Social anxiety disorder (SAD) is a common psychiatric disorder associated with considerable suffering. Cognitive behaviour therapy (CBT) has been shown to be effective but a significant proportion does not respond or relapses, stressing the need of augmenting treatment. Using neuroimaging could elucidate the psychological and neurobiological interaction and may help to improve current therapeutics. To address this issue, functional and structural magnetic resonance imaging (MRI) were repeatedly conducted on individuals with SAD randomised to receive CBT or an active control condition. MRI was performed pre-, and post-treatment, as well as at one-year follow-up. Matched healthy controls were also scanned to be able to evaluate disorder-specific neural responsivity and structural morphology. This thesis aimed at answering three major questions. I) Does the brain’s fear circuitry (e.g., the amygdala) change, with regard to neural response and structural morphology, immediately after CBT? II) Are the immediate changes in the brain still present at long-term follow-up? III) Can neural responsivity in the fear circuitry predict long-term treatment outcome at the level of the individual? Thus, different analytic methods were performed. Firstly, multimodal neuroimaging addressed questions on concomitant changes in neural response and grey matter volume. Secondly, two different experimental functional MRI tasks captured both neural response to emotional faces and self-referential criticism. Thirdly, support vector machine learning (SVM) was used to evaluate neural predictors at the level of the individual. Amygdala responsivity to self-referential criticism was found to be elevated in individuals with SAD, as compared to matched healthy controls, and the neural response was attenuated after effective CBT. In individuals with SAD, amygdala grey matter volume was positively correlated with symptoms of anticipatory speech anxiety, and CBT-induced symptom reduction was associated with decreased grey matter volume of the amygdala. Also, CBT-induced reduction of amygdala grey matter volume was evident both at short- and long-term follow-up. In contrast, the amygdala neural response was weakened immediately after treatment, but not at one-year follow-up. In extension to treatment effects on the brain, pre-treatment connectivity between the amygdala and the dorsal anterior cingulate cortex (dACC) was stronger in long-term CBT non-responders, as compared to long-term CBT responders. Importantly, by use of an SVM algorithm, pre-treatment neural response to self-referential criticism in the dACC accurately predicted (&gt;90%) the clinical response to CBT. In conclusion, modifying the amygdala is a likely mechanism of action in CBT, underlying the anxiolytic effects of this treatment, and the brain’s neural activity during self-referential criticism may be an accurate and clinically relevant predictor of the long-term response to CBT. Along these lines, neuroimaging is a vital tool in clinical psychiatry that could potentially improve clinical decision-making based on an individual’s neural characteristics. / Social ångest är en av de vanligaste psykiska sjukdomarna. Mer än en miljon svenskar bedöms lida av detta. Social ångest leder ofta till svåra konsekvenser för den som drabbas, men även ökade kostnader för samhället har noterats, t ex i form av ökad sjukfrånvaro. Även om många som drabbas inte söker hjälp så finns effektiva behandlingar för social ångest, både farmakologiska och psykologiska behandlingar rekommenderas av Socialstyrelsen. Kognitiv beteendeterapi (KBT) är en evidensbaserad och rekommenderad psykologisk behandling för social ångest. Trots att nuvarande interventioner är effektiva så är det fortfarande en andel individer som inte blir förbättrade. Det finns en stor andel studier som visar att individer med social ångest, i jämförelse med friska individer, karakteriseras av överdriven aktivitet i ett nätverk som har till uppgift att tolka och reagera på hotfull information. Denna aktivitet är lokaliserad i rädslonätverket där området amygdala spelar en central roll. Det finns ett behov att utveckla nuvarande behandlingar och denna avhandling syftar till att öka vår förståelse för en neurobiologisk verkningsmekanism bakom KBT för social ångest. I detta forskningsprojekt har magnetresonanstomografi (MRT) använts för att undersöka personer som lider av social ångest. Upprepade mätningar har genomförts, innan, efter, och vid uppföljning ett år efter ångestlindrande behandling. Utöver detta har individer som inte lider av social ångest undersökts för att förstå hur patienter skiljer sig från friska personer, men också för att undersöka om behandlingen normaliserar patientens hjärna. Under tiden som deltagarna undersöktes med MRT genomfördes två experiment för att ta reda på hur hjärnan reagerar på affektiv information. Deltagarna tittade på bilder med ansikten som uttrycker emotioner, t ex arga och rädda ansiktsuttryck, samt information som innehöll kritiska kommentarer riktade till personen själv eller någon annan, t ex ”ingen tycker om dig” eller ”hon är inkompetent”. Strukturella bilder på deltagarnas hjärnor har också samlats in vid varje mättillfälle. Utöver detta fick alla deltagare instruktioner om att de efter MRT skulle hålla en muntlig presentation inför en publik. Denna uppgift är oftast den värsta tänkbara för individer med social ångest, och syftet med uppgiften var att relatera hjärnans struktur och aktivitet till hur mycket ångest som individerna upplevde inför denna situation. I arbetet med denna avhandling har tre frågor ställts. a) Uppstår strukturella och funktionella förändringar i rädslonätverket direkt efter avslutad KBT (Studie I och II)? b) Är de tidiga förändringarna efter behandlingen även kvarstående ett år senare (Studie III)? c) Kan hjärnans reaktioner i rädslonätverket förutspå vilka individer som kommer att bli förbättrade av en ångestlindrande psykologisk behandling på lång sikt? Resultat från studierna i denna avhandling sammanfattas nedan: Reaktioner till självriktad kritik i amygdala är överdrivna hos individer med social ångest, i jämförelse med friska individer Reaktioner i amygdala minskar efter att individerna blivit behandlade med KBT och minskningarna korrelerar till minskade symptom av social ångest Den strukturella volymen av amygdala korrelerar positivt med hur mycket ångest individerna upplever inför en muntlig presentation, och minskningen av dessa symptom korrelerar även med hur mycket volymen av amygdala minskar efter KBT Minskningen av amygdalavolym och den samtidigt minskade reaktiviteten i amygdala till självriktad kritik är korrelerade. Medieringsanalyser antyder att det är den minskade volymen som driver förhållandet mellan minskad reaktivitet och minskad ångest inför att hålla en muntlig presentation Den strukturella minskningen av amygdala ses både direkt efter behandlingens avslut, men även vid uppföljning ett år senare. Hjärnans reaktivitet till självriktad kritik i amygdala minskar direkt efter behandling, men är inte kvarstående vid uppföljning ett år senare Kopplingen mellan hjärnans reaktivitet till självriktad kritik i amygdala och dorsala främre cingulum var starkare hos de som inte blev förbättrade (jämfört med de som blev bättre) av en ångestlindrande behandling på lång sikt Med hjälp av en stödvektormaskin (en. support vector machine learning) och ett mönster av hjärnaktivitet i dorsala främre cingulum innan behandling påbörjades, predicerades (med 92% träffsäkerhet) vilka individer som ett år senare var fortsatt förbättrade av en effektiv psykologisk behandling Utifrån dessa observationer är slutsatserna att strukturell och funktionell påverkan på amygdala är en möjlig neurobiologisk mekanism för minskad social ångest efter KBT, samt att reaktivitet i främre cingulum kan ge kliniskt relevant data om vem som kommer att bli förbättrad av en psykologisk behandling. Denna information kan potentiellt vara viktig i framtidens psykiatri för att utveckla existerande behandlingar, men även för att stödja klinikers beslutsfattande huruvida en viss individ bör erbjudas en specifik behandling eller ej. / <p>Illustration on the cover by Jan Lööf. Cover image printed with permission from Jan Lööf and Bonnier Carlsen Förlag. The cover was art directed by Staffan Lager.</p><p>The thesis is reprinted and the previous ISBN was 9789176856888.</p>

Relapse prevention after pain management is a neglected area and Internet-based interventions have the potential to partly fill this gap. A challenge in designing effective relapse prevention program is how to motivate patients to persist throughout the full length of treatment. Following a regular pain management program, 29 participants underwent a 20 week long Internet–based relapse prevention program based on acceptance-oriented CBT. Qualitative analyses showed changes in attitudes towards their pain and body during the course of treatment. Degree of personal commitment in treatment goals seemed to affect gains relating to new perspective on self and future. Therapeutic strategies of defusion and mindfulness seemed to ease perspective changes and persistence to comply. Values interventions are hypothesized to be a plausible therapeutic strategy to engage participants in continuous behavior change. Further studies on non-compliers and drop-outs could enhance understanding of interventions necessary to maintaining motivation. When and how to give therapist support during Internet-based treatment for chronic pain is another area in need of further studies.

Mental suffering costs the society amounts of money every year due to sick leave, suicide and general production loss. Posttraumatic stress disorder (PTSD) is one of the conditions that can affect anyone who has experienced a traumatic event.  This thesis examines the positive experiences and limitations of the treatment form Imagery rehearsal therapy for war veterans’ post-traumatic nightmares. The results show that this treatment reduces post-trauma nightmares both in frequency and in intensity. It also improves the quality of sleep and reduces PTSD- and depression symptoms. However, veterans with multiple traumas as a basis for their PTSD may need more sessions of imagery rehearsal therapy. The results also indicate that the treatment also can show positive results in the reduction of the nightmare frequency and intensity in individuals who suffer from other types of traumatic nightmares than the war veterans had. / Psykiskt lidande kostar samhället stora summor årligen genom sjukskrivningar, självmord och allmänt produktionsbortfall. Posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är ett av dessa sjukdomstillstånd och kan drabba vem som helst som upplevt en traumatisk händelse. Detta examensarbete undersöker de positiva erfarenheterna av och begränsningarna hos behandlingsformen imagery rehearsal therapy vid posttraumatiska mardrömmar hos krigsveteraner. Resultatet visar att denna behandlingsform minskar posttraumatiska mardrömmar både i frekvens och i intensitet. Den förbättrar även sömnkvalitén, samt minskar PTSD-och depressionssymptom. Dock, så kankrigsveteraner med flera trauman som grund för deras PTSD behöva fler sessioner av imagery rehearsal therapy. Resultaten visar också att behandlingen även kan visa positiva resultat i minskning av mardrömmars frekvens och intensitet hos individer som lider av andra typer av traumatiska mardrömmar än de krigsveteranerna hade.

Inledning: Psykisk ohälsa är ett stort hälsoproblem i dagens samhälle och något som många drabbats av någon gång i livet. Ångestsyndrom är en sjukdom som är förknippad med oro och ängslan och kan ge obehagliga symtom. Syftet med litteraturöversikten var att ta reda på vilka positiva effekter som fysisk aktivitet kan bidra med när det gäller behandlingen av ångest. Metod: Metoden som har används är en allmän litteraturöversikt, där tio artiklar som söks fram i databasen PubMed har använts. Dessa artiklar har analyserats och sammanställs till fem teman. Resultat: Alla artiklarna som är använda i denna här litteraturöversikten, tyder på att fysisk aktivitet hjälper till att minska på ångesten i alla fall något. Olika former av fysisk aktivitet, visar sig vara olika effektivt. Den form som verkar mest effektiv är aerob träning. Diskussion: När det gäller den fysisk aktivitet som behandlingsform, så verkar inte den ångestdämpande effekten vara tillräckligt stor, för att endast kunna använda sig av detta som behandling mot ångest. Däremot är det mycket som tyder på att den är lämplig som en tilläggsbehandling, både för det fysiska och psykiska välbefinnandet.

<p>Under 1990-talet implementerades i Sverige en metod för behandling av aggressivitethos barn och unga, som kallas Aggression Replacement Training (ART). Metoden ärutvecklad i USA av Arnold P. Goldstein och hans kollegor. Metoden har sin teoretiskagrund inom den sociala inlärningsteorin och bygger till stor del på behandlingsprinciperinspirerade av kognitiv beteendeterapi. ART som behandlingsmetod för aggressiva barnoch unga har fått stor spridning i Sverige och en av de kommuner som erbjuder ARTsom öppenvårdsinsats inom socialtjänsten är Västerås. Denna uppsats utgår från ettuppdrag från familjebehandlingen i Västerås Stad, som önskar belysa vilka eventuellaupplevda effekter deras variant av ART har gett. Förutom detta syftar uppsatsen ocksåtill att teoretiskt beskriva ART med avseende på teoretiskt ursprung och praktiskttillämpning. Studien, som har en kvalitativ ansats, utgår från en specifikbehandlingsgrupp om fem barn, vars föräldrar har intervjuats om vilka eventuellaeffekter de upplever att behandlingen gett. Resultaten är inte helt entydiga, då vissaföräldrar väldigt tydligt upplevt stora förbättringar när det gäller ilska och aggressivitethos sitt barn, medan andra föräldrar inte tycker sig se några större förändringar.Genomgående är dock föräldrarna nöjda med metoden och dess genomförande somsådant, men efterfrågar t.ex. intensivare och mer långvariga insatser för att ökamöjligheten för deras barn att ta till sig behandlingen fullt ut.</p> / <p>During the 1990’s a method of treatment for aggression and anger problems in childrenand youth was introduced in Sweden, witch is called Aggression Replacement Training(ART). ART was first developed in the United States, by Arnold P. Goldstein andcolleagues. The method has its theoretical foundation in the social learning theory and isinspired by the treatment principles found in cognitive behavioural therapy. ART as atreatment method for aggressive children and youth has been widely spread in Swedenand one of the cities that offers ART within their social services are Västerås. This essayis a mission from the unit of family treatment in Västerås Stad, who has an interest inelucidate possible treatment outcomes from their work with ART. In addition to that, thepurpose of this essay is to describe the theoretical foundations and practical appliancesof ART. This study, which has a qualitative approach, emanate from a specific treatmentgroup of five children, whose parents has been interviewed about what, if any, outcomethey experience that the treatment has resulted in. The results are not really univocal.Some of the parents experience very significant improvements in their child’sexpression of anger and aggressiveness, whereas some other parents don’t experienceany improvement at all. Consistently though, all of the parents are very pleased with themethod itself and its implementation, but some of them ask for more intensive and farreachinginterventions, to increase the possibilities for their children to fully ingest thetreatment.Key</p>

Tvångssyndrom består av obsessioner och kompulsioner och drabbar cirka två procent av befolkningen. Efter avslutad behandling är det många patienter som återfaller. Syftet med föreliggande studie är att undersöka huruvida tilläggsbehandling administrerad sex månader efter initial internetadministrerad kognitiv beteendeterapi (KBT) minskar risken för återfall och ökar andelen patienter som uppnår remission, vilket inte tidigare prövats. 97 deltagare, som redan erhållit internetadministrerad KBT, randomiserades till att ingå i behandlingsgrupp eller kontrollgrupp. Tilläggsbehandlingen bestod av tre veckor internetadministrerad KBT med fokus på att fasa ut behandlarens funktion till deltagarens närmaste omgivning. Resultaten visade att deltagarna i behandlingsgruppen hade en signifikant minskad risk att återfalla jämfört med kontrollgruppen. En tendens till ökad andel deltagare i remission i behandlingsgruppen erhölls också. Slutsatsen är att internetadministrerad tilläggsbehandling vid tvångssyndrom är en meningsfull intervention med återfallsprevention som syfte. Framtida forskning bör göra åtskillnad mellan återfallsprevention och ytterligare minskad symtombörda som syfte med tilläggsbehandling.

Under 1990-talet implementerades i Sverige en metod för behandling av aggressivitethos barn och unga, som kallas Aggression Replacement Training (ART). Metoden ärutvecklad i USA av Arnold P. Goldstein och hans kollegor. Metoden har sin teoretiskagrund inom den sociala inlärningsteorin och bygger till stor del på behandlingsprinciperinspirerade av kognitiv beteendeterapi. ART som behandlingsmetod för aggressiva barnoch unga har fått stor spridning i Sverige och en av de kommuner som erbjuder ARTsom öppenvårdsinsats inom socialtjänsten är Västerås. Denna uppsats utgår från ettuppdrag från familjebehandlingen i Västerås Stad, som önskar belysa vilka eventuellaupplevda effekter deras variant av ART har gett. Förutom detta syftar uppsatsen ocksåtill att teoretiskt beskriva ART med avseende på teoretiskt ursprung och praktiskttillämpning. Studien, som har en kvalitativ ansats, utgår från en specifikbehandlingsgrupp om fem barn, vars föräldrar har intervjuats om vilka eventuellaeffekter de upplever att behandlingen gett. Resultaten är inte helt entydiga, då vissaföräldrar väldigt tydligt upplevt stora förbättringar när det gäller ilska och aggressivitethos sitt barn, medan andra föräldrar inte tycker sig se några större förändringar.Genomgående är dock föräldrarna nöjda med metoden och dess genomförande somsådant, men efterfrågar t.ex. intensivare och mer långvariga insatser för att ökamöjligheten för deras barn att ta till sig behandlingen fullt ut. / During the 1990’s a method of treatment for aggression and anger problems in childrenand youth was introduced in Sweden, witch is called Aggression Replacement Training(ART). ART was first developed in the United States, by Arnold P. Goldstein andcolleagues. The method has its theoretical foundation in the social learning theory and isinspired by the treatment principles found in cognitive behavioural therapy. ART as atreatment method for aggressive children and youth has been widely spread in Swedenand one of the cities that offers ART within their social services are Västerås. This essayis a mission from the unit of family treatment in Västerås Stad, who has an interest inelucidate possible treatment outcomes from their work with ART. In addition to that, thepurpose of this essay is to describe the theoretical foundations and practical appliancesof ART. This study, which has a qualitative approach, emanate from a specific treatmentgroup of five children, whose parents has been interviewed about what, if any, outcomethey experience that the treatment has resulted in. The results are not really univocal.Some of the parents experience very significant improvements in their child’sexpression of anger and aggressiveness, whereas some other parents don’t experienceany improvement at all. Consistently though, all of the parents are very pleased with themethod itself and its implementation, but some of them ask for more intensive and farreachinginterventions, to increase the possibilities for their children to fully ingest thetreatment.Key

Abstract  Individual psychological factors have been recognized to play an important role in the development of stress-related symptomatology. Despite extensive comorbidity between stress-related ill health and mood disorders, the advances in research on emotion regulation and transdiagnostics, have not been recognized in stress research to any considerable degree. In the current study, using a single subject design with multiple baselines across individuals (n=6), a transdiagnostic treatment intervention targeting maladaptive emotional regulation strategies was implemented on patients suffering from stress-related symptomatology. Results show that symptoms of exhaustion decreased in five of six participants on post-measures, with considerable convergence between measures of depression, anxiety and stress. Further investigation of treatment effects, alongside the processes linking emotion regulation and stress-related symptomatology are needed. / Sammanfattning  Individuella psykologiska faktorer spelar en viktig roll i utvecklingen av stressrelaterade symtom. Trots en omfattande samsjuklighet mellan å ena sidan stressrelaterad ohälsa, å andra sidan depression och ångest, har framsteg inom emotionsforskning och transdiagnostik inte uppmärksammats i någon stor utsträckning inom stressforskningen. I den aktuella studien användes en single subject design med multipla baslinjer mellan individer (n=6), för att implementera en emotionsinriktad transdiagnostisk behandling på patienter som lider av stressrelaterade symtom. Resultaten visar att fem av sex deltagare visade minskade tecken på utmattning efter genomgången behandling, med avsevärd konvergens mellan mått på depression, ångest och stress. För att kunna påvisa behandlingseffekter, samt förklara de processer som förbinder emotionsreglering och stressrelaterade symtom, behövs ytterligare forskning på området.

The overarching goal of this thesis has been to enhance Internet-delivered psychological treatments for depression and its comorbidity. To this end, three randomized controlled trials (Study II, III and IV) with a total of 313 participants were conducted. A prevalence study (Study I) was also conducted to provide an up-to-date estimate of the prevalence of depression, anxiety disorders, and their comorbidity in the Swedish general population. Study I showed that more than every sixth individual in Sweden suffers from symptoms of depression and/or anxiety. Comorbidity between depression and anxiety was substantial and associated with higher symptom burden and lower health-related quality of life. Study II showed that a tailored Internet-based CBT protocol (ICBT) was effective in reducing symptoms of depression when compared to a control group. Among individuals with more severe depression and comorbidities, the tailored ICBT treatment worked better than standardized ICBT. Study III showed that a psychodynamic Internet-based psychotherapy was highly effective in the treatment of depression, when compared to a group who received psychoeducation and online support. In Study IV, an Internet-delivered affect-focused psychodynamic psychotherapy proved to have a large effect on depression and a moderately large effect on anxiety disorders. In conclusion, this thesis shows that in the context of treating depression and its comorbidity, Internet-delivered psychological treatments can be potentially enhanced by psychodynamic psychotherapy and by individualization. / Det övergripande syftet med denna avhandling har varit att vidareutveckla internetbaserad psykologisk behandling för depression och dess komorbiditet. Tre randomiserade kontrollerade studier (Studie II, III och IV) med totalt 313 deltagare genomfördes i linje med detta syfte. En prevalensstudie (Studie I) genomfördes också för att tillhandahålla ett uppdaterat estimat av prevalensen av depression, ångest och deras komorbiditet i Sverige. Studie I visade att mer än var sjätte individ i Sverige lider av symptom på depression och/eller ångest. Det fanns påtaglig komorbiditet mellan depression och ångest, vilket var associerat med högre symptombörda och lägre livskvalitét. Studie II visade att en skräddarsydd internetbaserad KBT-behandling var effektiv för att reducera symptom på depression, i jämförelse med en kontrollgrupp. Bland individer med svårare depression och komorbiditet, fungerade den skräddarsydda interventionen bättre än en standardiserad. Studie III visade att psykodynamisk internetbehandling var effektiv vid behandling av depression, i jämförelse med en grupp som fick psykoedukation och stödsamtal online. I Studie IV visades att en affektfokuserad psykodynamisk internetbehandling hade stor effekt vad gällde att reducera symptom på depression, och medelstor effekt vad gällde att reducera symptom på ångest. Sammanfattningsvis visar denna avhandling att internetbaserad psykologisk behandling kan potentiellt vidareutvecklas av psykodynamisk psykoterapi och individanpassning, vid behandling av depression och dess komorbiditet.

Social fobi är en ångeststörning som i stor utsträckning påverkar livet hos den som är diagnostiserad. Kärnan i social fobi ligger i rädslan att bli granskad och riskera att göra bort sig eller bli förlöjligad. Den behandlingsmetod som visats vara mest effektiv i behandling mot social fobi är kognitiv beteendeterapi (KBT). Det är en tidsbegränsad och nutidsorienterad psykoterapi där patienten lär sig både kognitiva och beteenderelaterade färdigheter som behövs för att denne adaptivt ska kunna fungera i både inter- och intrapersonella världar. I takt med att teknologin utvecklas blir det möjligt att flytta terapin till en virtuell miljö, där patienten kan exponeras för de stimuli som de anser vara ångestframkallande. Denna behandingsform kallas för Virtual Reality Exposure Therapy (VRET) och tar terorier inom KBT och förflyttar dem till en miljö i virtual reality. User experience-mål beskriver den önskade upplevelsen hos användaren när denne interagerar med interaktiva system. UX-mål delas upp i pragmatiska och hedoniska aspekter. Resultatet av studien blev två pragmatiska och två hedoniska UX-mål som beskriver den önskade upplevelsen hos användaren när denne behandlas med VRET mot social fobi. De framtagna målen visar att känslor av kontroll, realism, belöningar och utmaningar är det som användarna anser vara de viktigaste aspekterna när en mjukvara för behandling av social fobi ska designas.