Mémoire numérisé par la Division de la gestion de documents et des archives de l'Université de Montréal.

The purpose of this experiment was to determine if there existed techniques to more efficiently train prospective surgeons the skills necessary to capably perform minimally invasive surgical procedures. Also, we wanted to know if trainees could be pushed to cognitively define a laparoscopic environment with a novel hand-eye relationship. To explore these questions, a simulation was setup wherein subjects would perform a laparoscopic transfer task and receive active feedback during training. Different subjects would receive different metrics as feedback and a comparison would be made between subjects with respect to standard metrics. Results of this experiment show that all subjects adapt to a laparoscopic environment and that they do so at different rates and to different proficiencies. The difference was shown to be statistically significant. It was concluded that the techniques we utilized were effective enough to claim as useful techniques to utilize in current training systems.

Objetivos A variação da pressão sistólica (VPS) é parâmetro de avaliação hemodinâmica em indivíduos ventilados mecanicamente. O objetivo deste estudo foi investigá-la em coelhos submetidos à hemorragia e pneumoperitônio. Método Estudou-se 11 coelhas sob 4 tratamentos: após 20 minutos de estabilização (T1); pneumoperitônio de 10mmHg por 30 minutos (T2); hemorragia de 20% da volemia estimada, realizada em 10 minutos, mais 10 minutos de estabilização, na vigência de pneumoperitônio (T3); após reposição do sangue retirado, em 10 minutos, mais 10 minutos de estabilização, sem pneumoperitônio (T4). Resultados Observou-se aumento de VPS significativo (p < 0,05) em T2 e T3, com maior valor em T3, em relação a T1 e que não houve diferença significativa entre T4 e T1. Delta Down tem maior participação na VPS nos tratamentos T1, T3 e T4. Em T2 a contribuição de ambas é equilibrada. Conclusões VPS mostrou ser preditora de hipovolemia durante hemorragia e pneumoperitônio / Systolic pressure variation (SPV) is a hemodynamic analysis parameter for mechanically ventilated individuals. The aim of this study was to investigate it in rabbits submitted to hemorrhage and pneumoperitoneum. Methods Eleven rabbits were studied under 4 treatments: after 20 minutes of stabilization (T1); 10 mmHg pneumoperitoneum for 30 minutes (T2); hemorrhage of 20% of the estimated volemia, performed in 10 minutes, followed by 10 minutes of stabilization, under pneumoperitoneum (T3); re-infusion in 10 minutes of the blood shed and more 10 minutes of stabilization, without pneumoperitoneum (T4). Results There was a significant increase in SPV (p < 0.05) in T2 and T3, with a higher value in T3, related to T1 and no difference between T4 and T1. Delta Down is the main component in T1, T3 and T4, while in T2 it is balanced with Delta Up. Conclusions SPV showed to be predictor of hypovolemia during hemorrhage and pneumoperitoneum

Introdução: A setorectomia lateral esquerda (SLE) é uma das ressecções hepáticas em que a cirurgia minimamente invasiva tem maior aplicabilidade, sendo considerada um procedimento exequível e passível de padronização técnica. Apesar da crescente aceitação da SLE laparoscópica, o corpo de evidência que suporta a segurança do método, bem como os potenciais benefícios em relação à abordagem convencional são, na sua maioria, provenientes de estudos retrospectivos com número limitado de pacientes. Apenas recentemente, estudos populacionais com grande número de pacientes e estudos randomizados foram publicados acerca do tema. No entanto, estes novos dados não foram avaliados adequadamente por meio de revisão sistemática e metanálise. Desta forma, ainda há carência de evidência de melhor qualidade que possa comprovar os reais benefícios do método. Método: Foi realizada revisão sistemática da literatura nas bases de dados Medline, EMBASE, Cochrane Library Central e LILACS. A data limite de busca foi 31 de dezembro de 2017. Foram incluídos estudos comparativos (retrospectivos e prospectivos) que comparassem os resultados perioperatórios de pacientes submetidos à SLE minimamente invasiva e convencional. Foram excluídos estudos com pacientes submetidos à SLE para doação de fígado. Os desfechos estudados foram taxa de conversão, tempo operatório, perda sanguínea, taxa de transfusão, tempo de internação, morbidade e mortalidade perioperatória (até 90 dias). Resultados: Foram avaliados inicialmente 2.838 artigos, sendo 23 estudos incluídos na metanálise (21 observacionais e 2 randomizados), totalizando 3.415 pacientes. A taxa de conversão foi de 7,4%. Os pacientes submetidos à SLE laparoscópica apresentaram menor perda sanguínea (diferença de médias [DM]=-119,81ml; IC95% -127,90 a -111,72; p < 0,00001; I2=32%; n=618), menor taxa de transfusão (4,1% vs. 10,1%; diferença de risco [DR]=-0,06; IC95% -0,08 a -0,05; p < 0,00001; I2=13%; n=2.968) e menor tempo de internação (DM=-2,02 dias; IC95% -2,15 a -1,89; p < 0,00001; I2=77%; n=3.160). Observou-se ainda diminuição marginal na frequência de complicações (21,4% vs. 27,5%; DR=-0,03; IC95% -0,06 a 0,00; p=0,05; I2=0%; n=3.268) e mortalidade perioperatória (0,3% vs. 1,5%; DR=-0,01; IC95% -0,02 a 0,00; p=0,01; I2=0%, n=3.332) nos pacientes submetidos à cirurgia minimamente invasiva. Não houve diferença quanto ao tempo operatório, complicações biliares, cardíacas e pulmonares entre os grupos. Conclusão: As evidências atuais suportam a abordagem minimamente invasiva como via de acesso padrão para SLE, sendo um procedimento exequível, seguro e associado à redução da perda sanguínea, menor taxa de transfusão e menor tempo de internação hospitalar / Introduction: Left lateral sectionectomy (LLS) is considered a safe and straightforward procedure that can be standardized. Despite increasingly performed, studies comparing laparoscopic and open LLS are mostly retrospective with underpowered sample size. Recently, population-based studies and prospective trials brought new data, however this new evidence was not evaluated in a systematic review and meta-analysis. Therefore, a high quality evidence of the actual benefits of minimally invasive LLS is still lacking. Methods: A systematic review until 31st December 2017 was performed in Medline, EMBASE, Cochrane Library Central and LILACS. Randomized and observational studies comparing perioperative results between laparoscopic and open LLS were included. Studies with patients submitted to LLS for living donation were excluded. Treatment outcomes, including conversion rate, estimated blood loss, transfusion rate, operative time, hospital stay, morbidity and mortality (up to 90th day) were evaluated. Results: A total of 2,838 articles were initially evaluated, and 23 studies (21 observational and 2 randomized trials) were included in the meta-analysis (3,415 patients). The conversion rate was 7.4%. Patients submitted to laparoscopic LLS showed lower blood loss (mean difference [MD]=-119.81ml, 95%CI -127.90 to -111.72, P < 0.00001, I2=32%, N=618), lower transfusion rate (4.1% vs. 10.1%; risk difference [RD]=-0.06, 95%CI -0.08 to -0.05, P < 0.00001, I2=13%, N=2,968), and shorter hospital stay (MD=-2.02 days, 95% CI -2.15 to -1.89, P < 0.00001, I2=77%, N=3,160). Additionally, marginal decrease in overall complications (21.4% vs. 27.5%; RD=-0.03, 95%CI -0.06 to 0.00, P=0.05, I2=0%, N=3,268) and perioperative mortality (0.3% vs. 1.5%; RD=-0.01, 95%CI -0.02 to 0.00, P=0.01, I2=0%; N=3,332) were observed. There was no difference regarding operative time, biliary, cardiac and pulmonary complications between groups. Conclusion: Current evidence supports that laparoscopic LLS is a safe and feasible procedure associated with reduced blood loss, lower transfusion rate and shorter hospital stay. Laparoscopic should be recommended as the gold-standard approach for LLS

Introdução: a proficiência técnica é fundamental para o treinamento cirúrgico. Em virtude da complexidade crescente das cirurgias minimamente invasivas (CMI), o treinamento apenas em campo cirúrgico é insuficiente e impraticável. Os simuladores de realidade são comprovadamente uma ponte fundamental para esse aprendizado e para aplicação dessas técnicas em campo cirúrgico. Objetivo: avaliar a efetividade do simulador de realidade virtual comparado com a caixa-preta para o aprendizado dos participantes em técnicas minimamente invasivas. Métodos: foi realizada uma revisão sistemática da literatura nas bases CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Scopus, CINAHL, LILACS e literatura cinzenta. Os desfechos primários avaliados foram o tempo necessário para realizar uma cirurgia minimamente invasiva e o escore de desempenho ao realizar uma cirurgia minimamente invasiva. Após selecionados, os artigos foram submetidos a uma avaliação da qualidade metodológica e do risco de vieses dos estudos incluídos. Adicionalmente, foram extraídos os dados demográficos e contínuos possíveis para realização da metanálise. Os resultados encontrados foram submetidos à avaliação da qualidade da evidência. Resultados: 20 ensaios clínicos randomizados foram incluídos na análise qualitativa e 14 foram usados na metanálise. Ao todo, 350 participantes foram randomizados para os simuladores de realidade virtual (SRV) e 345, para a caixa-preta (CP). A maioria dos estudos treinou por 10 ou mais sessões cada habilidade. Somente na execução da tarefa de transferência de pinos, o treinamento com SRV foi mais eficiente que com CP (p < 0,00001; IC95%: -35,08 a - 25,01). Em análise descritiva, quanto ao escore de desempenho na realização de uma CMI, houve superioridade do grupo SRV em relação ao grupo CP. Não houve diferença estatística na metanálise quanto ao tempo para realizar uma cirurgia, tempo para execução e pontuação em escalas de desempenho de outras tarefas básicas ou avançadas. Conclusões: na pontuação em escores de desempenho ao realizar uma CMI e na execução da tarefa básica de transferência de pinos, o treinamento com SRV é melhor que o treinamento com CP. Nos demais desfechos, independentemente do nível de experiência do aluno ou do tipo de atividade treinada, as duas formas de treinamento são equivalentes / Introduction: technical proficiency is fundamental to surgical training. Due to the increasing complexity of minimally invasive surgeries (MIS), training inthe surgical field alone is insufficient and impractical. The simulator trainings are proven to be a fundamental bridge for their application in the surgical field. Objective: to evaluate the effectiveness of the virtual reality simulator compared to the black box for the learning of participants in minimally invasive techniques. Methods: a systematic review of the literature was performed on the bases CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, Scopus, CINAHL, LILACS. The primary outcomes were time to perform a MIS and the performance score in a MIS. After being selected, the articles were submitted to an evaluation of the methodological quality and risk of bias. In addition, the possible demographic and continuous data for the meta-analysis were extracted. The results were submitted to an evaluation of the quality of the evidence. Results: 20 randomized clinical trials were included in the qualitative analysis and 14 were used in the meta-analysis. Three hundred and fifty participants were randomized to virtual reality simulators (VRS) and 345 to the black box (BB). Most of the training included 10 or more sessions for each skill. To time to complete Peg transfer task, VRS training was more efficient than BB training (p < 0.00001, 95% CI: -35.08 to -25.01). In a descriptive analysis, VRS training was better than BB training in the performance score to perform a MIS. There was no statistical difference in the meta-analysis to time to perform a surgery, time to complete basics or advanced tasks and performance score for basic or advanced tasks. Conclusions: VRS training was better than BB training to evaluate performance scores when performing a MIS and time to complete the basic task of peg transfer. In all other outcomes, regardless of the student\'s level of experience or type of activity, the two forms of training are equivalent

INTRODUÇÃO: A técnica laparoscópica tornou-se a via preferencial em grande parte dos procedimentos cirúrgicos, na tentativa de minimizar riscos e melhorar o pósoperatório. No entanto, o entusiasmo dos cirurgiões com a novas técnicas frequentemente omite uma avaliação clara das suas possíveis complicações. A laparoscopia pode oferecer alguns riscos tanto no acesso à cavidade abdominal (com trocartes sendo introduzidos muitas vezes às cegas), quanto na realização de todo o procedimento. Na literatura, poucos estudos compararam os diversos tipos de acesso e de trocartes, utilizando parâmetros objetivos e reprodutíveis do momento da punção. Nessa tese foram comparadas as diferenças no padrão biodinâmico de entrada de cinco diferentes trocartes,em modelos suínos. MÉTODOS: Foram utilizadas 11 porcas (fêmeas) e cinco tipos de trocartes (três marcas com lâmina - M1L, M2L, M3L e 2 sem lâmina - M4SL e M5SL). Todas as punções foram feitas pelo mesmo pesquisador e todos os trocartes eram novos no início do estudo. Realizada incisão bilateral a 4 cm da linha mediana do porco, endereçando toda a parede abdominal, desde as costelas (superiormente) até a crista ilíaca (inferiormente). Utilizado suporte metálico tracionando uma faixa mediana da parede abdominal do animal \"in vivo\" (posição supina). Desta forma, um espaço foi criado afastando a parede abdominal das vísceras e possibilitando a filmagem das punções. Para aferição da força na inserção foi desenvolvido um sensor de mão, ligado a um computador para aquisição dos dados. Avaliado força necessária para perfuração da aponeurose (F1) e do peritônio (F2). Utilizado uma câmera de alta resolução para captura de imagens durante a entrada dos trocartes e realizada análise comparativa da deformação da parede abdominal (Dd), do tempo (TLam) e distância (DLam) percorrida pela lâmina exposta para os cinco tipos de trocartes. Os sítios de punção foram predeterminados na linha mediana do suíno. Realizada análise uni e multivariada. RESULTADOS: Foram analisadas 180 punções, sendo 36 para cada um dos cinco modelos de trocartes. Comparando-se apenas trocartes com e sem lâminas, percebe-se maiores valores para os últimos quanto a força e deformação de parede (todos com p < 0,001). Comparando-se marca a marca temos: Dd (cm) - M1L (5,92) , M2L (5,85) e M3L (6,07) semelhantes entre si, menores que M4SL (8,33) e M5SL (8,15), semelhantes entre si; F1 e F2 (N) - M1L (5,73) e M2L (6,22) semelhantes entre si, menores que M3L (7,69), esse menor que M4SL (8,29) e M5SL (10,24), semelhantes entre si. DLam (cm) - não houve diferença estatística entre os trocartes (p=0,197); TLam (s) - M1L (0,5) e M2L (0,37) semelhantes entre si, menores que M3L (0,87). CONCLUSÕES: Trocartes com lâmina, em comparação aos sem lâmina, possuem menores forças e deformações em sua introdução. Os trocartes laminados cônicos e piramidais (M1L e M2L respectivamente) são semelhantes entre si em todos os parâmetros analisados. No entanto, esses dois tem menores deformações, força de inserção e tempo de lâmina expostos em comparação ao piramidal M3L. A análise da distância de lâmina exposta não mostrou diferença estatística entre os trocartes. Entre os trocartes sem lâmina, M5SL apresentou maiores forças de inserção e mesma deformação em comparação a M4SL / INTRODUCTION: Laparoscopic surgery has become a preference for most surgeons, proving to be versatile and applicable to several surgical procedures. However, the enthusiasm of surgeons with new techniques often omits a clear evaluation of their possible complications. Comparative studies of trocars, showing objective and reproducible parameters at the time of puncture, are still lacking in the literature. The objective of this study is to evaluate the biodinamic profile of entry of 5 different trocars in laparoscopic surgeries. METHODS: Using a porcine model, we evaluated the following characteristics in 11 pigs about the insertion of 5 types of trocars (3 bladed and 2 blunt): 1) the force necessary to push trocar through the abdominal wall aponeurosis (F1) and through the peritoneum (F2); 2) the amount of time (in seconds) in which the blade of the trocar is exposed within the peritoneal cavity; 3) the amount of deformity of the abdominal wall (in cm) prior to the blade of trocar cutting through the peritoneum; 4) the distance traveled by the blade within the peritoneal cavity (in cm). All punctures were made by the same researcher. The bilateral incision was performed at 4 cm of the pig\'s median line, addressing the entire abdominal wall, from the ribs (superiorly) to the iliac crest (inferiorly). Metallic support was used by traction of a median range of the abdominal wall of the animal \"in vivo\" (supine position). A space was created by pushing the abdominal wall away from the viscera and allowing the punctures to be filmed. To measure the insertion force was used a mechanical device designed for this, connected to a computer for data acquisition. A high-speed camera made the acquisition of the images. Puncture sites were predetermined at the midline of the pig. RESULTS: A total of 180 punches were analyzed, of which 36 were analyzed for each of the 5 trocar models. Greater deformations forces occurred in non-bladed compared to the bladed one (p < 0.001). Comparing the marks: Dd (cm) - M1L (5,92), M2L (5,85) and M3L (6,07) are similar to each other, smallers than M4SL (8,33) and M5SL (8,15), similar to each other; F1 e F2 (N) - M1L (5,73) and M2L (6,22) are similar to each other, smallers than M3L (7,69), and this smaller than M4SL (8,29) and M5SL (10,24), similar to each other. DLam (cm) - there is no diference between the all trocars (p=0,197); TLam (s) - M1L (0,5) and M2L (0,37) are similar to each other, smallers than M3L (0,87). CONCLUSIONS: The bladed trocars, compared to the non-bladed ones, have lower forces and deformations in their introduction. Conical (M1L) and pyramidal (M2L) trocars showed similar patterns of all analysed parameters. They have lower force and deformation, as well as time and distance of exposed blade in comparision of the pyramidal M3L. There is no diference in distance of exposed blade between the all bladed trocars. As for the non-bladed, the conical model (M5SL) required a greater deformation force than the pyramidal one (M4SL)

Introdução: O tratamento cirúrgico da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) possui excelente resultado na maioria dos pacientes. Porém, um grupo significante de indivíduos apresenta complicações ou recidiva dos sintomas, com impacto na qualidade de vida. Objetivos: Avaliar o grau de satisfação dos pacientes submetidos à fundoplicatura laparoscópica à Nissen, e comparar os resultados da aplicação do questionário GERD-HRQL de qualidade de vida pessoalmente e por via telefônica. Identificar fatores pré e pós-operatórios associados ao resultado do tratamento cirúrgico. Métodos: Foram selecionados 178 pacientes operados entre 2005 e 2009, no serviço de cirurgia do esôfago do HCFMUSP. Os pacientes foram convocados para consulta ambulatorial. Foram levantados os prontuários médicos para obtenção de dados pré-operatórios. No estudo foi feita a análise de dados epidemiológicos, cirúrgicos, endoscópicos e manométricos. Os pacientes foram divididos em grupos, e foi aplicado o questionário de qualidade de vida GERD- HRQL. Foi avaliada também a nota de melhora dos sintomas de 0 a 10, a intenção de fazer novamente a cirurgia e o uso atual de omeprazol. Os pacientes que não puderam comparecer ao ambulatório foram entrevistados por telefone. Resultados: 90 pacientes foram incluídos no estudo, 45 no grupo A (entrevista ambulatorial) e 45 no grupo B (entrevista telefônica). Houve diferença significante entre a pontuação média no questionário GERD-HRQL dos pacientes do grupo A (6,29) e B (14,09), p=0,002. Esse resultado também foi significante quando separados homens (p=0,018) e mulheres (p=0,049) de ambos os grupos. Porém, a nota de melhora dos sintomas (p=0,642) e a intenção de fazer novamente a cirurgia (p=0,714) foram iguais. Analisando-se somente os pacientes do grupo A, a correlação linear de Pearson não mostrou diferença estatística entre a pontuação no questionário GERD-HRQL e idade (p=0,953), IMC pré-operatório (p=0,607), IMC pós-operatório (p=0,498), pressão do esfíncter inferior do esôfago (PEM, p=0,651; PRM, p>0,999) e amplitude média de contração do esôfago distal (p=0,997). A correlação da pontuação média no questionário GERD-HRQL com número de pontos na hiatoplastia (p=0,857), presença de esofagite erosiva pré-operatória (p=0,867), tamanho da hérnia hiatal (p=0,867) e presença de distúrbio motor do esôfago (p=0,207) também não mostrou significância estatística. A presença de esôfago de Barrett maior que 1cm correlacionou-se com menor pontuação no questionário GERD-HRQL (p=0,035). O uso rotineiro de omeprazol foi marcador de menor satisfação com a cirurgia (p=0,034). Conclusões: A satisfação dos pacientes com o tratamento cirúrgico é de forma geral elevada. A aplicação do questionário GERD-HRQL mostrou pior qualidade-de-vida dos pacientes entrevistados por telefone, em comparação aos pacientes entrevistados pessoalmente no ambulatório. O uso rotineiro de omeprazol após a cirurgia esteve associado à menor satisfação com o tratamento cirúrgico da DRGE Não foram identificados fatores pré-operatórios que possam determinar pior resultado da fundoplicatura laparoscópica à Nissen, porém a presença de esôfago de Barrett no pré-operatório foi um marcador de maior satisfação dos pacientes operados / Introduction: The surgical treatment of gastroesophageal reflux disease (GERD) has excellent results in most patients. However, a significant group develops complications or recurrence of symptoms, with impact on quality-of- life. Objectives: Evaluate the satisfaction of patients submitted to laparoscopic Nissen fundoplication, and compare the results of the GERD-HRQL quality of life questionnaire applied in person and by telephone. Identify pre and postoperative factors associated with the outcome of the surgical treatment.. Methods: 178 patients operated by the esophageal surgery division at Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, between 2005 and 2009, were selected. Patients were invited to an ambulatory interview. Charts were reviewed, and preoperative data was obtained. Epidemiological, surgical, endoscopic, and manometric parameters were studied. Patients were divided in groups, and the GERD-HRQL questionnaire was used. We also evaluated the score of symptom improvement between 0 and 10, if the patient would do the surgery again and current use of omeprazole. Patients who could not come to the ambulatory were interviewed by telephone. Results: 90 patients were enrolled in the study, 45 in group A (ambulatory interview) and 45 in group B (telephonic interview). There was significant statistical difference between the average score in the GERD-HRQL questionnaire in groups A (6,29) and B (14,09), p=0,002. This result was also significant among men (0,018) and women (0,049) in both groups. However, the score of symptom improvement (p=0,642) and the intention of doing the surgery again (p=0,714) were equivalent. In group A patients, Pearson\'s linear correlation did not show statistical difference between the GERD-HRQL score and age (p=0,953), preoperative BMI (p=0,607), postoperative BMI (p=0,997), inferior esophageal sphincter pressure (PEM, p=0,651; PRM, p>0,999) and distal esophageal contraction pressure (p=0,997). The correlation between GERD-HRQL score and number of stitches in hiatoplasty (p=0,857), presence of preoperative erosive esophagitis (p=0,867), size of hiatal hernia (p=0,867) and presence of motor esophageal disturbances (p=0,207) did not show statistical significance. The presence of Barrett\'s esophagus larger than 1cm correlated with a lower score on GERD-HRQL questionnaire (p=0,035). The routine use of omeprazole was a marker of lower satisfaction with the surgical treatment (p=0,034). Conclusions: Patient satisfaction with surgical treatment is generally high. The GERD-HRQL questionnaire showed poorer quality-of-life of patients interviewed by telephone, compared to patients interviewed at the ambulatory. The routine use of omeprazole after surgery was associated with lower satisfaction with the surgical treatment. No preoperative factors were identified that could determine worst outcome after laparoscopic Nissen fundoplication, but the presence of Barrett\'s esophagus preoperatively was a marker of increased patient\'s satisfaction

Introdução: O fechamento do defeito e reforço com prótese por via aberta sempre foi o procedimento de escolha na hérnia ventral/incisional. A Cirurgia Minimamente Invasiva (CMI) mudou a maneira de preparar e dissecar a parede abdominal. Com o advento da laparoscopia iniciou-se a correção em ponte do defeito através da colocação e fixação intraperitoneal de tela. Entretanto, evidências científicas mostram os benefícios do fechamento do defeito e colocação retro muscular da prótese como melhor técnica cirúrgica. Objetivos: Demonstração de nova técnica cirúrgica com correção laparoscópica de hérnia incisional no paciente pós cirurgia bariátrica, com avaliação dos resultados peri-operatórios e impacto na qualidade de vida. Métodos: Entre outubro de 2012 e fevereiro de 2014, 15 pacientes em pósoperatório de cirurgia para tratamento da obesidade mórbida foram submetidos a correção laparoscópica de hérnia incisional na linha média. O procedimento constitiu-se no fechamento do defeito e aproximação da linha média através do uso de grampeador linear laparoscópico, com a criação de espaço retro muscular onde a tela é posicionada e fixada. A seleção dos pacientes foi feita a partir de pacientes com hérnia incisional em sua linha média pós cirurgia bariátrica. Mulheres grávidas, pacientes com câncer ou contraindicações clínicas foram excluídos. Resultados: Quatro eram homens e onze mulheres. A idade média dos pacientes foi 52,3 anos (39 - 67). O IMC médio da série foi de 42,68 kg/m2 (40,61 - 57) antes da cirurgia bariátrica e 29,2 kg/m2 (23 - 31,6) no momento da hernioplastia. Quanto ao tamanho, a média da largura foi de 4,98 cm (2,1 - 9) e comprimento de 14 cm (7,5 - 20,5), com área média de 71,4 cm2 (21 - 138,7). O tempo cirúrgico médio foi de 114,33 min (85 - 170 min) e a média de internação hospitalar foi de 1,4 dias (1 - 6). Não houve complicações intra-operatórias ou imediatas. Um paciente apresentou seroma tratado conservadoramente uma semana após a cirurgia e outro paciente apresentou coleção retro muscular infectada tratada por drenagem percutânea. Dois pacientes apresentaram recidiva 1 ano após o procedimento (13,3%). O Questionário de qualidade de vida (QOL) mostrou boa satisfação e melhora nas limitações com significância estatística. Conclusões: O estudo demonstrou uma nova técnica vídeocirúrgica factível, segura e com baixos índices de complicação para o tratamento da Hérnia Incisional (HI) no doente obeso pós cirurgia bariátrica. Ademais obteve um impacto significante em sua qualidade de vida / Background: Open suture and mesh reinforcement were the procedure of choice for ventral/Incisional hernia repair. The minimally invasive surgery (MIS) changed the way to dissect and prepare the anatomy of the abdominal wall. Laparoscopic approach with defect bridging and mesh fixation was described since 1993, but the concept of this procedure remains unchanged. Former evidences showed benefits with defect closure and retro-muscular mesh positioning as best surgical practice. Objectives: Demonstration of a new technique for laparoscopic correction of incisional hernias in patients submitted previously to bariatric surgery, along with the evaluation of its perioperative results and the impact in the quality of life (QOL). Methods: Between October 2012 and February 2014, 15 post bariatric surgery patients undergone laparoscopic midline incisional hernia repair. The procedure consisted in the use of a laparoscopic linear stapler to close the defect and approximate the midline, as well as creating a retro rectus space in which a mesh was deployed and fixated. Selection was based on incisional midline hernias post open bariatric surgery. Pregnant women, patients in the presence of cancer or with clinical contraindications were excluded. Results: Four patients were men and the other eleven women. The patients mean age was 52.3 years (range: 39 - 67). The mean BMI of the series was 42.48 kg/m2 (range: 40,61 - 57) before the bariatric procedure and 29.5 kg/m2 (range: 23 - 31.6) when the hernia repair was done. Regarding the size of the defects, the mean width was 4.98 cm (range: 2.1 - 9) and length of 14 cm (range: 7.5 - 20.5), the mean area was 71.4 cm2 (21 - 138.7). The mean surgical time was 114.33 min (range: 85 - 170), and the mean length of hospital stay was 1.4 day. No intraoperative or immediate postoperative complication or death occurred. One patient had a seroma treated conservatively one week after surgery and another had a retro muscular infection treated with percutaneous drainage. Two patients presented recurrence one year after the procedure (13.3%). QOL questionnaries showed satisfaction and improvement in limitations with statistically significance. Conclusions: The study showed a new laparoscopic technique for the treatment of incisional hernias in the obese patient post bariatric surgery. The procedure was feasible, safe and with low rates of complications, as well as statistically significant in the improvement of QOL

Com o intuito de avaliar sistema de suspensão mecânica da parede abdominal, elaborou-se protocolo experimental, estudando-se trinta cães, distribuídos em três grupos experimentais de maneira aleatória: grupo pneumoperitônio com gás carbônico, grupo suspensão pela cavidade peritoneal e grupo suspensão abdominal (intraperitoneal) pela tela subcutânea, para documentar alterações metabólicas, hemodinâmicas e respiratórias em cada grupo, compará-las e verificar possíveis vantagens ou desvantagens dos métodos. Os animais foram monitorizados com eletrocardiograma, cateter de Swan-Ganz e pressão arterial invasiva, sendo colhidas amostras de sangue arterial e venoso misto nos momentos basal, 0, 15, 30, 60, 90, 120 minutos e 30 minutos após o término do procedimento, anotando-se para cada momento os parâmetros hemodinâmicos. Calculouse a média e o desvio padrão dos parâmetros, sendo os diferentes grupos comparados pelo teste de Kruskal-Wallis, e nos momentos em que se encontrou diferença estatística entre os três grupos, comparou-se os grupos dois a dois pelo teste de Mann-Whitney. Observou-se, no grupo pneumoperitônio em relação aos grupos suspensão, queda significativa do pH sangüíneo, elevação do bicarbonato, elevação da pressão venosa central e elevação da pressão parcial de gás carbônico, diferenças estas estatisticamente significativas, com p<0,05, não havendo diferenças estatísticas entre os grupos suspensão abdominal e subcutânea / With the purpose of evaluate abdominal wall lifting system, a experimental protocol was elaborated, and thirty dogs, distributed randomly in three experimental groups, pneumoperitoneum with carbon dioxide gas, abdominal (intraperitoneal) suspension and subcutaneous suspension, were studied to document metabolic, hemodynamic and respiratory alterations, compare then and verify if there are some advantage or disadvantage in each method. The animals were monitored with electrocardiogram, Swan-Ganz catheter and invasive arterial blood pressure, and samples of arterial and venous blood were collected at the moments basal, 0, 15, 30, 60, 90 and 120 minutes, and 30 minutes after the end of procedure, registering at each moment the hemodynamical parameters. The three groups were statically compared with Kruskal-Wallis test and, at the moments with statistical differences, the groups were compared two by two with Mann-Whitney test. At the group pneumoperitoneum was observed significant decrease of blood pH, raising of bicarbonate, central venous pressure, and partial carbon dioxide blood pressure in relation to suspension groups, and those differences were statistically significant with p<0.05, without significant differences between abdominal and subcutaneous suspension groups

子宮切除術是最常進行的婦科手術之一，據統計，美國每年平均錄得約600,000宗進行子宮切除術的病例。全腹腔鏡子宮切除術為子宮切除術的一種，在手術中，病人的子宮將經由完全使用腹腔鏡的模式被摘除。 / 在普遍全腹腔鏡子宮切除術的流程中，名為舉宮器的手術儀器會被應用於手術中，以改變病人子宮的位置及方向。手術室內，除了負責為病人摘除子宮的醫生外，還需額外一名負責操作舉宮器的醫生在場，以促進手術的進行。於手術的過程中，為使摘除手術能更有效及順利地進行，這名醫生需以人手操作舉宮器以控制病人體內子宮的方位。一般而言，這項工作都是枯燥而疲憊的。然而，在負責進行摘除手術的醫生眼中，縱子宮的方位已被調整，其方位仍然未如理想的情況亦不屬罕見。 / 故此，一個能勝任代替醫生負責操作舉宮器的機械人助手將會是可行的解決方案之一。與此同時，機械人亦能將病人子宮方位的控制權交回負責進行摘除手術的醫生手中。 / 本論文提出一套以把醫生從操作舉宮器的工作中釋放為目標，並使子宮方位操作變得更準確及穩定的機械人系統。機械人系統由兩個部分構成，分別為一支一個自由度的電動舉宮器以及一台三個自由度的舉宮器方位操作機械人。 / 舉宮器方位操作機械人旨在模仿以往醫生操作舉宮器的動作，以負責把固定在它身上的舉宮器移動到及固定在指定的位置。舉宮器方位操作機械人共有三個關節，分別為旋轉關節、滑動關節以及線性關節。關節的佈置滿足特定的幾何約束以構成遠程運動中心，使機械人能把手術儀器從細小的開口（例如：子宮頸）中進行操作。本論文提出的舉宮器方位操作機械人備有配適器以兼容不同款式的舉宮器，例如市場上現存的舉宮器以及本論文提出的電動舉宮器，均可應用在本系統中。 / 本論文提出的電動舉宮器為系統中可選擇性的元件，它是個一自由度附帶可轉動末端的裝置，旨在延伸機械人系統末端執行器的可到達範圍。 / 本論文將論述這套機械人系統的設計，包括其機械設計與電子系統的部分、運動學與及工作空間。一台實驗用的樣機已被建造以作驗證設計之用。該樣機以醫學人體模型為對象的實驗結果亦會在本論文中提出。 / Hysterectomy is one of the most frequently performed gynecologic procedures. In average, around 600,000 cases are recorded annually in the United States. Total laparoscopic hysterectomy (TLH) is one of the approaches of performing hysterectomy in which uterus of a patient is removed from an entirely laparoscopic approach. / In ordinary TLH procedures, a surgical apparatus, uterus manipulator, used for changing the position and orientation of the patient’s uterus is involved. In the operating theatre, apart from the primary surgeon who is responsible for the removal of uterus, an assisting surgeon is also involved for operating the uterus manipulator. Throughout the surgery, she/he has to manipulate the patient’s uterus using the uterus manipulator manually to facilitate the removal procedure. This task is generally tiring and boring. In addition, it is also common that the manipulated position is not satisfactory from the primary surgeon’s point of view. / Thus, a robotic assistant which is capable of taking up the task of this assisting surgeon as well as allowing the primary surgeon to have full control on the position of the patient’s uterus may be one of the potential solutions. / In this thesis, a robotic system aiming at providing more precise and stable manipulating motion and freeing the assisting surgeon who is responsible for operating the uterus manipulator is presented. The presented robotic system is composed of two parts, a motorized uterus manipulator of one degree of freedom and a robotic uterus manipulator positioner of three degrees of freedom. / Objective of the uterus manipulator positioner presented is to imitate what is doing by the assisting surgeon when operating the uterus manipulator. It holds and manipulates the uterus manipulator attached to it. The uterus manipulator positioner is a robotic system consisted of three joints, a revolute joint, a sliding joint and a translational joint. Arrangement of the joints is forced to satisfy specific geometric constraints so that a remote center of motion (RCM) is created to allow manipulation through small openings such as the cervix. Adaptors are included to enable the use of different uterus manipulators. Existing uterus manipulators and the motorized uterus manipulator presented in this thesis can be adapted to the system. / The motorized uterus manipulator presented in this thesis is an optional element of the robotic system. It is a device of one degree of freedom with a movable tip aiming at enhancing the reaching capability of the end-effector of the robotic system. / In this thesis, design of the robotic system in both mechanical and electronic aspects is presented. Kinematics and workspace of the system is also discussed. To verify the design, a prototype is built. Finally, verification experiments with the prototype on manikin are provided. / Detailed summary in vernacular field only. / Detailed summary in vernacular field only. / Detailed summary in vernacular field only. / Detailed summary in vernacular field only. / Detailed summary in vernacular field only. / Detailed summary in vernacular field only. / Detailed summary in vernacular field only. / Yip, Hiu Man. / Thesis (M.Phil.)--Chinese University of Hong Kong, 2013. / Includes bibliographical references (leaves 96-98). / Electronic reproduction. Hong Kong : Chinese University of Hong Kong, [2012] System requirements: Adobe Acrobat Reader. Available via World Wide Web. / Abstracts also in Chinese. / Abstract --- p.i / 摘要 --- p.iv / Acknowledgement --- p.vi / Table of Contents --- p.viii / List of Figures --- p.x / Chapter Chapter 1. --- Introduction --- p.1 / Chapter 1.1. --- Total Laparoscopic Hysterectomy --- p.1 / Chapter 1.2. --- Existing Uterus Manipulators --- p.4 / Chapter 1.3. --- Existing Uterus Manipulator Positioners --- p.6 / Chapter 1.4. --- Existing Medical Robots --- p.9 / Chapter 1.5. --- Existing RCM Mechanisms --- p.11 / Chapter 1.6. --- Motivation and Contribution --- p.12 / Chapter Chapter 2. --- Conceptual Design --- p.15 / Chapter 2.1. --- Design Requirements --- p.15 / Chapter 2.2. --- Conceptual Design of Prototype --- p.16 / Chapter Chapter 3. --- Design of Prototype --- p.23 / Chapter 3.1. --- Mechanical Design of the Robotic System --- p.25 / Chapter 3.1.1. --- Design of the Robotic Uterus Manipulator Positioner --- p.25 / Chapter 3.1.2. --- Adaptor --- p.35 / Chapter 3.1.3. --- Design of the Motorized Uterus Manipulator --- p.36 / Chapter 3.2. --- Kinematics of the Robotic System --- p.38 / Chapter 3.2.1. --- Coordinates of Points on a Sphere --- p.39 / Chapter 3.2.2. --- The 2-DOF Uterus Manipulator Positioner --- p.40 / Chapter 3.2.3. --- The 3-DOF Uterus Manipulator Positioner --- p.42 / Chapter 3.2.4. --- The 4-DOF robotic system --- p.45 / Chapter 3.2.5. --- Velocity --- p.50 / Chapter Chapter 4. --- Design of Control System --- p.52 / Chapter 4.1. --- Robot Controlling Unit --- p.52 / Chapter 4.1.1. --- Size Reduced Controlling Unit --- p.53 / Chapter 4.2. --- User Interface --- p.62 / Chapter 4.2.1. --- Foot-Controlled Interface --- p.63 / Chapter 4.2.2. --- Hand-Controlled Panel --- p.68 / Chapter Chapter 5. --- Prototype and Experiments --- p.70 / Chapter 5.1. --- Developed Prototype --- p.70 / Chapter 5.2. --- Experiments --- p.72 / Chapter 5.2.1. --- Robot Controller --- p.73 / Chapter 5.2.2. --- Control Algorithm --- p.77 / Chapter 5.2.3. --- Experiment on the Prototype --- p.79 / Chapter 5.2.4. --- Experiment with Manikin --- p.87 / Chapter Chapter 6. --- Conclusion and Future Work --- p.90 / Chapter 6.1. --- Conclusion --- p.90 / Chapter 6.2. --- Robot Positioning Platform --- p.92 / Chapter 6.3. --- Reinforcement of the Robotic System --- p.94 / Chapter 6.4. --- Extension of User Interfaces --- p.95 / List of References --- p.96