The overall aim of this thesis is to contribute to an understanding of the pathways through which structural and intermediary determinants influence child health in Colombia and how they operate through the context where children live in a more comprehensive way than has been determined to date. Colombia has made significant progress in child health in the last few decades and it is currently on track to meet the Millennium Development Goals (MDG). Nearly 90% of the goals on global malnutrition, infant mortality rate and under-five mortality rate have been achieved. However, despite the progress, national averages remain masking huge territorial disparities. While some regions present figures similar to those of a developed country, others report indicators similar to those of a very poor African country. Some municipalities, for example, record no stunted children, whereas in others, the prevalence of chronic malnutrition is greater than 50%. In this context, empirical research that enhances our understanding of socioeconomic determinants of child health and guide policy-making is crucial in order to reduce place-based health inequities in Colombia. This thesis is based on three research articles. The data used in these studies are drawn from the 2010 Colombian Demographic and Health Survey (DHS). The DHS is a large survey programme designed to collect high-quality nationally representative data on population, health and nutrition for developing countries. The DHS are widely recognised as the most important source of information for the analysis of health inequities in the developing world. Firstly, intermediary determinants of early childhood health have been analysed through the construction of a composite index (Chapter 3). The intermediary determinants are the most immediate mechanisms through which socioeconomic position influence child health inequities. Therefore, their identification should contribute to the drafting of intervention policies at this level, given the importance of these factors in programmes aimed at improving maternal and child care. The index allowed us to identify key immediate determinants of child health and their relative importance among Colombian departments (administrative subdivisions). The index was constructed using a more sophisticated methodological approach than that commonly used in the literature, termed polychoric principal component analysis (PCA). A hierarchical cluster analysis was also carried out in order to identify how departments cluster based on the health of their children rather than their geographic proximity. The results showed that the largest differences in intermediary determinants of child health are associated with health care before and during delivery. Furthermore, the departments that perform relatively better in the most immediate determinants of child health are located in the centre of the country. In contrast, those departments that perform worse are located in the peripheral region. This region has a per capita gross domestic product (GDP) well below the national average, little state presence, a hostile environment and a large proportion of the ethnic minorities. Our index provides very useful information in terms of public policy since it facilitates measuring, visualizing and monitoring of child health indicators, and may, therefore, help identify potential intervention strategies for improving the well-being of Colombian children. Secondly, this thesis examines the effect of individual, family and community socioeconomic conditions on different indices representing intermediary determinants of child health, using a coherent conceptual framework (Chapter 4). Using a weighted multilevel approach, the results indicate that whilst community socioeconomic context can exert a greater influence on factors linked directly to health, in the case of psychosocial factors and parent’s behaviours, the family context can be more important. In addition, the results indicate that a significant percentage of the variability in the overall index of intermediary determinants of child health is explained by the community context, even after controlling for individual, family and community characteristics. This study provides evidence that community socioeconomic context is a key component for improving child health in Colombia. However, the role played by context may vary according to the category of the intermediary determinants of child health analysed, highlighting the importance of distinguishing between community and family intervention programmes. Thirdly, the influence of education of other women in the community and family socioeconomic characteristics on child nutrition outcomes, as well as their interactions, was investigated (Chapter 5). The contextual effects of education on child health were studied using weighted multilevel models. This study takes into account important methodological issues such as sample weights and second level endogeneity in multilevel modelling, which have not been addressed in the empirical literature and can lead to biases in the estimates. Different ways through which community education can substitute for the effect of family characteristics on child nutrition were found, suggesting that child care programmes should focus not only on individuals but should also target the broader context of communities. In particular, those communities with less educated mothers and with low female autonomy are those that could benefit more from intervention policies that focus on encouraging female education. To conclude, previous studies on the social determinants of child health in Colombia are limited. Most of them have covered the issue from the perspective of the individual and little attention has been paid to the effect of context. In this vein, understanding the structural and intermediary determinants of child health inequities, as well as the role played by community socioeconomic context, is essential for the design, monitoring and tracking of public child care policies in Colombia. / El objetivo de esta tesis es contribuir a un entendimiento de los mecanismos a través de los cuales los determinantes estructurales e intermediarios de la salud influencian la salud de los niños en Colombia y como estos operan a través del contexto donde los niños viven, de una manera más completa que la que se ha hecho hasta ahora. Esta tesis se base en tres artículos de investigación. Los datos usados en estos estudios son de la “Demographic and Health Survey” (DHS) para Colombia en el año 2010. En primer lugar, los determinantes intermediarios de salud infantil se analizan a través de un indicador compuesto. El indicador permite identificar determinantes intermediarios claves de salud infantil y su importancia relativa entre departamentos colombianos. En segundo lugar, esta tesis examina el efecto de las condiciones socioeconómicas de la comunidad, la familia y los individuos sobre diferentes índices que representan determinantes intermediarios de salud infantil. Por último, se analiza la influencia de la educación de otras mujeres en la comunidad y de características socioeconómicas de las familias sobre la nutrición infantil, así como sus interacciones. Se utilizan diferentes enfoques metodológicos. Para la construcción de los indicadores compuestos se utiliza un análisis de componentes principales usando correlaciones policóricas, con el fin de analizar cómo se agrupan los departamentos de acuerdo a la salud de sus niños se hace un análisis de cluster jerarquico. Finalmente, con el fin de medir efectos contextuales se utilizan modelos multinivel de regresión lineal ponderados. Los resultados de esta tesis demuestran que el contexto de la comunidad es un componente clave en la determinación de determinantes intermediarios de salud infantil, así como de indicadores de nutrición de los niños, tanto en el mediano como en el largo plazo en Colombia. Por lo tanto, es necesario que los gobiernos municipales y departamentales involucren no sólo a los individuos, sino que también tengan en cuenta el contexto de las comunidades para el desarrollo, ejecución, monitoreo y evaluación de las políticas de cuidado infantil.

En los Estados Unidos, los latinos suelen tener menos acceso a la educación, el trabajo, y el seguro médico en comparación con los blancos no-latinos, pero aun así el grupo parece superar ciertos obstáculos de la salud. Las estadísticas de la población latina muestran mayor longevidad y otras tasas favorables en comparación con los blancos no-latinos. Los expertos han titulado esta contradicción “La Paradoja Hispana Epidemiológica”. Desafortunadamente, la investigación de la paradoja está llena de generalizaciones y presuposiciones erróneas sobre la población latina diversa. Esta tesis investiga los participantes que producen generalizaciones sobre la supuesta paradoja para mostrar que estas generalizaciones impiden un entendimiento claro. Antes de llegar a conclusiones e implicaciones, es necesario diseccionar la paradoja para poder entender esta diversidad y especificar los aspectos que realmente necesitan explicaciones. El análisis de la aparente paradoja tiene mucho que decirnos no sólo sobre la población latina, sino también sobre las maneras en que se estudia la salud y cómo se presenta información sobre la salud al público. Una examinación de las investigaciones de la paradoja puede dar luz a estos discursos generales.

Submitted by Fernando Souza (fernandoafsou@gmail.com) on 2017-09-05T12:33:23Z No. of bitstreams: 1 arquivototal.pdf: 3013442 bytes, checksum: 4d70fb0c1a311c9ae7173386d53c6ce3 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-09-05T12:33:23Z (GMT). No. of bitstreams: 1 arquivototal.pdf: 3013442 bytes, checksum: 4d70fb0c1a311c9ae7173386d53c6ce3 (MD5) Previous issue date: 2016-12-14 / Introduction: Common classification of nursing diagnoses, outcomes, and interventions were created in the Pediatric Clinic at the HULW/ UFPB. They are 126 nursing diagnoses and outcomes, and 576 nursing interventions. Objective: The aim of this study is to develop operational definitions for nursing diagnoses contained in the nomenclature of diagnoses, results, and nursing interventions for hospitalized children between zero and five years of age in the Pediatric Clinic at the HULW/ UFPB. Besides, clinical validation of nursing diagnoses, outcomes, and interventions for kids in this age range. Methodology: Methodological research was used in two phases: operational definitions of statements of nursing diagnoses and clinical validation of nursing diagnoses, outcomes, and interventions. The study was submitted to the Research Ethics Committee of HULW / UFPB and received the CAAE 43249415.0.0000.5183 before it begins data collection. Results: In the first phase, we have been prepared 126 nursing diagnoses, which were submitted to validation by consensus to confirm nursing diagnoses for children between zero and five years of age, and notice if the definition has empirical indicators for its identification. Seventy nursing diagnoses were validated, and 56 of them were considered not applicable. In the second phase, nursing diagnoses, outcomes, and interventions have been clinically validated through 6 clinical case studies. The study used the nursing process based on the Horta’s Basic Human Needs Theory. We identified that 24,3% of the validated nursing diagnoses and 54,5% of the nursing interventions were in the nomenclature. Conclusion: This study showed the effectiveness of the nomenclature in the Pediatric Clinic of HULW / UFPB through content and clinical validation of nursing diagnoses, improving and allowing a high quality of nursing care. / Introducción: En la Clínica Pediátrica de HULW / UFPB se construyó una nomenclatura común de diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería. Que consiste, 126 diagnósticos y resultados de enfermería y 576 intervenciones de enfermería. Objetivo: Elaborar definiciones operativas para los diagnósticos de enfermería contenidas en la nomenclatura de los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería para los niños desde el nacimiento hasta los cinco años hospitalizados en la Clínica Pediátrica de HULW / UFPB y clínicamente validar los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería para los niños este grupo de edad. Método: Metodológicos de investigación, desarrollada en dos etapas: definiciones operacionales de las declaraciones de los diagnósticos de enfermería y la validación clínica de los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería. Antes de su ejecución, el proyecto fue presentado a la Comisión de Ética de Investigación de HULW / UFPB y recibió el CAAE 43249415.0.0000.5183. Resultados: En la primera etapa, las definiciones se han preparado para 126 diagnósticos de enfermería, los cuales fueron sometidos a validación por consenso para confirmar la presencia de los diagnósticos en niños de cero a cinco años y la definición presentada indicadores empíricos para su identificación. 70 diagnósticos fueron validados, y 56 fueron considerados no aplicable. En la segunda etapa, los diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería han sido clínicamente validados a través de seis estudios de casos clínicos, el uso de las fases del proceso de enfermería, con la base teórica de las necesidades humanas básicas de Horta. 24.3% fueron identificados de diagnóstico validado y utilizado el 54,5% de las intervenciones de enfermería constante Nomenclatura. Conclusión: El estudio demostró la eficacia de la nomenclatura en la Clínica Pediátrica de HULW / UFPB a través de la validación de contenido y la validación clínica de los diagnósticos de enfermería constantes, mejorar la atención, lo que permite la realización de una atención de calidad. / Introdução: Na Clínica Pediátrica do HULW/UFPB foi construída uma Nomenclatura de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. Constando, 126 diagnósticos e resultados de enfermagem e 576 intervenções de enfermagem. Objetivo: Desenvolver definições operacionais para os diagnósticos de enfermagem contidos na Nomenclatura de diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem para crianças de zero a cinco anos hospitalizadas na Clínica Pediátrica do HULW/UFPB e validar clinicamente os diagnósticos, os resultados e as intervenções de enfermagem para as crianças dessa faixa etária. Método: Pesquisa metodológica, desenvolvida em duas etapas:Definições operacionais dos enunciados de diagnósticos de enfermagem e Validação clínica dos diagnósticos, resultados e intervenções de enfermagem. Antes de sua execução, o projeto foi submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do HULW/UFPB e recebeu o CAAE 43249415.0.0000.5183. Resultados: Na primeira etapa, foram elaboradas definições para os 126 diagnósticos de enfermagem, que foram submetidos à validação por consenso para confirmar a presença dos diagnósticos nas crianças de zero a cinco anos e se a definição apresentava os indicadores empíricos para sua identificação. Foram validados 70 diagnósticos, e 56 foram considerados não aplicáveis. Na segunda etapa, os diagnósticos, resultados e as intervenções de enfermagem foram validados clinicamente, por meio de seis de estudos de casos clínicos, utilizando as fases do processo de enfermagem, tendo como fundamentação teórica as Necessidades Humanas Básicas de Horta. Foram identificados 24,3% dos diagnósticos validados, e utilizadas 54,5% das intervenções de enfermagem constantes na Nomenclatura. Conclusão: O estudo mostrou a eficácia da Nomenclatura na Clínica Pediátrica do HULW/UFPB, por meio da validação de conteúdo e da validação clínica dos diagnósticos de enfermagem constantes, aprimorando o cuidar, permitindo a realização de uma assistência de qualidade.

La presente tesis parte de un enfoque cualitativo etnográfico con el objetivo analizar de qué manera se utilizan recursos y repertorios terapéuticos de diferentes modelos de atención en el cuidado de niños en la primera infancia en Palotoa Teparo, comunidad Matsigenka del Manu. Para lograr este objetivo se parte de cuatro ejes temáticos que son la descripción de la manera en que las madres interpretan los procesos de salud y enfermedad de niños en la primera infancia; la identificación de los diferentes modelos de atención de la salud de la comunidad orientados a niños en la primera infancia; la reconstrucción de los itinerarios terapéuticos que se siguen para la atención de niños en la primera infancia; y, la identificación de los recursos y repertorios terapéuticos utilizados en dichos itinerarios y el modelo de atención al que pertenecen. El desarrollo y análisis de la información está dividido en tres secciones: la primera busca contextualizar la experiencia del cuidado de niños; por ello, se aborda el contexto regional, el contexto comunal y el contexto familiar de los informantes, así como la oferta de servicios de salud a la que acceden a través del análisis de las experiencias en los centros de salud y las campañas médicas. La segunda sección desarrolla la cosmovisión Matsigenka, la concepción del cuidado y, continúa con el análisis de las experiencias en la toma de decisiones de las madres en la búsqueda y mantenimiento de la salud durante las etapas de crecimiento de los niños en la primera infancia: embarazo, parto y los 3 primeros años de vida. Finalmente, la tercera sección aborda el concepto de enfermedad que manejan las madres, se presenta una clasificación de las enfermedades de acuerdo con la prevalencia de estas y se realiza la reconstrucción de cinco casos de enfermedad para desarrollar los itinerarios terapéuticos que siguieron las familias en la búsqueda y mantenimiento de la salud, así como todos los recursos y repertorios terapéuticos utilizados en la ruta de atención.

Submitted by Fernando Souza (fernandoafsou@gmail.com) on 2017-09-11T14:27:45Z No. of bitstreams: 1 arquivototal.pdf: 9093282 bytes, checksum: cd80d4f337e9b1e518bce8eb1deb0f47 (MD5) / Made available in DSpace on 2017-09-11T14:27:45Z (GMT). No. of bitstreams: 1 arquivototal.pdf: 9093282 bytes, checksum: cd80d4f337e9b1e518bce8eb1deb0f47 (MD5) Previous issue date: 2017-08-30 / Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPq / Introduction: As association of the orientation degree of the structural and procedural components of the attributes in the child´s Primary Health Care (APS) regarding the results of the infantile population health condition, that identify the adequacy of the provision of services. In Brazil, different models of APS coexist in several municipalities, either through the Family Health Strategy (EFS) or the Basic Unit of Traditional Health (UBS). While comparing these different scenarios in the viewpoint of children´s caregivers, the actions developed for solving the children´s care are analyzed. Objective: To evaluate the effectiveness of the structure and process of primary care services in child´s health in different care models. Method: It is an evaluative and cross-sectional research of quantitative approach. The total of 875 family members of children using João Pessoa´s Family Health Strategy (ESF) or Cascavel´s Basic Unit of Traditional Health (UBS) took part in the sample. Data collection took place between 2012 and 2013 by means of a socio-demographic survey of the families and the PCATool Instrument (Primary Care Assessment Tool) Brazil - child version. Data wereanalyzed by using Excel and the SPSS version 13. The profile of the children´s families, that were seen in the mentioned services, was attained by descriptive statistics of frequency, comparative statistical tests and descriptive measures of essential and derived scores for the measured attributes using for evaluation the results: the parametric t-test for comparing the means of two independent groups. In all statistical tests, was used the significance level of alpha α = 0.05 and for the evaluation of significant results, the use of significance was p-value <0.05. For association with the infantile health condition, the documental research of reports of the Municipal Health Departments wasused. The study followed the Resolution No. 466/12 of the National Health Council, with the assent of the Research Ethics Committee No. 044/2012 and the Certificate of Presentation for Ethical Consideration (CAAE) No. 01295412.2.1001.0107.Results: Assessing the essential attributes, the two municipal health services had an average score higher than expected (6.6). In the joint analysis by comparing the APS overall score, no significant difference waspresented between the overall mean scores, but both services of primary care had the same score (6.4). Correlated to the results of the indicators related to child health status in relation to mortality, births, immunization, food and nutrition surveillance and notifiable diseases Conclusion: At the end of the evaluation, it can be stated that the two health services had as result an APS orientation referring to the essential attributes and in the APS overall score, they presented a performance unsatisfactory. This evaluation result of the APS orientation, with the PCATool Brazil- child version, identified the weaknesses and the potentialities of the two models of basic health care, and the correlation with the results of the health indicators enabled the evaluation of health services as health care system entry in the perspective of the child's caregiver, in relation to health management results. / Introdução: A avaliação da efetividade em saúde, como uma associação do grau de orientação dos componentes estrutural e processual dos atributos na Atenção Primária à Saúde (APS) da criança aos resultados do estado de saúde da população infantil, identifica a adequação da prestação dos serviços na APS. No Brasil, diferentes modelos de APS coexistem nos diversos municípios, sejam através da Estratégia de Saúde da Família (ESF) ou da Unidade Básica de Saúde tradicional (UBS). Ao comparamos, na visão dos cuidadores de crianças, esses distintos cenários analisam-se as ações desenvolvidas para a resolutividade do cuidado das crianças. Objetivo: Avaliar os atributos da dimensão processual e estrutural da atenção primária na saúde da criança comparando aos resultados dos estados de saúde infantil nos serviços de saúde municipais. Método: Pesquisa avaliativa, transversal de abordagem quantitativa. Participaram da amostra total 875 familiares de crianças usuárias da USF de João Pessoa ou da UBS de Cascavel. A coleta de dados ocorreu entre 2012 a 2013, com levantamento sóciodemográficos das famílias e o Instrumento PCATool (Primary Care Assessment Tool) Brasil-versão criança. Os dados foram analisados usando o Excel e o SPSS versão 13. O perfil das famílias de crianças atendidas nos serviços foi por estatística descritiva de frequência, testes estatísticos comparativos e medidas descritivas dos escores essenciais e derivados para os atributos mensurados. Em todos os testes estatísticos, utilizou-se nível de significância alfa α=0,05 e para a avaliação de resultados significativos o uso de significância p-valor<0,05. Para a associação com o estado de saúde infantil usou-se a pesquisa documental de relatórios das Secretárias Municipais de Saúde. O estudo seguiu a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde, com parecer favorável do CEP nº 044/2012 e CAAE nº 01295412.2.1001.0107. Resultados:Na avaliação dos atributos essenciais, os dois serviços de saúde municipais tiveram um escore médio superior ao esperado (6,6). Na análise conjunta de comparação do Escore Geral da APS, não foi apresentada diferença significativa entre os escores médios gerais, mas ambos os serviços da atenção básica tiveram o mesmo valor de escore (6,4).Correlacionou-se aos resultados dos indicadores referente ao estado de saúde infantil em relação à mortalidade, nascimentos, imunização, vigilância alimentar e nutricional e agravos de notificação obrigatória.Conclusão: Ao final da avaliação pode-se afirmar que os dois serviços de saúde tiveram como resultado uma orientação à APS nos atributos essenciais e, no escore geral da APS, apresentaram um desempenho insatisfatório. Este resultado de avaliação da orientação a APS, com o PCATool Brasil-versão criança, permitiu identificar as fragilidades e potencialidades dos dois modelos de atenção básica em saúde, e a correlação aos resultados dos indicadores de saúde possibilitou a avaliação dos serviços em saúde enquanto porta de entrada da rede de atenção em saúde, na perspectiva do cuidador da criança, numa relação com os resultados da gestão em saúde.

La família és una peça clau en el suport del malalt durant el procés de la malaltia. No obstant això, les conseqüències psicològiques que comporta l'impacte de la malaltia i continus cures, sovint repercuteixen en la seva pròpia salut i per tant en la seva qualitat de vida. Objectiu: El present estudi analitza les principals necessitats del cuidador primari, així com les motivacions per a l'adquisició del rol i el manteniment de la cura. S'han identificat les principals estratègies d'afrontament que empren els cuidadors al llarg del procés de la malaltia per fer front a l'impacte de l'estrès, així com l'anàlisi del vincle afectiu que el cuidador manté amb el malalt. Metodologia: A través d'un estudi qualitatiu de tall transversal es van realitzar 35 entrevistes individuals i 10 grups focals. Es va comptar amb la participació de 26 dones i 9 homes amb una mitjana de 34 anys, tots ells cuidadors primaris de nens i nenes amb càncer albergats en un centre d'atenció que ofereix ajuda a malalts infantils de càncer de l'occident de Mèxic. Resultats: El perfil del cuidador primari correspon, principalment a dones, amb un nivell educatiu mitjà, casades i d'un estrat socioeconòmic baix, que exerceixen el seu rol de cuidadores i de mestresses de casa. La motivació de la cura està associada a sentiments amor, deure i altruisme. La majoria dels cuidadors empraven estratègies d'afrontament centrades en l'emoció i mantenien un vincle de tipus segur amb el malalt. / La familia es una pieza clave en el apoyo del enfermo durante el proceso de la enfermedad. Sin embargo, las consecuencias psicológicas que conlleva el impacto de la enfermedad y continuos cuidados, a menudo repercuten en su propia salud y por ende en su calidad de vida. Objetivo: El presente estudio analiza las principales necesidades del cuidador primario, así como las motivaciones para la adquisición del rol y el mantenimiento del cuidado. Se han identificado las principales estrategias de afrontamiento que emplean los cuidadores a lo largo del proceso de la enfermedad para hacer frente al impacto del estrés, así como el análisis del vínculo afectivo que el cuidador mantiene con el enfermo. Metodología: A través de un estudio cualitativo de corte transversal se realizaron 35 entrevistas individuales y 10 grupos focales. Se contó con la participación de 26 mujeres y 9 hombres con una media de 34 años, todos ellos cuidadores primarios de niños y niñas con cáncer albergados en un centro de atención que brinda ayuda a enfermos infantiles de cáncer del occidente de México. Resultados: El perfil del cuidador primario corresponde, principalmente a mujeres, con un nivel educativo medio, casadas y de un estrato socioeconómico bajo, que ejercen su rol de cuidadoras y de amas de casa. La motivación del cuidado está asociada a sentimientos amor, deber y altruismo. La mayoría de los cuidadores empleaban estrategias de afrontamiento centradas en la emoción y mantenían un vínculo de tipo seguro con el enfermo. / The family is essential in supporting the patient during the disease process. However, the psychological consequences that entails the impact of the disease and ongoing care, often affect their own health and quality of life. Objective: This study analyzes the main needs of primary caregiver, and the reasons for the acquisition and maintenance of the role of care. The study has identified the main coping strategies used by caregivers throughout the disease process to face the impact of stress and the attachment between the caregiver and the patient. Methodology: Through a cross-sectional qualitative study was conducted 35 individual interviews and 10 reflective groups. It was attended by 26 women and 9 men with an average of 34 years, all primary caregivers of children housed in a cancer care center that provides assistance to children of cancer patients in western Mexico. Results: The primary caregiver profile corresponds mainly to women, with an average educational level and a low socioeconomic status who carry out their role as caregivers and homemakers. The motivation of care is associated with feelings love, obligation and altruism. Most caregivers used coping strategies focused on emotion and had a positive and safe attachment with the patient.