全民健保已於民國83年3月1日起正式開辦，其為社會保險的一種，和以往公、勞保等的社會保險，最大的不同處有二：一是將全民皆納入保險的體系中。以往的社會保險只針對特定群體承保，如公務員的公保、勞工的勞保。二是採行部分負擔制度。以往的社會保險除了掛號費外，被保險人幾乎不用再繳交其他的費用。因此，本篇論文即針對這兩個主要的不同處，做一番理論性的探討與實證上的研究。 　　在理論探討方面，是說明政府為何要介入全民健保，其與道德危險的關係如何。所採用的模型為Rothchild與Stiglitz在1976年所提出之競爭性市場下保險配置的模型，並由代表性個人擴充到兩類高低風險不同的被保險人。在實證研究方面，所利用的數據，主要是來自公、勞保的醫療費用支出的數據，再輔以必要的資料，如人口總數，各年齡層的人口分佈及醫療費用的比例，而資料為最近十年間的數據。其方法為先利用公、勞保醫療費用支出的金額，計算出平均一個人可能的醫療費用支出，再透過各年齡層對醫療資源需求不同的程度與人口數，估算出可能的總醫療費用支出，然後再利用先前估算出的數字，求出政府方面所可能節省的醫療費用支出，以及社會福利損失所可能減少的金額。 　　本論文的結論認為，全民健保中的部分負擔制度，確實能發揮抑制道德危險的效果，不論是在政府的醫療費用支出方面，或是整個社會支出的變動方面，都可以看得出有不錯的改善情形。但在長期趨勢預估方面，值得注意的是，醫療費用支出的成長會大於保費收入的增加，若不提早因應與改善規劃，全民健保也有可能會出現入不敷出的情形。因此，全民健保仍有努力與改善的必要。

由於我國在社會、經濟、政治方面快速發展，人民普遍要求實施全民健康保險。在長達七年的規劃之下，終於在八十三年七月實施。全民健康保險法可說是我國有史以來最重要的民生法案，其不僅具有具體的福利效益和保障國民免於疾病的威脅的功能，而且更具有已邁向福利社會的具體意義。 　　隨著各國民主政治的發展，人民參與政治過程的機會和方式愈來愈多，我國全民健康保險法草案合法化過程中由於爭議極多，例如保險費負擔比例、保險機構的體制、分級轉診的部分負擔等，各個利益團體也不斷介入其中，使得全民健康保險法草案合法化過程更為熱鬧非凡，同時，也充滿了政治性和妥協性。 　　全民健康保險制度的實施，其成敗關鍵在於現制缺失的徹底消除，醫療體系的健全與效率，以及全體國民的共識與維護。任何制度的實施都會有一段陣痛期，唯有多方面加以配合，才能使全民健康保險成為可長可久的制度。

為使全體國民享有基本的健康權利，健保涵蓋範圍乃極力擴張。從民國84年健保開辦至今，全國的納保率已達99%；透過醫療照護政策及原委會的補助，山地離島地區的民眾更已全數納保。然而，過去許多偏遠地區的民眾空有保險，卻無處看病。為求改善，健保局陸續實施偏遠地區的醫療照護政策以增加醫療供給、滿足弱勢群眾之需求。其中自民國91年起實施的『西醫基層總額支付制度基層醫師至醫療資源缺乏地區服務獎勵試辦計畫』，係針對基層醫療資源缺乏的次偏遠地區，提供至當地開設診所之醫師診察費用加成的經濟誘因，以期提升當地的醫療供給。本文以差異中之差異分析法，估計該政策實施前後兩年，醫療服務供需雙方的各項指標變動情況。根據結果，對供給者而言，政策實施後的診療次數及申報金額皆較過去下降，顯示經濟誘因不夠充分，難以彌補醫生至偏遠地區開業的損失；而對於需求者，就診次數顯著提升、就診的申報金額及部分負擔金額均顯著下降，則顯示計畫實施地區民眾的醫療可近性提昇，同時可能帶來衛生保健的改善及醫療支出的下降，有正向幫助。此外，本研究認為對衛生所的投入亦相當重要。一來衛生所的分布均勻，提供一定的可近性；二來衛生所醫師看診並非以營利為考量，不易受經濟因素干擾。假若相關單位能對衛生所有較多投入，必能得到穩定的回報。

本論文以台灣1995年3月實施全民健康保險為分水嶺，1985-2010年的醫療環境為脈絡、同時間的《聯合報》為研究樣本，檢視醫生的實際勞動過程與勞動條件，相較新聞傳媒論述的落差。 因年代演進、健保前後的報紙再現確實不同，新聞與投書最大的迥異之處出現於財團化，醫病關係與醫療糾紛，醫療極限與去專業化，情緒勞動，因健保更為負面的醫德，及健保體制爭議等的分析類目上，呈現醫師的媒體形象隨時間遞嬗變動。無論是否包含個案，從報導數目來看，可以發現中期、後期醫病關係惡化，醫療糾紛增加，醫學知識去專業化與有限性；健保下的負面形象初實施便有、後期卻越形明顯，可謂與財團化同步。新聞數量、論述，與消費主義社會、醫療環境、政策之演變高度正相關。不過，媒體長期以來多忽略體制變革牽涉個體醫師的「勞動過程與勞動條件」問題，醫師團體凝聚的勞動意識則直至最近才逐漸被喚醒與展現在媒體上。 媒體在醫療議題中扮演的角色，確有出現變化，然，不是晚一步，就是極少報導。在歷時性或個案新聞中，台灣媒體對於醫師身體勞動、情緒勞動之變遷，商品化醫療服務與健康權利有所衝突，以及結構、資本主義之變因與影響，均再現與詮釋不甚全面。 / This thesis investigates how the United Daily News(UDN) represented the doctor’s labor process in Taiwan between 1985 and 2010, taking 1995 as the watershed when the National Health Insurance (NHI) was implemented, prior to and after which the working conditions of medical people have experienced substantial changes. As such, the UDN did register differences in its treatment of related events accordingly. The current study has focused upon issues related to conglomeration, doctor-patient relationship and medical malpractice, limits of medicine and deprofessionalization, emotional labor, negative medical ethics, as well as health care system debates etc.. Images and discourses of doctors in the media have changed across two period of time. It becomes clear that since 1995 the doctor-patient relationship has been getting worse, while medical negligence increased and deprofessionalization of medicine multiplied. In addition, with the introduction of NHI, there were more medical ethics violation and capitalists have made more gains with medicalconglomeration. Another factor contributing to the increase of medical news is the arrival of a consumerist society, and simultaneous changes of medical environment and policy. Although there is such a transformation of Taiwan’s health system, the media has however failed to represent adequately the doctor’s changing labor process and conditions. The UDN has not covered such topic until very recently in the wake of several protests arising out of worsening medical environment. In conclusion, Taiwan’s media has paid insufficient attentions to various significant issues, doctors’ physical labor and their emotional labor, commodified medical services and its conflicts with universal rights of health are among the most eye-catching.

全民健康保險自1995年在台灣實施以來，從設立之初面臨整合困境，到近年來因應健保財務的收支平衡及社會保險財政收入公平性規劃，而於2013年通過了改良版二代健保規劃(補充保費)，此意謂著台灣健保也面臨了一般社會保險財務沉重負擔的必然困境，同時也讓主管的衛生機關對於醫療給付的支出更限縮、管制更加嚴格。 注重醫療服務品質、衡平健保財務規劃及醫事服務機構的合理費用支付等三者平衡皆是健康保險制度能夠長久維持的重大元素。然而在總額支付制度之嚴格管制財務規劃下，雖然在名義上，健保局將醫療費用審查委託總額受託團體辦理，但受託單位角色上仍扮演行政協助角色，但健保局仍負責所有審查人員聘任、解僱、及最後審查裁量決定權，最後由健保局執行之行政程序將醫療費用支付給予醫事服務機構。 在當前醫療服務費用審查制度下，招致眾多醫療機構及醫事人員批評審查不公、惡意核刪(viciousness payment subtraction)、欠缺公民參與之黑箱審查等聲浪。細究此指摘聲浪並非空穴來風，實務上仍不免有許多謬誤醫療費用核刪、不確定法律概念(indefinite law concept)及侵犯醫事服務機構及相關醫事人員之財產權、工作權及醫療專業自主權之疑慮。 本文嘗試探討醫療費用審查之法律關係及支付制度角色，並解析目前眾多謬誤醫療費用核刪的法律明確性(principle of clarity and definiteness of law)違反、欠缺法源依據及判斷餘地瑕疵(discretion flaws)。並提出審查機制調整建議，建議將醫療費用審查制度交由公正第三人團體獨立化、專業化、減少爭議審議案件發生及爭審會行政負擔、促進公正審查(impartial review)、公開透明及避免醫療品質快速崩壞。

行政部門委員會為政府內具有公共參與特質的合議制組織，來自社會層級的利害關係人被納入決策圈，並共同決定政策內容，作者稱之為委員會參與機制。此決策模式結合了社會與政府對公共參與的期待，並在世界各國廣泛使用。行政管理者宣稱可透過社會代表性的提升，提高政策的正當性與回應性；但實務上，委員會卻遭遇密室協商、激化對立、政治操弄等質疑。對此，本研究提出以下疑問：公共參與是否真能回應社會的政策需求？該如何具體評估參與績效？ 依據委員會的決策結構特質，作者由公共參與的理論視野探討代表性和回應性的因果機制，提供一套以委員會為主體的參與評估標準。代表性在理論上有形式與實質代表性兩個層次，共包含參與制度、議事行為與會議影響力三個面向；回應性則強調利害關係人對委員會回應需求的主觀評價，又分為民主程序與實質利益的需求回應能力兩類。參與概念落實在制度賦權和議事行為，應該會同時強化兩類回應性。在研究方法上，本文以全民健康保險委員會為分析案例：首先透過跨國比較，分析台灣、日本、韓國、加拿大以及德國在類似的審議機制中，如何建構委員會代表性的制度。依此基礎，再針對第一屆健保會的運作進行分析，透過利害關係人問卷、健保會會議記錄內容分析、深度訪談與焦點團體等方法，深入探討健保會之政策回應能力。 研究結果發現：一、委員會參與的制度賦權和正當性皆來自代議機關，尚無法取而代之。台灣健保會之形式代表性，在行政單位主導下仍偏好具有政治動員能力的團體，較忽略社會連帶或保障弱勢的價值。二、健保會在民主功能和實質結果兩個回應性面向的評價皆為正面，而民主程序的評價又優於後者。然而，相互理解的功能評價再高，卻未對實質回應性產生顯著影響。三、是否具有健保會席次並不影響回應性評估；但直接與會者以及實際參與愈積極者，卻反而對委員會回應利害關係人需求的能力抱持較悲觀的看法。最後，在程序面和實質面評價上最為顯著的因素為會議影響力，會議影響力愈大的團體，其回應性也就愈高。 總結上述來回答核心問題：參與是否會提高利害關係人的回應性？在極大化個體利益的動機下，參與制度和行為都只提供爭取權益的機會，不必然導致實質利益。再加上負擔參與成本以及競爭資源的政治現實，參與者進入體制後，反而對委員會的政策回應能力持質疑的態度。是故，會議影響力為關鍵因素，只有在參與過程中獲利愈多者，其回應性才有直接的正面作用；若忽略參與途徑和結果的連結以及權力互動，就過度簡化了參與的政治本質。基於此，行政管理者掌握了決策結構與行政資源，若想取得較佳的回應性評價，就必須在制度和過程面中平衡不同的社會力量，才能使委員會發揮多元參與的功能，而不只是優勢團體的工具。 / Governmental committees are a kind of public participatory mechanism, whereby policy stakeholders are incorporated in the decision making procedure and negotiate with each other to policy outcomes. This mechanism accords with the expectations of both society and government and is frequently used by executive branches all over the world. Ideally, social representativeness can strengthen legitimacy and thereby increase responsiveness. However, in practice, there have also been some criticisms of the committee mechanism, including black box decision making, conflict enlargement, and administrative manipulation. To response this debate, my study addresses whether this type of public participation is responsive to policy demands as well as how to substantially evaluate its effectiveness. Theoretically, participation has a positive impact on policy demands, I provide more precise analysis using the concepts of representativeness and responsiveness. The former refers to how interests are presented in the decision making process, including in both the formal and substantive dimension. The latter refers to the committee’s ability to respond to procedural and substantive demands from society. To illustrate the theoretical framework, the National Health Insurance Committee (NHIC) in Taiwan is taken as my case study. The empirical section is divided into two parts, Fist, I explore original guiding values and institutional design of five committees that emerged under different political-social contexts in Japan, South Korea, Canada, Germany and Taiwan. Based on the results of this comparison, the NHIC in Taiwan is my main topic in the second part. The participatory behavior of committee members and their evaluation of the NHIC system are discussed through the various research methods, such as interviews, focus groups, stakeholder surveys, and also context analysis of meeting minutes. Four results of the study are illustrated as follows: 1. Because the legitimacy of the committee mechanism is empowered by traditional representative authority (the elected legislative or executive branch), it serves a supplementary rather than substitutive function to the existing system. Especially in Taiwan, the administration prefers the advantaged groups more capable of mobilizing social supports over the vulnerable groups which may bring the values of social solidarity and justice into the decision-making of the committee. 2. Stakeholders positively appraised the NHIC’s responsive capacity, both in the procedural and substantive dimensions, with the former appraised more highly than the latter. However, a high level of communication functions had no impact on responsiveness. 3. The institutional variable has no impact on responsiveness. However, direct participation in meetings was associated with more pessimistic views of the NHIC when compared to the non-participators. In addition, the more actors were involved in the NHIC, the more negative their evaluations were. 4. The most significant variable for responsiveness is the decision influence of stakeholders. Does participation strengthen stakeholders’ responsiveness? Under the condition that individuals are motivated by interest maximization, while institutional design and participatory behavior seek to pursue individual interest, it may not always realize substantial benefits. Furthermore, after becoming institutional insiders, the costs of participation and the political reality of power competition will make stakeholders more skeptical about the responsiveness of committee mechanisms. In other words, whether participation can increase the stakeholders’ satisfaction mainly depends on the benefit they can obtain from it. Without taking into account the link between participatory approaches and results, as well as the interaction between various stakeholders, we cannot gain a full picture of the nature of policy participation. In terms of practical reforms, to increase performance responsiveness, administrators who control the structures and resources of the NHIC should incorporate different social forces and interests on the input and process dimensions. This will enable the committee mechanism to perform the function of pluralistic participation, rather than simply serving as a political tool for advantaged groups.

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基於生存權的保障，國家應提供人民生活扶助與醫療救助等給付。全民健保施行後，大法官釋字四七二號揭示對於無力繳納保費者，國家應予適當救助，不得逕行拒絕給付。遂開啟一連串對經濟弱勢者的保費協助措施，輔以相關醫療補助辦法的補助。惟我國領有醫療補助的人口比例甚低。 以美國醫療救助為例，自一九六五年建立Medicaid制度後，發展自今已有超過百分之十五的人口領有醫療救助，其制度強調實質醫療需求的內涵。在美國採開放式醫療市場的情況下，Medicaid對於貧者所提供的醫療服務更形重要。 相對於我國縣（市）醫療補助辦法對於社會救助法規定之過度限縮，是否有違母法，深值檢討。此外，我國亦應放寬對收入戶的認定，並修正醫療補助的資格與內容，以提供更多實質醫療需求者的醫療保障。

重大傷病是我國全民健保的主要特色之一，民國105年重大傷病領證人數為95萬6626人（約4%人口），但其醫療費用超過全國四分之一，且盛行率有逐年上升的趨勢（資料來源：衛生福利部中央健康保險署）。其中，癌症又為重大傷病的首位，佔了重大傷病發證數的49%，雖然癌症發生率每年僅些微上升，但因罹癌後死亡率也逐年下降，而且癌症發生率隨年齡而增加，預期癌症盛行率將隨人口老化而快速上升，醫療利用與支出亦會愈趨上升，加重健保財務的負擔。有鑑於癌症盛行率的增加，健保署於兩年前提高癌症病患換新卡的資格，於103年停發約1萬7000張癌症領證數，但追根究底的解決之道仍在於及早發現與治療，不僅可提昇國民健康，更可有效率使用醫療資源。 本文使用全民健康保險資料庫，以探討國人罹癌前後的健康狀況為目標。透過資料庫的就醫資料，包括重大傷病證明明細檔（HV）、重大傷病門診處方及治療明細檔（HV_CD）、承保資料檔（ID）、2005年百萬人抽樣檔之門診處方及治療明細檔（CD），套用大數據的資料分析方法，探討國人罹患癌症的相關特性。首先對癌症病患進行基本資料之分析，接著探討不同準則下在判定癌症發生與罹癌死亡人數之間的估算差異，整合HV與HV_CD兩個資料庫，選擇可信度較高的方式作為估算癌症發生率與罹癌死亡率的基礎。研究發現，以退保資訊判斷癌症患者是否死亡，錯誤率優於先前根據就醫記錄。本文研究希冀可供政府擬定癌症相關的醫療策略，提高癌症病患的就醫意願及治癒率，增進國人健康，並且有效控制健保支出。

醫院屬於非營利性機構，不以追求最大利潤為其績效標準，故醫院管理與一般企業管理在本質上便有所不同。在長期觀察醫院的經營情況中，醫院內部長久以來存在於醫療體系與行政體系之間的衝突，成為當今醫院內部重要的管理問題。因此，本研究擬根據醫療體系與行政體系之間的互動情形，歸納出醫院類型的區分構面，希望對於醫院的經營與管理能提供正面而積極的建議。此外，全民健康保險已於民國84年3月1日起正式實施，此一政策對於醫療院所的影響極為深遠，造成台灣醫療生態環境以及醫院管理方式大幅度的改變，並使得業者殷切期盼新的醫院管理之道。 本研究以醫院評鑑等級在地區教學醫院（含）以上的醫院為研究對象。首先透過個案研究，尋找醫院內部互動類型的適當分類構面以及控制機制的選用情形，並提出研究假設。接著再以實證方式，驗證研究假設。經篩選醫院名單後，合格樣本數為112家，回收有效問卷為47份，而檢定結果支持大部分的假設。本研究的具體發現分述如下： 1.醫院可以根據「專業取向」與「行政取向」兩個分類構面，將醫院區分成專業取向較高的「專業取向型」、行政取向較高的「行政取向型」、以及兩者皆高的「互動協調型」三類。 2.互動關係偏向專業取向的「專業取向型」，在全民健康保險實施前，其選用的控制機制，由最高至最低依次為官僚控制機制、文化控制機制、市場控制機制。然而專業取向型醫院在三種控制機制選用之間並無顯著差異，但與其他類型醫院比較，其選用控制機制的絕對值均小於互動協調型。在全民健康保險實施後，其選用的控制機制，由最高至最低依次為官僚控制機制、市場控制機制、文化控制機制。然而專業取向型醫院在三種控制機制選用之間並無顯著差異，但與其他類型醫院比較，其選用控制機制的絕對值亦均小於互動協調型。 3.互動關係最複雜的「互動協調型」，在全民健康保險實施前，其選用的控制機制，由最高至最低依次為官僚控制機制、文化控制機制、市場控制機制，且三種控制機制之間有顯著差異。在全民健康保險實施後，其選用的控制機制，由最高至最低依次為官僚控制機制、市場控制機制、文化控制機制，且三種控制機制之間亦有顯著差異。 4.互動關係偏向行政取向的「行政取向型」，在全民健康保險實施前，其選用的控制機制，以市場控制機制與官僚控制機制同高，其次為文化控制機制，且三種控制機制之間有顯著差異。在全民健康保險實施後，其選用的控制機制，由最高至最低依次為市場控制機制、官僚控制機制、文化控制機制，且三種控制機制之間亦有顯著差異。 由上述研究結果可知，醫院混合採用不同的控制機制。當醫院內部互動關係偏向專業取向時，醫院使用的三種控制機制雖有差異，然其三種控制機制之間的差異並未達顯著水準。當醫院內部互動類型偏向互動協調型時，醫院相對地高度使用標準化的規定與程序，所以互動協調型醫院在官僚控制機制的選用程度上最高。當醫院內部互動類型偏向行政取向時，醫院相對地高度使用可明確衡量的產出，所以行政取向型醫院在市場控制機制的選用程度上最高。 第一章 緒論 第一節 研究動機 第二節 研究問題與研究目的 第三節 研究假定與研究限制 第二章 文獻探討 第一節 醫院概論 第二節 醫院內部互動類型 第三節 控制機制 第四節 醫院內部互動類型與控制機制間的關係 第五節 醫療政策與全民健康保險 第三章 個案分析 第一節 個案研究方法說明 第二節 個案一：甲醫院 第三節 個案二：乙醫院 第四節 個案三：丙醫院 第五節 個案比較分析 第四章 研究方法 第一節 研究架構的建立 第二節 研究變數定義與衡量 第三節 研究假設 第四節 樣本選擇與資料蒐集 第五節 資料分析方法 第六節 問卷的效度與信度 第五章 結果與討論 第一節 樣本描述 第二節 醫院內部互動類型 第三節 醫院內部控制機制 第四節 醫院內部互動類型與控制機制間的關係 第五節 全民健保實施的影響 第六節 假設驗證 第六章 結論與建議 第一節 研究結論 第二節 理論與實務涵義 第三節 後續研究建議 參考文獻 一、中文部份 二、英文部份 附錄 附錄一：醫院起源 附錄二：醫院產品 附錄三：醫院通路 附錄四：醫療品質 附錄五：傳統的醫院分類方法 附錄六：策略觀點的醫院分類方法 附錄七：研究問卷 附錄八：互動類型與權屬別、評鑑等級的關係 附錄九：互動類型與醫院產出的關係 附錄十：控制機制的因素分析 附錄十一：控制機制組合的變化 附錄十二：控制機制的其他影響因素 附錄十三：問卷個別項目分析結果 / Applying control theory, this paper examines the relationship between types of interaction and adoption of control mechanism. After investigating 47 hospitals in Taiwan, we found that there exists strong relationship as described by four hypotheses. Based on “professional orientation” and “administrative orientation”, the hospitals can be classified into three types of interaction, namely, “professional orientation”, “interaction harmony”, and “administrative orientation”. The literature review suggests three types of mechanisms. These mechanisms are market, bureaucratic, and culture control. After empirical survey, this research has three major findings. First, for interaction harmony hospitals, they prefer to adopt bureaucratic control mechanisms, while administrative orientation hospitals prefer to adopt market control mechanisms. As to professional orientation hospitals, there is no significant difference on adoption of three control mechanisms. Second, to compare the intensities of various control mechanisms adopted by different types of hospitals, this study finds that administrative orientation hospital has the highest intensities both on market control and bureaucratic control. As to the adoption of cultural control, there is no significant difference among three kinds of hospitals. Finally, the research finds that the implementation of National Health Insurance has significant impact on the intention of adopting various control mechanisms.