Cette thèse porte sur la planification des tournées de soins pour l'hospitalisation à domicile. Sous l'impulsion des différentes politiques publiques de santé mises en place en France, la demande des patients de recevoir leur traitement dans un environnement familier et sécurisant n'a cessé de croître. Faisant apparaître de nouvelles problématiques d'organisation au sein des établissements d'hospitalisation à domicile, notre travail porte sur l'optimisation de la planification des tournées de soins en considérant des contraintes médicales, logistiques et économiques. Dans un premier temps, nous étudions la planification des tournées de soins hospitaliers à domicile en portant un intérêt particulier aux contraintes de fenêtres de temps et de synchronisation des visites. En rendant ces contraintes souples, nous apportons plus de flexibilité à la modélisation du problème en définissant individuellement les souhaits des patients pour recevoir leurs soins afin d'améliorer la qualité de la planification obtenue et la satisfaction des patients. Dans un second temps, nous intégrons à notre modélisation l'équilibrage de la charge de travail du personnel soignant. Cet aspect ne doit en effet pas être négligé afin d'obtenir une certaine équité et s'assurer de l'applicabilité de notre solution. Par la suite, nous étudions le problème sous sa forme multi-objectif. La hiérarchisation des objectifs pouvant se révéler déroutante pour les décideurs, nous proposons un algorithme mémétique multi-objectif afin d'obtenir un ensemble de solutions représentant différents compromis entre les objectifs. Enfin, la dernière partie de cette thèse s'intéresse à la planification des tournées de soins hospitaliers à domicile dans un contexte multi-centre de soins. La dispersion géographique des patients sur le territoire pouvant entraîner l'ouverture de nouveaux centres de soins, l'affectation des soignants aux centres de soins devient un nouvel aspect à optimiser. Pour chaque problématique, des expériences sont réalisées afin d'évaluer la qualité de nos méthodes de résolution sur des instances de la littérature. / This thesis deals with the planning of care routes for home health care. Under the impulse of the various public health policies put in place in France, the demand for patients to receive their treatment in a familiar and safe environment has steadily increased. Revealing new organizational problems in home health care structures, our work focuses on optimizing care routes planning by considering medical, logistical and economic constraints. As a first step, we study the planning of home health care routes with a particular focus on time window and synchronization constraints. By relaxing these constraints, we bring more flexibility to problem modeling by individually defining the wishes of patients to receive their treatment in order to improve the quality of patient planning and patient satisfaction. In a second step, we integrate in our modeling the workload balancing of the caregivers. This aspect must not be neglected in order to obtain fairness and ensure the applicability of our planning. Subsequently, we study the problem in its multi-objective form. The prioritization of objectives may be confusing for the decision makers, we propose a memetic algorithm for multi-objective optimization in order to obtain a set of solutions representing various trade-offs between the objectives. Finally, the last part of this thesis focuses on the assignment of visits and caregivers to home health care centers in a multi-center configuration. The geographical dispersion of patients on the territory may lead to the opening of new centers, the assignment of caregivers to home health care centers is becoming a new aspect to optimize. For each problem, experiments are carried out in order to evaluate the quality of our solving methods on instances of the literature.

Doctor of Philosophy (Phd) / Despite general agreement that severely emotionally disturbed children and adolescents are an "at risk" group, and that ongoing evaluation and research into the effectiveness of services provided for them is important, very little outcome evaluation actually takes place. The absence of well-conducted and appropriately interpreted studies is particularly notable for day or residential treatment programs, which cater for the most severely emotionally disturbed youths. This thesis outlines the main areas of conceptual, pragmatic and methodological confusion and neglect which impede progress in research in this area. It argues for plurality of data analytic strategies and research designs. It then critically reviews the reported findings about the effectiveness of day and residential treatment in specialist facilities, and the predictors of good outcomes for this treatment type. This review confirms that there is very little to guide practice. Having argued for the legitimacy of its methods and the necessity to address basic questions, the thesis reports the results of a naturalistic study based on data accumulated during a decade-long evaluative research program taking place at Arndell Child and Adolescent Unit, Sydney. The study addresses the question of what child, family and treatment variables predict outcome for 159 children and adolescents treated at this facility from 1990 to 1999. Statistically significant results with large effect size were obtained. Among the most disturbed subgroup of forty three children, (a) psychodynamic milieu-based treatment was shown to be more effective than the “empirically-validated” cognitive-behavioural treatment which superseded it in 1996, and (b) children from step-families showed better outcome than those from other family structures. Furthermore, it was found for the study sample as a whole that severe school-based problem behaviours were associated with a limited trajectory of improvement in home-based problem behaviour. These results are discussed with regard to implications for treatment, research methodology, policy and further studies.

The overall aim of this thesis was to evaluate clinical pharmacist interventions with the focus on methods aiming to improve the quality of drug therapy and increase patient safety. Adverse drug events caused by medication errors, suboptimal dosages and inappropriate prescribing are common causes of drug-related morbidity and mortality. Clinical pharmacists integrated in multi-professional health-care teams are increasingly addressing these issues. A randomised controlled trial (RCT) was conducted to investigate the effectiveness of clinical pharmacists’ interventions in reducing morbidity and use of hospital care for patients 80 years or older. The results showed that the intervention group had fewer visits to hospital and that the intervention was cost-effective. In a subsequent study based on the population in the RCT, the appropriateness of prescribing was assessed using three validated tools. The results indicated improved appropriateness of prescribing for the intervention group as a result of the intervention. The tools and the number of drugs at discharge were then tested for validity in terms of causal links between the scores at discharge and hospitalisation. No clear correlations between high scores for the tools or a high number of drugs and increased risk of hospitalisation could be detected. During the inclusion period of the RCT a survey based study was conducted where the perceived value of ward-based clinical pharmacists, from the perspective of hospital-based physicians and nurses as well as from general practitioners (GPs) was evaluated. The respondents were positive to the new collaboration to a high degree and stated increased patient safety and improvements in patients’ drug therapy as the main advantages. In the last study the frequency and severity of prescription and transcription errors, when patients enrolled in the multidose-dispensed medications (MDD) system are discharged from hospital, was investigated. The results showed that errors frequently occur when MDD patients are hospitalised.

Attendre un enfant est généralement un événement heureux pour un couple. Toutefois, lorsqu’une hospitalisation de la femme survient en raison d’une grossesse à risque élevé, l’expérience des futurs parents peut se transformer en véritable cauchemar. Jusqu’à maintenant, les savoirs disponibles suggèrent que cet événement imprévu ait de nombreux impacts sur les futurs parents. Néanmoins, ce sujet n’a été abordé que selon une perspective maternelle ou paternelle, sans s’intéresser au caractère systémique de la situation. Cette étude qualitative de cas multiples propose d’explorer l’expérience de couples vivant l’hospitalisation de la femme en raison d’une grossesse à risque élevé, dans une perspective systémique et constructiviste. Des entrevues semi-dirigées ont été réalisées auprès de 7 couples dont la femme était, au moment de l’entrevue, hospitalisée en raison d’une grossesse à risque élevé. L’analyse qualitative des données s’est inspirée de la thématisation et a tenu compte des cadres théoriques et épistémologique choisis, étant respectivement l’approche systémique familiale de Wright et Leahey (2013) et le constructivisme. Les résultats suggèrent que l’hospitalisation est marquée par l’intensité des émotions ressenties. Les futurs parents ressentent presque constamment des sentiments d’inquiétude, d’incertitude et de solitude. Il est toutefois intéressant de constater que le couple lui-même subit des changements au cours de l’hospitalisation. En ce sens, cet événement requiert une immense réorganisation, laquelle touche plusieurs systèmes gravitant autour du système conjugal. Enfin, afin de faire face à l’intensité et à l’imprévisibilité de la situation, les couples sont amenés à solliciter un soutien externe et à puiser dans leurs propres ressources internes. En lien avec les cadres théoriques et épistémologiques choisis, ces résultats conviennent de la nécessité d’adopter une vision systémique et contextuelle afin de développer des soins infirmiers concordants avec l’expérience des couples. Cela ramène à la nécessité de réaliser d’autres études afin de perfectionner la compréhension de l’expérience. Certaines pistes d’interventions infirmières sont néanmoins énoncées, afin d’amener les infirmières à considérer la situation du point de vue de l’expérience conjugale, dont les défis de réorganisations extérieurs et des relations conjugales. Enfin, il est proposé que l’infirmière puisse agir afin de renforcer la capacité des couples à composer avec les conséquences de l’hospitalisation anténatale. / Planning to have a child is most of the time a joyful event for a couple. However, the same event might becomes a real nightmare when the woman is hospitalized because of an at high risk pregnancy. To date, researches exploring this abrupt event have suggested that it may conduct to numerous impacts on future parents. Even though, the subject has only been explored using a maternal or paternal perspective, without considering the systemic aspect of the situation. This qualitative multiple case study suggests to explore the couples’ experience regarding the hospitalization of the woman because of an at high risk pregnancy, in a systemic and constructivist approach. Semi-directed interviews have been conducted with seven couples with a woman hospitalized because of an at high risk pregnancy, at the moment of the interview. Qualitative data analysis was inspired of thematization and took into account the theoretical and epistemological approach, respectively the Wright and Leahey (2013) family approach and constructivism. Results suggest the hospitalization is touched by intense emotions, such as feeling almost all the time worries, uncertainties and loneliness. It is however interesting to note that even the couple himself is touched by changes resulting of the hospitalization. According to that, this event requires a huge reorganization, which implies loads of systems gravitating around the couple’s system. Lastly, in order to face the intensity and the unpredictability of the situation, couples are asking for external support, while using their own internal resources. Concerning the theoretical and epistemological approach chosen to realize this study, results confirm the necessity of adopting a systemic and contextual vision in order to develop nursing cares appropriate with couples’ experience. Besides, it becomes essential to duplicate this type of study to perfection the actual comprehension of the event. However, nursing interventions relating to the external reorganization and the couple relation reorganization are proposed, in order to reinforce nurses’ consideration of the couple’s experience. Only then, it is suggested that nurses can influence couples’ capacity to face the consequences of the antenatal hospitalization.

Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal

L'anorexie mentale est une pathologie affectant à la fois la santé mentale et la santé physique. Les formes les plus sévères alors qu'elles nécessitent des soins hospitaliers longs, ont un taux d'échappement aux soins très élevé (20% des adolescents et 60% des adultes) et sont celles présentant le plus mauvais pronostic. Or cet échappement aux soins (ou sortie prématurée) génère à la fois des rechutes et une chronicisation. Si le devenir à long terme de ces patients est documenté, les études centrées sur les formes les plus sévères sont peu nombreuses, et parmi elles, celles prenant en compte simultanément les aspects somatiques et psychiques de leur évolution sont quasi inexistantes. C'est pourquoi, après une mise au point sur les données épidémiologiques, concernant l'anorexie mentale, nous avons choisi de centrer notre travail de thèse sur d'une part la recherche de facteurs expliquant l'échappement aux soins, et pouvant devenir des cibles thérapeutiques, et d'autre part le devenir physique et psychique de ces sujets dix ans après une hospitalisation.La première étude portant sur 180 patients issus de dix centres français prenant en charge des patients anorexiques sévères, s'est appuyé sur une étude d'épidémiologie clinique prospective multicentrique appelée EVALHOSPITAM. Notre objectif était d'identifier des facteurs prédictifs de l'échappement prématuré aux soins lors d'une hospitalisation pour anorexie mentale. En effet, la prise en compte de tels facteurs dès l'admission permettrait peut-être de diminuer l'échappement prématuré aux soins en cours d'hospitalisation, et par là contribuerait à améliorer le pronostic de ces sujets. La seconde étude expose les résultats d'une étude de devenir de ces patients hospitalisés à l'adolescence neuf années en moyenne après une hospitalisation. Notre travail se centre sur le devenir somatique à long terme de patients ayant souffert d'anorexie mentale, son lien avec le devenir psychique et une comparaison avec un échantillon issu de la population générale de même âge et de même sexe.

L'hospitalisation hors les murs est une expression générique qui désigne toutes les formes de structures accueillant des patients pour une prise en charge longue et régulière nécessitant des soins complexes. Les structures hors les murs doivent assurer une prise en charge sure et d'une qualité au moins identique à celle fourni par l'hôpital, tout en contribuant à la diminution des coûts de la prise en charge. D'où la nécessité d'une gestion efficiente des activités des soignants et des ressources humaines. Dans ce travail de recherche, l'intérêt est porté à la problématique générale de gestion des activités de soins en Hospitalisation À Domicile (HAD). Il s'agit d'une problématique très complexe, car elle vise à résoudre simultanément des sous-problèmes réputés NP - difficiles. Dans cette thèse, nous étudions cette problématique au niveau opérationnel de la conception des tournées des soignants. La démarche adoptée pour ce travail de recherche se base sur trois étapes essentielles. Nous commençons par une étude sur le système de santé et les structures d'HAD en France, tout en mettant en claire les facteurs essentiels de leur fonctionnement. Cette étape sera clôturée par une étude du fonctionnement des systèmes d'HAD dans la région Rhône-Alpes, en se basant sur les retours du projet régional Organisation des Soins A Domicile (OSAD). La deuxième étape concerne les problématiques de gestion et la planification des activités de soins et des ressources humaines en HAD. Ce travail conduira à l'élaboration d'une classification des problématiques de la gestion des activités en HAD. En se basant sur la classification identifiée précédemment, nous définissons, les axes de complexité de ce problème : (i) le nombre d'activités de soins par soignant, (ii) la dépendance temporelle entre les activités des patients et (iii) la dimension environnementale. Ensuite, nous proposons un ensemble d'approches et d'outils pour la résolution de la problématique des tournées d'infirmiers en HAD, sous différentes contraintes liées à la réalisation des soins et en particulier aux contraintes de dépendances temporelles. Pour répondre à l'ensemble des contraintes et exigences de performance, nous développons une heuristique originale permettant une résolution en un temps compatible avec les contraintes de mise en oeuvre, pour des instances de grande taille

Doctor of Philosophy (Phd) / Despite general agreement that severely emotionally disturbed children and adolescents are an "at risk" group, and that ongoing evaluation and research into the effectiveness of services provided for them is important, very little outcome evaluation actually takes place. The absence of well-conducted and appropriately interpreted studies is particularly notable for day or residential treatment programs, which cater for the most severely emotionally disturbed youths. This thesis outlines the main areas of conceptual, pragmatic and methodological confusion and neglect which impede progress in research in this area. It argues for plurality of data analytic strategies and research designs. It then critically reviews the reported findings about the effectiveness of day and residential treatment in specialist facilities, and the predictors of good outcomes for this treatment type. This review confirms that there is very little to guide practice. Having argued for the legitimacy of its methods and the necessity to address basic questions, the thesis reports the results of a naturalistic study based on data accumulated during a decade-long evaluative research program taking place at Arndell Child and Adolescent Unit, Sydney. The study addresses the question of what child, family and treatment variables predict outcome for 159 children and adolescents treated at this facility from 1990 to 1999. Statistically significant results with large effect size were obtained. Among the most disturbed subgroup of forty three children, (a) psychodynamic milieu-based treatment was shown to be more effective than the “empirically-validated” cognitive-behavioural treatment which superseded it in 1996, and (b) children from step-families showed better outcome than those from other family structures. Furthermore, it was found for the study sample as a whole that severe school-based problem behaviours were associated with a limited trajectory of improvement in home-based problem behaviour. These results are discussed with regard to implications for treatment, research methodology, policy and further studies.

L’objectif de ce travail était 1) déterminer si la prise en charge thérapeutique journalière proposée aux patients en phase subaiguë de l’AVC était suffisamment sollicitante pour atteindre les recommandations à l’activité en hospitalisation 2) déterminer quelles méthodes étaient utilisables pour évaluer l’activité physique et leur utilité dans la prise en charge thérapeutique post-AVC.La population étudiée était constituée de patients en phase subaiguë de l’AVC, hospitalisés dans le service de Médecine Physique et de Réadaptation. Les résultats ont permis de montrer qu’un tiers des patients n’atteignait pas les recommandations à l’activité physique quand ils quittaient le service et que la majorité de la dépense énergétique (≥ 3 METs) journalière était réalisée en dehors du temps de prise en charge thérapeutique. Concernant les méthodes d’évaluation de l’activité physique, les résultats ont mis en avant que la perception de l’effort ne semblait pas utilisable pour évaluer l’intensité de l’activité physique sur une séance de rééducation et que les actimètres, à l’exception du Armband SenseWear, n’étaient pas précis pour estimer la dépense énergétique journalière des patients en phase subaiguë de l’AVC.Sachant que pour une part de la population les recommandations à l’activité physique ne sont pas atteintes, il y a un intérêt d’évaluer l’activité physique en phase subaiguë de l’AVC, pour notamment contrôler la réalisation de ces dernières. Cependant, que les méthodes d’évaluation soient subjectives ou objectives, il est difficile d’obtenir une mesure précise de l’activité physique au cours de la phase subaiguë de l’AVC. / The aim of this work was to 1) determine whether daily therapeutic care offered to patients in subacute stroke phase was demanding enough to reach hospitalization activity recommendations 2) determine the possible methods to measure physical activity and its usefulness in post-stroke therapeutic care.The studied population was composed of subacute stroke phase patients admitted to the Physical Medicine and Rehabilitation unit. The results showed that one third of the patients did not reach physical activity recommendations once they left the unit. Furthermore, most of the daily energy expenditure (3 METs) was achieved outside the therapeutic care. Regarding the physical activity evaluation methods, results highlighted that perceived exertion did not seem valuable to evaluate physical activity intensity during reeducation session. Additionally, actimeters were not accurate enough to measure patient's daily energy expenditure except for Armband SenseWear. Knowing that physical activity recommendations are not reached by part of the population, it seems useful to measure physical activity during subacute stroke phase in order to ensure these activities are performed as requested. However, should the evaluation methods be subjective or objective, it is hard to obtain an accurate physical activity measurement during subacute stroke phase.

Abstract Conduct disorder (CD) among girls is a common but seldom studied psychiatric disorder. The aim of this study was to examine risk factors for CD, the factor structure of CD symptoms, suicidal behaviour, comorbid disorders and nicotine dependence of adolescent girls with CD in an inpatient sample in Northern Finland. The study subjects were 508 12- to 17-year-old inpatients treated in an acute psychiatric ward, Unit 70, at Oulu University Hospital between April 2001 and March 2006. These adolescents were interviewed using the Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age Children Present and Lifetime (K-SADS-PL) to obtain psychiatric diagnoses according to the fourth edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). In addition, the European Addiction Severity Index (EuropASI) was used to obtain information on somatic health, family situation and delinquency. From the data collected, 63 girls and 92 boys fulfilled the criteria for current DSM-IV-diagnosed conduct disorder. It was observed that, although the number of symptoms and severity of CD was lower among girls compared to boys, the level of functioning was lowered to the same degree. Physical abuse increased the risk for violent CD, and living apart from at least one biological parent increased the risk for both violent and non-violent CD among girls. The results of this study also suggest a gender difference in the factor structure and developmental model of CD. Alcohol dependence increased the risk for suicide attempt and self-mutilation almost fourfold among girls with CD. Girls with CD had more comorbid affective and anxiety disorders than boys. Girls with CD also had more self-reported allergies. Finally, the number of CD symptoms was positively correlated with the level of nicotine dependence (ND) among both girls and boys, and a gender difference was found in the correlation between symptom subscales and the level of ND. The findings suggest that gender differences exist in conduct disorder. Special attention should be paid to the prevention, identification and treatment of CD among girls. It seems that, among girls with CD, the well-being of primary family is important in prevention. Alcohol dependence and depression in girls with CD should be treated with special care. DSM-IV might not always be sensitive enough to diagnose CD among girls, and this should be considered when behavioural symptoms are evaluated in girls. / Tiivistelmä Tyttöjen käytöshäiriö on vähän tutkittu mutta yleinen psykiatrinen häiriö. Tässä tutkimuksessa analysoitiin tyttöjen käytöshäiriön riskitekijöitä, oireiden faktorirakennetta, käytöshäiriöisten itsetuhoisuutta, samanaikaista psykiatrista ja somaattista sairastavuutta sekä nikotiiniriippuvuutta psykiatrisessa osastohoidossa olleiden alaikäisten nuorten keskuudessa. Tutkimusaineistoon kuului 508 12–17-vuotiasta nuorta, jotka olivat hoidossa psykiatrisella akuuttihoito-osastolla Oulun yliopistollisessa sairaalassa 1.4.2001–31.3.2006 välisenä aikana. Nuoret haasteteltiin käyttämällä puolistrukturoitua Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia for School-Age Children Present and Lifetime (K-SADS-PL) -haastattelua, jonka avulla määritettiin nuorten psykiatriset diagnoosit Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV) -diagnoosiluokituksen mukaisesti. Lisäksi potilaat haastateltiin European Addiction Severity Index (EuropASI) -haastattelulla, josta saatiin tietoa fyysisestä terveydentilasta, perhetilanteesta ja rikollisuudesta. Aineiston nuorista 63 tyttöä ja 92 poikaa täyttivät käytöshäiriön kriteerit. Tämä tutkimus osoitti, että vaikka nykyisten DSM-IV-kriteerien perusteella tytöillä käytöshäiriön vaikeusaste oli aiempien tutkimusten tapaan poikia alhaisempi ja oireiden määrä vähäisempi, oli tyttöjen toimintakyky silti yhtä huono kuin poikien. Fyysinen perheväkivalta lisäsi tyttöjen riskiä väkivaltaiseen käytöshäiriöön ja asuminen erossa vähintään yhdestä biologisesta vanhemmasta lisäsi riskiä sekä väkivaltaiseen että ei-väkivaltaiseen käytöshäiriöön. Käytöshäiriöoireiden faktorianalyysi osoitti, että tytöillä ja pojilla oli eroa oireiden faktorirakenteessa eikä tyttöjen oireiden jako selkeästi noudattanut Loeberin esittämää polkumallia. Alkoholiriippuvuus lisäsi käytöshäiriöisillä tytöillä riskiä itsemurhan yrittämiseen ja itsensä vahingoittamiseen lähes 4-kertaiseksi. Käytöshäiriöisillä tytöillä oli poikia enemmän mieliala- ja ahdistushäiriöitä samanaikaisina psykiatrisina häiriöinä. Somaattisista häiriöistä käytöshäiriöiset tytöt raportoivat poikia enemmän allergioita. Käytöshäiriön oireiden määrä oli yhteydessä sekä tytöillä että pojilla nikotiiniriippuvuuden voimakkuuteen. Tyttöjen ja poikien välillä oli eroa nikotiiniriippuvuuteen korreloivissa oireryhmissä. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella tyttöjen ja poikien käytöshäiriöllä on eroavaisuuksia. Tyttöjen käytöshäiriön ennaltaehkäisyyn, tunnistamiseen ja hoitoon tulee kiinnittää erityistä huomiota. Primaariperheen hyvinvointi näyttäisi olevan tärkeää ennaltaehkäisyssä. Käytöshäiriöisen tytön hoidossa tulee kiinnittää erityinen huomio alkoholin käyttöön sekä depression hoitoon itsetuhoisuuden ehkäisemiseksi. DSM-IV ei ehkä nykyisellään ole riittävän herkkä työkalu tyttöjen käytöshäiriön diagnosoimiseksi, ja tähän tulisi kiinnittää huomiota kun käyttäytymisellään oireilevia tyttöjä hoidetaan.