國立政治大學企業管理研究所碩士論文-中文摘要 研究所別：企業管理研究所 碩士班 論文名稱：總額支付制度對醫院醫師行為之影響 指導教授：賴士葆、邱文達 研究生：蔡正隆 背景：全民健保自八十四年開辦以來，醫療費用支出成長率始終大於收入成長率，龐大的財務壓力造成健保是否可以繼續生存的重要關鍵，健保法第五十四條規定：總額支付制度得分階段實施，其施行日期由主管機關定之。醫院總額支付制度已於九十一年七月正式實行，相關研究皆顯示總額支付制度的推動會加速醫院之間聯盟與合作，但是對於個別醫師行為則少有探討，本研究針對醫院總額支付制度實行後，對醫院醫師行為可能的改變做一深入探討。 目的：西醫醫院總額支付制度實施後，對醫院醫師行為的影響。 材料：對於總額支付制度、醫師行為相關議題有所了解的專家學者與醫師。 方法：以德菲法(Delphi method)做兩階段專家預測，輔之以專家深度訪談。 結果: 總額支付制度實施後，部分醫療行為會有所改變，加入種種相關配套措施因子，會讓醫師行為的改變更加明顯，一些準醫療行為(如研究、教學等等活動)也會因總額支付制度的推行而有所改變。 結論: 總額支付制度實施之後，對於醫院醫師行為會有普遍性的影響，相關配套措施的實行，如果規劃不良，更會加劇醫院醫師行為的改變，進而影響醫療品質。 關鍵字:總額支付制度、醫師行為、德菲法

傳統上我們所容許的殺人不外乎是：防衛殺人、戰爭和死刑。本文所要探討的是另外一種你我可能更有機會替自己或替他人決定是否要蓄意地結束一個人的生命－那就是，安樂死(euthanasia)。這種蓄意地殺人比傳統上已容許的類型更具爭議之處在於：我們相信殺死一位無辜的人在道德上總是不被容許，或是錯的。然而這樣原則，因醫療技術的進步而遭受挑戰，迫使我們不得不重新思考這原則的理性基礎何在。當患者處於無法減輕的極度痛苦中，這樣的患者如果要求醫師終止治療、撤除維生裝置、提供他致命的化合物或替他注射致命化合物以盡早結束自己的生命，醫師該如何做？在這情況下，遵照患者的要求而結束患者的生命是仁慈還是謀殺。

本研究主要以台灣女醫師為研究對象，採用質化研究的深度訪談法，研究發現，儘管專科選擇日漸開放，然而，在專科選擇及變遷的脈絡下，新世代的女醫師在醫療專業中仍是處於不利的地位，而影響其專業地位的因素來自專科選擇及變遷、經濟、社會文化及工作文化四個面向，研究結論摘要如下： 在性別角色意識型態、性別認同及女性生理特質交互作用的影響下，醫師的專科選擇呈現性別化的意義。而近年來專科選擇的變遷，早期熱門的外科、婦產科漸變成冷門科目，而皮膚、眼、耳鼻喉等科別逐漸成為熱門科別，在這樣的變遷脈絡下，研究發現，男性的認同在其中受到威脅，其企圖尋求妥協、修正或重構性別認同；同時，隨著外科、婦產科的逐漸冷門，女醫師進入這些科別的機會才逐漸提高，女性在醫療專業中勞動後備軍的景象明顯可見。 從經濟層面探究女醫師的專業地位，研究發現，在任用與升遷的過程中，存在著雙元勞動市場的任用標準，女性因其性別角色及生理因素而被認為是更不適任的醫師，且影響其人力資本條件（如經驗、資歷等）的累積，所以，即使男女擁有同等的條件，雇主也可能在主觀性別角色意識型態影響下，將女性排除在升遷之外。另一方面，來自性別角色意識型態及資主義要求利潤最大化的雙重壓迫下，女醫師對管理職位大多興趣缺缺。 至於從社會文化層面探究女醫師的專業地位，研究發現，醫師專業工作本質呈現明顯的性別刻板印象，「適任醫師」往往是建立在對男性的認同上，專業訓練的「時間」設計在以男性為主的思考下，女性更可能被烙印成「二流醫師」，而女性再生產的能力被界定為私領域事情的狀況下，「產假」制度形成一種既為女人，復貶抑女人的矛盾狀況，醫療專業環境不友善的狀況，也可見於硬體設備中缺乏女性的值班室。另一方面，在性別分工的意識型態下男女醫師的工作與家庭呈現不對等的發展，男醫師有「醫師娘」支持其工作與家庭，而女醫師結婚則只能去當別人的太太，而在工作與家庭間疲於奔命，所以，女醫師往往必須運用諸多方法始可同時兼顧兩者。 最後，從工作文化探究女醫師的專業地位，研究發現，醫療工作中類似家庭網絡的「父女」或「兄妹」的照顧關係，是建立在女性對男性權威的服從上，而女性想要在這個以男性為主的專業中成功，最好的方式就是「工作如男人，行為像女人」。

本論文旨在嘗試與學習有關工作滿足問題之研究。在研究方法上是以問卷調查方法來 瞭解、分析與探討台北市四所市立綜合醫院醫師工作滿足的狀況，期能發掘問題並對 市立醫院管理實務方面提供改進健議。全文共分五章十九節，約七萬餘言。 第一章「緒論」，說明本研究之動機、目的，並提出若干問題。第二章「工作滿足的 理論」，就有關激勵與工作滿足的理論加以檢視，作為本項研究的理論依據。第三章 「研究方法」，除介紹研究對象外，並說明測量的工具及施測過程。第四章「調查樣 本工作滿足情形的分析」，即探討台北市立醫院醫師人口統計變數與工作滿足間的關 係、工作滿足方面所存在的問題及其背景原因。第五章「問題與改進建議」，乃對本 研究作一總結，指出問題癥結與改進建議。

遠距醫療的概念，就是基於信息和通信技術為基礎的醫學和健康服務，經過多年實踐，遠距醫療技術的進展和應用的程序雖未能符合當前醫療的需求。但在新興技術與新科技醫療器材(Medical Device)逐漸改變了傳統的醫學行為。尤其在全球微波互通存取及智慧醫療平台的架構下(Worldwide Interoperability for Microwave Access, WiMAX), 新興的行動遠距醫療進展已逐漸縮短醫生與病患的差距。遠距醫療在慢性阻塞性肺病的應用已廣泛的在歐洲及北美使用。不僅是超越地理障礙。更可改善病人治療成效與降低醫療及社會成本。台灣醫療資源的不平衡，過多的資源放在人口密集的城市，相對於偏鄉離島，則需付出更多的社會經濟成本，但卻獲得不足的照護。本研究是藉由高速寬帶的無線通信，將胸腔暨重症專科醫師的知識與經驗，協同當地的醫生與護士，執行對慢性阻塞性病患的遠距醫療照護，以達到病人可以在任何時間與任何地方都可獲得無縫式的醫療照護。本研究根據遠距醫療照護產業文獻，整理遠距醫療照護之應用，並深入分析急病個案醫療管理模式，期望提供未來有意進入遠距照護產業之業者或後續研究者參考。

本研究旨在探討榮民醫療體系人力資源管理措施與醫師專業承諾發展現況，兩者的認知差異情形與變項間的相關及預測力。為達研究目的，本研究以問卷調查方式進行，研究工具為自編之「榮民醫療體系人力資源管理措施與醫師專業承諾問卷」，研究對象以全台15所榮民醫療機構醫師為母群體，採分層隨機抽樣法進行。共計發出問卷920份、回收629份，回收率68.4％；經整理編碼，扣除無效問卷後，有效問卷為597份，有效問卷率64.9％。自變項為人力資源管理措施，包含招募甄選、訓練發展、薪資福利、績效評估及員工關係五個構面；依變項為專業承諾，包含專業認同、專業投入及留業意願。資料分析方法採用因素分析及信度分析、描述性統計分析、獨立樣本t檢定、單因子變異數分析、皮爾遜積差相關分析及階層多元迴歸分析。 根據資料分析結果，本研究結論如下： 一、人力資源管理措施各構面認知程度，依序為：訓練發展（3.70）、招募甄選（3.51）、 績效評估（3.40）、員工關係（3.19）、薪資福利（3.15）；專業承諾各構面認知程度，依序為：專業投入（3.89）、專業認同（3.79）、留業意願（3.56）。 二、背景變項中的年齡、服務年資、薪資所得、醫院層級對人力資源管理措施的認知上具有顯著差異。 三、背景變項中的年齡、服務年資、薪資所得、醫院層級對專業承諾的認知上具有顯著差異。 四、人力資源管理措施之招募甄選、訓練發展、薪資福利、績效評估及員工關係五個構面與專業承諾之專業認同、專業投入及留業意願三個構面有顯著正相關。 五、人力資源管理措施之訓練發展、薪資福利及績效評估三構面對專業承諾有顯著的正向影響，其β係數分別為0.364、0.312及0.200。 本研究最後提出管理意涵，提供榮民醫療體系或其他醫療機構行政管理者之參考與借鏡。 / This study aims to examine Veterans Healthcare System current situation of implementing human resource management practices and physician’s professional commitment. In addition, their cognitive difference, correlation and predictability among variables. The researcher proposed study structure and developed a questionnaire entitled as ” The Questionnaire for Human Resource Management Practices and Physician’s Professional Commitment of Veterans Healthcare System ” as the instrument to achieve the purpose of the study. According to the quantity of 15 veterans hospital physicians in Taiwan as a population and the method of Stratified Random Sampling is adopted. A total of 920 copies of questionnaires were given and 629 were returned with a response rates of 68.4％.Through coding and eliminating the unusable questionnaires,there were 597 valid questionnaires with a valid response rates of 64.9％.The independent variables of this study are human resource management practices,include five dimensions：Recruiting and Staffing , Training and Development , Compensation and Benefits, Performance Appraisal and Employee Relationship.The dependent variables are professional commitment , such as Professional Identification, Professional Involvement and Intention to Retain. Data analysis methods adopt Factor and Reliability Analysis, Descriptive Statistical Analysis, Independent Samples t-test, One-Way ANOVA, Pearson Product-Moment Correlation and Hierarchical Multiple Regression Analysis. Based upon the results of data analysis, the conclusions are as follows： 1. The cognition degree in each dimension of human resource management practices in sequential orders are：Training and Development（3.70）, Recruiting and Staffing（3.51）, Performance Appraisal（3.40）, Employee Relationship（3.19）, Compensation and Benefits（3.15）. The cognition degree in professional commitment in sequential orders are：Professional Involvement（3.89）, Professional Identification（3.79）, Intention to Retain（3.56）. 2. Background variables, include age, year of service, salary income and hospital level have an obvious difference of cognition degree toward human resource management practices. 3. Background variables, include age, year of service, salary income and hospital level have an obvious different from the professional commitment. 4. The five dimensions of human resource management practices：Recruiting and Staffing , Training and Development , Compensation and Benefits , Performance Appraisal and Employee Relationship have positive correlation with the three dimensions of professional commitment：Professional Identification , Professional Involvement and Intention to Retain. 5. The three dimensions of human resource management practices：Training and Development , Compensation and Benefits , Performance Appraisal have significant and positive influences on professional commitment , its β coefficient are 0.364, 0.312 and 0.200. Finally , the implication of the studies can offer the administrator of either Veterans Healthcare System or general medical institutions to consult and use as a reference.

第一章為緒論；計分撰寫本文之動機與目的，醫師與醫師所得之定義及本文研究的範 圍及內容三節。 第二章為我國及世各國醫師所得的課稅規定；計分我國、美國、英國、日本及其他國 家醫師所得的課稅規定五節。 第三章為我國醫師所得的課稅現況；第一節為我國醫師所得的申報現況，第二節為我 國醫師所得稅的稅數現況。 第四章為我國醫師所得的課稅問題；計分課稅範圍，設帳與記帳，醫師收入的計算與 查核，醫師成本、費用的計算與查核及醫師所得就源扣繳及暫繳申報問題五節。 第五章為所得間接證明方法之運用；計分所得間接證法之意義、規定與必要性，淨值 法、銀行存款法，４淨值法，銀行存款法需要嚴謹的制度及其他所得間接證明方法 五節。 第六章為醫師所得課稅之商榷；計分醫師所得稅的轉嫁，醫師所得稅與醫療服務供給 ，醫師所得稅與經濟效率，醫師所得稅與財政收入及醫師所得稅與社會公平五節。 第七章為其他有關問題的改進建議；計分醫藥合業問題，密醫問題及醫師收入課徵營 業稅問題三節。 第八章為結論與建議。

一般醫療經濟文獻上認為在資訊不對稱的情形下，醫療市場中並不存在消費者主權，是而分析時僅由醫師的角度看問題。事實上，消費者主權扮演決定性的重要地位。我們認為病人是處於積極、主動之地位，而非一味相信信醫師；且病人會（某一定程度的）自己根據醫師提供之醫療服務數量及其品質（病人能夠意識到的；主觀的）做為判斷之根據。本文以消費者搜尋行為模型化病人與醫師的關係，正可將消費者主權在醫療市場中扮演的角色，明確且清楚的表現出來。 　　我們接受醫師為病人代理人的說法，但彌補了文獻上的不足。本文以消費者搜尋行為做為一種機制，使醫師與病人間並不明顯的契約得以進行，並能使結果更具效率性。以消費者搜尋模型將此一機制模型化後，並進一步分析若外生條件發生改變時，對此一機制的影響。 　　此外，在一般的醫療服務文獻中，其所謂的醫療服務事實上，應包括了本文所提及的服務量及品質兩種觀念，醫療服務品質常須透過購買及親自經驗後對其效用之影響，方能得知，此點有別於數量之購買。我們嘗試將兩者分開討論。 　　醫師不一定對病人有正的誘發，也有負的誘發之可能。然而醫師對病人的誘發是正是負，則決定於報酬給付制度；而誘發程度則決定於醫師的偏好、及病人擁有資訊之情形。

本論文以台灣1995年3月實施全民健康保險為分水嶺，1985-2010年的醫療環境為脈絡、同時間的《聯合報》為研究樣本，檢視醫生的實際勞動過程與勞動條件，相較新聞傳媒論述的落差。 因年代演進、健保前後的報紙再現確實不同，新聞與投書最大的迥異之處出現於財團化，醫病關係與醫療糾紛，醫療極限與去專業化，情緒勞動，因健保更為負面的醫德，及健保體制爭議等的分析類目上，呈現醫師的媒體形象隨時間遞嬗變動。無論是否包含個案，從報導數目來看，可以發現中期、後期醫病關係惡化，醫療糾紛增加，醫學知識去專業化與有限性；健保下的負面形象初實施便有、後期卻越形明顯，可謂與財團化同步。新聞數量、論述，與消費主義社會、醫療環境、政策之演變高度正相關。不過，媒體長期以來多忽略體制變革牽涉個體醫師的「勞動過程與勞動條件」問題，醫師團體凝聚的勞動意識則直至最近才逐漸被喚醒與展現在媒體上。 媒體在醫療議題中扮演的角色，確有出現變化，然，不是晚一步，就是極少報導。在歷時性或個案新聞中，台灣媒體對於醫師身體勞動、情緒勞動之變遷，商品化醫療服務與健康權利有所衝突，以及結構、資本主義之變因與影響，均再現與詮釋不甚全面。 / This thesis investigates how the United Daily News(UDN) represented the doctor’s labor process in Taiwan between 1985 and 2010, taking 1995 as the watershed when the National Health Insurance (NHI) was implemented, prior to and after which the working conditions of medical people have experienced substantial changes. As such, the UDN did register differences in its treatment of related events accordingly. The current study has focused upon issues related to conglomeration, doctor-patient relationship and medical malpractice, limits of medicine and deprofessionalization, emotional labor, negative medical ethics, as well as health care system debates etc.. Images and discourses of doctors in the media have changed across two period of time. It becomes clear that since 1995 the doctor-patient relationship has been getting worse, while medical negligence increased and deprofessionalization of medicine multiplied. In addition, with the introduction of NHI, there were more medical ethics violation and capitalists have made more gains with medicalconglomeration. Another factor contributing to the increase of medical news is the arrival of a consumerist society, and simultaneous changes of medical environment and policy. Although there is such a transformation of Taiwan’s health system, the media has however failed to represent adequately the doctor’s changing labor process and conditions. The UDN has not covered such topic until very recently in the wake of several protests arising out of worsening medical environment. In conclusion, Taiwan’s media has paid insufficient attentions to various significant issues, doctors’ physical labor and their emotional labor, commodified medical services and its conflicts with universal rights of health are among the most eye-catching.

本研究主要在調查長庚紀念醫院台北院區醫師對該機構圖書館網站提供之線上參考服務的使用情形及滿意度，並比較外科體系、內科體系以及專科體系等三種不同科別醫師資訊需求之差異。本研究主要採文獻分析法及問卷調查法收及研究資料，全體有效樣本為181分，問卷回收率60.9%，其中外科體系醫師38位，內科體系醫師52位，專科體系醫師91位。 本研究主要的研究問題有四點：1.醫師對目前使用的圖書館線上參考服務的滿意度；2.醫師使用網路資源及圖書館網頁資訊服務的情形；3.醫師對線上參考服務的需求；4.不同科別醫師對圖書館線上參考服務的需求之差異。 經研究結果發現長庚醫院醫師對該院圖書館線上參考服務普遍認為滿意，而且醫師平時使用網際網路資源的頻率高，有將近80%的醫師幾乎每天都使用網際網路；醫師利用網路資源時主要的考慮因素為資料之可得性，在尋求資訊時遭遇的問題主要是全文資料取得不易。長庚醫院醫師資訊需求主要的動機是研究與教學，至於醫師的資訊需求與其科別背景相關性不大，但是其職級的關係以及醫師兼任教職則有顯著差異。 本文研究結果可為醫學圖書館建置醫學電子館藏及提供線上參考服務之參考。