Les études sur les milieux de vie et la santé ont traditionnellement porté sur le seul quartier de résidence. Des critiques ont été émises à cet égard, soulignant le fait que la mobilité quotidienne des individus n’était pas prise en compte et que l’accent mis sur le quartier de résidence se faisait au détriment d’autres milieux de vie où les individus passent du temps, c’est-à-dire leur espace d’activité. Bien que la mobilité quotidienne fasse l’objet d’un intérêt croissant en santé publique, peu d’études se sont intéressé aux inégalités sociales de santé. Ceci, même en dépit du fait que différents groupes sociaux n’ont pas nécessairement la même capacité à accéder à des milieux favorables pour la santé. Le lien entre les inégalités en matière de mobilité et les inégalités sociales de santé mérite d’être exploré. Dans cette thèse, je développe d'abord une proposition conceptuelle qui ancre la mobilité quotidienne dans le concept de potentiel de mobilité. Le potentiel de mobilité englobe les opportunités et les lieux que les individus peuvent choisir d’accéder en convertissant leur potentiel en mobilité réalisée. Le potentiel de mobilité est façonné par des caractéristiques individuelles (ex. le revenu) et géographiques (ex. la proximité des transports en commun), ainsi que par des règles régissant l’accès à certaines ressources et à certains lieux (ex. le droit). Ces caractéristiques et règles sont inégalement distribuées entre les groupes sociaux. Des inégalités sociales en matière de mobilité réalisée peuvent donc en découler, autant en termes de l'ampleur de la mobilité spatiale que des expositions contextuelles rencontrées dans l'espace d'activité. Je discute de différents processus par lesquels les inégalités en matière de mobilité réalisée peuvent mener à des inégalités sociales de santé. Par exemple, les groupes défavorisés sont plus susceptibles de vivre et de mener des activités dans des milieux défavorisés, comparativement à leurs homologues plus riches, ce qui pourrait contribuer aux différences de santé entre ces groupes. Cette proposition conceptuelle est mise à l’épreuve dans deux études empiriques. Les données de la première vague de collecte de l’étude Interdisciplinaire sur les inégalités sociales de santé (ISIS) menée à Montréal, Canada (2011-2012) ont été analysées. Dans cette étude, 2 093 jeunes adultes (18-25 ans) ont rempli un questionnaire et fourni des informations socio-démographiques, sur leur consommation de tabac et sur leurs lieux d’activités. Leur statut socio-économique a été opérationnalisé à l’aide de leur plus haut niveau d'éducation atteint. Les lieux de résidence et d'activité ont servi à créer des zones tampons de 500 mètres à partir du réseau routier. Des mesures de défavorisation et de disponibilité des détaillants de produits du tabac ont été agrégées au sein des ces zones tampons. Dans une première étude empirique je compare l'exposition à la défavorisation dans le quartier résidentiel et celle dans l'espace d’activité non-résidentiel entre les plus et les moins éduqués. J’identifie également des variables individuelles et du quartier de résidence associées au niveau de défavorisation mesuré dans l’espace d’activité. Les résultats démontrent qu’il y a un gradient social dans l’exposition à la défavorisation résidentielle et dans l’espace d’activité : elle augmente à mesure que le niveau d’éducation diminue. Chez les moins éduqués les écarts dans l’exposition à la défavorisation sont plus marquées dans l’espace d’activité que dans le quartier de résidence, alors que chez les moyennement éduqués, elle diminuent. Un niveau inférieur d'éducation, l'âge croissant, le fait d’être ni aux études, ni à l’emploi, ainsi que la défavorisation résidentielle sont positivement corrélés à la défavorisation dans l’espace d’activité. Dans la seconde étude empirique j'étudie l'association entre le tabagisme et deux expositions contextuelles (la défavorisation et la disponibilité de détaillants de tabac) mesurées dans le quartier de résidence et dans l’espace d’activité non-résidentiel. J'évalue si les inégalités sociales dans ces expositions contribuent à expliquer les inégalités sociales dans le tabagisme. J’observe que les jeunes dont les activités quotidiennes ont lieu dans des milieux défavorisés sont plus susceptibles de fumer. La présence de détaillants de tabac dans le quartier de résidence et dans l’espace d’activité est aussi associée à la probabilité de fumer, alors que le fait de vivre dans un quartier caractérisé par une forte défavorisation protège du tabagisme. En revanche, aucune des variables contextuelles n’affectent de manière significative l’association entre le niveau d’éducation et le tabagisme. Les résultats de cette thèse soulignent l’importance de considérer non seulement le quartier de résidence, mais aussi les lieux où les gens mènent leurs activités quotidiennes, pour comprendre le lien entre le contexte et les inégalités sociales de santé. En discussion, j’élabore sur l’idée de reconnaître la mobilité quotidienne comme facteur de différenciation sociale chez les jeunes adultes. En outre, je conclus que l’identification de facteurs favorisant ou contraignant la mobilité quotidienne des individus est nécessaire afin: 1 ) d’acquérir une meilleure compréhension de la façon dont les inégalités sociales en matière de mobilité (potentielle et réalisée) surviennent et influencent la santé et 2) d’identifier des cibles d’intervention en santé publique visant à créer des environnements sains et équitables. / In place and health research the exclusive focus on the residential context has been criticized for overlooking individuals’ daily mobility and the activity settings where they work, study or play, i.e. their activity space. While researchers are increasingly considering daily mobility in health studies, few have been concerned with social inequalities in health. This is so despite evidence suggesting that different social groups may not have the same capacity to reach healthy and favourable settings. Whether social inequalities in daily mobility contribute to social inequalities in health remains to be explored. In this thesis I first develop a conceptual proposition that anchors daily mobility in the concept of mobility potential. Mobility potential encompasses the opportunities and places that individuals can choose to access by converting their potential into realized mobility. Mobility potential is shaped by individual characteristics (e.g. income), geographic circumstances (e.g. proximity to public transit), and rules regulating access to certain places and resources (e.g. rights). All of these have been shown to be socially-patterned. It follows that social inequalities in realized mobility may result, both in terms of the extent of spatial movement and of contextual exposures in the activity space. I discuss various pathways linking inequalities in realized mobility to health inequalities. For example, lower social classes may be more likely to live and conduct activities in disadvantaged areas, compared to their more affluent counterparts, and this may contribute to health differentials between these groups. This conceptual proposition is then tested in two empirical studies conducted using cross-sectional data from the Interdisciplinary Study on Inequalities in Smoking (ISIS), Montreal, Canada (2011-2012). In this study 2,093 young adults (18-25 years-old) provided socio-demographic, smoking and activity location data in a self-completed questionnaire. Their highest education level attained was used as a proxy for their socio-economic status. Residential and activity locations were used to create 500-meter road-network buffer zones and to derive measures of area-level disadvantage and tobacco retailer availability. In a first empirical study I compare social inequalities in exposure to area-level disadvantage measured in the residential area and non-residential activity space. I also identify individual- and area-level correlates of non-residential activity space disadvantage. I find that there is a social gradient, across educational categories, in both residential and non-residential activity space disadvantage: the level of disadvantage experienced increases as education level decreases. Social inequalities in exposure to area-level deprivation are slightly larger in the non-residential activity space than in the residential neighbourhood for the least educated, but smaller for the intermediate group. Lower educational attainment, increasing age, not being in education nor in employment, and higher residential disadvantage are correlated with conducting activities in more disadvantaged areas. In the second empirical study I investigate the association between smoking status and two contextual exposures (area-level disadvantage and tobacco retailer availability) in both the residential neighbourhood and non-residential activity space. I also assess whether inequalities in these exposures help explain inequalities in smoking. I find that smoking is positively associated with conducting activities in the second least deprived areas and with tobacco retailer counts in residential and non-residential areas. Living in the second most deprived areas is protective of smoking. However, none of the contextual variables significantly affect the education-smoking association. Findings from this thesis advance conceptual reflection and empirical knowledge regarding the importance, in contextual studies of social inequalities in health, of not only considering where people live but also where they conduct daily activities. I discuss daily mobility as a factor of social differentiation among young adults. Furthermore, I conclude that identifying factors enabling or constraining individuals’ daily mobility is required to: 1) gain a better understanding of how social inequalities in mobility (potential and realized) arise and influence health; and 2) identify entry points for public health interventions aimed at creating healthy and equitable environments.

A problemática que se propõe neste trabalho resume-se na seguinte pergunta: baseando-se na proteção civil-constitucional outorgada pelo Direito brasileiro ao nascituro e ao nascido, bem como aos outros possíveis interessados juridicamente, a gestante seria responsável civilmente pelos danos causados àqueles em decorrência do consumo de tabaco durante a gravidez? Em quais moldes jurídicos materiais essa suposta responsabilidade ajustar-se-ia? Tais questionamentos são desenvolvidos por meio da perspectiva zetética tendo como justificativa o melhor caminho para demonstrar as várias possibilidades de interpretação do recorte, pois se constitui em tema carregado de polêmica. Ao lado da zetética, anda o método de abordagem indutivo, por não utilizar-se de premissas e sim da análise de desdobramentos selecionados do caso em observação. No entanto, por influência da perspectiva, não se almeja chegar a apenas uma conclusão geral, mas às conclusões das respostas possíveis. Neste escrito, percebeu-se a influência multidisciplinar na responsabilidade civil. Apontou-se a inegável dignidade do nascituro, variando as posições quanto a já ser um ser humano e a possuir personalidade jurídica. Discorreu-se sobre a desigualdade estrutural de gênero que existe historicamente na sociedade e como isso afeta as mulheres, principalmente no que diz respeito à maternidade. Compilou-se as diversas consequências do tabagismo na gestação segundo pesquisas médico-científicas atuais. E na análise da relação jurídica, relacionou-se tais decorrências aos conceitos de dano, causalidade, perda de chances, imputabilidade, ponderação, e buscou-se ampliar a visão concernente aos diversos aspectos do recorte temático. Concluiu-se que, em relação à gestante tabagista, a possibilidade de aplicação da responsabilidade civil passa, necessariamente pelo nexo de imputação da culpa. Já a respeito dos demais elementos da reparação, eles ficam a critério do julgador no caso concreto, do possível litigante e do curioso do saber jurídico. / La problematique de ce travail reflète la question: concernant la protection civil constitutionel acordée par le Droit brésilien aux enfants conçu et auxs enfants nés, ainsi que les autres possibles protégés, l’enceinte serait responsable civilement par les dommages causés pour pratiquer le tabagisme? Dans quelles limites matériels cette responsabilité peut être apliquée? Pour repondre ces interrogations, ce travail utilise la méthode zététique, le meilleur chemin pour trouver les diferentes réponses possibles, car cette dissertation a une thématique polémique. Et à côté de la zététique il est prudent choisir le méthode d’approche inductif, pour n’avez pas besoin de premisses, mais oui de l’analyse des développements du cas en obsérvation. Cependant, à cause de la méthode, on ne vise pas une conclusion générale, on si cherche la diversité de jugements et interpretations avec les réponses possibles. Introductions établies, ce travail a une approche interdisciplinaire avec le foyer dans la responsabilité civile moderne et post moderne, dans l’estatut juridique de l’enfant conçu, avec la division que montre sa dignité et la doute qui reste sur sa humanité et personalité avant la naissance. En outre, ces écrits ont une trajectoire historique de les femmes et sa lute pour egalité, principalement sur la maternité. Ist est aussi compilé dans cette dissertation beaucoup de recherches scientifiques actuelles sur la grossesse associée au tabagisme. Et dans l’analyse juridique, le thème développe les concepts du dommage, de la causalité, de la théorie de la perte d’une chance, de l’imputabilité et de la pondération. Finalement, la conclusion est basée sur l’adéquation de l’élement de la faute, si on parle de l’enceinte, mais aussi cherche des autres réponses avec l’idée de responsabilization colléctif de l’industrie du tabac. / Dissertação (Mestrado)

Bien que la lutte contre le tabagisme passif se soit récemment accentuée, la fumée de tabac demeure un des principaux polluants atmosphériques d’intérieur. Le tabagisme passif génère des réactions cardiovasculaires néfastes qui, lors d’expositions répétées, augmentent le risque de mortalité cardiovasculaire. Le but des travaux réalisés a été de repenser la toxicité cardiovasculaire aiguë de la pollution de l’air par la fumée de tabac, en analysant plus particulièrement le rôle joué par la nicotine sur les déterminants endothéliaux et sympathiques du tonus vasculaire.<p>Nous avons tout d’abord caractérisé, chez des volontaires sains non-fumeurs, les réactions vasculaires provoquées par une heure d’inhalation passive de fumée de tabac ou de fumée non tabagique.1 Nos résultats démontrent que le tabagisme passif provoque une réflexion plus précoce de l’onde de pouls au niveau aortique ainsi qu’une perte de la capacité vasodilatatrice microvasculaire dépendante de l’endothélium. De plus, nous avons observé que ces réactions sont spécifiques à la fumée de tabac, et perdurent plusieurs dizaines de minutes après l’arrêt de l’exposition. Le stimulus nicotinique exerce un rôle prédominant dans les changements de réflexion d’onde de pouls. Cependant, l’interprétation du rôle joué par la nicotine dans la toxicité endothéliale du tabagisme passif est limitée in vivo par les effets de la nicotine sur d’autres déterminants du tonus vasculaire, tel que le système orthosympathique. <p>Nous avons dès lors spécifiquement comparé, à l’aide d’un modèle d’aorte isolée de rats, les effets d’extraits de fumée de tabac, de fumée non tabagique et de nicotine pure sur la fonction endothéliale et la production radicalaire.2 Chaque type de fumée a entraîné une augmentation similaire de la production radicalaire au sein des vaisseaux, mais seul l’extrait tabagique a altéré la relaxation vasculaire dépendante de l’endothélium. Dans les mêmes conditions, la nicotine pure a respecté l’intégrité fonctionnelle de l’endothélium, ce qui permet d’exclure son implication dans les effets délétères aigus du tabagisme passif sur l’endothélium vasculaire. <p>Nous avons ensuite déterminé, par des mesures directes du trafic nerveux autonome sur une population de volontaires sains non fumeurs, les effets directs de la nicotine sur le contrôle chémoréflexe périphérique du système orthosympathique.3 Nos résultats démontrent que des taux de nicotine similaires à ceux générés par une heure d’exposition au tabagisme passif augmentent la sensibilité d’une importante boucle réflexe participant à l’homéostasie du système nerveux autonome. <p>Enfin, malgré tous ces effets délétères de la nicotine observés chez le non-fumeur, nous avons établi que la perfusion myocardique du patient à risque coronaire élevé n’est toutefois pas altérée par une prise de nicotine sublinguale.4 <p>Les effets cardiovasculaires du tabagisme passif sont rapides, spécifiques, et réunissent des conditions de stimulation orthosympathique et de dysfonction endothéliale potentiellement néfastes pour la perfusion coronaire. Les effets sympathicomimétiques de la nicotine représentent l’axe prédominant de la toxicité cardiovasculaire aiguë du tabagisme passif. Toutefois, la nicotine pure n’altèrant pas la perfusion myocardique du patient à risque coronaire, son utilisation peut donc être encouragée dans l’aide au sevrage tabagique. <p> / Doctorat en Sciences médicales / info:eu-repo/semantics/nonPublished

Contexte : L’objectif de cette thèse est d’étudier l’association entre l’exposition professionnelle à l'amiante et à la silice cristalline avec les phénotypes du cancer broncho-pulmonaire. Un autre objectif est d'évaluer la modification de l'effet de l'association entre le tabagisme et le type histologique, la localisation de la tumeur, et l’âge au diagnostic par l’exposition professionnelle à l'amiante ou à la silice cristalline.Méthodes : L’étude CaProMat est une étude « case-only » rétrospective qui inclut9623 cas de cancer broncho-pulmonaire Français et Canadiens. Tous les cas de cancer broncho-pulmonaire ont été identifiés d’une façon histologique. Les données ont été collectées par des fichiers médicaux et par des questionnaires standardisés.Deux Matrices Emplois-Expositions (MEEs) ont été utilisées pour évaluer rétrospectivement l'exposition professionnelle à l'amiante et à la silice cristalline.Résultats : Il n’y a pas de différence de prévalence de l'exposition professionnelle à l'amiante pour les types histologiques. Pour la silice cristalline, un excès limite de la prévalence de l'exposition a été observé pour le carcinome épidermoïde. La prévalence a été maximisée chez les cas diagnostiqués entre 50 et 59 ans pour l'amiante et moins de 50 ans pour la silice cristalline. Une exposition supplémentaire à l'amiante ou à la silice cristalline n'a pas modifié l'effet du tabagisme pour les types histologiques, la localisation de la tumeur ou l'âge au diagnostic.Conclusion : Le type histologique, la localisation de la tumeur, et l'âge au diagnostic ne peuvent pas être utilisés comme indicateurs de l'exposition professionnelle à l'amiante ou à la silice cristalline. / Introduction: The objective of this thesis was to study the association between tobacco smoking and occupational exposure to asbestos and crystalline silica with the phenotypes of lung cancer. The second objective was to assess the effect modification of the association between tobacco smoking and the phenotypes of lung cancer by occupational exposure to asbestos or to crystalline silica. Methods : The CaProMat study is a pooled retrospective case-only study consisted of9,623 French and Canadian lung cancer cases. All lung cancer cases were histologically confirmed. Data were collected from medical records and through standardized questionnaires. Two job-exposure matrices (JEMs) were used to assess the occupational exposure to asbestos and to crystalline silica. Results: We did not identify a difference of prevalence of occupational exposure to asbestos according to histological type. For crystalline silica, a borderline excess of prevalence of exposure was observed for squamous cell carcinoma. The prevalence of occupational exposure was maximized among lung cancer cases diagnosed between 50 and 59 years for asbestos and less than 50 years for crystalline silica. Additional exposure to either asbestos or crystalline silica did not modify the effect of tobacco smoking for histological type, tumor location or age at diagnosis. Conclusions: The histological type, tumor location, and age at diagnosis cannot beused as an indicator for the occupational exposure to asbestos or to crystalline silica.

Récemment reconnus comme cancérogènes certains pour l'homme par l’IARC, la pollution atmosphérique et les particules fines (PM₂.₅) peuvent être inhalées et pourraient être retenues au niveau pulmonaire ou passer dans la circulation systémique. Ceci peut causer ou renforcer de nombreuses pathologies auxquelles les personnes âgées sont souvent plus sensibles. Cette thèse s’inscrit dans une démarche d’identification des processus impliqués dans la modulation du potentiel cancérogène des PM₂.₅, en lien avec l’âge ou le statut tabagique. Les particules ont été collectées à Dunkerque, agglomération présentant des influences maritimes mais également caractérisée par des activités industrielles et un trafic automobile importants. Pour évaluer l'influence de l'âge, des lymphocytes sanguins prélevés chez 90 patients issus de trois classes d'âge (25-30, 50-55 et 75-80 ans) ont été exposés ex vivo à des PM₂.₅ d’origine urbaine. Les lymphocytes isolés ont été exposés aux PM₂.₅ pendant 72 heures, avant de mesurer l'activité télomérase et la modulation d'expression de gènes tels que P16INK4A et MGMT. Les PM₂.₅ entraînent des variations de l'activité télomérase et de la longueur des télomères dans toutes les tranches d'âge indifféremment. L’expression du gène P16INK4A est significativement augmentée avec l'âge après exposition aux PM₂.₅. L'âge augmenterait l'expression du gène MGMT après exposition aux particules, en diminuant le niveau de méthylation de son promoteur uniquement dans le groupe des patients les plus âgés. Concernant le rôle du statut tabagique, 26 lavages broncho-alvéolaires ont été réalisés chez des patients fumeurs et non-fumeurs. Les macrophages issus de ces prélèvements ont été mis en culture avec des cellules épithéliales bronchiques BEAS-2B, avant exposition aux PM₂.₅ (3 et 15 µg/cm², 72 h). L’activité télomérase et la longueur des télomères varient après exposition aux PM2.5 et le statut tabagique modifie ces paramètres dans les cellules BEAS-2B et les macrophages alvéolaires. La méthylation des promoteurs et l’expression des gènes P16INK4A et MGMT ne sont pas modifiées dans les cellules BEAS-2B, alors que dans les macrophages alvéolaires les particules induisent l’expression de ces gènes par une diminution de la méthylation de leurs promoteurs. Le statut tabagique fumeur semble au contraire accroître la méthylation et limite l’expression de ces deux gènes. En conclusion, il apparaît que l’échantillon de PM₂.₅ étudié peut induire ex vivo plusieurs lésions décrites dans les étapes d’initiation et de promotion de la cancérogenèse broncho-pulmonaire. L’âge et le tabagisme sont susceptibles de moduler les effets toxiques des particules. Alors que les symptômes du cancer du poumon apparaissent seulement à une étape avancée de la maladie, nos résultats pourraient aider à la découverte de nouveaux marqueurs de diagnostic précoce permettant ainsi d’améliorer la survie. / Recently recognized as carcinogenic to human by IARC, air pollution and fine particulate matter (PM₂.₅) can be inhaled and could be retained into the lung or reach the systemic circulation. This can cause or worsen many diseases for which the elderly are often more sensitive. The PhD objective corresponds to the identification of the mechanisms of action involved in the modulation of carcinogenic potential of PM₂.₅, in connection with age or smoking status. PM₂.₅ were collected in Dunkerque, a French seaside city characterized by important industrial activities and heavy motor vehicle traffic. In order to estimate the influence of age, blood lymphocytes sampled from 90 patients from age classes (25-30, 50-55 and 75-80 years old) were ex vivo exposed to PM₂.₅ during 72 hours, before evaluation of telomerase activity and gene expression modulation of P16INK4A and MGMT. PM₂.₅ modulated telomerase activity and telomeres length in all age groups without any influence of age. P16INK4A gene expression increased significantly with age after exposure to PM₂.₅. Age could enhance MGMT gene expression after exposure to particles by decreasing the level of promoter methylation in the oldest group. Regarding the role of smoking status, 26 broncho-alveolar lavage were performed in smoker and non-smoker people. Macrophages were cultured with bronchial epithelial BEAS-2B cells before PM₂.₅ exposure (3 or 15µg/cm²; 72h). The telomerase activity and telomere length vary after exposure and the tobacco modify these parameters in BEAS-2B cells and alveolar macrophages. Methylation of P16INK4A and MGMT genes promoters and their expression are not modified in BEAS-2B cells. In alveolar macrophages, particles lead to a decrease of methylation of P16INK4A gene promoter. The smoking status seems also to increase methylation and to down-regulate expression of these two genes. In conclusion, it seems that the studied PM₂.₅ sample can induce ex vivo modifications described in the initiation and promotion of lung carcinogenesis. The age and smoking status may modulate the toxic effects of particles. Since lung cancer symptoms appear only at an advanced stage, our results could help in proposing new biomarkers of carcinogenesis allowing an early diagnosis to improve survival.

Souvent diagnostiqué à un stade avancé, le cancer du pancréas (CP) est un cancer particulièrement létal pour lequel il n’y a, à ce jour, que très peu de possibilités de traitement et de diagnostic anticipé. L’identification de facteurs de risque modifiables pourrait fournir des données épidémiologiques nécessaires au soutien de la mise en place de mesures préventives. Cette thèse a pour but d’étudier l’étiologie du CP en évaluant le rôle de la consommation d’alcool et du mode de vie dans l’étude prospective européenne sur le cancer et la nutrition (EPIC), cohorte multicentrique de plus de 500,000 sujets provenant de 10 pays européens. La consommation d’alcool a d’abord été évaluée en regard du risque de CP. Les rôles des différents types d’alcools ainsi que du tabagisme dans la relation entre l’alcool et le CP ont été examinés. Cette évaluation a montré qu’une consommation d’alcool élevée était associée à une augmentation du risque de CP. Ensuite, la relation entre le Healthy Lifestyle Index, un indicateur combinant le passé tabagique, la consommation d’alcool, l’alimentation, l’anthropométrie et l’activité physique, et le risque de CP a été étudiée. Pour quantifier l’impact de l’amélioration de ces facteurs, des fractions de CP attribuables ont été estimées en considérant des scénarios hypothétiques où les participants adopteraient des modes de vie plus sains. L’adhérence à des habitudes saines était fortement et inversement associée au risque de CP. Ces travaux ont apporté des connaissances informatives sur l’étiologie du CP, et soutiennent le développement de mesures de santé publique promouvant la prévention du CP par l’adoption de modes de vie sains / Commonly diagnosed at late stage, pancreatic cancer (PC) is a highly fatal cancer with limited opportunities for early detection and effective treatment. The identification of modifiable risk factors may offer relevant scientific evidence for PC prevention. This doctoral research program investigated PC etiology through a comprehensive examination of the role of alcohol consumption and other lifestyle determinants in the occurrence of PC within the European Prospective Investigation into Cancer and nutrition (EPIC) study, a multi-center cohort involving more than 500,000 participants from 10 European countries. Alcohol intake was evaluated with respect to the risk of PC. The role of different alcoholic beverages and potential effect modification by smoking habits on PC risk were also examined. Findings from this evaluation provided epidemiological evidence that large intakes of alcohol were associated with an increased risk of PC.The association between the healthy lifestyle index, a score combining information on smoking history, alcohol intake, diet, obesity, and physical activity and the risk of PC was examined. To quantify the impact of modifying several lifestyle factors, population attributable fractions were estimated assuming counterfactual scenarios whereby study participants hypothetically moved towards healthier behaviors. Adherence to healthy lifestyle habits was strongly inversely related to PC. This comprehensive evaluation provides informative insights on the etiology of PC and supports the development and implementation of public health guidelines to promote individuals’ adoption of healthy lifestyle habits for PC prevention

Introduction: Malgré un progrès considérable durant les dernières années, beaucoup de jeunes Canadiens fument la cigarette. La plupart des fumeurs rapportent avoir initié le tabagisme à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. Les trajectoires développementales du tabagisme présentent une description des changements du niveau de consommation de cigarettes durant de longues périodes. Celles-ci peuvent être modélisées à l’aide de programmes statistiques qui groupent les individus démontrant le même type de changement(s) à travers le temps en sous-groupes de trajectoires. L’analyse des trajectoires pourrait potentiellement être utile à la santé publique quant à ses efforts pour contrer le tabagisme. En effet, celles-ci pourraient permettre l’identification de sous-groupes qui diffèrent selon leur consommation tabagique à travers le temps. Des facteurs de risque pour et des conséquences de ces trajectoires pourraient donc être identifiés qui pourraient s’avérer utiles pour l’intervention pour réduire ou prévenir le tabagisme chez les jeunes. Les objectifs de cette thèse étaient de: (1) résumer la littérature portant sur les modèles de trajectoires de consommation de cigarette chez les adolescents; (2) au sein d’une cohorte de 1293 participants âgés de 12 et 13 ans au début de l’étude, de modéliser les trajectoires incidentes de consommation de cigarettes et de comparer celles-ci avec les trajectoires mixtes (c’est-à-dire qui combinent les fumeurs incidents et prévalents); (3) dans la même cohorte d’adolescents, d’étudier l’initiation de la cigarette et du cannabis en relation l’une à l’autre, ainsi que leur lien(s) potentiel(s) avec les trajectoires de consommation de la cigarette. Méthodes: Nous avons effectué une revue systématique de la littérature portant sur les études présentant des modèles de trajectoires tabagiques chez les adolescents. Ces recherches ont fait usage de PubMed et EMBASE de 1980 à 2018 et 43 articles ont été retenus. Les données extraites de chaque article portaient sur la population à l’étude, le contexte et plan d’étude, les analyses statistiques et les résultats. Afin de déterminer si certains aspects du plan des études auraient pu avoir influencé le nombre ou la forme des trajectoires identifiées, nous avons groupé les études en catégories. Celles-ci étaient basées sur la taille de l’échantillon, le type de variable tabagique utilisée lors de la modélisation des trajectoires, l’axe du temps et le nombre de points de données utilisés pour estimer les trajectoires. Nous avons alors examiné les distributions ainsi que le nombre et les formes des trajectoires identifiés selon ces caractéristiques. Dans le deuxième manuscrit nous avons modélisé et comparé deux ensembles de trajectoires tabagiques. Le premier modélisait uniquement les fumeurs incidents alors que le second modélisait à la fois les fumeurs incidents et prévalents. Nos données proviennent d’une cohorte de 1293 étudiants en septième année au début de l’étude. Proc Traj et le logiciel SAS ont été utilisés afin de modéliser les trajectoires de consommation de cigarettes chez ces adolescents. L’analyse des trajectoires incidentes incluait 307 fumeurs incidents, alors que l’analyse des trajectoires dites «mixtes» incluait 307 fumeurs incidents et 338 fumeurs prévalents qui rapportaient avoir déjà essayé de fumer la cigarette au début de l’étude. Nous avons par la suite étudié plusieurs facteurs de risque potentiels pouvant être associés avec ces trajectoires dans les sphères socio-démographique, de la cigarette, psychosociale et du mode de vie. Le statut tabagique et la dépendance à la nicotine ont été étudiées comme conséquences potentielles à l’âge de 24 ans. À l’aide des mêmes données, nous avons comparé les participants à travers les trajectoires de tabagiques obtenues lors du manuscrit 2, ainsi qu’avec les individus n’ayant jamais fumé durant l’adolescence, les participants qui avaient déjà tenté de fumer la cigarette lors de leur entrée dans l’étude et les fumeurs incidents qui ont cessé peu après l’initiation. À l’aide de méthodes descriptives, nous avons effectué une comparaison entre ces groupes de la séquence d’initiation pour la cigarette et le cannabis, ainsi que de l’âge au premier usage de cannabis. Avec des modèles de régression, nous avons identifié des prédicteurs du temps écoulé entre l’initiation de la cigarette et du cannabis. Résultats: Les résultats de notre revue de la littérature ont révélé une hétérogénéité considérable entre les études, qui pourrait être le résultat de variations réelles de la consommation tabagique. Cependant celle-ci pourrait aussi avoir résulté de variations quant au plan d’études et des décisions quant à la modélisation des données. Un résultat clé était que seulement deux études avaient modélisé le tabagisme incident et ainsi représenté le cours naturel du tabagisme. Cinq trajectoires furent identifiées dans nos analyses chez les fumeurs incidents: les fumeurs au tabagisme léger et stable, léger et décroissant, augmentant lentement, augmentant moyennement et augmentant de façon précoce et importante. Quatre trajectoires furent identifiées pour le modèle combinant les fumeurs incidents et prévalents. La vitesse de changement était généralement moins importante pour les trajectoires tabagiques obtenues à partir du modèle mixte. Dans les deux modèles, les trajectoires où le tabagisme allait en augmentant étaient associées à de plus hauts niveaux de consommation de cigarettes et de dépendance à la nicotine à l’âge (jeune) adulte. Nous avons comparé les cinq groupes obtenus du modèle de trajectoires de fumeurs incidents avec les individus n’ayant jamais fumé durant l’adolescence, ainsi qu’avec les fumeurs prévalents et les fumeurs incidents qui ont cessé peu après l’initiation. Malgré le fait que l’initiation à la cigarette semble généralement avoir lieu avant l’initiation au cannabis, plusieurs des groupes avaient une proportion de participants qui avaient initié le cannabis avant la cigarette. L’initiation au cannabis avait généralement lieu à un âge moins élevé chez les participants ayant une consommation plus importante de cigarettes. L’âge à l’entrée dans l’étude était le seul facteur associé de façon statistiquement significative avec le temps écoulé entre l’initiation à la cigarette et l’initiation au cannabis chez les participants ayant initié la cigarette avant le cannabis. Aucun facteur n’était associé au temps écoulé entre l’initiation au cannabis et la première bouffée de cigarette chez les individus ayant initié le cannabis avant la cigarette. La proportion de participants rapportant avoir jamais consommé du cannabis était plus élevée dans les groupes tabagiques ayant une consommation plus importante de cigarettes. Discussion: Les études publiées jusqu’à présent n’ont pas établi l’utilité de la modélisation des trajectoires tabagiques pour la santé publique: il s’agit d’une méthode utile quand il s’agit de résumer et de décrire la consommation tabagique à travers le temps. Cependant il n’est présentement pas clair que ce genre d’analyse puisse offrir des informations additionnelles au-delà des approches plus traditionnelles. Modéliser un mélange de fumeurs incidents et prévalents peut servir à camoufler le cours naturel du développement de l’habitude tabagique ainsi que des facteurs de risque y qui sont associés. Nous recommandons donc que les études futures dans ce domaine modélisent les trajectoires incidentes de consommation tabagique. Nos résultats présentent aussi de nouvelles informations sur l’initiation de la cigarette et du cannabis qui devraient mener à une meilleure compréhension de l’interaction entre ces deux substances. L’usage de cannabis et le fait du fumer la cigarette sont liés l’un à l’autre de façon complexe: nos résultats suggèrent qu’il est important de considérer l’usage d’une substance dans son contexte, soit en présence d’autre(s) substances. / Introduction: Despite undeniable progress, far too many Canadian youth still smoke cigarettes. Most smokers report initiation in adolescence or young adulthood. Developmental trajectories of cigarette smoking are descriptions of change in smoking over relatively long time-periods which can be modeled using software platforms which group individuals with similar developmental patterns into subgroups of trajectories. Trajectory analysis may be useful to public health efforts to curb smoking because it permits identification of subgroups that differ according to the pattern of growth in cigarette smoking. Risk factors for, and outcomes of these trajectories can be identified, which may be amenable to intervention to effect positive change in youth smoking. The objectives of this thesis were: (1) to synthesize the literature on studies of adolescent cigarette smoking trajectories; (2) in an adolescent cohort of 1293 participants age 12-13 years at inception, to model trajectories of incident cigarette smoking and compare incident trajectories with mixed (i.e. incident and prevalent smokers combined) trajectories; (3) in the same adolescent cohort, to study cannabis and cigarette initiation in relation to each other and to cigarette smoking trajectories. Methods: We carried out a systematic review of studies of cigarette smoking trajectories in adolescents. PubMed and EMBASE were searched 1980–2018 and 43 articles retained. Data were extracted from each article relating to study population, setting and design, statistical analyses, and results. In order to assess whether study design features might have influenced the number or shapes of trajectories identified, we collapsed studies into categories based on study sample size, type of cigarette smoking indicator used, time axis, and number of data points used to estimate trajectories. We examined the distributions of number and shapes of trajectories identified according to these characteristics. In Manuscript 2 we modeled and compared two sets of cigarette smoking trajectories. The first included incident cigarette smokers alone while the second included both incident and prevalent cigarette smokers. Data were from a cohort of 1293 grade 7 students at baseline. We used SAS Proc Traj to model trajectories of cigarette smoking in adolescence. Analysis of incident trajectories included 307 incident smokers; analysis of “mixed” trajectories included 307 incident and 338 prevalent smokers who reported having ever smoked at baseline. We studied various potential sociodemographic, smoking-related, psychosocial, and lifestyle risk factors in relation to trajectory group. Smoking status and nicotine dependence outcomes were assessed at age 24. Using these data, we compared participants across the cigarette smoking trajectories obtained in Manuscript 2, as well as never smokers during adolescence, baseline ever smokers, and incident smokers who stopped. Using descriptive methods, we compared these groups according to age at first cannabis use and determined the order of initiation of tobacco and cannabis among participants. Using regression, we identified predictors of elapsed time between tobacco and cannabis initiation. Results: The findings of our review revealed considerable heterogeneity between studies which may have reflected real variations in cigarette smoking but which may also have resulted from variation in study design features and modelling decisions. A key finding was that only two studies modeled incident smoking and depicted the natural course of smoking. Five trajectories were identified in incident smokers: stable-low consumers, low-level decreasers, slow escalators, moderate escalators, and early-rapid escalators. Four trajectories were identified in the mix of incident and prevalent smokers. The rate of change was generally attenuated across curves in the mixed trajectory analysis. Escalating trajectories in both analyses were associated with higher levels of cigarette consumption and nicotine dependence in early adulthood. When comparing these five incident trajectory groups with never smokers, prevalent smokers at baseline, and incident smokers who stopped, we report that while first puff on a cigarette usually preceded cannabis use, several groups had a number of participants who initiated cannabis before cigarettes. Age at first cannabis use was generally lower in participants with heavier cigarette consumption. Age at baseline was the only significant risk factor for time to first cannabis use among ever smokers; no factors were associated with time to first cigarette use among ever cannabis users. Ever use of cannabis was higher in trajectory groups with heavier cigarette consumption. Discussion: The literature published thus far has not established the usefulness of this methodology to public health: it is useful for summarizing and describing cigarette smoking patterns, yet it is not clear whether trajectory analyses offer additional information useful to public health. Modeling a mix of incident and prevalent adolescent smokers obscures depiction of the natural course of smoking onset and identification of factors associated with the natural course of cigarette smoking: we therefore recommend that future studies in this area model incident trajectories of cigarette smoking. Our findings also present new information on the initiation of cigarettes and cannabis which should lead to a greater understanding of the interplay between these substances. Cannabis use and cigarette smoking relate to each other in complex ways: our results suggest that it is important to consider use of any one substance in the context of use with other substances.

La santé respiratoire a été identifiée comme thème prioritaire par les communautés inuites du Nunavik pour l'enquête de santé Qanuilirpitaa? 2017, une enquête transversale populationnelle à laquelle ont participé 1 326 résidents des quatorze communautés du Nunavik. Enchâssé dans cette enquête, ce projet vise à décrire la santé respiratoire par un ensemble d'indicateurs et à identifier ses principaux déterminants au sein de la population inuite âgée de 16 ans et plus. Il constitue une analyse des données recueillies par des questionnaire, des tests de fonction pulmonaire, la revue des dossiers médicaux, des mesures anthropométriques et des tests de laboratoire. Outre les analyses descriptives, des modèles de régression logistique permettent d'examiner les associations entre trois indicateurs de santé respiratoire (wheezing¹ , toux chronique et obstruction bronchique) et une variété de facteurs biologiques, comportementaux, nutritionnels, environnementaux et sociaux. Certains facteurs propres au contexte du Nunavik sont explorés en plus des facteurs de risque reconnus de maladies respiratoires. Les analyses sont différenciées selon l'âge et le sexe. Des analyses supplémentaires évaluent l'impact des conditions respiratoires sur la qualité de vie et vérifient l'impact des critères d'obstruction bronchique utilisés (limite inférieure de la normale versus ratio fixe). La vaste majorité de la population (83%) présente une fonction pulmonaire normale, tandis que 17% présentent une obstruction bronchique, surtout légère. La majorité de la population ne rapporte pas de dyspnée (80%), de toux chronique (79%), d'expectorations chroniques (77%), de wheezing dans la dernière année (73%) ou de symptômes de bronchite chronique (95%). Le wheezing était nettement plus fréquent que l'asthme diagnostiqué. L'utilisation de médicaments pour la MPOC ou l'asthme étaient plutôt rares comparativement aux symptômes respiratoires. Les jeunes adultes sont également concernés par la santé respiratoire, puisque plusieurs indicateurs d'altérations respiratoires étaient aussi fréquents chez les jeunes que chez les adultes plus âgés (par exemple, le wheezing, expectorations chroniques, l'essoufflement et l'obstruction bronchique). Peu de différences sont observées entre les sexes, à l'exception d'une prévalence nettement plus élevée d'obstruction bronchique chez les hommes, qui s'atténue grandement après l'ajustement pour les facteurs étudiés. Même si la grande majorité de la population du Nunavik a une bonne santé respiratoire, une proportion tout de même significative présente de l'obstruction bronchique ou des symptômes respiratoires. Dépendamment des indicateurs, cette proportion semble au moins aussi grande que dans le reste du Canada ou que dans les pays ayant les plus fortes prévalences, ce qui est cohérent avec les données de mortalités et d'hospitalisation pour cause respiratoire au Nunavik. Le tabagisme, qui touche 72% de la population de 16 ans et plus, et l'insécurité alimentaire, vécue par 67% de la population, sont clairement ressortis parmi les principaux facteurs associés à la santé respiratoire. Le wheezing, la toux chronique et/ou l'obstruction bronchique semblaient aussi liés aux infections respiratoires dans l'enfance, à la sensibilisation allergique aux chiens, au surpeuplement des logements, aux logements ayant besoin de réparations majeures, à l'obésité ou au faible poids. Chez les jeunes adultes et chez les femmes, on remarque des associations avec la consommation régulière de cannabis ou le fait d'avoir déjà inhalé des solvants de manière récréative. Participer à des activités traditionnelles, aller souvent dans la nature ou avoir complété des études secondaires ou post-secondaires semblaient plutôt protecteurs. Bien que les résultats varient selon les indicateurs, le sexe et l'âge, les tendances générales sont cohérentes avec la littérature scientifique sur la santé respiratoire et sur les déterminants sociaux de la santé. Ce portrait fournit donc des données pouvant guider les interventions de santé publique, l'organisation des services de santé et la recherche future afin d'améliorer les conditions de vie influençant la santé respiratoire, de prévenir les maladies respiratoires et le tabagisme et de favoriser l'accès à des soins primaires culturellement adaptés pour les maladies respiratoires. ¹{Aussi appelé « sibilances ». Le terme wheezing, issu de l’anglais, est aussi utilisé en français dans le domaine médical et sera utilisé dans ce mémoire bilingue.}

La présente thèse par articles aborde différentes facettes du dépistage prénatal de certaines aneuploïdies au premier trimestre de la grossesse. L’introduction retrace l’historique du dépistage prénatal et énonce les différents marqueurs biochimiques et échographiques associés aux aneuploïdies. La première publication démontre que le tabagisme maternel abaisse significativement les niveaux sanguins maternels de PAPP-A et de la fraction libre de la β-hCG et augmente significativement la clarté nucale, confirmant la nécessité de contrôler cette co-variable dans le calcul de risque final, du moins pour la trisomie 18. Le deuxième article identifie des seuils de clarté nucale au-delà desquels la biochimie génétique n’apporte aucune valeur additionnelle au dépistage prénatal de la trisomie 21 et de la trisomie 18. Pour les fœtus avec clarté nucale supérieure aux seuils établis, un diagnostic prénatal intrusif devrait être offert sans délai. Le troisième et dernier article porte sur la première détermination des niveaux plasmatiques maternels de la protéine FLRG (follistatin-related gene) au premier trimestre de grossesse et sur son rôle potentiel à titre de marqueur biochimique dans le dépistage prénatal de la trisomie 21. Bien que détectables, les niveaux plasmatiques maternels de FLRG ne sont pas significativement altérés en présence de fœtus avec syndrome de Down. Dans la discussion générale, les trois articles sont abordés sous un angle plus spécifique au Québec. Des données complémentaires et originales y sont présentées. Une discussion sur l’évolution future du dépistage prénatal est entamée et des axes de recherche sont proposés. / In this thesis by articles, we explore different facets of first trimester prenatal screening of aneuploidy. Introduction retraces the origin of prenatal screening and enunciates current biochemical and ultrasound markers associated with aneuploidy. In the first article, impact of maternal smoking on first-trimester prenatal screening results is assessed for Down syndrome and trisomy 18. Both maternal blood levels of PAPP-A and free β-hCG are significantly decreased by maternal smoking while fetal nuchal translucency (NT) thickness is significantly increased. Without adjustment, this results in an increase of false positives, at least for trisomy 18. Based on these results, adjustment for smoking should be mandatory in first-trimester prenatal screening. In the second article, we identify NT threshold values above which biochemical screening provides no additional benefit. In pregnancies in which NT is above the proposed upper cut-offs, invasive prenatal screening should be offered without undue delay. In the third and last article, maternal plasma levels of follistatin- related gene protein (FLRG) are determined for the first time in first trimester of pregnancy. Its potential role as a new marker for Down syndrome is assessed. Although FLRG can be successfully detected in maternal plasma, its levels are not significantly altered by the presence of Down syndrome fetuses. In the general discussion, articles are mainly addressed under a Quebec standpoint. Additional and complementary original data are presented and different clinical research avenues are proposed.

Les personnes atteintes de diabète sont plus à risque de développer la dépression, un fardeau additionnel dans leurs activités quotidiennes. Notre étude auprès d’adultes diabétiques résidant au Québec vise à en déterminer les caractéristiques lorsque la dépression fait partie du tableau clinique. Hypothèse 1: Les adultes québécois atteints de diabète et de dépression (dépression majeure et mineure) seront plus prédisposés à avoir des indicateurs reliés aux habitudes de vie, aux soins du diabète et à l’efficacité personnelle vis-à-vis du contrôle du poids et de la quantité d’aliments consommés, moins favorables que les sujets diabétiques sans dépression. Hypothèse 2: Chez les Québécois atteints de diabète de type 2, l’association entre la dépression et l’obésité sera affectée par les indicateurs de la Variation Cyclique du Poids (VCP) et de l’efficacité personnelle. Hypothèse 3: Chez les Québécois atteints de diabète de type 2, ceux qui auront développé ou maintenu une dépression au cours de 12 mois, seront plus susceptibles de détériorer les indicateurs reliés à leurs habitudes de vie et à leur efficacité personnelle. Des personnes diabétiques au Québec ont été recrutées à l’aide d’un sondage téléphonique. Des adultes, hommes et femmes, âgés de 18 à 80 ans étaient éligibles à participer. La dépression était déterminée par le questionnaire PHQ-9 « Patient Health Questionnaire-9 ». Au total, 3 221 individus ont été contactés au départ de l’étude; 2 003 ont participé à l’étude (93% type 2)et 1 234 ont participé au suivi de 12 mois. La prévalence de dépression mineure et majeure était de 10,9% et 8,7%, respectivement. Cinquante-trois pourcent des sujets avec dépression majeure avaient deux ou trois indicateurs malsains (tabagisme, inactivité ou obésité), 33% des sujets avaient une dépression mineure et 21% des sujets étaient non déprimés. Les résultats des analyses de régression logistique ont révélé que les sujets dépressifs étaient plus susceptibles d’être de sexe féminin, moins instruits, non mariés,sédentaires, fumeurs, percevaient plus souvent avoir une faible maîtrise du contrôle de la quantité d’aliments ingérés et tendaient davantage à mesurer leur glycémie au moins une fois par jour (p<0,05). Chez les patients avec le diabète de type 2, l’association entre la dépression et l’obésité a été affectée par les variables de la VCP et d’efficacité personnelle. Une année après le début de l’étude, 11,5% des sujets ont développé une dépression et 10% ont maintenu leur état dépressif. Les sujets ayant développé une dépression ou persisté dans leur état de dépression étaient plus susceptibles d’avoir été inactifs au début de l’étude ou d’être restés inactifs au suivi de 12 mois, et d’avoir maintenu une perception d’un faible contrôle de leur poids corporel et de la quantité d’aliments ingérés. Cependant, les changements de statut de dépression n’étaient pas associés à des changements de l’indice de masse corporelle. En conclusion, l’inactivité physique et une faible efficacité personnelle sont des facteurs importants dans le développement et la persistance de la dépression chez les patients diabétiques et méritent d’être considérés dans le traitement. / Individuals with diabetes are at a greater risk of developing depression, an additional burden for their daily activities. The aim of our study is to determine the characteristics of individuals with depression, in a Quebec population of adults with diabetes. Hypothesis 1: adults in Quebec with diabetes and with depression (major and minor), compared to those without depression, will be more likely to have less healthy lifestyle and care related indicators, and poorer self-efficacy indicators related to control of body weight and amount of food eaten. Hypothesis 2: among adults in Quebec with type 2 diabetes, the association between depression and obesity will be affected by weight cycling and self-efficacy indicators. Hypothesis 3: adults in Quebec with type 2 diabetes who developed or maintained depression during a 12 month period will be more likely to worsen their lifestyle and self-efficacy related indicators. A telephone survey was conducted to recruit individuals with diabetes residing in Québec. Male and female adults, 18 to 80 years of age, were eligible to participate. A total of 3221 subjects were contacted at the beginning of the study; 2003 participated in the study (93% type 2) and 1234 participated in the 12 month follow-up survey. The prevalence of major and minor depression was 10.9% and 8.7%, respectively. Fifty three percent of subjects with major depression had two or three unhealthy indicators (smoking, inactivity or obesity), 33% of subjects were having minor depression and 21% of subjects were without depression. The results of logistic regression analyses indicated that depression was more likely to be associated with being female, less educated, not married, inactive, smoking, having a poor perception of controlling amount of food eaten, and testing blood glucose on a daily basis more frequently (p<0.05). Among individuals with type 2 diabetes, the association between depression and obesity was affected by the variables of weight cycling and self-efficacy. At the 12-month follow-up, 11.5% of subjects developed depression and 10% maintained their depressed state. Individuals who developed depression or maintained their depressed state were more likely to have been physically inactive at the start of the study or to have remained inactive at the 12-month follow-up, and to have maintained a perception of a poor control of body weight and amount of food eaten. However, changes in depression status were not associated with changes in body mass index. In conclusion, physical inactivity and poor self-efficacy play an important roles in the development and persistence of depression in diabetic patients,underlying the usefulness of acting on these multiple factors during treatment.