京都大学 / 0048 / 新制・論文博士 / 博士(経済学) / 乙第12886号 / 論経博第385号 / 新制||経||271(附属図書館) / 31640 / 九州大学大学院経済学府経済システム専攻 / (主査)教授 川北 英隆, 准教授 曵野 孝, 教授 久本 憲夫 / 学位規則第4条第2項該当 / Doctor of Economics / Kyoto University / DFAM

京都大学 / 新制・課程博士 / 博士(教育学) / 甲第22928号 / 教博第256号 / 新制||教||199(附属図書館) / 京都大学大学院教育学研究科教育学環専攻 / (主査)教授 佐藤 卓己, 講師 福井 佑介, 准教授 竹内 里欧, 教授 孫 安石(神奈川大学) / 学位規則第4条第1項該当 / Doctor of Philosophy (Education) / Kyoto University / DGAM

因為醫病互動關係的改變，病患自主權在經過歐美數十年來的覺醒與詮釋，並定位於不論是人性尊嚴或是隱私權內涵中之憲法層級，以及在告知後同意於近二十年來引進國內並蓬勃發展之後，病患的自主決定權在現今醫療過程中已經受到相當的重視。青少年也因接近成人的年齡及成熟度，在法律及臨床實務上也逐漸肯認其對於自身的醫療決定擁有自主決定權。然而，兒童不論在法律或是社會觀念之中，均被認定為能力尚未成熟，傳統上認為必須由父母代替其做醫療決定。可是在作者身為一位臨床兒科醫師的臨床實務經驗當中，許多病童往往能表達自己對於醫療決定甚至是臨終決定的自主意見，卻不受到父母或其他成年代理人的採納。 因此，本文將從臨床經驗出發，將所發現許多兒童有能力決定、以及父母無法做出符合兒童利益決定的案例，提出作為本文探討的思考起源。本文主要鎖定未成年人中未滿12歲的兒童進行討論，排除許多文獻早已熱烈討論的青少年人；另外因為立法例上並未賦予未成年人擁有「自主權」，故本文暫不深究兒童法律上的自主權利，而是以探討兒童實質上的「自主性」作為探討的主軸，並以此為未來法律發展的基礎。 本文將首先從「醫病關係的演進」開始，探討一般性「病患自主決定權」之倫理與法律。醫學倫理上涉及包括「生物醫學倫理四原則」以及「告知後同意」；多數國家也將「自主決定權」在法律上定位為憲法層級之人權保障。聯合國兒童權利公約則為現今國際上兒童人權維護的重要指引，也是對於兒童一般自主權正當性的重要依據。至於兒童的自主決定與其決定能力相關，也涉及父母代理決定的討論，故從法律上對於父母子女關係及未成年人保護的討論出發，探討代理決定時的最佳利益判斷，思考兒童醫療決定的問題及衝突，以及在不同年齡適合該年齡得以決定的事項。 在兒童醫療決定上，難題包括為何要重視兒童自主、何人有權決定、如何決定等等，在此議題受到各國重視並不斷發展之下應如何運作。在本文中主要參考了美國以及英國的發展經驗以及建議，提出對於臨床操作的看法。本文認為，可以用兒童醫療「表意權」的行使作為對兒童自主性的肯認，從兒童決定能力的判斷開始，對於具有決定能力的兒童表達其合理意見應充分尊重；若是缺乏決定能力的兒童，則在考量其最佳利益後由父母代理其做出醫療決定。醫療人員基於必須對於病童負責的角色及責任，亦應檢視父母決定是否合理，適時地介入決定以維護兒童最佳利益。 至於在兒童的最佳利益的判斷上，除了要考慮所面對的病況以外，還需要針對兒童未來生理發育和心智發展的影響，整體考量其未來的生活品質；對於臨終的兒童，則應考量是否得到有尊嚴的死亡，此與成年人的思考並無相左。最後，本文將進一步探討較為特殊的臨床狀況，包括面對重症以及急症的病童應如何操作及思考，並重新檢視本文所提出之實際臨床困難案例，建議較為適合的做法，以作為更多臨床個案判斷的參考指引。 / Patients' awareness of self-determination has raised and their rights have been taken into account in clinical consideration because of the change of doctor-patient relationship in recent decades. The right to autonomy was highly positioned at the constitutional level no matter it is contained in the concept of human dignity or the right of privacy. It is also highly valued after “the doctrine of informed consent” was introduced into our country with vigorous development in recent years. Because adolescents’ age and maturity approach adults, they have been recognized to have sufficient ability and right to make their own medical decisions as well as adults. Children, in the general idea of the society, are concerned not to have sufficient decision making ability and therefore need their parents’ help to make their own medical decisions. However, from clinical experiences, many children could not only express their autonomous opinions but even have the ability to consent to their medical treatments, including life-saving treatments. Unfortunately, children’s opinions were usually ignored, and sometimes their parents could not make decisions in their best interest. This study will discuss the patient autonomy of children whose ages are under 12 years old. We acknowledge that children do not have legal “right” to autonomy but they still have their own autonomous expression. The ethical and legal bases of patient autonomy are firstly illustrated, including “the four principles approach to bioethics”, “the doctrine of informed consent”, the legal status of “the right to autonomy” at the constitutional level, and the United Nations Convention on the Rights of the Child which is an international guide to children’s human right. Children’s autonomy is closely related to their decision-making capacity or competence and their age. Furthermore, surrogate decision making plays an important role in children’s affairs. When there is a conflict between the parents and children, the principle of best interest of children should be the leading concern. Regarding the medical decision of children, difficult problems are: why children’s patient autonomy is vital, who has the right to decide, and how to make a decision. I have reviewed the experiences and suggestions from concept leading countries such as the United States and the United Kingdom. I proposed my own viewpoint and suggest some guidelines on the clinical decision process. My opinion is that children’s right to express should be taken as the confirmation of children’s autonomy. For the children with decision making capacity, we should fully respect his rational decision; for the children without it, parents could make the decisions according to the children’s best interest. Medical staffs, including doctors and nurses, also need to reexamine the parents’ decisions suitable for children’s best interest. At the end of the thesis, I re-examine the clinical cases proposed at the beginning of this thesis, to present my resolution to the cases as guides for future clinical situation.

全民健康保險自1995年在台灣實施以來，從設立之初面臨整合困境，到近年來因應健保財務的收支平衡及社會保險財政收入公平性規劃，而於2013年通過了改良版二代健保規劃(補充保費)，此意謂著台灣健保也面臨了一般社會保險財務沉重負擔的必然困境，同時也讓主管的衛生機關對於醫療給付的支出更限縮、管制更加嚴格。 注重醫療服務品質、衡平健保財務規劃及醫事服務機構的合理費用支付等三者平衡皆是健康保險制度能夠長久維持的重大元素。然而在總額支付制度之嚴格管制財務規劃下，雖然在名義上，健保局將醫療費用審查委託總額受託團體辦理，但受託單位角色上仍扮演行政協助角色，但健保局仍負責所有審查人員聘任、解僱、及最後審查裁量決定權，最後由健保局執行之行政程序將醫療費用支付給予醫事服務機構。 在當前醫療服務費用審查制度下，招致眾多醫療機構及醫事人員批評審查不公、惡意核刪(viciousness payment subtraction)、欠缺公民參與之黑箱審查等聲浪。細究此指摘聲浪並非空穴來風，實務上仍不免有許多謬誤醫療費用核刪、不確定法律概念(indefinite law concept)及侵犯醫事服務機構及相關醫事人員之財產權、工作權及醫療專業自主權之疑慮。 本文嘗試探討醫療費用審查之法律關係及支付制度角色，並解析目前眾多謬誤醫療費用核刪的法律明確性(principle of clarity and definiteness of law)違反、欠缺法源依據及判斷餘地瑕疵(discretion flaws)。並提出審查機制調整建議，建議將醫療費用審查制度交由公正第三人團體獨立化、專業化、減少爭議審議案件發生及爭審會行政負擔、促進公正審查(impartial review)、公開透明及避免醫療品質快速崩壞。

匯流使電視產業面臨更大的競爭壓力，電視新聞產業及新聞產製流程出現巨大改變，電視新聞使用網路素材成為常態，「刷即時新聞」更成為電視台記者跑新聞最快速也最取巧的方式，然而，網路即時新聞及素材使用過度也使新聞內容品質下降，使電視新聞工作者深受其害。 本研究根據九位受訪者的採訪經歷，透過深度訪談的質化研究，分析網路即時新聞出現後及大量的網路素材成為現成新聞，對整體新聞產業、新聞內容的影響及改變，進而對電視新聞工作者造成之身心壓力。 研究發現即時新聞出現後，電視台競爭對象從過去其他家電視台，變成網路即時新聞與公民記者，電視台開始紛紛成立新聞網站，要求記者抵達現場立刻用手機拍攝現場實況供電視台新聞網站使用，並複製抄寫內容農場文章，希望吸引流失觀眾重回電視機前，但因此也加重記者工作量。 電視台長官開始依據點閱率做新聞，新聞內容出現廉價、綜藝化等現象，影響記者新聞自主性；新聞產製過程變得繁複，電視台記者被長官被要求緊跟即時新聞訊息，每天受即時新聞及通訊軟體內容轟炸，造成身心出現健康狀況，轉職、離職率高，電視台記者年齡層出現斷層。 / The recent media convergence has put much pressure on the TV industry and led to a drastic change in the production of TV news. It is thus not uncommon to find TV news stories made out of online resources nowadays. Browsing online real-time news on a smart phone has become one of the easiest ways to produce a news report. However, the overdependence on online real-time news and online resources has also had a negative impact on TV journalists and undermined the quality of TV news. Based on the interviews with nine TV journalists and in-depth qualitative analysis, the current study investigates how the emergence of online real-time news and the overwhelming reliance on online resources have influenced and changed the content of news report and the entire industry and how this change has further created the physiological and psychological pressure on TV journalists. Results show that after the emergence of online real-time news, TV stations now have to compete with not only other stations but also online news and citizen journalists. Each TV station has also started to construct news websites and ask journalists to rush to the scene and take photos with their cellphone for the use on the website. The reporter also needs to duplicate the content of content farm articles, in the hope of attracting the audience that TV news has lost back. This, however, has significantly increased the work load of TV journalists. Our findings also suggest that phenomena such as easy news stories, infotainment tendencies, and TV station administrators’ overreliance on click-through rates have exerted great impact on higher professional autonomy. The production of TV news has become more complex and laborious: TV journalists are asked to follow online real-time news closely, bombarded with real-time news and instant messages every day. This has resulted in the health problems of journalists, high turn-over rates, and a lack of new blood in the TV news industry.

近幾年來，教育界的糾紛事件有增多的趨勢，尤其是教師法起草期間，教師能否有「罷教」及「組織自主性工會」權的問題，曾引起廣泛的迴響與討論。基於筆者也身為中學教員的一分子，故引起了探討一般中學教師心態的興趣。 隨著民國七十六年戒嚴令解除以來，民主腳步亦加速前進，似乎一下子罷教事件頻傳不斷。罷教事件的發生，代表了教師抗拒行為程度的升高，所以「抗拒行為」成為本研究值得探討的重要主題。當個人在一組織中，其本身的慾望或對工作相關內涵因素的期待得不到滿足時，衍生了挫折感，而消除挫折感的方法，有採激烈手段正面衝突者，如罷工、怠工、破壞等；有採理性溝通方法解決問題者，如談判、協調等；也有採消極的退縮逃避方式者，如忍耐、離職、做白日夢等。所以「工作滿足與否」容易直接導致「抗拒行為」的發生。另外也可能透過中介造成影響的是「組織承諾」的因素，個人對一組織承諾感的高低，不僅決定其認同努力的程度，而且也間接的使個人在採取任何行動以前，影響考慮的結果。 在歐美許多國家□，教師藉罷教來表示不滿，爭取自身應有的權益及傳達某些教育的理念，乃是稀鬆平常的事，但合法的罷教行動乃是透過合法的程序，大前提為有教師工會的存在，但在我國此間，尚未有合法的教師自主性工會，所以透過問卷去瞭解中學教師們贊同組織和參與教師工會的程度如何，也是筆者有興趣的研究重心。 綜言之，本研究以 415名中學教師為研究對象，目的在ヾ分析個人背景變項、學校公私立，透過工作滿足、組織承諾感對教師參與工會與罷教態度的影響；ゝ探討工作滿足、組織承諾感對中學教師參與工會態度的影響；ゞ探討工作滿足、組織承諾感對中學教師罷教態度的影響；々研究中學教師工作滿足與否、組織承諾高低對抗拒行為的影響，及其採取何種抗拒行為的可能性。 希望藉此研究了解中學教師的心聲，發掘其不滿癥結問題所在，俾提供教育當局對症下藥，及早採取對策，防患於未然，如此教師的不滿足感消除，教育界如再恢復一向的寧靜，並且生機蓬勃，乃我全國國民受教育者之福也。

本文研究目的旨在分析「自１９８５年３月戈巴契夫繼任蘇聯俄共中央總書記之后， 以迄于１９８９年５月，中蘇共雙方在北京召開高峰會議，宣布雙方關系正常化。」 的四年期間，莫斯科和北京的外交互動過程。并希望藉此研究驗證：中共的「獨立自 主外交政策」以及蘇聯的「新思維外交」，在施之于對彼此的關系上，所表現出的內 涵及實質的聯系情況。本文的結構分述如下： 第一章 前言、研究動機、目的、研究方法、研究限制。 第二章 中蘇共關系的歷史回顧，描述從中共建立政權直到１９７９年之間，與蘇聯 曾經歷經過的的從親密友至于相互敵對，再到謀求關系正常化３０年當中，分合的原 因、經緯。以及八○年代初期雙方進行關系正常化的情況。 第三章 蘇聯在戈巴契夫執政后，和中共改善關系的發展，以及高峰會議召開所象徵 的意義，并說明雙方關系正常化所獲致的「成就」。 第四章 剖析中共對于關系正常化的認知以及政策。 第五章 陳述蘇聯對于關系正常化的認知以及政策。 第六章 結論。中蘇共在八○年代后半期，將雙方關系的發展的結果，歸納成三個特 性：（一）交好不同盟。（二）瞻前不顧後。(三)同意互相不同意的立場。并且在和 平共處五原則，以及黨際關系四原則之下，給予雙邊關系新規範，同時戈巴契夫也以 三個贊成來回應中共歷年來對蘇政策的立場，并且給予總評。

本文討討之重點為在「中」蘇衝突與對抗中，北韓採取何種外交政策以資因應，北韓 為求本身的生存與發展，必須在「中」蘇兩共之間保持均衡。因而本文擬北韓國家目 標來分析其等距外交政策。所述主旨分別如下： 第一章論述研究目的和動機，研究方法與範圍，第二章論述「中」蘇紛爭的背景，及 其理論的爭執與對外政策；第三章：敘述北韓對「中」蘇決策的一般因素，即其意識 形態。國家目標、外交結構、個人因素、以及與南韓對抗的情況；第四章：分析北韓 傾向中共時期的政策，就國際環境、「中」蘇兩共對北韓的壓力及支持、當時國家目 標。及政策的運用與效果；第五章：以與第四章相同的方式來分析北韓親蘇疏「中」 的政策；第六章：分析北韓「自主路線」，特別論究其理論的基礎、目標及展開過程 ；第七章：評估北韓等距外交政策及發展，並檢討其可能產生的變數而藉以推定其未 來之展望。

在遠距教育的研究中，學習成效的探討一直是相當重要的議題，然而過去的研究多僅評估不同傳播媒體的有效性或比較近、遠端學生學習成效的差異，缺乏對於學習成效之發生歷程的探討。本研究根據Moore（1993）所提出之互動性距離理論，探討在同步遠距教學環境下學習成效之發生歷程，研究目的如下：一、對話、結構是否能有效預測互動性距離；二、學習者自主性是否能調節互動性距離與學習成效之間的關係。本研究採問卷調查法，受試來自四所大學修習遠距課程的學生，有效樣本239人。研究結果顯示：一、對話與結構可以有效預測互動性距離；二、互動性距離越低，主、客觀學習成效指標表現越好；三、學習者自主性可以調節互動性距離與主觀學習成效指標之關係（當學習者自主性高時，越低的互動性距離可以預測越高的滿意度），然而，學習者自主性不能調節互動性距離與客觀學習成效指標之關係。 本文最後針對所有研究結果進行討論，並根據研究結果提出可能的限制與未來研究方向的建議。 / The learning performance of distance education has been studied for a long period of time. Most of the past studies just simply compared the effectiveness of different media and teaching styles or the learning performances of students in local and remote site. However, little empirical studies had been found to see the process underlying learning performance. As mentioned above, a framework of the process underlying learning performance in synchronous videoconferencing learning environment based on the theory of transactional distance (More, 1993) was developed in this research.239 subjects from four different universities involved in the current study. The result showed that, first, dialogue and program structure could successfully predict the degree of transactional distance. Second, the smaller the transactional distance was, the better the objective and subjective learning performance was. Third, learner autonomy could moderate the relation between the transactional distance and the subjective learning performance. When students’ learner autonomy were high, the smaller the transactional distance was, the better the subjective performance was. However, learner autonomy couldn’t moderate the relation between the transactional distance and the objective learning performance.

每一個國家（或是地區）都是依據其國家（或地區）的理想來形塑其公民的，由這個理想而生的理念，則奠定了公民的角色、政府的制度，以及公民與政府之間關係的三個公民教育面向的定位。換言之，這個人民所賴以共同生活的憑據則塑造了其特定的公民教育型態。這也就是為什麼當我們要探討關於公民教育的問題時，不能不理解其國家（或地區）所追求的共同理想為何，或者是說，不能不碰觸到關於建構其共同理想所依賴的理據。 台灣社會雖然和許多邁向民主化的拉丁美洲國家有著相似的發展過程（Huntington，1994：139），但台灣社會卻有其獨特性。台灣社會自威權體制瓦解後，個人自由以及平等社會的要求不斷擴張，從開放黨禁、報禁到總統直選，原住民、客家委員會的相繼成立，在九○年代初期，整個社會對於公民身分與族群認同的關注，以及這種關注力量展現在主體性的創造與追求，以及族群、國家的認同上可見一斑。此一時期，政府的制度不但從威權走向民主，社會也從一元變為多元。而多元社會體現的背後，則代表了社會中每一個公民對於其個體自主性意識的提昇。公民的角色從過去的被統治者轉成為自我管理者；公民與政府之間的關係也從壓抑、服從逐漸轉為自主與批判。 因此，在自由民主憲政體制下的公民教育，如果以政治社群的共善為考量，要求每一個公民都積極的參與公共事務的討論與決策，並且期待公民體現符合社群共善的目標，則個體的自主性有被消弱或侵害的危險，許多強調民族主義、國家主義、社會主義等型態的公民教育理論即是如此；而以個體自主性為考量，企圖彰顯出公民教育的核心意義即是發展個體的自主性及尊重族群的差異性，則社群的共善又有被忽略的可能性，在宣稱以自由主義為其教育根基的國家即長期面臨此一困擾10。不論如何，公民教育的目的在個人和群體之間的光譜一直是教育哲學所需抉擇或面對的問題，因此，想要釐清公民教育的定位，就不得不面對公民教育中關於個體自主性和社群共善這兩個概念之間所存在的鴻溝。而處理這個鴻溝的重要性，在於其決定了我們的社會如何看待作為一個公民的角色，以及公民的角色和政府之間的關係之爭議。 惟值得進一步探討的是，衡諸現今台灣的公民教育內涵，在諸如教材的編撰等實踐面上皆已同時涵括了這兩個在理論上看似相互衝突的概念，然而，卻不見系統性的論述來論證這兩個概念何以可以同時作為公民教育的內涵卻不陷入理論的謬誤中。這個現象雖然反映出個體自主性和社群共善皆是台灣社會所需求的「公民科」內涵，但另方面卻也再次凸顯了台灣的公民教育長期以來所存在的某種拼湊式的實踐性格。因之，在理論上尋求二者的調和，應是公民教育的理論發展所必要的途徑。 所幸最近幾年開始有學者試圖發展出調和二者的理論建構，其中達傑（Richard Dagger）、鮑伯（Benjamin R. Barber）和哈伯瑪斯（Jurgen Habermas）即是箇中翹楚。即便這些調和理論目前尚未形成一個整全性的論述，但其共同正視這兩個概念鴻溝及所面臨關於民主弱化的問題，以及企圖克服這個鴻溝及問題所提出的審議式民主（deliberative democracy）的作法，非常值得從威權解體邁向民主化發展，並想要努力深化民主未來的台灣社會借鏡。這種審議式的民主理念，在理論上不但能做為個體自主性以及社群共善調和的依據，關於公民參與的強調在實踐上又能做為跨越二者鴻溝的橋樑。故探討這種審議式的民主理念作為調和公民教育理論中關於個體自主性和社群共善這個爭議的論證，不但是研究台灣公民教育的理論基礎建構，更是關心公民教育課程發展與定位的同好所需共同關心的議題。 故筆者擬先從教育目的討論中，探究關於公民教育最根本的兩個教育目標，即個體自主性和社群共善的發展，並透過當代民主社會中兩種不同的公民觀傳統，指出一個以自由主義理論作為基礎，且調和個體自主性以及社群共善的公民觀是當前比較可行的做法，並透過這兩個概念在政治意涵上的演變以及發展，說明其乃相互關聯和互相補足的概念。爾後，筆者則透過達傑的「共和主義式自由主義」（republican liberalism）、鮑伯的「參與民主理論」（participatory democracy）以及哈伯瑪斯的「溝通理論」（discourse theory），論證調和的可能性以及其所共同導向的審議式民主理念及其具體做法，並指出一個以公民參與作為調和依據的關鍵。其次，再藉由這個調和理論的鋪陳，分析「公民科」獨立設科前後相關的公民教育論述以及其對往後「公民科」獨立設科的影響，並透過歷史的分析來還原「公民科」其學科課程的基本架構及理念，企圖透過上述的論證與分析，指出「公民科」乃是一個以〝政治〞為核心主旨的學科，並導引出一個〝重返政治〞的學科課程理念。最後，再以安吉兒（Ann V. Angell）和韓恩（Carole L. Hahn）對於英國、日本和丹麥三個國家的比較研究，作為「以〝重返政治〞為『公民科』的學科理論基礎」這一論題將有助於民主深化的佐證。