi har studerat om förändringar i fibrinolysen kan prediktera perifer kärlsjukdom hos patienter med diabetes och om intensiv insulinbehandling kan påverka detta fibrinolyssystem. Resultat: Avhandlingen visar att insjuknandet och dödlighet i hjärtinfarkt och stroke har minskat i Västerbotten och i Norrbotten. För stroke var det första gången ett minskat insjuknande kunde rapporteras för denna population. Tyvärr har inte patienter med diabetes och hjärtinfarkt fått ta del av dessa gynnsamma trender under studerad tid. För stroke har kvinnor med diabetes fått minskat insjuknande men inte män med diabetes. Strokestudien kunde också redovisa minskat dödlighet i stroke för alla patienter utom kvinnor med diabetes med en förstagångs insjuknande i stroke. Patienter med diabetes har påverkad fibrinolys jämfört med personer med normal glukosmetabolism. Även patienter med tidigare hjärtinfarkt uppvisar ett hypofibrinolytisk tillstånd med låg tPA-aktivitet och höga nivåer av PAI-1 och fibrinogen. Arbete III visade en association mellan låg tPA-aktivitet och höga nivåer av fibrinogen hos patienter med förstagångs hjärtinfarkt. Detta samband kvarstod även efter justering med traditionella riskfaktorer. Arbete IV, en 10 års uppföljning visade hos patienter med diabetes att tPA-aktivitet kan prediktera förekomsten perifer kärlsjukdom vid baslinjen och även vid 10-års uppföljning. Dessutom var tPA-mass vid 10-års uppföljning associerad med perifer kärlsjukdom. Av de traditionella riskfaktorerna var ålder, hypertension och HbA1c vid studiestart oberoende associerade med förekomst av perifer kärlsjukdom vid 10 års uppföljning. Denna långtidsstudie stöder tidigare fynd av ett signifikant samband mellan asymtomatisk perifer kärlsjukdom och tPA-aktivitet. Sålunda kan tPA-aktivitet vara en tidig markör av perifer kärlsjukdom, även om, den bakom liggande mekanismen för detta är fortfarande oklart. Flera större studier rapporterar motstridiga resultat beträffande för- och nackdelarna med intensiv insulinbehandling. ORIGIN studien var en internationell multicenterstudie som undersökte effekterna av intensiv insulinbehandling på hjärt- och kärlsjukdomar. I arbete V med ORIGIN-studiens svenska kohort undersöktes effekterna av insulinbehandling på fibrinolys. Randomisering till insulinbehandling hade ingen signifikant effekt på de studerade fibrinolytiska markörerna eller von Willebrand faktorn VWF jämfört med standardbehandling. Logaritmerade medeldeltavärden mellan baslinjen och studie slutet ökade signifikant för tPA-aktivitet och tPA/PAI-1-komplexet. För PAI-1, tPA-antigen och för VWF kunde inga signifikanta skillnader visas. Inom-gruppsanalys över hela studieperioden visade signifikanta förändringar för tPA/PAI-1-komplexet, tPA-antigen och VWF i insulingrupp men inga signifikanta förändringar för patienter med standardbehandling. Hypotesen att randomisering till insulinbehandling skulle förbättra nivåerna av fibrinolysfaktorer eller VWF jämfört med standardbehandling kunde inte verifieras Konklusion: Denna avhandling visar att patienter med diabetes har fortsatt ökad risk för hjärtinfarkt och stroke jämfört med individer med normal sockeromsättning. Denna överrisk betyder för patienter med diabetes en ökad risk för insjuknande, svårare sjukdomstillstånd och sämre prognos med ökad risk för återinsjuknande samt även högre dödlighet både på kort och lång sikt. Även andra aktuella studier rapporterar en fortsatt hjärt- och kärlrelaterad överrisk hos patienter med diabetes. Fibrinolyssystemet har betydelse för hjärt- och kärlsjukdomar och denna avhandling visar att patienter med diabetes har ogynnsamma förändringar i sin fibrinolys, så kallad hypofibrinolys. Intensiv insulinbehandling förefaller inte påverka fibrinolysen till den grad att minskad hjärt- och kärlsjuklighet kan ses.

Bakgrund: Hjärtinfarkt bedöms vara den ledande dödsorsaken världen över. Trots att fler män än kvinnor insjuknar i hjärtinfarkt är dödligheten bland kvinnor högre. Bilden av hjärt- kärlsjukdom har länge präglats av ett manligt perspektiv vilket är en livshotande inställning som leder till att kvinnors symtom inte tas på allvar. Syfte: Syftet med studien var att beskriva kvinnors upplevelser av symtomen vid hjärtinfarkt. Metod: En litteraturöversikt där elva  artiklar från databaserna CINAHL Complete och PubMed granskats och analyserats. Resultat: De vanligaste symtomen hos kvinnor med hjärtinfarkt var smärta, fatique, andningspåverkan, gastrointestinala besvär och kroppstemperaturförändringar. Många kvinnor hade svårt att förstå och relatera sina symtom och blev inte tagna på allvar i vården. Det fanns en tydlig frustration då symtomen i många fall inte överensstämde med de symtomförväntningar som fanns. Slutsats: Litteraturöversikten lyfter fram kvinnors symtom vid hjärtinfarkt och bidrar till att skapa en förståelse för kvinnans tankemönster vid vårdsökandet. Hjärtinfarkt ska inte baseras på kön utan på kliniska fynd. Genom att vidga en större förståelse för hur kvinnor tolkar sina symtom kan vårdpersonal förbättra utgången för kvinnor med hjärtinfarkt. / Background: Myocardial infarction is considered to be the leading cause of death worldwide. Although the number of cases is higher in men, the mortality rate is higher amongst women. The image of cardiovascular disease has long been characterized by a male perspective, which is a life-threatening attitude that leads to women's symptoms not being taken seriously. Aim: The aim of this study was to describe women’s experiences of myocardial infarction symptoms. Method: A literature study where eleven articles from the databases CINAHL Complete and PubMed were reviewed and analyzed. Results: The most common symptoms in women with myocardial infarction were pain, fatigue, respiratory distress, indigestion and body temperature changes. Many women had a hard time understanding and relating their symptoms to cause and were hence not taken seriously in care. There was a clear frustration as the symptoms in many cases did not match the expectations that existed. Conclusion: This literature review highlights women’s symptoms of myocardial infarction and helps to create an understanding of the woman's thought patterns when seeking care. Assessment of myocardial infarction should not be based on gender but on clinical findings. By broadening a greater understanding of how women interpret their symptoms, healthcare professionals can improve the outcome for women with myocardial infarction.