Le système de santé libanais connait une évolution chaotique de son secteur sanitaire, dans un univers en concurrence croissante. De plus, dans l’organisation de ce système, divers groupes d’acteurs évoluent et influencent directement ou indirectement les prises de décisions stratégiques dans les établissements de santé libanais. Voilà pourquoi, dans un contexte où évolue une pluralité d’acteurs qui sont interdépendants et poursuivent des objectifs divergents, la prise de decision stratégique semble un défi de taille. La présente étude vise donc à comprendre et à analyser les processus dynamiques des décideurs ayant une influence sur la prise de décision stratégique dans une organisation de santé, en contexte pluraliste, où diverses forces externes et internes exercent une influence sur ce processus décisionnel. Pour y arriver, la prise de décision stratégique est analysée selon une perspective de relations de pouvoir, en partant des acteurs de l’organisation de santé et du contexte dans lequel ils évoluent. Cette recherche propose un modèle conceptuel qui s’appuie sur les concepts généraux de l’analyse stratégique de Crozier et Friedberg (1977) jumelés au modèle de la poubelle « Garbage Can ». Les éléments proposés de ce cadre conceptuel sont pertinents pour expliquer l’interaction entre la liberté des acteurs et les relations de pouvoir qui en ressortent, la présence fortuite des courants menant à la prise de décision et l’environnement dans lequel baignent les acteurs et l’organisation, qui influencent de façon majeure l’élaboration de la prise de décision stratégique dans un établissement de santé pluraliste. Afin de répondre à l’objectif de cette recherche, nous nous sommes basés sur une revue de littérature sur la prise de décision stratégique en contexte hospitalier pluraliste. Ensuite, nous avons procédé à une démarche qualitative basée sur les entrevues semi-structurées et l’analyse documentaire, dans le cadre de deux hôpitaux libanais, représentatifs du bassin hospitalier libanais. Cette étude de cas a permis de retracer 4 cas traceurs à partir desquels les comportements stratégiques mobilisés par les acteurs concernés par le processus décisionnel ont été mis en évidence. Pour ne citer que quelques stratégies répertoriées, nous prenons l’exemple des stratégies d’adaptation à l’environnement, d’implication des acteurs externes ainsi que de collaboration et de négociation qui prennent en considération l’environnement turbulent dans lequel baignent ces établissements de santé. En outre, l’interprétation des résultats a mis l’accent sur les stratégies d’acteurs internes et externes qui ont mené à la formation d’une constellation de leadership élargie, composée d’acteurs stratégiques multiples en constante interaction. Ces jeux de pouvoir ont influencé le processus décisionnel et ont permis la rencontre des processus formels et « informels » de prise de décision, menant à une meilleure compréhension du cheminement décisionnel stratégique dans les établissements de santé pluralistes. En conclusion, des recommandations concrètes sont formulées à l’intention des décideurs en santé. De plus, la rencontre théorique développée pour la première fois dans cette thèse, apporte une contribution intéressante aux théories des organisations. Ultimement, la thèse ouvre la voie à des pistes de réflexion prometteuses sur la prise de décision stratégique, en contexte pluraliste. / The Lebanese health system is experiencing a chaotic evolution of its health sector, in a world of increasing competition. In addition, in the organization of this system, various groups of actors evolve and influence directly or indirectly the strategic decision-making of the Lebanese healthcare establishments. In a context in which evolves a plurality of actors who are interdependent and pursue divergent objectives, strategic decision-making seems a major challenge. Therefore, the present study aims to understand and analyze the dynamic processes of decisionmakers having an influence on strategic decision-making in a healthcare organization, in a pluralistic context, where various external and internal forces exert an influence on this strategic decision-making. To achieve this, strategic decision-making is analyzed from a power relation’s perspective, starting with the players in the health organization and the context in which they operate. This research proposes a conceptual model based on the general concepts of strategic analysis of Crozier and Friedberg (1977) combined with the garbage can model. The proposed elements of this conceptual framework are relevant for explaining the interaction between the freedom of actors and the power relations that emerge from it, the fortuitous presence of the currents leading to decision-making and the environment in which the actors are immersed which have a major influence on the development of strategic decision-making in a pluralistic healthcare establishment. To meet the objective of this research, we started with a literature review on strategic decisionmaking in a pluralistic context. Then, we used a qualitative approach based on semi-structured interviews and documentary analysis, within two Lebanese hospitals that are representative of the Lebanese hospital basin. This case study made it possible to trace 4 decisions from which the strategic behaviors mobilized by the actors were highlighted. To cite only a few listed strategies, we take the example of strategies of adapting to the environment, involving external actors as well as collaboration and negotiation that take into consideration the turbulent environment in which these establishments are surrounded. The results of this thesis show how the strategies developed by internal and external actors led to the formation of a broad constellation of leadership. This constellation is composed of multiple strategic actors who are in constant interaction, thus influencing the decision-making process through their power relations and strategic plays. Also, the results of this thesis highlight the 7 political decision-making process that takes place in a pluralistic health care organistion, leading to a better understanding of the strategic decision-making process in these establishments. In conclusion, concrete recommendations are made for decision-makers, to better manage health care organisations. In addition, the theoretical encounter developed for the first time in this thesis, makes an interesting contribution to the theories of organizations. Ultimately, the thesis opens the way to promising lines of reflection on strategic decision-making, in a pluralistic context.

Nous naviguons présentement sur la vague de la deuxième révolution quantique qui nous dirige vers un océan de possibilités. L’approche tant attendue de l’ordinateur quantique affecte notre société, notamment la sécurité mondiale actuelle. C’est la course pour mettre à jour nos réseaux de communication pour maintenir le droit à la vie privée. En cryptographie, bien que le chiffrement de message soit crucial pour des échanges privés, la sécurité générale de toute communication repose majoritairement sur la sécurité d’une clé. C’est pourquoi l’établissement quantique de clé ou QKD (de quantum key distribution en anglais) est une importante tâche cryptographique qui se doit d’être résistante aux adversaires quantiques. Beaucoup d’avancées ont déjà été faites dans le domaine, en l’occurrence l’usage de la fibre optique qui a mené à l’implémentation réelle de protocoles QKD. Par contre, l’obstacle qui continue de limiter tout progrès est la distance. Celle-ci hausse exponentiellement les erreurs introduites dans l’échange dépassant facilement les taux maximum tolérés actuels après quelques centaines de kilomètres seulement. De ce fait, bien que la théorie semble prometteuse, la mise en pratique de protocoles quantiques demeure un défi. Pour viser l’application mondiale, nous nous devons de prioriser l’efficacité. Ce mémoire présente une variation du fameux protocole BB84 pour maximiser la perfor- mance des applications de QKD en augmentant le taux d’erreurs toléré et, en l’occurrence, la distance entre les partis. Un satellite sera introduit comme troisième parti. Il aidera Alice et Bob à partager une chaine secrète. Celle-ci leur permettra de rouler le protocole BB84 sans dévoiler les bases. De plus, deux techniques seront définies, soient le filtrage et la concentration. Ces dernières serviront lors de la communication classique interactive pour diminuer l’erreur entre nos deux individus tout en limitant le gain d’information de leur ad- versaire. Les bénéfices de cette modification sont la possibilité de recycler les bases secrètes du protocole ainsi que la possibilité d’étendre d’avantage la longueur du canal atteignant ainsi l’objectif de pousser les limites pratiques de QKD. / We are currently sailing on the second quantum revolution wave towards an ocean of pos- sibilities. The long awaited quantum computer is near and it will affect global security as we know it. It is a race against the clock to update our entire communication network to maintain the right to personal privacy. An important cryptographic task is key establish- ment. While communicating privately, the entire security lies mainly in the security of the key used. Therefore, it is crucial that future protocols for key establishment be resistant against quantum adversaries. Over the years, there has been great progress in the field like the practical use of optical fibre leading to quantum key distribution (QKD) protocols implemented in real life. Despite this, a specific obstacle still remains. Distance poses a serious problem as it increases ex- ponentially the amount of errors introduced in the protocol, meaning we easily exceed the maximum rate that we can currently tolerate after only a few hundred kilometers. Hence, what we do in theory may sound promising, but the actual application in reality remains a challenge. To aim for global use, we need to prioritize efficiency. This thesis suggests an alternative to the renowned BB84 protocol to help maximize applications of quantum key distribution by increasing the tolerated error rate and thus, the distance between two parties. A satellite will be introduced as a third party to help Alice and Bob share a secret bit sequence. This bit string will allow them to run a BB84 protocol without revealing the bases. Then, two techniques will be defined: filtering and concentration. They will serve in the classical communication phase to help lower the error rate between our two parties while also limiting the amount of information gained by the adversary. Benefits from this approach are the recycling of the secret bases of the protocol as well as the possible extension of the length of the channel, thus achieving the end goal of pushing the limits of practical implementation of QKD.

Les défis associés au phénomène du vieillissement démographique de la population se manifestent sous plusieurs formes et à de nombreux égards. Il y a des questions générales comme celles qui touchent l’économique et d’autres, plus spécifiques et situées, comme celles des modalités assurant des services et des soins adéquats aux personnes vulnérables. Par exemple, le colloque « La qualité de l’expérience des usagers et des proches : vers la personnalisation des soins et des services sociaux », programmé dans le cadre des Entretiens Jacques Cartier à l’automne 2014, s’était donné comme objectif d’examiner l’expérience personnelle des usagers relativement aux prestations de soins de santé et à l’organisation des services sociaux. L’origine de ces réflexions réside dans la nécessité de trouver un meilleur équilibre des pouvoirs dans les relations d’aide ou la prestation de soin. Cette problématique sous-entend l’idée de rendre les usagers capables d’un certain contrôle par l’adoption d’approches permettant aux professionnels de faire des ajustements personnalisés. Cette thèse de doctorat s’inscrit directement dans le prolongement de cette problématique. La recherche vise à examiner les conditions en mesure de rendre possible, dans les Centres d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD), un rapport au monde catégorisé par ce que le sociologue Laurent Thévenot nomme le régime de la familiarité. Le régime de la familiarité fait référence aux réalités où l’engagement des personnes se déploie dans l’aisance. Autrement dit, ce régime d’engagement correspond à un rapport au milieu où la personne est en mesure de déployer ses habitudes, d’habiter le moment et de se sentir chez elle. Comme le montre Thévenot, ce type d’engagement commande la conception d’un monde qui offre aux personnes la possibilité d’articuler les modalités de leurs actions sur des repères qui font sens personnellement pour eux. Ainsi, l’objet de la recherche consiste à mieux comprendre la participation du design à la conception d’un milieu d’hébergement capable d’accueillir ce type d’engagement pragmatique. Les orientations associées à la conception de milieux d’hébergement capables de satisfaire de telles exigences correspondent largement aux ambitions qui accompagnent le développement des approches du design centrées sur l’usager, du design d’expériences et plus récemment du design empathique. Cela dit, malgré les efforts investis en ce sens, les capacités d’appropriation des usagers restent un problème pour lequel les réponses sont précaires. La thèse interroge ainsi le fait que les développements des approches de design, qui ont fait de l’expérience des usagers une préoccupation de premier plan, sont trop souvent restreints par des questions de méthodes et de procédures. Le développement de ces connaissances se serait fait au détriment de l’examen précis des savoir-être également nécessaires pour rendre les designers capables de prendre au sérieux les enjeux associés aux aspirations de ces approches. Plus spécifiquement, la recherche précise les qualités de l’expérience des établissements dont le design permet l’engagement en familiarité. L’enquête s’appuie sur une analyse des jugements posés par des équipes d’évaluation de la qualité du milieu de vie des CHSLD présents sur le territoire Montréalais. L’analyse a mené à la caractérisation de cinq qualités : l’accueillance, la convivialité, la flexibilité, la prévenance et la stabilité. Finalement, sous la forme d’un essai réflexif, un tableau de savoir-être est suggéré comme manière de rendre les designers capables de mettre en œuvre des milieux d’hébergement présentant les qualités identifiées. Cet essai est également l’occasion du développement d’un outil réflexif pour une pédagogie et une pratique vertueuse du design. / The phenomenon of an aging population brings with it a whole host of diverse challenges. Some of these challenges are of a general nature, such as those related to economics, while others are much more specific, such as the conditions and procedures needed to ensure that vulnerable individuals receive adequate care and services. For instance, a symposium entitled “Providing a quality experience for users and loved ones: personalization of care and social services,” held during the fall 2014 Entretiens Jacques-Cartier, aimed to examine personal user experiences pertaining to the delivery of health care services and the organization of social services. This meeting’s initial hypothesis underscored the need for a more balanced power dynamic with caregivers or in the delivery of care. This hypothesis is based on the concept of user capabilities, achieved through the adoption of practices which enable professionals to provide personalized care. Further exploration of this particular issue is at the core of this doctoral thesis. This research aims to examine the conditions which would allow people living in long-term care facilities to engage with their environment in a way the sociologist Laurent Thévenot categorized as “familiar engagement.” Familiar engagement refers to realities in which people are able to rest on an accustomed dependency with the things and people that surround them. In other words, this type of engagement refers to a relationship with one’s environment which allows individuals to take part in their usual habits, and where they feel at home and at ease in their surroundings. As Thévenot’s analysis shows, this type of engagement requires the conception of a world which allows people to frame their actions around reference points which are personally relevant to them. Thus, this research aims to better understand the role of designers in the conception of nursing homes where this type of pragmatic engagement is made possible. The guidelines for the development of residential facilities able to satisfy these criteria are largely in line with the expectations surrounding the development of user-centered design, experience design, and empathic design. That being said, despite the efforts put forth towards this initiative, self-identification with one’s environment remains an unresolved problem. Our hypothesis is that the evolution of user-centered design is too often restricted by methodological or procedural issues. Development in this direction has been done to the detriment of the precise examination of the virtues needed by designers in order to be able to seriously take on the issues associated with the goals of this design approach. More specifically, this research identifies the qualities of long-term care facilities’ experience whose design allows for familiar engagement. For our study, we analyzed the findings and judgments of living environment evaluation teams concerning the quality of living environments of the long-term care facilities in the Montreal area. Through this survey, five qualities have been identified: welcomeness, conviviality, flexibility, thoughtfulness and stability. Finally, as a reflective essay, a portrait of virtues is suggested as a way for designers to implement facilities that share those qualities. The dissertation also presented a reflexive tool for a virtuous design practice and pedagogy.

La mondialisation de l’économie, le développement des moyens de transport et de communication et l’émergence des paradis fiscaux rendent la connaissance de la fiscalité d’autres pays indispensable, tant par le fiscaliste praticien que par le chercheur.La France et la Belgique ont une communauté de langue et de culture en plus de la proximité géographique. Connaître sa fiscalité et la comparer à la fiscalité française est utile à tout fiscaliste qui pourra alors se faire sa propre idée sur le statut de paradis fiscal qu’on lui attribue. Nous avons choisi de comparer l’imposition des revenus étrangers car, ceux qui changent de pays pour éviter la pression fiscale, sont souvent des personnes ayant une forte activité internationale. En l’absence de convention préventive de double imposition, l’imposition de tels revenus est plus favorable en France, quand ils sont encaissés par des personnes morales. En revanche, lorsqu’ils sont encaissés par des personnes physiques, l’imposition est plus avantageuse en Belgique.Mais les deux pays ont conclu beaucoup de conventions préventives de double imposition de sorte qu’il est difficile de trouver un pays qui ne leur est pas lié par une convention fiscale. Or, il s’avère que la Belgique, à travers ses conventions, adopte des mesures fiscales nettement plus favorables que la France et ce, afin de favoriser l’expansion économique de ses résidents et attirer aussi des capitaux étrangers.A cette situation, s’ajoute le fait que ce pays autorise des montages fiscaux qui seraient sanctionnés en France sous l’angle de l’abus de droit.On comprend alors pourquoi certains hommes d’affaires n’hésitent pas à s’y domicilier. / According to several factors such as the economy globalization, the development of transportation and communication supplies and the rising of tax heavens, tax lawyers have to reach a high expertise and knowledge of foreign tax systems.Belgium and France share common roots of language and culture in addition to the geographical proximity. To be especially aware of the Belgium tax law scheme is absolutely necessary for every tax lawyer in particular in a view to compare and have an opinion about the heaven nature of the Belgian system.As far as it is impossible to compare every point of the two systems, we decided to focus only on the taxation of foreign income, because of the international activity of the taxpayers willing to lower the tax pressure. Without an international tax treaty, foreign incomes are less taxed in France when they are received by a company but the situation is different when the receiver is a person. However it has to be noticed that Belgium and France have developed a huge international tax treaty network. The Belgium one is analyzed as being more attractive for foreign investments and national economic expansion. Besides, Belgium has a tax system which authorizes tax schemes seen sometimes as an abuse of right in France. As a consequence the exile of business men can be understood.

Les personnes morales sont pleinement assujetties à une responsabilité pénale du fait de l'activité médicale à laquelle elles participent. Dotées en effet d'une personnalité morale punissable, il faut également constater que le domaine de l'imputabilité s'étend aux infractions médicales ou apparentées. Toutefois, le mode d'imputation indirect de l'infraction prévu par l'article 121-2 du Code pénal est identifié comme la principale cause du confinement de la responsabilité dans ce domaine. Il apparaît en effet que les professionnels de santé, dont les médecins, ne peuvent commettre une infraction pour le compte de l'entité, ceux-là ne disposant pas de la qualité d'organe ou de représentant requise par le texte. Le mécanisme impose également de rapporter la preuve de l'implication de la figure décisionnelle, ce qui se révèle particulièrement délicat. Aussi, la responsabilité doit être considérée comme inadaptée à la matière médicale. Le déploiement de la responsabilité passera donc par l'application d'un nouveau modèle d'imputation de l'infraction. Le premier, fondé sur une présomption d'implication des organes ou représentants, devra finalement être écarté en raison des nombreuses faiblesses qu'il comporte. Un second modèle, fondé sur une imputation directe de l'infraction et sur l'identification d'une faute médicale fonctionnelle, donnant lieu à une responsabilité fonctionnelle, sera finalement retenu. Un tel choix nécessitera cependant de modifier les termes de l'actuel article 121-2 du Code pénal. / Legal persons are fully subject to criminal responsibility resulting from their activities related to medical matters. Having a punishable legal personality, the scope of imputation covers all crimes in the medical domain and its neighboring crimes. Nevertheless, the indirect mode of liability adopted in article 121-2 of the French Penal Code is considered the main reason of limiting the responsibility in this area. It seems that professionals working in the health domain, including doctors, could not commit a crime for the account of the institution as they are not enjoying the quality of being an organ or representative which is required by the text to engage responsibility of legal persons. This mechanism requires also the proof of the involvement of a figure on the level of decision-making in the institution, something that is particularly sensitive. The responsibility, as such, is to be considered not well adapted to medical matters. The maintenance of a meaningful criminal responsibility calls for the application of a new model of imputing criminal liability for crimes in the medical domain. First to be mentioned is that this new model shall exclude any presumption of involvement of organs or representatives of the health institution ; such a model could be attacked from different angles. Second, the model to be adopted shall depend on direct imputation based on the identification of a functional mistake that leads to functional responsibility. However, it is to be noted that adopting this model requires a modification of the wording of article 121-2 of the French penal code.

L'administration pénitentiaire française connaît, depuis plusieurs années, d'importantes mutations vis-à-vis de ses missions, qui tendent vers une externalisation et de son personnel. l'amélioration de la réinsertion des détenus est devenue un impératif majeur, surtout en ce qui concerne les mineurs incarcérés, en vue de réduire les risques de récidive. il s'agit d'expliquer et de qualifier ces changements correspondants à un besoins d'adaptation de cette administration envers l'évolution de la population carcérale, tout en améliorant ses relations avec les autres organismes publics (le ministère de l'education nationale notamment) afin de confirmer la politique de décloisonnement et de partenariat, suivie par l'administration pénitentiaire. cette étude tentera également de dresser un premier bilan concernant les efforts fournis par cette administration publique dans le cadre particulier des établissements pénitentiaires pour mineurs. / The correctional institution is experiencing a profound process of modernization under the influence of European and constitutional law, which tends to assign to it all the characteristics of a public service and significantly adds to the law of enforcement of sentences.This normative development, under the control of an administrative judge, has introduced the basis of a genuine legal status for minors as coerced users of this public service. Efforts carried out by the penitentiary administration in the aim of establishing detention rules that apply and are adjusted to the different categories of prison population, and particularly to minors, are changing the traditional/classic conception of the prison‟s missions.The specificity of detention rules, as confirmed by the creation of detention facilities for minors and the search for a legal status for the minor inmate, is endorsed by the opening up of the penitentiary administration and the building of partnerships with other institutional actors.The mobilization of new resources constitutes a fundamental axe in the preparation of the social rehabilitation of minors, in their own best interest and benefit. The issues around the correctional framing in the objective to define the administrative status of the minor inmate lead to double angled analysis: the fixing of the foundations of prison law applicable to minors, and the application of this law which illustrates the need for an adaptation of the penitentiary action when it comes to minors.

La politique de réforme et de modernisation de l’État engagée par les gouvernements français successifs a visé à mettre l’organisation territoriale de la République aux standards des grandes démocraties occidentales comme l’indique l’avant-propos du dernier projet de loi de décentralisation. La question du nombre de communes en France est partie prenante de cette réflexion. C’est ainsi que la loi du 16 décembre 2010, sous l’influence du rapport rendu par le comité Balladur en mars 2009 et qui s’intitulait «il est temps de décider » a eu pour ambition d’engager la création d’un nouveau dispositif de fusion de communes : «la commune nouvelle». L’objectif est de poser les fondements de la commune du 21ème siècle en facilitant les fusions de communes par l'amélioration du système né de la loi Marcellin du 16 juillet 1971 qui avait connu un succès limité. La récente proposition de loi déposée par le député maire de Lons le Saunier Jacques Pélissard vise à « consolider, améliorer et rendre plus attractif le dispositif de commune nouvelle dans un contexte de nécessaire optimisation de notre organisation territoriale. » 3) Les enjeux : La France et l’Europe font face à une métamorphose économique qui les oblige à s’interroger sur leur organisation administrative. La construction européenne, la mondialisation, et le contexte de crise généralisée auquel la France est confrontée l’oblige à s’interroger sur l’efficacité de ses structures publiques. L’organisation territoriale de la France est-elle à même de répondre aux exigences d’action publiques que le 21ème siècle exige ? Une structure pluriséculaires comme la commune peut elle se moderniser pour faire face ? Bon nombre de pays voisins de la France ont drastiquement réduit le nombre de leurs communes. Le Royaume uni possède 4000 seulement pour une population comparable à celle de la France. Mais s’arrêter à la dimension financière ou structurelle de la commune cacherait le fait que la décentralisation est d’abord et avant tout un processus démocratique et historique. La commune occupe une place centrale dans ce dispositif démocratique français. 4) La problématique :Ce tableau général de la France du début du 21ème siècle nous amène à nous interroger sur la nature de ce nouveau régime. Quels sont les ressorts, les enjeux et les perspectives du régime des « communes nouvelles » et que nous dit-il sur l’avenir de la commune en France? Par la commune nouvelle, assiste-t-on au renforcement de la commune? Ou assiste-t-on au contraire à une dynamique de disparition progressive de la commune au profit d’ensembles plus larges, le régime de commune nouvelles étant un outil de plus de la transformation des structures territoriales historiques par la recherche d’un optimum de l’efficacité. Cette approche nous amènera nécessairement à nous interroger sur le rapport entre la commune nouvelle et l'intercommunalité. La commune nouvelle est-elle la forme la plus aboutie de l’intercommunalité? / The communal fragmentation is at the origin of the communal crisis. The size of the communal perimeters is indeed inadequate to the needs of the citizens and leads to the marginalization of French municipalities. The merger of municipalities is a response to this situation. The latter has not, for the time, substantially reduce the number of municipalities. Created in 2010, the "commune nouvelle" aims to revive the process of fusion. It is therefore a question of defining the impact of this new fusion regime on the municipality. If the "commune nouvelle" first allows the strengthening of municipalities in their means of action, it also endorses a renewal of their institutions. These two dynamics must be assessed in view of the growing importance of intercommunality. It has long appeared as a competitor of the merger of municipalities. However, the law now imposes inter-municipal cooperation to ail municipalities including "communes nouvelles". This obligation does not condemn the latter to marginality. Indeed, the increase of intermunicipal perimeters recorded in 2015, promotes the emergence of a need of proximity that the majority of municipalities are not able to assume given their size. The development of the "commune nouvelle" is therefore useful to the good govemance of the municipal bloc. It can contain the continuous growth of intercommunality and thus mark the great return of the municipality in the French territorial architecture.

Au Mali, une loi hospitalière a été adoptée en 2002 pour définir le cadre institutionnel d’une réforme majeure. Cette loi a décrété des transformations substantielles de la structure interne, tant administrative que clinique des établissements publics hospitaliers notamment l’implication des populations locales dans la prise de décision de l’établissement, l’autonomie administrative et financière à travers la délégation budgétaire et l’implication des professionnels de santé à la gestion, l’intégration des services de spécialité et la participation du secteur privé au service public hospitalier. Cependant, la capacité des hôpitaux à réussir les transformations prévues a été remise en question par la majorité des acteurs internes et externes. L’objectif de cette thèse a été d’étudier de quelle manière l’hôpital malien se transforme sous la pression de la décentralisation des pouvoirs de l’État et d’étudier comment les groupes d’acteurs réagissent face à ces changements à partir de deux cadres d’analyse. Le premier cadre intègre les caractéristiques essentielles des transformations hospitalières en termes de différents types de décentralisation et le second cadre inspiré des travaux de Crozier et coll. (1977) analyse les jeux de pouvoir entre les groupes d’acteurs hospitaliers selon deux niveaux à savoir un niveau stratégique et systémique. Pour cela, nous avons conduit une étude multiple de deux cas et utilisé trois modes de collecte des données à savoir les entrevues semi-structurées auprès des informateurs clés, l’analyse documentaire, et l’observation lors de réunions. Dans un premier temps, les analyses ont révélé pour les changements intervenus dans la structure, selon l’importance des responsabilités attribuées à l’hôpital public, (1) plusieurs variantes de la décentralisation. Globalement, l’intention politique était focalisée sur une délégation puis une déconcentration et une dévolution; les mécanismes mis en place ont penché plus vers une déconcentration puis une délégation et une dévolution tandis que les transformations réellement effectuées dans les établissements publics hospitaliers ont plutôt confirmé une déconcentration en plus d’une délégation particulièrement dans le cas de l’implication des populations locales dans la gestion hospitalière. Tandis que l’hôpital public pouvait faire des recettes à partir du recouvrement partiel des coûts des soins auprès des usagers, l’État gardait une main forte sur la gestion financière et la gestion du personnel, et définissait les directives et les objectifs à poursuivre. (2) Les analyses apportent une compréhension des liens existant entre les différents éléments du processus de réforme, le type de mécanisme mis en place dans le cadre de la réforme semble déterminer le type de transformation effectué selon les fonctions que peut assurer l’hôpital public. La logique traduit le passage de la délégation vers une déconcentration qui est jugée comme étant la forme la moins poussée d’une décentralisation. Dans un deuxième temps, les résultats confirment la présence de conflit entre les normes professionnelles établies et reconnues par les professionnels de santé et les normes organisationnelles et institutionnelles mises en avant par la réforme. Elles sont défendues par la majorité des gestionnaires qui sont imputables face aux autorités alors que les normes professionnelles dominent dans les services cliniques. Les deux cas ont mis en évidence le soutien de leur direction générale, il existait une tension dans les réactions des médecins, qui a été variable selon le type de changement structurel visé, tandis que les infirmiers se sont montrés plutôt accessibles face aux nouvelles mesures introduites par la réforme. L’une des originalités de cette thèse tient au fait que très peu de travaux sur les pays en développement ont tenté d’opérationnaliser de façon multidimensionnelle les concepts de décentralisation avant d’analyser les variantes susceptibles d’exister entre eux et les stratégies développées par les groupes d’acteurs de l’hôpital. En outre, alors que la pertinence de la prise en compte des caractéristiques du contexte organisationnel dans la mise en place des réformes des systèmes de soins est au cœur des préoccupations, ce travail est l’un des premiers à analyser l’influence de l’interaction entre le processus de réforme hospitalière et les prises de position des acteurs. Les résultats de cette thèse fournissent des recommandations aux décideurs politiques et aux gestionnaires quant aux modes de changement structurel à privilégier ou en éviter dans la planification, l’exécution et la mise en œuvre du processus de réforme hospitalière en fonction des caractéristiques du contexte organisationnel sanitaire. La planification de la réforme est essentielle : Élaborer un projet d’établissement discuté et validé par l’ensemble des acteurs de l’hôpital. Ce projet doit être compatible avec les objectifs du schéma d’organisation sanitaire nationale et déterminer les moyens en personnel et en équipements, dont l’hôpital doit disposer pour réaliser ses objectifs. Concevoir un cadre budgétaire et financier hospitalier flexible (qui va alléger la chaine de prise de décision), sur lequel reposera le nouveau système de gestion des hôpitaux. La capacité de mobilisation et d’exécution des ressources hospitalières devrait renforcer l’autonomie de gestion. Enfin, promouvoir une culture de l’évaluation et faciliter les évaluations périodiques de la mise en œuvre de la réforme hospitalière par des organismes d’évaluation externes et indépendants. / In Mali, a hospital law was passed in 2002 to define the institutional framework of a major reform. This law decreed substantial transformation of the internal structure, both administrative and clinical public hospitals including the involvement of local people in decision making of the establishment, administrative and financial autonomy through the delegation and the budget involvement of health professionals in the management, integration services and specialty private sector participation in the public hospital. However, the ability of hospitals to achieve the planned changes has been questioned by the majority of internal and external stakeholders. The objective of this thesis was to study how the hospital in Mali have been transformed turns under the pressure of the decentralization of state powers and to study how groups of actors are responding to these changes from two analytical frameworks. The first part incorporates the essential characteristics of hospital transformations in terms of different types of decentralization and the second part inspired by the work of Crozier and al. (1977) analysis the power games between groups of actors hospital at two levels namely strategic and systemic levels. For this, we conducted a study of two cases multiple studies we used three modes of data collection ie semi-structured interviews with key informants, document analysis, and observation during meetings. Initially, the analyzes revealed for the changes in the structure, depending on the size of the assigned responsibilities to the public hospital, (1) several variants of decentralization. Overall, the intent was focused on a political delegation and deconcentration and devolution, the mechanisms put in place have swung more towards devolution and delegation and devolution while the transformations actually worked in public hospitals have tended to confirm a deconcentration and more particularly of a delegation in the case of the involvement of local people in hospital management. While the public hospital could make revenue from the partial recovery of costs of care among users, the state kept a strong hand on financial management and personnel management, and defined guidelines and objectives to be pursued. (2) They provide an understanding of the linkages between different elements of the reform process, the type of mechanism put in place as part of the reform seems to determine the type of processing performed according to the functions that can ensure the public hospital. The logic reflects a shift from the delegation to a devolution which is judged as the least advanced form of decentralization. In a second step, the results confirm the presence of conflict between professional standards and recognized by health professionals and institutional and organizational standards put forward by the reform. They are defended by the majority of managers who are facing due to the authorities while the professional standards prevailing in clinical services. Both cases have highlighted the support of their general direction, there was a tension in the reactions of doctors, which was variable depending on the type of structural change aimed at, while nurses were rather accessible face of new measures introduced by the reform. A unique feature of this thesis is that very little work on developing countries have attempted to operationalize a multidimensional concepts of decentralization before analyzing the variations that may exist between them and the strategies developed by stakeholder groups of the hospital. Furthermore, while the relevance of taking into account the characteristics of organizational context in the implementation of reforms is at the heart of care concerns, this work is one of the first to analyze the influence of the interaction between the process of hospital reform and the positions of the actors. The results of this thesis provide recommendations to policy makers and managers on the modes of structural change to favor or avoid in planning, execution and implementation of hospital reform process based on the characteristics of organizational context health. Planning reform is essential: Develop a school plan discussed and validated by all stakeholders of the hospital. This project must be compatible with the objectives of a national health organization and determine how personnel and equipment, which the hospital must have to achieve its objectives. Designing a fiscal and financial flexibility hospital (which will reduce the chain of decision making), upon which a new system of hospital management. Capacity for mobilization and execution of hospital resources should empower management. Finally, promoting a culture of evaluation and facilitate periodic evaluations of the implementation of hospital reform by agencies external and independent evaluation.

Submitted by Viviane Lima da Cunha (viviane@biblioteca.ufpb.br) on 2015-11-23T13:23:22Z No. of bitstreams: 1 arquivototal.pdf: 1484170 bytes, checksum: 4438c4dcffe6cded29457aa7c70d86b8 (MD5) / Made available in DSpace on 2015-11-23T13:23:22Z (GMT). No. of bitstreams: 1 arquivototal.pdf: 1484170 bytes, checksum: 4438c4dcffe6cded29457aa7c70d86b8 (MD5) Previous issue date: 2014-07-17 / Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - CAPES / “Herbert Marcuse‟s „Reason and Revolution‟ towards a institutional changing‟s dialectic” expounds the philosophical reasons of a revolutionnary‟s praxis. The argument is developed by the reciprocity of two dialectic‟s criteria: the historic understanding of the libertarian aims and of its institutional actuality. The freedom as an ontological category, first criterion, and the political process of human liberation, the second, accomplish the elements of the reciprocity‟s dynamics as expounded in “Reason and Revolution” at 1941. The 1960‟s preface, “A note on dialectic” develops the reciprocity between the freedom‟s consciousness and the process of its actuality, as a alternative discourse instead of surrendering to the establishment. The text also recognizes in the Marcuse‟s work of 1966, the analogy between the essential criteria of the dialectic perspective and the understanding that the affluent capitalism‟s negation demands two types of strategies, one stood by the concept of negation one as a internal power and the other as an external one. The internal negation reveals the unaccepetable contradictions of the capitalist system and the external permits understanding the protest for justice and for the human good, universal values, beyond the capitalist system. / “„Raison et Révolution' pour une dialectique de changement institutionel" déploit une fondement philosophique pour la practique révolutionnaire. L'argumentation était déployée par la réciprocité entre deux critères de la dialectique: la compréhension historique des objetives libertaires et la compréhension de sa éféctivité institutionel. La liberté comme catégorie ontologique, prémier critère et le processus politique de libération humaine, le second, constituent les éléments de la dynamique de la réciprocité exposés dans l'oeuvre de 1941, "Raison et Révolution". La réciprocité entre le procesus de connaissance de la libération et le processus de sa éféctivité est confirmée au préface."A note on dialectic" tant comme une language alternative à la capitulation à l'établissement comme le déploiement de l'argumentation à l'année de 1960. Le texte de 1966 "Le concept de négation dans la dialectique" on fait reconnaître l'analogie entre les critères essentiels pour une perspective dialectique et la compréhension que la négation du capitalisme développé demande deux types de stratégies, une fondée sur la négation comme supération interne et l'autre fondée sur la négation extérieure, la première révélée par les contradictions internes d'une totalité-part, la seconde, supération extérieure, que permet de comprendre la clameur de la justice e du bien, éléments universels de la totalité-majeure que la totalité-part capitaliste. / “Razão e Revolução de Herbert Marcuse, por uma Dialética de Alteração Institucional”, expõe a fundamentação filosófica de uma práxis revolucionária. A argumentação é desenvolvida a partir da reciprocidade entre dois critérios da dialética: a compreensão histórica dos objetivos libertários e a compreensão de sua efetivação institucional. A liberdade como categoria ontológica, primeiro critério e o processo político de libertação humana, o segundo, constituem-se elementos da dinâmica de reciprocidade como expostos na obra de 1941, “Razão e Revolução”. No prefácio “A note on dialectic” de 1960, a reciprocidade entre o processo de conscientização da liberdade e o processo de sua efetivação, constitue-se num discurso alternativo à capitulação ao estabelecido. Em 1966, reconhecemos a analogia dos critérios essenciais de uma perspectiva dialética com a compreensão de que a negação do capitalismo tardio exige dois tipos de estratégias, uma fundada na negação enquanto superação interna, e a outra fundada na negação como superação externa, a primeira expressa a partir das contradições internas de um todo-parte e a segunda, a superação externa, permite compreender o clamor por justiça e pelo bem, elementos universais de uma totalidade maior do que o todo-parte capitalista.

Le système de santé français repose sur une dichotomie publique-privée. Cette dualité juridique se retrouve dans l’offre de soins proposée aux patients qui disposent du libre choix de se faire hospitaliser aussi bien en établissement de santé public qu’en établissement de santé privé, l’hospitalisation privée devenant prépondérante en France. Pour le patient peu importe la structure d’hospitalisation, puisque les droits des patients étant des droits fondamentaux, pour certains constitutionnellement garantis, ce dernier doit bénéficier des mêmes droits quel que soit le lieu de son hospitalisation. Or les conséquences engendrées par la spécificité « privée » de l’établissement de santé amène à s’interroger sur une éventuelle disparité dans l’application des droits du patient, qui pourraient être à l’origine d’un statut propre au patient hospitalisé en établissement de santé privé. / The French healthcare system relies on a public-private dichotomy. This difference in legal status is reflected in the actual provision of healthcare, as patients have the right to choose their preferred type of hospitalization with private sector hospitalizations now becoming predominant in France. However, patients must be granted the same rights regardless of which type of hospital they have chosen, due to the fact that patients' rights are fundamental rights, and for some of them they are constitutionally guaranteed. The implications of the specific nature of private hospitals raise questions about a potential disparity in the application of patients' rights, which would result in a different status for patients entering private hospitals.